ATAS/340/2010

POUVOIR JUDICIAIRE

A/4460/2009 ATAS/340/2010

ARRET

DU TRIBUNAL CANTONAL DES

ASSURANCES SOCIALES

Chambre 5

du 31 mars 2010

En la cause

Monsieur G__________, domicilié à GENEVE

recourant

contre

SERVICE DE L'ASSURANCE-MALADIE, sis route de Frontenex 62, GENEVE

intimé

EN FAIT

Monsieur G__________ (ci-après l’intéressé ou le recourant), né en 1984, était au bénéfice d'un subside pour le paiement intégral de sa prime d'assurance-maladie, dans le cadre des prestations complémentaires octroyées à son père, Monsieur G__________.

Par décision du 6 septembre 2006, l'Office cantonal des personnes âgées (ci-après: OCPA; aujourd'hui Service des prestations complémentaires - SPC) a notamment supprimé le droit au subside d'assurance-maladie de l'intéressé avec effet rétroactif au 1er août 2005.

A la même date, l'OCPA a informé le Service de l'assurance-maladie (ci-après: SAM ou l’intimé) que le droit au subside était échu dès le 31 juillet 2005, en raison de la fin des études de l'intéressé.

La décision du 6 septembre 2006 n’a pas été contestée.

Par décision du 22 février 2007, le SAM a constaté que les conditions légales n'étaient plus remplies pour que l’intéressé puisse bénéficier du subside et lui a réclamé la restitution des subsides versés pendant la période d'août 2005 à décembre 2006, d'un montant de 4'865 fr. 90.

Par courrier du 14 mars 2007, l'intéressé s'est opposé à cette décision. Il a fait valoir que, depuis la fin de ses études secondaires (obtention de la maturité en juillet/août 2005), il avait réalisé de faibles revenus. Étant âgé de moins de 25 ans, il a soutenu avoir droit à un subside d'assurance-maladie. A cet égard, il a indiqué avoir déposé une demande écrite dans ce sens pour 2007. Le montant du subside, auquel il pouvait prétendre depuis le 1er août 2005, devrait par conséquent être déduit de la somme qui lui était réclamée. Il a par ailleurs informé le SAM qu'il avait effectué son service civil du 24 juillet au 29 septembre 2006 et que la prime d'assurance-maladie avait été payée par le Service militaire pendant cette période. Son assurance-maladie a ainsi perçu deux fois la prime durant le service civil et devrait donc rembourser au SAM le montant du subside afférent à cette même période. Partant, l'intéressé a conclu à une réduction du montant dont la restitution lui était demandée.

Par décision du 21 février 2008, le SAM a partiellement admis l'opposition et a réduit le montant réclamé à 4'228 fr. 50, du fait que l'assurance-militaire avait payé la prime d'assurance-maladie durant deux mois. Compte tenu de ce que l'intéressé avait invoqué sa situation financière difficile, il a par ailleurs considéré qu'il avait formé implicitement une demande de remise. Toutefois, de l'avis du SAM, cette demande était prématurée, dans la mesure où la décision de restitution n'était pas encore exécutoire. Il n'est ainsi pas entré en matière sur cette demande.

Suite au recours déposé par l’intéressé en date du 20 mars 2008 contre cette décision auprès du Tribunal de céans, celui-ci a rendu un arrêt en date du 15 octobre 2008, admettant le recours, annulant la décision du SAM du 21 février 2008 et lui renvoyant la cause pour instruction complémentaire au sens des considérants et pour nouvelle décision. Il a été retenu que le SAM n’avait pas motivé sa décision sur opposition concernant la question de savoir si l’assuré pouvait avoir droit au subside à titre de personne de condition économique modeste, subside qui devrait, le cas échéant, être déduit du subside à la couverture totale des primes de l’assurance-maladie versé par le SAM pendant la période du 1er août 2005 au 31 décembre 2006 et dont le remboursement était réclamé.

Le SAM a sollicité de l’intéressé, en date du 31 août 2009, la production de ses bordereaux d’impôt et avis de taxation ICC 2003 et 2004 ainsi que de ceux de ses parents.

Le 18 septembre 2009, l’intéressé a informé le SAM qu’en 2003 et 2004, il était encore étudiant au Collègue Voltaire, ayant obtenu sa maturité en 2005, que sa déclaration d’impôts avait été effectuée en commun avec ses parents et qu’il ne disposait pas des bordereaux de ces années-là.

Par courrier du 1er octobre 2009, le SAM a notamment signalé à l’intéressé qu’il lui appartenait de requérir lui-même de l’Administration fiscale cantonale (ci-après AFC) ses bordereaux d’impôt et avis de taxation 2003 et 2004, l’AFC étant tenue au secret fiscal et ne pouvant les lui transmettre.

