POUVOIR JUDICIAIRE
A/920/2010 ATAS/637/2010
ORDONNANCE D’EXPERTISE
DU TRIBUNAL CANTONAL DES ASSURANCES SOCIALES
du 31 mai 2010
Chambre 5
En la cause
Madame P___________, domiciliée au PETIT-LANCY, représentée par ASSUAS Association suisse des assurés
recourante
contre
OFFICE CANTONAL DE L’ASSURANCE-INVALIDITE, sis rue de Lyon 97, GENEVE
intimé
EN FAIT
Madame P___________, née en 1965, d'origine portugaise et mère d'un enfant né en 2002, est entrée en Suisse en 1996. Depuis 2003, elle a travaillé chez X___________, en dernier lieu au secteur du tri à raison de 21 heures par semaine depuis 2003, pour un salaire de 28'188 fr. brut depuis le 1er janvier 2006. Un contrat de conciergerie était en outre à son nom jusqu'en 2006.
Par demande reçue le 29 mai 2006, elle forme une demande de prestations de l'assurance-invalidité.
Dans son rapport médical du 8 juin 2006, la Dresse A___________, rhumatologue, diagnostique une fibromyalgie, des lombalgies chroniques et un état dépressif. Elle atteste une incapacité totale de travailler depuis le 21 septembre 2005. La patiente souffre de douleurs lombaires basses chroniques depuis quatre à cinq ans, en barre, irradiants jusqu'au pied gauche. La douleur est évaluée à 7-8/10 avec une faiblesse des membres inférieurs gauches. Les douleurs sont diminuées par la prise de paracétamol. La patiente se réveille la nuit, lors des changements de position. Elle se plaint également de douleurs ostéo-articulaires diffuses (rachis cervical, épaules, coudes, genou gauche, chevilles) migrantes dont la survenance est imprévisible, sans facteur déclenchant. Les symptômes sont accompagnés de céphalées bitemporales, d'épigastralgies et d'un colon irritable. L'activité exercée jusqu'à présent n'est plus exigible, ni aucune autre. Le médecin pense toutefois que la patiente pourrait reprendre le travail dans une activité permettant l'alternance des positions et sans mouvements répétitifs. Elle a toujours beaucoup aimé son travail et était parfaitement intégrée. L'activité actuelle n'est pas adaptée en raison de l'usage répétitif du membre supérieur droit pour le triage du courrier et le port de charges répétitif. Elle est également limitée dans les activités ménagères usuelles (poussière, repassage, aspirateur). La Dresse A___________ relève aussi une intolérance au bruit. La motivation pour la reprise du travail ou un reclassement professionnel est bonne.
Dans son rapport du 5 juillet 2006, la Dresse B___________, psychiatre, émet les diagnostics de fibromyalgie, trouble dépressif récurrent, épisode actuel sévère sans signes psychotiques, syncopes d'origine inconnue et de suspicion d'un trouble affectif bipolaire. La capacité de travail est nulle. Ce médecin suit la patiente depuis le 2 décembre 2005. Elle mentionne que, vers l'âge 16-18 ans de la patiente, des "malaises" apparaissent, parfois accompagnés de pertes de connaissance, avec blessures, précédés par la vision trouble, transpiration et rigidité. Elle aurait fait un bilan neurologique au Portugal qui confirmerait une épilepsie. Les malaises continuent à se manifester à raison de plusieurs fois par année. Plusieurs intervenants auraient posé le diagnostic d'attaque de panique. La dernière perte de connaissance date de cette semaine. En 2000, une fatigue et des angoisses importantes apparaissent, en même temps que l'augmentation du nombre de "crises". La patiente a été traitée par la fluctine pendant deux ans. En 2004, une fatigue, des angoisses et un trouble du sommeil réapparaissent et sont traités par antidépresseur pendant plusieurs mois. En septembre 2005, après un retour de vacances, des douleurs du dos et, par la suite, des douleurs multiples, invalidantes, accompagnées ensuite de troubles du sommeil importants, apparaissent. La patiente présente aussi une fatigue permanente, une irritabilité, un manque de plaisir et de l'intérêt, ainsi qu'une thymie triste. Elle est sous antidépresseurs depuis le début de la maladie. Le médicament a été changé deux fois depuis le début 2006, sans grand résultat thérapeutique. Depuis mars 2006, elle prend un antidépresseur tricyclique avec adjonction de petites doses de Ciprexa. Il y a une légère amélioration de la thymie et du trouble du sommeil, mais les douleurs et la fatigue persistent. La Dresse B___________ relève par ailleurs qu'il est difficile de dire si l'état dépressif a contribué ou aggravé la sensation de fatigue et les douleurs. Il semblerait que les symptômes dépressifs se soient manifestés après. Enfin, il y avait probablement des périodes d'une hyperthymie. Toutefois, seulement un suivi à long terme pourrait confirmer ou infirmer le diagnostic de trouble bipolaire. La capacité de travail est nulle dans n'importe quelle activité.
