POUVOIR JUDICIAIRE
A/2509/2007 ATAS/1055/2010
ORDONNANCE D’EXPERTISE
DU TRIBUNAL CANTONAL DES ASSURANCES SOCIALES
du 15 octobre 2010
Chambre 3
En la cause
Madame M___________, domiciliée à GENEVE, comparant avec élection de domicile en l'étude de Maître Patricia MICHELLOD
recourante
contre
CAISSE NATIONALE SUISSE D'ASSURANCE EN CAS D'ACCIDENTS (SUVA), Rechtsabteilung, Fluhmattstrasse 1, LUCERNE, comparant avec élection de domicile en l'étude de Maître Didier ELSIG
intimée
EN FAIT
Madame M___________ (ci-après : l’assurée), née en 1964, a travaillé à temps partiel dès le 1er septembre 1991 en tant que professeur de biologie au Cycle d’orientation de Budé, à raison de 10 heures par semaine.
Lors d’un accident survenu le 27 septembre 2002, l'assurée a été victime d’un traumatisme crânien qui a été pris en charge par la Caisse nationale suisse d'assurance en cas d'accidents (Schweizerische Unfallversicherungsanstalt; ci-après : SUVA).
Dans le cadre du mandat d’expertise que la SUVA a confié aux Drs A__________, psychiatre et psychothérapeute, B__________, rhumatologue, et C__________, neurologue, le Dr D__________ a pratiqué un examen neuro-ophtalmologique. Dans son rapport du 28 mars 2006, ce médecin a diagnostiqué une dysversion papillaire avec déficit temporal supérieur très partiel à l'oeil droit qu'il considérait comme d'origine congénitale et non évolutive. Il a également constaté une hémi-extinction homonyme droite qui s'inscrivait dans le cadre d'un syndrome post-commotionnel.
Dans leur rapport d’expertise du 8 septembre 2006, les experts ont admis que l’accident avait provoqué un traumatisme cranio-cérébral mineur et une distorsion cervicale simple. Ils ont considéré qu'il n’avait en revanche pas entrainé d'atteinte structurelle du système nerveux central et périphérique. L’assurée présentait également des troubles organiques, à savoir des légères atrophies corticales, sans rapport avec l’accident et un déficit campimétrique congénital. Le tableau typique des troubles après une distorsion de la colonne cervicale était tout à fait à l’arrière-plan par rapport aux troubles psychiques. Les troubles persistant et l'incapacité de travail n’étaient plus en relation de causalité avec l'événement accidentel depuis le 5 janvier 2004 et il n'y avait pas de perte d'intégrité. L'assurée souffrait par ailleurs d'une anxiété qu'il n'était pas possible de rattacher à l'accident au degré de la vraisemblance prépondérante et dont l'origine était par conséquent à rechercher dans une prédisposition morbide. En l'absence de souvenir de l'accident, l’assurée n'avait pas développé d'état de stress post-traumatique. L’accident n’avait pas provoqué un traumatisme cranio-cérébral suffisamment important pour entraîner une séquelle sous forme d'atrophie cérébrale diffuse.
Dans son rapport du 25 avril 2007, le Dr E__________, neurologue, psychiatre et psychothérapeute, rattaché à la division de médecine des assurances de la SUVA, a relevé que les examens radiologiques des 27 septembre 2002 et 18 juillet 2005 ne révélaient aucune lésion cérébrale d'origine traumatique. Une discrète atrophie cérébrale, dans la région frontale, pouvait être constatée sur l'IRM du 18 juillet 2005, mais qui n'était pas d'origine accidentelle. Le lien de causalité entre les troubles non spécifiques et fluctuants de l'assurée avec l'accident du 27 septembre 2002 pouvait être considéré, sur le plan neurologique, tout au plus comme possible. Une limitation durable et/ou importante de l'intégrité physique n'était pas détectable au niveau du système nerveux de sorte qu'il n'y avait aucune atteinte notable à l'intégrité sur le plan neurologique.
