POUVOIR JUDICIAIRE
A/1872/2010 ATAS/855/2010
ARRET
DU TRIBUNAL CANTONAL DES
ASSURANCES SOCIALES
Chambre 4
du 25 août 2010
En la cause
HOIRIE DE FEU W__________, soit pour elle Monsieur W__________, domicilié à Peillonnex, France, Madame W__________, domiciliée à Plan-les-Ouates et Madame W__________ A__________, domiciliée à Plan-les-Ouates, représentés par ASSUAS Association suisse des assurés
recourante
contre
SANITAS, Rechtsdienst Departement Leistungen, Postfach 201, 8021 Zürich
intimée
EN FAIT
Monsieur W__________ (ci-après l’assuré), né en 1932, était assuré auprès de SANITAS pour l’assurance obligatoire des soins ainsi que d’assurances complémentaires depuis de nombreuses années.
Gravement atteint dans sa santé, l’assuré a été hospitalisé à la Clinique de Carouge pour une insuffisance cardio-respiratoire décompensée du 10 novembre au 10 décembre 2008, puis dans l’unité de service de réhabilitation de Beau-Séjour du 10 décembre 2008 au 22 janvier 2009. Du 23 janvier au 7 février 2009, l’assuré a été admis au service de soin continus de l’Hôpital de Loëx, puis a été admis en urgence aux soins intensifs des Hôpitaux universitaires de Genève (HUG) du 8 au 18 février 2009, avant d’être à nouveau admis à l’Hôpital de Loëx en service de soins continus dès le 19 février 2009.
Par courrier du 9 avril 2009, SANITAS a informé le Dr L__________, chef de clinique du Département de réhabilitation et gériatrie, service de soins continus de l’Hôpital de Loëx qu’elle prendrait en charge le séjour de réhabilitation de l’assuré jusqu’au 13 avril 2009, considérant en substance qu’un séjour de réhabilitation au-delà de cette date n’était plus nécessaire. Au-delà, sa participation se limitera uniquement à hauteur du forfait cas « C » alloué aux résidents en EMS du canton de domicile. SANITAS a émis une garantie de paiement pour la période considérée.
Le 28 avril 2009, le Dr L__________ a adressé un rapport médical complémentaire au médecin-conseil de SANITAS et sollicité la réévaluation de la garantie de prise en charge.
Par courrier recommandé du 12 juin 2009, l’assuré, représenté par l’ASSOCIATION SUISSE DES ASSURES (ASSUAS) a requis de SANITAS une décision formelle quant à son refus de prise en charge du séjour hospitalier de réhabilitation au-delà du 13 avril 2009.
Par décision du 1er juillet 2009, SANITAS a limité la prise en charge de l’assuré au tarif de 70 fr. par jour à partir du 13 avril 2009.
Par l’intermédiaire d’ASSUAS, l’assuré a formé opposition en date du 28 août 2009.
Par courrier du 9 octobre 2009, ASSUAS a informé SANITAS du décès de l’assuré, survenu le 28 septembre 2009.
Le 4 janvier 2010, ASSUAS est intervenu auprès de SANITAS afin qu’une décision sur opposition soit rapidement rendue. Le 5 mars 2010, ASSUAS a informé SANITAS que les héritiers de l’assuré l’avaient mandaté pour entamer et poursuivre la procédure d’opposition et a requis une décision, ensuite de quoi SANITAS a répondu qu’une décision sur opposition serait rendue au plus tard le 19 avril 2010.
Par courrier du 29 mars 2010, ASSUAS a communiqué à SANITAS copie du certificat d’héritiers et l’a invité à rendre une décision dans les meilleurs délais.
Par courrier du 4 mai 2010, les héritiers de l’assuré, par l’intermédiaire d’ASSUAS, ont invité SANITAS à rendre une décision sur opposition d’ici au 15 mai 2010, à défaut de quoi ils saisiront le Tribunal cantonal des assurances sociales d’un recours pour déni de justice.
Par acte du 21 mai 2010, l’hoirie de feu W__________, représentée par ASSUAS, a saisi le Tribunal de céans d’un recours pour déni de justice, jugeant inadmissible le retard mis à statuer et concluant à la condamnation de SANITAS à payer les quatre factures des HUG d’un montant de 36'670 fr. relatif au séjour du 13 avril 2009 au 28 septembre 2009, sous suite de frais et dépens.
Invitée à se déterminer, l’intimée a conclu à l’admission du recours pour déni de justice et à ce que le Tribunal de céans lui ordonne de rendre une décision d’ici au 15 septembre 2010, frais et dépens à sa charge.
Cette écriture a été communiquée aux recourants le 10 août 2010. Sur quoi, la cause a été gardée à juger.