Dans le questionnaire servant à déterminer le statut de l'assurée, celle-ci déclare, le 20 décembre 2007, qu'elle aurait travaillé à 50 %, sans atteinte à la santé.
En novembre 2007, l'assurée est soumise à une expertise psychiatrique par le Dr C___________. Dans son rapport du 10 janvier 2008, ce médecin pose les diagnostics de dysthymie avec attaques de panique pauci-symptomatiques légères sans agoraphobie, d'une personnalité immature avec traits histrioniques. Il relève par ailleurs une mauvaise observance du traitement. L'expert procède à un certain nombre de tests psychométriques. Dans l'hétéro-évaluation (Hamilton 17), l'expertisée présente une dépression légère, alors que dans l'auto-évaluation (Beck 13 et 21, le dernier en version portugaise), le score témoigne d'une dépression sévère. L'anxiété-état est par ailleurs très élevée et l'anxiété-trait élevée. Quant au test Symptom Check-List SCL-90 R, il donne des scores fortement pathologiques pour tous les facteurs, y compris les traits psychotiques, sauf pour les traits paranoïaques. Toutefois, selon l'expert, ces tests n'ont qu'une valeur indicative, en raison des limitations linguistiques de l'assurée. Quant à la mauvaise concordance entre le test Hamilton 17, d'une part, et le Beck 13 et Beck 21, d'autre part, il estime que cela témoigne d'une majoration des plaintes. Les résultats du test SCL-90 R vont dans le sens d'une tendance à la dramatisation. A l'examen clinique, il relève que l'assurée se déplace sans limitation et ne paraît pas dolente. La mimique est plutôt souriante, elle ne paraît pas particulièrement émotive et ne pleure pas durant l'entretien. Elle s'exprime par ailleurs avec aisance en français et l'intelligence est normale. Selon l'expert, les douleurs sont surinvesties, décrites comme "j'ai mal partout". Plus loin, l'expert note que l'assurée apparaît comme une femme assez émotive, passive, autocentrée, histrionique, dépendante, qui n'hésite pas à se plaindre. Dans la discussion, l'expert déclare que l'assurée a probablement présenté un trouble de l'adaptation avec humeur anxieux-dépressive après la naissance de son premier enfant, ce que l'on peut fréquemment constater chez les personnalités légèrement immatures et histrioniques qui peinent à assumer leurs responsabilités, y compris celles de mère. L'assurée paraît se complaire dans une sorte de régression avec des plaintes somatiques ubiquitaires diverses. Les malaises évoquent des attaques de panique, lesquels ne remplissent cependant pas tous les critères pour une attaque de panique "complète". La symptomatologie racine dans une personnalité légèrement immature à traits histrioniques, non décompensée. Ce trouble de la personnalité ne prend cependant pas racine sur une histoire personnelle difficile, l'environnement social, affectif et familial ayant été tout à fait satisfaisant. La sincérité de la patiente pourrait être mise en cause, en vue du fait que les analyses n'ont pas détecté les médicaments qu'elle déclare prendre. Ce médecin estime par ailleurs que les diagnostics d'épilepsie ou d'un trouble bipolaire paraissent très peu vraisemblables, tout en relevant l'importante suggestibilité de l'assurée. Il indique également que "il est fréquent de relever chez les personnes immatures et histrioniques, une discordance importante entre le médecin traitant et l'expert, le premier faisant le postulat de sincérité de son patient". L'expert estime aussi contradictoire que l'assurée a pu maintenir l'activité de conciergerie jusqu'à fin 2006, selon ses déclarations. Cela pourrait inciter à penser que sa capacité de travail a toujours été plus ou moins entière, dépendant essentiellement de son degré de motivation, qui paraît faible pour le surplus. Ainsi, selon l'appréciation de l'expert, l'assurée présente une capacité de travail de 100 % depuis le 6 juillet 2006. Est éventuellement incapable de travailler depuis le 13 septembre 2005.