L’intéressé a ainsi remis au SAM les bordereaux d’impôts et les avis de taxation 2003 et 2004. Il en ressort que son revenu brut était de 3'819 fr. en 2003 et de 3'407 fr. en 2004 et celui de ses parents de 78'108 fr. en 2003 et de 77'962 fr. en 2004.

Se trouvent également au dossier du SAM les attestations 2005 et 2006 de l’intéressé et de ses parents concernant leur revenu déterminant le droit aux prestations sociales (ci-après RDU) ainsi que la déclaration fiscale 2006 de l’intéressé. Le revenu brut de celui-ci s’élevait à 4'453 fr. en 2005 et à 8'395 fr. en 2006 et celui de ses parents à 50'374 fr. en 2005 et à 63'137 fr. en 2006.

Par décision du 13 novembre 2009, le SAM a réclamé à l'intéressé la restitution de 3'928 fr. 50. Il a tout d’abord relevé que d’après la décision de l’OCPA du 6 septembre 2006, qui était entrée en force, l’intéressé avait perdu son droit aux subsides de l’assurance-maladie dès le 31 juillet 2005, de sorte que ces subsides avaient été indûment touchés depuis lors et qu’ils devaient être a priori restitués. Cependant, il y avait tout d’abord lieu de prendre en considération que l’assurance-militaire avait payé son assurance-maladie pendant deux mois en 2006, de sorte que ces versements devaient être déduits du montant à restituer. C’était ainsi un montant de 3'187 fr. (10 x 318.70) et non de 3'824 fr. 40 que l’intéressé devait restituer au SAM pour l’année 2006. Par ailleurs, il a établi le montant des revenus déterminants de l’intéressé et de ses parents pour les années 2005 et 2006, ce qui lui a permis de conclure que l’intéressé avait droit à un subside de 60 fr. par mois d’août à décembre 2005, mais que leur revenu déterminant 2006 était supérieur aux seuils limites pour que l’intéressé puisse obtenir un subside durant cette année-là. Ainsi, il avait droit, en 2005, à un subside global de 300 francs (5 x 60), de sorte que le SAM a déclaré compenser sa créance de 4'228 fr. 50 avec cette somme de 300 francs. La dette de l’intéressé envers le SAM s’élevait ainsi à une somme de 3'928 fr. 50. Enfin, la demande de remise de l’intéressé n’allait pas être examinée, dans la mesure où la décision de restitution n’était pas encore exécutoire.

Le 11 décembre 2009, l’intéressé a recouru contre ladite décision sur opposition sollicitant son annulation. Il n’était en effet pas en mesure de rembourser la somme réclamée et a précisé qu’il avait perçu ce subside de bonne foi, attendu que l’intimé le lui avait versé sans rien lui demander et qu’il n’aurait pas pu payer sa prime à l’époque au vu de sa situation. Enfin, il effectuait actuellement son service civil jusqu’au mois de juillet 2010 et ne pouvait toujours pas rembourser une telle somme.

Par réponse du 14 janvier 2010, l’intimé a conclu au rejet du recours et à la confirmation de la décision sur opposition attaquée, reprenant la motivation de sa décision du 13 novembre 2009.

Sur quoi, la cause a été gardée à juger.

EN DROIT

Conformément à l'art. 56V al. 1 let. a ch. 4 et let. c de la loi sur l'organisation judiciaire, du 22 novembre 1941 (LOJ ; RS E 2 05), le Tribunal cantonal des assurances sociales connaît en instance unique des contestations prévues à l’art. 56 de la loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales, du 6 octobre 2000 (LPGA ; RS 830.1) qui sont relatives à la loi fédérale sur l'assurance-maladie, du 18 mars 1994 (LAMal ; RS 832.10).

Sa compétence pour juger du cas d’espèce est ainsi établie.

Sur le plan matériel, le point de savoir quel droit s’applique doit être tranché à la lumière du principe selon lequel les règles applicables sont celles en vigueur au moment où les faits juridiquement déterminants se sont produits (ATF 130 V 229 consid. 1.1 et les références).

En l’espèce, la décision sur opposition du 13 novembre 2009 porte sur la restitution de subsides perçus par l’intéressé du SAM du 1er août 2005 au 31 décembre 2006, de sorte qu’il y aura notamment lieu de tenir compte, dans la mesure de leur pertinence, des modifications de la LAMal entrées en vigueur dès le 1er janvier 2006 (RO 2005 3587 ; FF 2004 4089), des modifications de la loi d'application de la LAMal du 29 mai 1997 (J 3 05 - LaLAMal) entrées en vigueur le 1er juillet 2006 ainsi que du règlement d’exécution de la LaLAMal du 1er janvier 1998 (J 3 05.01 - RaLAMal), dans sa teneur en 2005 et en 2006.