EN DROIT
Conformément à l'art. 56V al. 1 let. a ch. 4 et let. c de la loi sur l'organisation judiciaire, du 22 novembre 1941 (LOJ ; RS E 2 05), le Tribunal cantonal des assurances sociales connaît en instance unique tant des contestations prévues à l’art. 56 de la loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales, du 6 octobre 2000 (LPGA ; RS 830.1) qui sont relatives à la loi fédérale sur l'assurance-maladie, du 18 mars 1994 (LAMal ; RS 832.10) que des contestations relatives aux assurances complémentaires à l’assurance-maladie sociale prévue par la LAMal, et à l’assurance-accidents obligatoire prévue par la loi fédérale sur l'assurance-accidents, du 20 mars 1981 (LAA ; RS 832.20), relevant de la loi fédérale sur la contrat d'assurance, du 2 avril 1908 (loi sur le contrat d’assurance, LCA ; RS 221.229.1).
Sa compétence pour juger du cas d’espèce est ainsi établie.
Les recourants se plaignent d’un déni de justice et concluent sur le fond à la condamnation de l’intimée au paiement des factures des HUG pour le séjour de l’assuré du 13 avril 2009 au 28 septembre 2009.
Selon l'art. 56 al. 2 LPGA, un recours peut également être formé lorsque l'assureur, malgré la demande de l'intéressé, ne rend pas de décision ou de décision sur opposition.
L'art. 29 al. 1 Cst. - qui a succédé à l'art. 4 al. 1 aCst. depuis le 1er janvier 2000 - dispose que toute personne a droit, dans une procédure judiciaire ou administrative, à ce que sa cause soit traitée équitablement et jugée dans un délai raisonnable. Cette disposition consacre ainsi le principe de la célérité et prohibe le retard injustifié à statuer.
En droit fédéral des assurances sociales plus particulièrement, le principe de célérité figurait à l'art. 85 al. 2 let. a LAVS (en corrélation avec l'art. 69 LAI), dans sa teneur en vigueur jusqu'au 31 décembre 2002 (cf. ATF 127 V 467 consid. 1, 121 V 366 consid. 1b). Ce principe est désormais consacré par l'art. 61 let. a LPGA, en vigueur depuis le 1er janvier 2003; il exige des cantons que la procédure soit simple et rapide et constitue l'expression d'un principe général du droit des assurances sociales (ATF 110 V 61 consid. 4b; Ueli KIESER, Das einfache und rasche Verfahren, insbesondere im Sozialversicherungsrecht, in: RSAS 1992 p. 272 ainsi que la note no 28, et p. 278 sv.; RÜEDI, Allgemeine Rechtsgrundsätze des Sozialversicherungsprozesses, in: Recht, Staat und Politik am Ende des zweiten Jahrtausends, Festschrift zum 60. Geburtstag von Bundesrat Arnold Koller, Berne 1993, p. 460ss et les arrêts cités). La procédure judiciaire de première instance est ainsi soumise au principe de célérité, que ce soit devant une autorité cantonale ou devant une autorité fédérale.
L'autorité viole le principe de célérité lorsqu'elle ne rend pas la décision qu'il lui incombe de prendre dans le délai prescrit par la loi ou dans un délai que la nature de l'affaire ainsi que toutes les autres circonstances font apparaître comme raisonnable (ATF 119 Ib 311 consid. 5 p. 323; 117 Ia 193 consid. 1b in fine et c p. 197; 107 Ib 160 consid. 3b p. 165; Jörg Paul MÜLLER, Grundrechte in der Schweiz, Berne 1999, p. 505 s.; Georg MÜLLER, Commentaire de la Constitution fédérale, n. 93 ad art. 4 aCst.; HAEFLIGER/SCHÜRMANN, Die Europäische Menschenrechtskonvention und die Schweiz, Berne 1999, p. 200 ss).
Selon la jurisprudence rendue sous l'empire de l'art. 4 al. 1 Cst. - mais qui conserve toute sa valeur sous l'angle de l'art. 29 al. 1 Cst. - le caractère raisonnable de la durée de la procédure s'apprécie en fonction des circonstances particulières de la cause. Il convient de se fonder à ce propos sur des éléments objectifs. Entre autres critères, sont notamment déterminants le degré de complexité de l'affaire, l'enjeu que revêt le litige pour l'intéressé ainsi que le comportement de ce dernier et celui des autorités compétentes (ATF C 53/01 du 30 avril 2001 consid. 2 ; ATF 124 I 142 consid. 2c, 119 Ib 325 consid. 5b et les références citées), mais aussi la difficulté à élucider les questions de fait (expertises, par exemple ; Pierre MOOR, Droit administratif, vol. II « Les actes administratifs et leur contrôle », 2ème éd., Berne 2002, p. 292 et la note n°699 ; ATF C 53/01 du 30 avril 2001). Il appartient par ailleurs au justiciable d'entreprendre ce qui est en son pouvoir pour que l'autorité fasse diligence, que ce soit en l'invitant à accélérer la procédure ou en recourant, le cas échéant, pour retard injustifié (ATF 107 Ib 155 consid. 2b et c p. 158 s.). Cette obligation s'apprécie toutefois avec moins de rigueur en procédure pénale et administrative (HAEFLIGER/SCHÜRMANN, op. cit., p. 203-204; AUER / MALINVERNI / HOTTELIER, Droit constitutionnel suisse, vol. II, n. 1243).