Le 12 mars 2008, l'assurée subit un examen clinique rhumatologique au Service médical régional AI (ci-après: SMR). Selon le rapport du 13 mars 2008 du Dr D___________, spécialiste en médecine interne et rhumatologie, elle ne présente aucune atteinte avec répercussion sur la capacité de travail. Les diagnostics de fibromyalgie et de rachialgies diffuses, dans le cadre de discrets troubles dégénératifs du rachis, et d'obésité sont sans répercussion sur la capacité de travail. De l'anamnèse, il ressort notamment que, selon les déclarations de l'assurée, le travail de conciergerie a toujours été effectué par son mari, même si, jusqu'à fin décembre 2006, la conciergerie était à son nom et seulement repris au nom de son mari dès cette date. A l'examen clinique, elle est un peu démonstrative. Elle peut rester assise sans gêne particulière pendant la durée de l'entretien de 1h10. Pendant le déshabillage et l'habillage, elle évite l'antéflexion du tronc, mais n'applique aucune mesure de protection rachidienne ou d'épargne articulaire durant l'examen. Dans l'appréciation, le Dr D___________ note une mobilité lombaire et cervicale satisfaisante. L'assurée présente des signes de non-organicité selon Waddell. Quant à la fibromyalgie constatée, elle ne s'accompagne pas d'une pathologie psychiatrique invalidante, ni de critères de sévérité. Ainsi, les troubles dégénératifs du rachis étant discrets, aucune limitation fonctionnelle n'est retenue pour ce diagnostic. Partant, le médecin du SMR estime que la capacité de travail de l'assurée est totale comme concierge ou comme employée chez X___________.
Le 10 avril 2008, l'Office de l'assurance-invalidité du canton de Genève (ci-après : OAI) communique à l'assurée un projet de refus de rente d'invalidité.
Par courrier du 7 mai 2008, l'assurée s'oppose à ce projet. Elle informe l'OAI qu'elle a été prise en charge pendant quatre à six semaines au Centre de thérapies brèves (ci-après: CTB) pour évaluation diagnostique et adaptation pharmacologique. Elle joint en outre un certificat médical de la Dresse E___________, rhumatologue, du 5 mai 2008, attestant d'une incapacité de travail totale pour des problèmes de dépression grave et de douleurs rhumatismales.
Selon le rapport du 13 juin 2008 des Drs F___________ et G___________ du CTB, l'assurée présente un trouble affectif bipolaire, épisode actuel sévère sans symptômes psychotiques, ainsi qu'un syndrome douloureux somatoforme persistant. Les médecins ont mis en place une prise en charge comprenant des entretiens médicaux-infirmiers réguliers, ainsi qu'une participation au groupe quotidien du CTB. Le traitement médicamenteux est modifié. Le CTB a travaillé avec la patiente sur le maintien d'activités hebdomadaires. Progressivement, sa thymie s'est améliorée et l'irritabilité a baissé.
Dans son rapport reçu le 15 décembre 2008, la Dresse B___________-KOWALSKI mentionne, comme limitations fonctionnelles, une thymie labile, une fréquente tristesse et une fatigue chronique, ainsi que des douleurs multiples. L'ancienne activité professionnelle n'est plus exigible et le rendement est réduit. L'incapacité de travail est au moins de 60 %.
En juillet 2009, le Dr C___________ procède à une expertise complémentaire. Dans son rapport du 31 juillet 2009, il émet le diagnostic d'épisode dépressif majeur léger et d'attaques de panique pauci-symptomatiques avec agoraphobie légère. Il reprend pour le surplus les autres diagnostics émis dans son précédent rapport. La capacité de travail est de 100 %, y compris dans l'activité exercée en dernier lieu. Les taux plasmatiques sont conformes à la posologie annoncée des médicaments. Selon l'expert, le diagnostic de trouble bipolaire posé par le CTB ne permet pas de comprendre sur quelle base il repose. Il pense par ailleurs que la décompensation de l'assurée, justifiant l'intervention du CTB, est réactionnelle au projet de décision négative de l'OAI. De surcroît, l'hypothèse d'un trouble bipolaire, stabilisé actuellement sous traitement médicamenteux, n'implique pas forcément une diminution significative de la capacité de travail. L'expert ne confirme donc pas l'hypothèse d'un trouble bipolaire, tout en précisant qu'un tel diagnostic ne modifierait en rien son appréciation. Une fois traitée, une telle atteinte ne devrait pas entraver la capacité de travail.
Dans son avis médical du 1er février 2010, le Dr H___________ du SMR estime que les expertises psychiatriques du Dr C___________ sont convaincantes. Il retient ainsi une capacité de travail de 100 % dans l'activité habituelle depuis août 2008, hormis d'une période d'incapacité de travail totale du 21 avril au 6 juin 2008, pendant laquelle l'assurée était suivie au CTB.