Interjeté en temps utile devant la juridiction compétente et dans la forme requise par la loi, le recours est recevable (art 36 LaLAMal et art. 89B de la loi sur la procédure administrative du 12 septembre 1986 - E 5 10, LPA).

L’objet du litige est la question de savoir si l’intimé est fondé de demander la restitution d’un montant de 3'928 fr. 50 pour la période du 1er août 2005 au 31 décembre 2006.

D’après l’art. 33 LaLAMal dans sa teneur au 31 décembre 2006, les subsides indûment touchés doivent être restitués. Toutefois, ceux-ci ne peuvent pas être exigés lorsque l'intéressé est de bonne foi et serait mis, du fait de cette restitution, dans une situation difficile (al. 1). Le droit de demander la restitution se prescrit par une année à compter du jour où le service de l'assurance-maladie a eu connaissance de l'irrégularité, mais au plus tard 5 ans après le versement (al. 2).

Aux termes des art. 3 et 4 de l'ordonnance sur la partie générale du droit des assurances sociales du 11 septembre 2002 (OPGA - RS 830.11), l'étendue de l'obligation de restituer est fixée par une décision. L'assureur indique la possibilité d'une remise dans la décision en restitution. L'assureur décide dans sa décision de renoncer à la restitution lorsqu'il est manifeste que les conditions d'une remise sont réunies (art. 3 OPGA). La restitution entière ou partielle des prestations allouées indûment, mais reçues de bonne foi, ne peut être exigée si l'intéressé se trouve dans une situation difficile. Est déterminant à cet égard le moment où la décision de restitution est devenue exécutoire.

En l’espèce, la décision du 6 septembre 2006 de l’OCPA, supprimant le droit du recourant au subside d'assurance-maladie avec effet rétroactif au 1er août 2005, dans le cadre des prestations complémentaires octroyées à ses parents, n’a pas été contestée et est ainsi entrée en force de chose jugée. L’intimé en a eu connaissance en date du 12 septembre 2006.

En notifiant, le 22 février 2007, sa décision de restitution des prestations versées à tort entre le 1er août 2005 et le 31 décembre 2006, l’intimé a respecté le délai d’un an et de cinq ans prescrit par l’art. 33 al. 2 LaLAMal.

Au vu de la décision du 6 septembre 2006 de l’OCPA, laquelle est entrée en force, le recourant doit restituer la totalité des subsides versés par l’intimé du 1er août 2005 au 31 décembre 2006, sous réserve d'un droit au subside en raison de sa condition économique modeste. Les subsides mensuels en 2005 s’étant élevés à 208 fr. 30 et ceux en 2006 à 318 fr. 70, ce qui n'est pas contesté par le recourant, l'intimé a versé un montant de 4'865 fr. 90 ([208.30 x 5] + [318.70 x 12]) à titre de subsides d’assurance-maladie pour le recourant durant la période précitée.

Toutefois, ce montant doit être réduit du fait que l’assurance-militaire a payé, durant deux mois, l’assurance-maladie de l’intéressé en 2006, ce qui est admis par l'intimé. Partant, le montant des subsides à restituer à l’intimé s’élève à 4'228 fr. 50 (4865.90 - [318.70 x 2]).

Il sied encore d’examiner si cette créance est compensée en tout ou partie par les subsides dus au recourant à titre d'assuré de condition économique modeste, comme ce dernier le fait valoir.

a) Conformément à l’art. 65 LAMal, les cantons accordent des réductions de primes aux assurés de condition économique modeste (al. 1, 1ère phr.). Les cantons veillent, lors de l’examen des conditions d’octroi, à ce que les circonstances économiques et familiales les plus récentes soient prises en considération, notamment à la demande de l’assuré (al. 3, 1ère phr.).

En vertu des art. 65 et 66 LAMal, l'Etat de Genève accorde des subsides destinés à la couverture totale ou partielle des primes de l'assurance-maladie des assurés de condition économique modeste. (art. 19 al. 1 LaLAMal). A cet effet, l'OCPA communique régulièrement au service de l'assurance-maladie le nom des bénéficiaires de prestations complémentaires à l'AVS/AI, la date d'ouverture du droit aux subsides, et cas échéant, la date de fin du droit aux subsides (art. 23A al. 1 LaLAMal) ainsi qu’une liste des contribuables dont les ressources sont comprises dans les limites de revenu fixées conformément à l’art. 21. Cette liste est établie sur la base de la dernière taxation (art. 23 al. 1 LaLAMal).