Par décision sur opposition du 23 mai 2007, la SUVA a refusé tant l’octroi d’une indemnité pour atteinte à l’intégrité que celui d'indemnités pour perte de gain subie au-delà du mois de novembre 2004. Elle a considéré qu'à compter du 8 novembre 2004, il n'y avait plus eu ni relation de causalité entre l’accident du 27 septembre 2002 et l’incapacité de travail partielle, ni relation de causalité adéquate entre les troubles non organiques et l’accident.
L’assurée a interjeté recours contre cette décision en date du 25 juin 2007, en concluant, préalablement, à la mise en œuvre d’une expertise pluridisciplinaire et à l’octroi tant d’une rente d’invalidité que d’une indemnité pour atteinte à l’intégrité d’au moins 80%. Elle a également pris des conclusions conditionnelles.
Entendu par le Tribunal de céans le 11 juin 2008, le Dr F__________, neurologue, a déclaré qu'il tenait pour certaine l'existence d'un rapport de causalité naturelle entre l'accident et les symptômes dont souffrait encore l'assurée. Il considérait le traumatisme subi comme relativement important, compte tenu de la perte de connaissance et de l'état d'agitation dans lequel l'assurée s'était trouvée à son réveil. Un premier scanner cérébral, immédiatement après l'accident, s'était avéré normal. Un second, pratiqué en juillet 2005, avait révélé une atrophie cérébrale, c'est-à-dire un élargissement des ventricules. Le témoin a expliqué cette différence par le fait que les lésions occasionnées par un traumatisme cranio-cérébral n'étaient pas visibles immédiatement après ce dernier, mais seulement après quelques mois. Il a émis l'avis que l'atrophie constatée ne constituait pas une simple variation anatomique préexistant à l'accident, dès lors que le premier scanner ne l'avait pas mise en évidence. Les deux examens pratiqués permettaient de mesurer la taille des ventricules par rapport à celle du crâne et les résultats obtenus pouvaient être comparés entre eux. S’agissant des troubles psychiques de l'assurée, notamment de son irritabilité et son angoisse, le Dr F__________ les a qualifiés de psycho-organiques, en ce sens que, selon lui, ils sont induits par l'état permanent dans lequel l'assurée se trouve, qui conduit à un affaiblissement général et à une diminution de sa capacité de résistance.
Entendu le même jour, le Dr G__________, médecin adjoint au service de neurologie des Hôpitaux Universitaires de Genève (HUG), a mentionné la présence chez l'assurée de trois types de troubles neuropsychologiques : des problèmes attentionnels à la fois diffus (fluctuations de la concentration) et plus spécifiques sous forme d'hémi-extinction visuelle, des problèmes de type exécutif relatifs à la mémoire de travail en soit peu spécifiques et enfin, une fatigabilité lorsque l’assurée est confrontée à une charge de travail qui laisse penser que les troubles du système attentionnel sont d'origine traumatique.
Le témoin a expliqué que l’hémi-extinction visuelle constitue un indice assez fort de séquelles organiques d'un traumatisme et démontre que le système attentionnel est touché. L'encéphalopathie, bien que légère sur le plan médical, a un impact d'autant plus important que l'activité professionnelle de l'assurée nécessite des ressources attentionnelles importantes.
Le témoin a ajouté qu''après un traumatisme cranio-cérébral, l'imagerie peut ne rien montrer dans un premier temps; une atrophie peut ensuite se développer mais, en règle générale, pas en cas de traumatisme mineur.
Le Dr G__________ a suggéré que les deux scanners cérébraux soient soumis à un spécialiste en imagerie médicale afin que celui-ci vérifie si une atrophie s'est réellement développée.
Il a enfin émis l'avis qu'une réduction de la capacité de travail de l'assurée était dans l'ordre des choses après le traumatisme subi. Le trouble affectif d'origine mixte diagnostiqué comportait une composante post-traumatique.
Le témoin a qualifié la relation de causalité naturelle entre les troubles constatés et l'accident de probable.
Le 19 décembre 2008, le Tribunal de céans a rendu un arrêt aux termes duquel il a admis la valeur probante du rapport d’expertise du 8 septembre 2006 et considéré que les conclusions divergentes du Dr F__________ reposaient sur des hypothèses non vérifiées alors que l’origine post-traumatique du déficit visuel à la base des conclusions du Dr G__________ était contredite par l’appréciation du Dr D__________. En outre, il a rejeté l’existence d’un lien de causalité adéquate entre l’accident et les troubles actuels au motif que si le critère de la persistance des douleurs physiques était rempli, il ne suffisait pas à lui seul à retenir un tel lien de causalité dans le cas d’un accident de gravité moyenne.