Par décision du 11 février 2010, l'OAI confirme son projet de décision précédent.
Par acte du 16 mars 2010, l'assurée recourt contre cette décision, par l'intermédiaire de son conseil, en concluant à son annulation et à l'octroi d'une rente d'invalidité entière. Préalablement, elle demande la mise en œuvre d'une expertise psychiatrique. Ce faisant, elle conteste les conclusions des expertises du Dr C___________ et se réfère aux avis médicaux de ses médecins traitants.
A l'appui de ses dires, elle produit le rapport de bilan du 23 février 2010 du Dr I___________ du département de psychiatrie des Hôpitaux universitaires de Genève (HUG). Celui-ci pose les diagnostics d'autre trouble affectif bipolaire (type II), de trouble panique, de phobie sociale et de syndrome douloureux somatoforme persistant. Dans les antécédents psychiatriques personnels, il est relevé que, dans l'enfance, la recourante a été agressée par un homme qui voulait abuser d'elle lorsqu'elle avait 12 ans. Elle a pu s'échapper, mais est restée traumatisée par cet épisode dont elle n'a jamais parlé à personne. Le Dr I___________ mentionne également que la recherche d'épisodes hypomaniaques met en évidence des phases durant trois à quatre jours s'accompagnant de nombreux symptômes d'allure hypomaniaque, phases pendant lesquelles l'humeur est irritable et dysphorique. Ces épisodes se produisent depuis trois ans environ, surtout en été. En été 2009, un tel épisode a duré environ un mois. Il est déclenché par des douleurs fibromyalgiques et l'empêche de dormir. Dans la discussion, le Dr I___________ expose que l'anamnèse de l'assurée oriente les diagnostics vers un trouble bipolaire de type II avec un trouble anxieux comorbide. Il fait des propositions d'amélioration du traitement médicamenteux et propose de reprendre la question de l'agression qui a été extrêmement traumatisante pour la patiente, même si rien ne lui était arrivé à l'époque.
La recourante verse également à la procédure un rapport du 4 mars 2010 de la Dresse B___________. Quant à l'évolution des atteintes, ce médecin relève que la patiente a présenté, durant ces dernières années, de courts épisodes hypomanes, pendant lesquels la symptomatologie dépressive disparaissait. Ces épisodes étaient suivis par l'aggravation des symptômes dépressifs accompagnés de douleurs diffuses. Les traitements proposés de soutien thérapeutique n'ont pas permis d'atteindre la rémission complète à ce jour. Sa capacité de travail est pour l'instant nulle.
Dans son avis médical du 15 avril 2010, le Dr H___________ du SMR estime nécessaire de procéder à une nouvelle expertise psychiatrique, face à deux avis spécialistes divergents. Dans sa détermination du 27 avril 2008, l'intimé conclut à la mise en place d'une expertise psychiatrique judiciaire, au vu de l'avis du SMR.
Le 11 mai 2010, le Tribunal de céans informe les parties qu'il a l'intention de mettre en œuvre une expertise psychiatrique judiciaire et de la confier au Dr J___________, psychiatre. Il leur communique également la liste des questions.
Par courriers du 20 mai 2010, les parties font savoir au Tribunal de céans qu'elles n'ont pas d'objection contre l'expert pressenti. L'intimé souhaite en outre que les questions soient complétées.
EN DROIT
Conformément au principe inquisitoire qui régit la procédure dans le domaine des assurances sociales (cf. art. 43 LPGA), l'administration est tenue d'ordonner une instruction complémentaire lorsque les allégations des parties et les éléments ressortant du dossier requièrent une telle mesure. En particulier, elle doit mettre en oeuvre une expertise lorsqu'il apparaît nécessaire de clarifier les aspects médicaux du cas (ATF 117 V 283 consid. 4a; ATFA non publié du 19 mars 2004, I 751/03 consid. 3.3, RAMA 1985 K 646 p. 240 consid. 4).
En l'occurrence, les avis du Dr C___________, ainsi que des médecins traitants de la recourante sont diamétralement opposés, l'expert estimant que la recourante ne présente aucune atteinte avec répercussion sur la capacité de travail, alors que les médecins traitants diagnostiquent notamment un trouble bipolaire et un trouble dépressif majeur sévère.
Quant à l'expertise du Dr C___________, le Tribunal de céans constate qu'elle paraît superficielle et contradictoire. En premier lieu, il sied de relever que ce médecin n'a pas mentionné dans ses rapports d'expertise que les "malaises" sont accompagnés d'une perte de connaissance. Il a procédé en outre à de nombreux tests psychologiques, pour ne pas en tenir compte par la suite, sous prétexte que la recourante aurait majoré ses plaintes et présenterait des limitations linguistiques. Toutefois, il est relevé dans le rapport que la recourante s'exprime avec aisance en français. De surcroît, un des tests était en portugais. Il est à souligner également que, sur cinq tests, un seul donne un score pour une dépression légère, alors que les autres tests témoignent d'une dépression sévère, ainsi que d'une anxiété élevée à très élevée. Il paraît dès lors arbitraire d'avoir écarté les résultats de ces tests. Il ne ressort pas non plus de l'expertise du Dr C___________ sur quelle base il retient un trouble de la personnalité. L'expert est en outre contradictoire en ce qu'il estime, à l'examen clinique (p. 15), que la recourante n'est pas particulièrement émotive, alors qu'il indique à la fin de l'examen clinique (p. 16) qu'il s'agit d'une femme assez émotive. En ce que l'expert déclare qu'elle n'est pas motivée pour la reprise du travail ou une réadaptation professionnelle, il est par ailleurs en totale opposition avec les déclarations de la recourante, ainsi que les constatations de ses médecins. En outre, il est incompréhensible que l'expert n'ait pas contacté les médecins traitants de la recourante, alors même qu'un trouble bipolaire était soupçonné, ni essayé d'approfondir l'existence de phases hypomanes. Au vu de ces considérations, les rapports d'expertise du Dr C___________ paraissent dénués de toute valeur probante.
Néanmoins, les pièces médicales du dossier ne permettent pas d'établir avec suffisamment de précision la capacité de travail de la recourante, étant rappelé notamment que la Dresse B___________ l'a évaluée à 40 % dans son rapport reçu le 15 décembre 2008 à l'OAI. Par ailleurs, le Dr I___________ ne se prononce pas sur la capacité de travail dans son rapport de bilan du 23 février 2010, établi sur la base de trois entrevues.
Cela étant, il s'avère nécessaire de mettre en œuvre une expertise psychiatrique judiciaire.
Les parties n'ayant pas de motif de récusation contre le Dr J___________, psychiatre, la mission d'expertise sera confiée à ce dernier.
Quant aux compléments de questions suggérés par l'intimé, le Tribunal de céans n'estime pas nécessaire de demander expressément à l'expert une anamnèse et le status psychiatrique détaillé, dès lors ces points font partie de toute expertise psychiatrique digne de ce nom. S'agissant des critères du Tribunal fédéral concernant la fibromyalgie et le trouble somatoforme douloureux persistant, le Tribunal ajoutera une question y relative. Il convient toutefois de préciser que l'appréciation de ces critères appartient au juge et non pas aux médecins.
PAR CES MOTIFS, LE TRIBUNAL CANTONAL DES ASSURANCES SOCIALES :
Ordonne une expertise judiciaire médicale.
La confie au Dr J___________, psychiatre.
Dit que la mission de ce médecin sera la suivante :
Prendre connaissance du dossier médical de Mme P___________.
Examiner personnellement l'expertisée.
Prendre tous renseignements utiles, notamment auprès des médecins ayant eu connaissance du cas de l'expertisée, en particulier des médecins traitants.
S'adjoindre tout spécialiste requis au titre de consultant.
Etablir un rapport écrit et répondre notamment aux questions suivantes :
Quels diagnostics posez-vous, sur le plan psychiatrique, dans une classification internationale reconnue ?
Quelles sont les limitations fonctionnelles de la recourante dans une activité professionnelle sur le plan psychiatrique ?
Quelle est sa capacité de travail, au niveau psychiatrique, et comment celle-ci a-t-elle évolué depuis 2005 ?
Si vous deviez avoir retenu une capacité de travail résiduelle, faut-il s'attendre à un absentéisme important et, dans l'affirmative, à quel taux ?
Y a-t-il lieu de considérer que la fibromyalgie, respectivement le trouble somatoforme douloureux persistant, est accompagnée d'une comorbidité grave ?
L'expertisée présente-elle un état psychique cristallisé, sans évolution possible au plan thérapeutique, résultant d’un processus défectueux de résolution du conflit, mais apportant un soulagement du point de vue psychique (profit primaire tiré de la maladie, fuite dans la maladie)
Quel est votre pronostic ?
Invite le Dr J___________ à déposer le plus rapidement possible un rapport en trois exemplaires au Tribunal de céans.
Réserve le fond.
La greffière
Claire CHAVANNES
La présidente
Maya CRAMER
Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties par le greffe le