Sous réserve des exceptions prévues par l'art. 27 LaLAMal, les subsides sont destinés aux assurés de condition économique modeste et aux assurés bénéficiaires des prestations complémentaires à l'AVS/AI accordées par l'OCPA (20 al. 1 LaLAMal). Les assurés ayant atteint leur majorité avant le 1er janvier de l'année civile et jusqu'à 25 ans révolus sont présumés n'étant pas de condition économique modeste, à moins qu'ils ne prouvent que leur situation justifie l'octroi de subsides. Le Conseil d'Etat fixe les revenus et la fortune qui doivent être pris en compte pour déterminer le droit aux subsides (art. 20 al. 3 LaLAMal). Ces assurés peuvent, lorsque leur situation économique justifie l’octroi de subsides, présenter une demande dûment motivée, accompagnée des pièces justificatives, au SAM (art. 23 al. 5 LaLAMal).

b) Le droit aux subsides des assurés visés par l'art. 20 al. 3 LaLAMal se détermine en application de l'art. 23 al. 5 de cette loi, lorsque l'assuré a un domicile commun avec ses parents : le revenu déterminant des parents est ajouté au revenu déterminant de l'assuré, connu selon la dernière taxation au sens de l'art. 23 al. 1 de la loi, et les limites de revenu fixées à l'art. 10B du présent règlement s'appliquent, l'assuré étant considéré comme une charge légale supplémentaire (art. 10 al. 4 let. a RaLAMal).

Les assurés, dont la situation économique s’est durablement aggravée entre l’exercice qui a servi à la taxation et celui où sont accordés les subsides, peuvent solliciter leur octroi par requête adressée au SAM. Les règles instituées pour les assurés imposés à la source s’appliquent par analogie (art. 28 al. 4 et 6 LaLAMaL). Ainsi, d’après l’art. 12 RaLaMAL applicable aux assurés imposés à la source, le revenu déterminant au sens de l’art. 24 al. 2 LaLAMal comprend l’ensemble des revenus imposables du groupe familial, soit ceux du requérant, de son conjoint et de ses enfants, réalisés en Suisse et à l’étranger pendant l’année fiscale de référence, après une déduction forfaitaire de 20%. Le montant ainsi obtenu est augmenté d’un quinzième de la fortune nette imposable du groupe familial, en Suisse et à l’étranger. A cet égard, le Tribunal fédéral a indiqué que par revenu au sens de l’art. 12 RaLAMal, il faut entendre le revenu brut (arrêt 2P.122/2005 du 5 septembre 2005 consid. 3.2.3). Enfin, sont notamment exonérés de l’impôt sur le revenu les revenus perçus en vertu des législations fédérale et cantonale sur les prestations complémentaires à l’assurance-vieillesse, survivants et invalidité (art. 10 let. h de la loi sur l’imposition des personnes physiques - LIPP IV - D 3 14).

c) Durant l’année 2005, le montant des subsides mensuels est de 80 fr. pour les couples, sans charge légale, dont le revenu annuel déterminant ne dépasse pas 19'000 fr. (groupe A), de 60 fr. pour ceux dont le revenu ne dépasse pas de 38'000 fr. (groupe B) et de 30 fr. pour ceux dont le revenu ne dépasse pas 50'000 fr. (groupe C). Ces montants limites sont majorés de 6'000 fr. par charge légale (art. 10B et 11 al. 1 RaLAMal en vigueur jusqu’au 31 décembre 2005).

En 2006, le montant des subsides mensuels est de 80 fr. pour les couples, sans charge légale, dont le revenu annuel déterminant ne dépasse pas 19'000 fr. (groupe A), de 60 fr. pour ceux dont le revenu ne dépasse pas de 35'000 fr. (groupe B) et de 30 fr. pour ceux dont le revenu ne dépasse pas 45'000 francs (groupe C). Ces montants limites sont majorés de 6'000 fr. par charge légale pour les assurés des groupes A et B et de 7'000 fr. par charge légale pour les assurés du groupe C (art. 10B et 11 al. 1 RaLAMal en vigueur du 1er janvier au 31 décembre 2006).

En l'espèce, il sied de constater que, du mois d’août 2005 à décembre 2006, l’intéressé et ses parents avaient un domicile commun, de sorte que c’est avec raison que l’intimé a additionné leurs revenus respectifs pour établir le revenu déterminant et qu’il a considéré l’intéressé comme une charge légale supplémentaire (art. 10 al. 4 let. a ch. 1 RaLAMal). De plus, l’intimé s’est également fondé, à juste titre, sur le revenu perçu par l’intéressé et ses parents en 2005 et 2006, attendu que leur situation financière globale s’est détériorée par rapport aux années 2003 et 2004, qui auraient initialement dû être prises en compte (art. 65 al. 3 LAMal et 28 al. 4 LaLAMal).