Saisi par la recourante, le Tribunal fédéral a rendu en date du 18 mars 2010 un arrêt dans lequel il a considéré qu’il subsistait un doute important sur le fait de savoir si était ou non apparue une atrophie cérébrale à la suite de l'accident et, cas échéant, sur l'origine éventuellement accidentelle d'une telle atteinte. En conséquence de quoi le Tribunal fédéral a admis le recours de l'assurée, annulé l'arrêt du Tribunal cantonal et renvoyé la cause au Tribunal de céans afin que ce dernier mette en œuvre une nouvelle expertise dont il a précisé qu'elle devrait être confiée de préférence à un spécialiste en imagerie médicale, en collaboration avec un neuropsychologue.
Le Tribunal a informé les parties, par courrier du 16 avril 2010, de son intention de mettre en œuvre une expertise confiée à un spécialiste en imagerie médicale et à un neuropsychologue afin de déterminer si une atrophie cérébrale était apparue à la suite de l'accident et, cas échéant, sur l'origine éventuellement accidentelle d'une telle atteinte. Il a imparti aux parties un délai pour lui suggérer le nom d'experts susceptibles de procéder à une telle expertise ainsi que pour lui communiquer les questions qu’elles souhaitaient leur voir poser.
Les parties se sont exécutées en date du 10 mai 2010, respectivement du 14 juin 2010.
EN DROIT
Par arrêt du 18 mars 2010, le Tribunal fédéral a renvoyé la cause au Tribunal de céans pour instruction complémentaire et nouveau jugement, de sorte que la présente procédure a été reprise.
L’autorité administrative doit constater d’office les faits déterminants, c’est-à-dire toutes les circonstances dont dépend l’application des règles de droit (ATF 117 V 261 consid. 3; LOCHER Grundriss des Sozialversicherungsrecht, Bern 2003, t.1, p. 443).
L’administration est tenue d’ordonner une instruction complémentaire lorsque les allégations des parties et les éléments ressortant du dossier requièrent une telle mesure, et en particulier elle doit mettre en œuvre une expertise lorsqu’il paraît nécessaire de clarifier des aspects médicaux (ATF 117 V 282 consid. 4a; RAMA 1985 p. 240 consid.4; LOCHER loc. cit.).
De son côté le juge qui considère que les faits ne sont pas suffisamment élucidés peut renvoyer la cause à l’administration pour complément d’instruction ou procéder lui-même à une telle instruction complémentaire (RAMA 1993 p. 136).
En l’espèce l’arrêt du Tribunal fédéral du 18 mars 2010 ne laisse aucune latitude possible sur les mesures d’instruction puisqu’il charge le Tribunal de céans de procéder à une nouvelle expertise qui sera confiée de préférence à un spécialiste en imagerie médicale en collaboration avec un neuropsychologue.
Par conséquent, il convient d’ordonner une nouvelle expertise qui sera confiée à un neurologue et à un radiologue qui s’adjoindront les services du neuropsychologue de leur choix ainsi que de tout autre spécialiste dont ils estimeront l’avis nécessaire.
En application de l’art. 39 de la loi sur la procédure administrative (LPA), un délai de 10 jours sera accordé aux parties pour faire valoir leurs éventuels motifs de récusation contre les experts finalement retenus.
PAR CES MOTIFS, LE TRIBUNAL CANTONAL DES ASSURANCES SOCIALES :
Statuant préparatoirement
Préparatoirement
Ordonne une expertise neurologique et radiologique.
La confie à titre principal au Dr H__________, spécialiste FMH en neurologie, et au Dr I__________, spécialiste FMH en radiologie, qui s’adjoindront les services du neuropsychologue de leur choix ainsi que de tout autre spécialiste dont ils estimeront l’avis nécessaire.