La durée du délai raisonnable n'est pas influencée par des circonstances étrangères au problème à résoudre; si on ne saurait reprocher à une autorité quelques temps morts, inévitables dans une procédure (ATF 124 I 142 consid. 2c, 119 Ib 325 consid. 5b et les références citées), une organisation déficiente ou une surcharge structurelle ne peuvent cependant justifier la lenteur excessive d'une procédure car il appartient à l'Etat de donner aux autorités judiciaires les moyens organisationnels et financiers suffisants pour garantir aux citoyens une administration de la justice conforme au droit constitutionnel (ATF 126 V 249 consid. 4a; voir à propos de l'art. 29 al.1 Cst. et de la garantie correspondante déduite auparavant de l'art. 4 al. 1 aCst.: ATF 125 V 191 consid. 2a, 375 consid. 2b/aa, 119 Ib 325 consid. 5b; ATF 122 IV 103 consid. I/4 p. 111; ATF 119 III 1 consid. 3 p. 3; Jörg Paul MÜLLER, op. cit., p. 506 s.; HAEFLIGER/SCHÜRMANN, op. cit., p. 204 s.; AUER/MALINVERNI/HOTTELIER, op. cit., nos 1244 ss). Peu importe le motif qui est à l’origine du refus de statuer ou du retard injustifié ; ce qui est déterminant, c’est le fait que l’autorité n’ait pas agi ou qu’elle ait agi avec retard (ATF C 53/01 du 30 avril 2001 consid. 2 ; ATF du 23 avril 2003 en la cause I 819/02 consid. 2.1 ; ATF 124 V 133, 117 Ia 117 consid. 3a, 197 consid. 1c, 108 V 20 consid. 4c).
La sanction du dépassement du délai raisonnable consiste d'abord dans la constatation de la violation du principe de célérité, la constatation d'un comportement en soi illicite étant en effet une forme de réparation (H 134/02 Arrêt du 30 janvier 2003 consid. 1.5; ATF 122 IV 111 consid. I/4).
En l’espèce, il y a lieu de constater que malgré les demandes réitérées des recourants, l’intimé n’a pas rendu de décision sur opposition, quand bien même il avait promis de le faire d’ici au 19 avril 2010.
L’intimé admet expressément avoir omis de rendre une décision formelle sur opposition et conclut à l’admission du recours.
Au vu de ce qui précède, le recours pour déni de justice, bien fondé, est admis et l’intimé sera invité à rendre une décision sur opposition motivée sans délai.
En revanche, les conclusions des recourants visant à la condamnation de l’intimé à prendre en charge les factures litigieuses ne sont pas recevables, car cette question ne fait pas partie de l’objet du litige et devra être tranchée par l’intimé, dans sa décision sur opposition. En effet, l’objet du présent litige est circonscrit à la seule question de l’existence ou non d’un déni de justice.
Les recourants, qui obtiennent gain de cause, ont droit à une indemnité à titre de participation à leurs frais et dépens, fixée en l’occurrence à 1'000 fr. (art. 61 let. g LPGA ; art. 89H al. 3 loi sur la procédure administrative, du 12 septembre 1985 (LPA ; RS E 5 10).
Pour le surplus, la procédure est gratuite.
PAR CES MOTIFS, LE TRIBUNAL CANTONAL DES ASSURANCES SOCIALES :
Statuant
A la forme :
Déclare le recours pour déni de justice recevable.
Déclare irrecevables les conclusions en paiement.
Au fond :
Admet le recours pour déni de justice.
Invite SANITAS à rendre sans délai une décision sur opposition dûment motivée.
Condamne l’intimée à payer aux recourants la somme de 1'000 fr. à de participation à leurs frais et dépens.
Dit que la procédure est gratuite.
Informe les parties de ce qu’elles peuvent former recours contre le présent arrêt dans un délai de 30 jours dès sa notification par la voie du recours en matière de droit public, conformément aux art. 82 ss de la loi fédérale sur le Tribunal fédéral, du 17 juin 2005 (LTF ; RS 173.110) auprès du Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerne) pour ce qui a trait aux prestations relevant de la LAMal et/ou par la voie du recours en matière civile auprès du Tribunal fédéral (av. du Tribunal fédéral 29, case postale, 1000 Lausanne 14), conformément aux art. 72 ss LTF en ce qui concerne les prestations relevant de la LCA; le mémoire de recours doit indiquer les conclusions, motifs et moyens de preuve et porter la signature du recourant ou de son mandataire ; il doit être adressé au Tribunal fédéral par voie postale ou par voie électronique aux conditions de l'art. 42 LTF. Le présent arrêt et les pièces en possession du recourant, invoquées comme moyens de preuve, doivent être joints à l'envoi.
La greffière
Isabelle CASTILLO
La présidente
Juliana BALDE
Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu’à l’Office fédéral de la santé publique et à l'Autorité fédérale de surveillance des marchés financiers par le greffe le