Pour établir le revenu déterminant 2005 et 2006, il y a lieu de se fonder sur le revenu brut de l’intéressé et de ses parents (art. 28 al. 4 et 6 LaLAMal et 12 RaLAMal). En 2005, celui-ci s’est élevé à 54'827 fr. (4'453 + 50'374), revenu dont il faut déduire 20%, de sorte que le revenu déterminant 2005 est de 43'861 fr. 60.

En 2006, le revenu brut imposable de l’intéressé était de 8'395 fr. (6’015 + 2’380), tel que résultant de l’attestation de RDU 2006 et de sa déclaration d’impôt 2006. Quant au revenu brut imposable de ses parents, il ne se montait, en 2006, qu’à 53'040 fr. (21'372 + 31'668), attendu que l’on ne saurait tenir compte des prestations complémentaires à l’AVS/AI de 10'097 fr., telles que ressortant de leur attestation de RDU 2006, étant donné qu’il ne s’agit pas d’un revenu imposable au sens de l’art. 10 let. h LIPP IV. Ainsi, au vu de ce qui précède et de la déduction de 20%, le revenu déterminant 2006 est de 49'148 francs.

En 2005, le montant des subsides mensuels étant de 60 fr. pour un couple avec charge légale du groupe B, dont le revenu ne dépasse pas 44'000 fr. (38'000 + 6'000), le revenu déterminant de 43'861 fr. permettait ainsi à l’intéressé d’obtenir un subside de 60 francs par mois, soit un montant de 300 francs (60 x 5 mois). En 2006, la limite de revenu annuel du groupe C pour un couple avec charge légale est de 52'000 fr. (45'000 + 7'000), de sorte que l’intéressé, dont le revenu déterminant est de 49'148 fr., a ainsi droit à des subsides mensuels de 30 fr. pendant 10 mois, soit de 300 fr. (30 x 10). En effet, il y a lieu de tenir compte des deux mois pendant lesquels son assurance-militaire a payé son assurance-maladie.

Par conséquent, les subsides que l’intéressé aurait dû toucher d’août 2005 à décembre 2006 de la part de l’intimé s’élèvent à 600 fr. (2 x 300).

Par conséquent, l’intimé est en droit de réclamer au recourant la restitution de 3'628 fr. 50 (4'228.50 - 600).

Le recours doit ainsi être partiellement admis.

S’agissant de la bonne foi et de la situation financière difficile invoquées par le recourant, il incombera à l’intimé d'examiner ces conditions dans le cadre de la demande de remise, dès l’entrée en force du présent arrêt.

PAR CES MOTIFS, LE TRIBUNAL CANTONAL DES ASSURANCES SOCIALES :

Statuant

A la forme :

Déclare le recours recevable.

Au fond :

L’admet partiellement.

Annule la décision du 13 novembre 2009 en ce qu'elle a réclamé au recourant un montant supérieur à 3'628 fr. 50, et la confirme pour le surplus.

Renvoie la cause à l'intimé pour examen de la demande de remise.

Dit que la procédure est gratuite.

Informe les parties de ce qu’elles peuvent former recours contre le présent arrêt dans un délai de 30 jours dès sa notification par la voie du recours en matière de droit public, conformément aux art. 82 ss de la Loi fédérale sur le Tribunal fédéral, du 17 juin 2005 (LTF ; RS 173.110) auprès du Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerne) pour ce qui a trait aux prestations relevant de la LAMal et/ou par la voie du recours en matière civile auprès du Tribunal fédéral (av. du Tribunal fédéral 29, case postale, 1000 Lausanne 14), conformément aux art. 72 ss LTF en ce qui concerne les prestations relevant de la LCA; le mémoire de recours doit indiquer les conclusions, motifs et moyens de preuve et porter la signature du recourant ou de son mandataire ; il doit être adressé au Tribunal fédéral par voie postale ou par voie électronique aux conditions de l'art. 42 LTF. Le présent arrêt et les pièces en possession du recourant, invoquées comme moyens de preuve, doivent être joints à l'envoi.

La greffière

Claire CHAVANNES

La présidente

Maya CRAMER

La secrétaire-juriste :

Diane E. KAISER

Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu’à l’Office fédéral de la santé publique et à l'Autorité fédérale de surveillance des marchés financiers par le greffe le