Invite les experts, après avoir pris connaissance du dossier de la SUVA et de celui versé à la présente procédure, examiné et entendu l'assurée, s'être entouré de tous les éléments utiles et avoir notamment consulté les médecins de l'assurée si besoin, à établir un rapport - étant précisé que les experts devront se concerter avant de rendre leurs conclusions finales et que le Dr H__________ sera chargé de la coordination - portant sur les points suivants :
Anamnèse.
Données subjectives.
Constatations objectives.
Diagnostic(s).
Une atrophie cérébrale s’est-elle développée entre le premier examen pratiqué après l’accident et celui réalisé en juillet 2005 ?
a) Si oui, quelle est l’origine vraisemblable de cette atrophie ?
b) Si cette origine est congénitale, comment se fait-il qu’elle n’ait pas été mise en évidence par les premiers examens cérébraux pratiqués ?
Les troubles objectivables actuels sont-ils au degré de la vraisemblance prépondérante en lien de causalité avec l’accident du 27 septembre 2002 ? Si oui, dans quelle mesure et depuis quand ?
En cas de lien de causalité, quelles sont les limitations fonctionnelles de la recourante et quelle est sa capacité de travail raisonnablement exigible tenant compte desdites limitation et de son rendement ?
En cas de lien de causalité, la recourante présente-t-elle une atteinte à l’intégrité. Si oui, quel est son degré ?
Suite à l’accident du 27 septembre 2002, l'assurée a-t-elle développé un état de stress post-traumatique ?
En cas d’atteinte structurelle du système nerveux central et périphérique, cette dernière a-t-elle pour conséquence de réduire la capacité de travail de la patiente ? Si oui, dans quelle mesure ?
L'assurée est-elle atteinte de problèmes attentionnels diffus et spécifiques sous forme d’hémi-extinction visuelle ?
Existe-t-il un lien de cause à effet possible, probable ou certain entre les troubles psychiques ressentis par la patiente et l’accident du 27 septembre 2002 ?
Existe-t-il un lien de cause à effet possible, probable ou certain entre les céphalées et les cervicalgies dont se plaint l'assurée ?
Quel est le taux de l’incapacité de travail de la patiente dans son activité actuelle suite à l’accident du 27 septembre 2002 ?
L’imagerie médicale a-t-elle mis en évidence une lésion cérébrale d’origine traumatique ? Si oui, laquelle ?
Des éléments permettent-ils de conclure à l’existence d’une atteinte structurelle du système nerveux central et périphérique ? Si oui, lesquels et pour quelles raisons ?
Description des éventuels troubles neuropsychologiques de l'assurée.
Quelle est l’évolution, respectivement la fluctuation de l’intensité de ces éventuels troubles neuropsychologiques ?
Durant les premières semaines post-traumatiques, une importante diminution des capacités neuropsychologiques a-t-elle été observée ?
Une éventuelle atteinte structurelle entraîne-t-elle chez l'assurée une répercussion fonctionnelle invalidante?
De légère atrophies corticales, telle celle présente chez l'assurée, sont-elles fréquemment décrites soit dans des situations dites normales, soit en l’absence de traumatisme ?
En 2004, l'assurée avait-elle recouvré un état de santé physique et psychique normal ?
Quelle est l’évolution ou le décours des éventuels troubles psychiques de l'assurée ?
L'assurée a-t-elle été confrontée à des problèmes privés ou des difficultés particulières d’organisation dans sa vie de mère de famille ?
Le fait de passer des heures à jouer aux cartes devant son ordinateur est-il conseillé dans l’état de l'assurée ou cela entraine-t-il une fatigue supplémentaire ?
Comment décrivez-vous l’évolution actuelle des troubles de l'assurée ?
Est-ce actuellement la composante psychique qui domine dans la symptomatologie ? Si oui, depuis quand ?
L’importance actuelle des troubles et leur répercussion sur la capacité de travail de l'assurée est-elle en relation de causalité naturelle possible, probable ou certaine avec son accident du 27 septembre 2002 ?
Toute remarque utile et proposition de l’expert.
Fixe aux parties un délai de 10 jours dès réception de la présente pour faire valoir d'éventuels motifs de récusation des experts nommés.
Invite les experts à déposer à leur meilleure convenance un rapport en trois exemplaires au Tribunal de céans.
Réserve le fond.
La greffière
Marie-Catherine SECHAUD
La Présidente
Karine STECK
Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties le