POUVOIR JUDICIAIRE
A/3428/2007 ATAS/317/2010
ARRÊT
DU TRIBUNAL CANTONAL DES
ASSURANCES SOCIALES
Chambre 3
du 25 mars 2010
En la cause
Madame Q__________, domiciliée à GENÈVE, comparant par Maître Nicola MEIER en l’Étude de qui elle élit domicile
recourante
contre
MUTUEL ASSURANCES, 5, rue du Nord, MARTIGNY
intimée
EN FAIT
Née en 1980, Madame Q__________ (ci-après l’assurée ou la recourante) est affiliée, s’agissant de l’assurance obligatoire des soins, auprès de MUTUEL ASSURANCES (ci-après l’assureur ou l’intimée), fondation inscrite au Registre du commerce du Valais central.
Le 3 décembre 2004, l’assurée, enceinte de vingt-quatre semaines environ, a subi un examen échographique réalisé par le docteur A__________. Ce praticien a alors notamment constaté que la quantité de liquide amniotique était normale, que le placenta, en position antérieure, présentait une insertion normale et que l’examen morphologique était dans les limites de la norme (pièce 27 int.).
Au mois de décembre 2004, l’assurée est retournée dans son pays d’origine, le Kosovo. Le 26 décembre 2004, elle y a consulté le docteur B__________, qui lui a dit avoir constaté des transformations dégénératives du placenta et une réduction du liquide amniotique, lesquelles avaient entraîné l’arrêt de la croissance du fœtus et la modification précoce du col de l’utérus dans le sens d’un raccourcissement de 25% et d’une dilatation de deux centimètres.
L’assurée a été suivie par le docteur B__________ jusqu’au 17 avril 2005, date de son accouchement.
Le 16 juin 2005, seize factures établies par le docteur B__________, représentant un montant total de 10'080 euros (soit 15'568.50 FS), ont été adressées à l’assureur qui les a comptabilisées le 21 juin suivant. Ces factures étaient accompagnées d’un rapport médical et de sa traduction en français.
Par lettres et télécopies des 23 juin et 5 et 22 juillet 2005, l’assureur a transmis le dossier à MONDIAL ASSISTANCE, son partenaire à l’étranger, et demandé des précisions sur les circonstances qui avaient entouré le traitement de l’assurée et la facturation des soins.
Par télécopies des 3 et 13 juillet et 16 août 2005, MONDIAL ASSISTANCE a notamment répondu qu’aux dires du docteur B__________, l’assurée avait bien été traitée pendant la période indiquée pour une grossesse à risque ; le traitement avait été prodigué à domicile. Pour le reste, les factures avaient été émises par le cabinet médical et les consultations payées en espèces.
Interrogé par l’assureur, le docteur C_________ F___________, gynécologue à Genève, a, par lettre du 2 août 2005, complétée le 12 décembre suivant (pièces 14 et 27 int.), déclaré avoir été consulté une seule fois par l’assurée, en novembre 2004 alors qu’elle était enceinte de vingt semaines environ ; selon ce médecin, la grossesse était «limite normale» ; selon les examens cliniques et para-cliniques effectués alors, l’accouchement était prévu pour le 10 avril 2005. Par la suite, deux ou trois rendez-vous avaient été annulés ; la veille du rendez-vous fixé le 21 décembre 2004, le mari de l’assurée avait téléphoné pour dire que son épouse partait en vacances et rappellerait dès son retour ; le 23 février 2005, l’assurée ne s’était pas présentée au rendez-vous et, vers 16h30, son mari avait téléphoné pour demander une attestation de grossesse pour pouvoir prendre l’avion ; dans la mesure où il n’avait pas revu l’assurée depuis trois mois, le médecin avait refusé de délivrer cette attestation.
Le 3 août 2005, l’assurée a répondu au questionnaire que lui avait adressé son assureur. De ce document (pièce 12 int.), elle indique notamment avoir séjourné au Kosovo du 18 décembre 2004 au 23 juillet 2005. Elle ajoute qu’il a alors été diagnostiquée une grossesse irrégulière, faisant suite aux transformations dégénératives du placenta, suivies d’une réduction du liquide amniotique et qu’elle a été hospitalisée dans une clinique dont elle a réglé les prestations au moyen d’argent liquide retiré en Suisse. À la question de savoir pour quelles raisons le traitement a été effectué à l’étranger, l’assurée a répondu : « MAMA tr[è]s MALADE[ ] ».
Par télécopie du 27 septembre 2005, MONDIAL ASSISTANCE a informé l’assureur que le docteur B__________ avait refusé de lui communiquer directement le contenu confidentiel des résultats des analyses, qu’il disait avoir communiqués à l’assurée.
Par lettre du 5 octobre 2005, l’assureur a informé l’assurée qu’à défaut des pièces originales concernant les résultats des analyses, de l’ultrason et de la cardiotocographie (CTG) effectués au Kosovo, d’une part, d’un justificatif bancaire ou postal des retraits de liquidités en Suisse, d’autre part, la prise en charge des soins serait refusée.
Par pli du 9 novembre 2005, l’assurée a communiqué à son assurance les résultats des analyses et rapports établis par le docteur B__________ en dates des 26 décembre 2004, 8, 15, 22 et 29 janvier, 6, 13, 20 et 27 février, 6, 13, 20 et 27 mars et 3, 10, 12, 15 et 17 avril 2005.
Par lettre du 19 novembre 2005, MONDIAL ASSISTANCE a informé l’assureur que, renseignements pris auprès de cabinets gynécologiques et de la clinique d’accouchement et d’obstétrique de Belgrade, représentatifs du reste de la Serbie, il était apparu que les cabinets privés pratiquaient des tarifs libres, les praticiens étant cependant tenus de déclarer les honoraires perçus au fisc. S’agissant des soins prodigués à l’assurée, un gynécologue de Belgrade avait émis l’avis que, compte tenu des informations recueillies, celle-ci aurait dû être admise dans une structure hospitalière, d’autant que la CTG ne pouvait être pratiquée que dans de telles structures, les cabinets médicaux privés ne disposant pas du matériel nécessaire. Interpellé sur ce point, le docteur B__________ avait répondu que l’assurée avait refusé de se faire hospitaliser et avait insisté pour rester chez elle, arguant que les conditions hospitalières n’étaient pas bonnes au Kosovo. L’assurée avait en outre requis une présence continue à son chevet ; une sage-femme se présentait donc deux fois par jour pour prendre sa tension artérielle et lui faire faire des exercices destinés à prévenir une thrombose, que sa constante station couchée pouvait laisser craindre ; les coûts ainsi engendrés ne posaient pas de problème. Enfin, le docteur B__________ avait confirmé disposer de tous les appareils nécessaires pour procéder aux échographies et à la CTG ; le médecin a expliqué qu’il se rendait au domicile de l’assurée avec ses appareils pour procéder aux examens.
Par lettre du 3 décembre 2005 adressée à l’assureur, MONDIAL ASSISTANCE a observé que le docteur B__________ semblait avoir procédé à l’analyse du liquide amniotique sans facturer cet examen. Pour le reste, leur gynécologue de référence à Belgrade avait confirmé qu’au vu du diagnostic posé, l’assurée aurait dû être hospitalisée ; il avait en outre produit les prix pratiqués pour les assurés étrangers en mentionnant que la CTG, réalisée en milieu hospitalier uniquement, coûtait 30 euros.
Par message électronique du 26 décembre 2005, MONDIAL ASSISTANCE a informé l’assureur qu’elle avait vainement tenté d’obtenir un contrôle de la facturation des prestations du docteur B__________ de la part du Ministère des finances de Pristina.
Par décision du 5 avril 2006, notifiée le lendemain, l’assureur a refusé la prise en charge des soins dispensés au Kosovo, au motif principal qu’il avait toutes les raisons de croire que les notes d’honoraires présentées par l’assurée étaient fausses. Les détails de la motivation de cette décision seront repris ci-dessous en tant que de besoin.
Par courrier du 19 mai 2006, l’assurée a contesté cette décision en produisant un avis du docteur B__________ (pièce 6 rec.), dont il ressort notamment que ce médecin disait avoir constaté, suite à une ultrasonographie pratiquée une fois par semaine, un oligo-amnios (c’est-à-dire une insuffisance de la quantité du liquide amniotique), que la surveillance du fœtus était réalisée par CTG deux fois par semaine, que l’assurée ayant catégoriquement refusé une hospitalisation malgré les recommandations médicales, ces examens avaient été pratiqués à son domicile, au moyen d’appareils portables et mobiles et qu’en particulier, l’appareil permettant les CTG avait été « emprunté au cabinet “Lumimed” ». Le docteur B__________ soulignait en outre son désaccord avec la présence constante de la sage-femme, qui rendait visite deux fois par jour à l’assurée pour des services divers. Il ajoutait qu’un accouchement par césarienne avait été proposé à la fin de la trente-septième semaine de grossesse à la patiente, qui l’avait refusé de manière catégorique sous prétexte qu’une césarienne limitait « la possibilité des prochain[ ]s accouchements », ce qui pouvait être compris comme une question de tradition liée au nombre et au sexe de l’enfant, attitude habituelle dans la région. Le docteur B__________ avait donc dû faire face à une dystocie (un accouchement difficile), avec un éclatement précoce des couches amniotiques, une petite quantité de liquide de couleur verte ; le fœtus avait été en état d’asphyxie, le cordon ombilical enroulé une fois autour du corps et une fois autour de la tête. Enfin, le médecin confirmait que sa note d’honoraires avait été réglée le 22 juin 2005.
Par message électronique du 21 juillet 2006, MONDIAL ASSISTANCE a informé l’assureur que le laboratoire ASTO avait confirmé avoir effectué toutes les analyses demandées par le docteur B__________, mais refusé de communiquer le montant facturé à ce médecin, les prestations étant réglées forfaitairement.
Par lettre adressée à l’assureur le 9 novembre 2006, MONDIAL ASSISTANCE a encore précisé que « Lumimed » n’était pas un cabinet mais une pharmacie et que tant le laboratoire ASTO que la pharmacie Lumimed se refusaient à donner des renseignements complémentaires. Suggestion était faite de déposer une demande officielle auprès du Ministère des finances du Kosovo pour consulter les livres de comptes du docteur B__________.
Après diverses démarches infructueuses auprès des autorités kosovares, l’assureur a obtenu la communication d’une expertise réalisée le 7 juin 2007 par le docteur D_________, médecin-conseil du Bureau de liaison suisse au Kosovo, et portant sur les rapports médicaux établis par le docteur B__________.
Il en ressort que les documents établis par le docteur B__________ du 26 décembre 2004 au 17 avril 2005 correspondaient aux résultats de vingt-trois examens ultrasoniques et gynécologiques et de quinze analyses de laboratoire, et concluaient, au vu des modifications dégénératives du placenta et de la réduction du liquide amniotique, à une menace d’accouchement prématuré, à un retard de croissance intra-utérin (RCIU) et à un oligo-amnios. Le docteur D_________ émettait l’avis que l’examen des rapports d’ultrasons ne permettait cependant pas de fonder de telles conclusions. L’analyse des résultats rapportés à différents stades de la grossesse, en progression linéaire, montrait que le développement du fœtus était normal. Au vu de l’ensemble des rapports fournis, il n’y avait aucun élément permettant de conclure à l’existence d’un RCIU ou d’un oligo-amnios et il n’était pas possible de se faire une idée précise du traitement prescrit. Il apparaissait d’ailleurs que de l’albumine avait été prescrite alors que le taux mentionné dans les rapports était normal.
Quant aux factures émises, il apparaissait que les prix des examens ultrasoniques et gynécologiques et des analyses de laboratoires étaient au moins deux fois trop élevés au vu des prix pratiqués normalement dans le secteur privé de la santé au Kosovo. Le prix des injections intraveineuses était quant à lui cinq fois supérieur aux prix du marché. Enfin, l’examen des documents fiscaux montrait que le cabinet des époux B__________ avait déclaré un revenu total de 3'290 euros au dernier trimestre de 2004, de 2'800 euros au premier trimestre de 2005 et de 600 euros au deuxième trimestre de cette année.
Le docteur D_________ concluait qu’il s’agissait très vraisemblablement d’un cas de fraude.
Fort de ces constatations, l’assureur a, par décision sur opposition du 12 juillet, notifiée le 13 juillet 2007, confirmé son refus de prendre en charge la totalité des factures produites par l’assurée.
À l’appui de sa décision, il a relevé que les analyses de laboratoires avaient été facturées chaque semaine à hauteur de 60 euros alors qu’aux dires du docteur B__________ lui-même, elles avaient été effectuées toutes les deux semaines. L’assureur a ajouté que les frais de déplacements de la sage-femme, deux fois par jour, avaient été facturés par le docteur B__________, alors même qu’il avait émis l’avis qu’ils étaient inutiles. Au surplus, ni la sage-femme, ni l’établissement « Lumimed » ni le laboratoire ASTO n’avaient établi ou produit des factures pour leurs prestations.
Par écriture du 13 septembre 2007, l’assurée a interjeté recours auprès du Tribunal de céans en concluant, avec suite de frais et dépens, à l’annulation de la décision sur opposition et à ce que son assureur soit condamné à prendre en charge les frais, à hauteur de 15'568 fr. 50, avec intérêt à 5% l’an dès le 16 juin 2005.
À l’appui de ses prétentions, la recourante fait valoir en substance que la nécessité du traitement dont elle a bénéficié du 26 décembre 2004 au 17 avril 2005 ne peut pas être mise en doute. Elle ajoute que tous les traitements, examens, analyses et actes entrent dans le cadre des prestations remboursées par l’assurance obligatoire des soins et soutient que le fait que l’accouchement ait eu lieu à l’hôpital ou à domicile est sans importance.
Elle fait remarquer par ailleurs que l’urgence du traitement n’a jamais été contestée, l’assureur ayant même retenu que son cas aurait nécessité une hospitalisation. En toute hypothèse, on ne peut lui reprocher de s’être fiée de bonne foi aux indications de ses médecins ou d’avoir suivi leurs conseils, et le seul fait que le traitement médicamenteux ait été prodigué sur la base d’un diagnostic qui s’est révélé faux par la suite ne suffit pas pour nier l’obligation de l’assureur de prendre provisoirement les prestations à sa charge. La recourante allègue avoir suivi de bonne foi les conseils prodigués par son médecin, dont elle n’avait pas de raison de douter du diagnostic ; certains examens ont été jugés nécessaires à son bien et à celui de l’enfant, de sorte qu’elle n’avait pas eu d’autre choix que de suivre ces conseils.
La recourante relève par ailleurs que jamais l’intimé n’a précisé quelle était la formation du docteur D_________, dont on ne sait en particulier pas s’il est gynécologue ou obstétricien.
Selon elle, même si le diagnostic de grossesse irrégulière ne devait pas être confirmé, l’obligation de rembourser les soins ne pouvait être niée. Elle s’étonne que l’assureur vienne, près de trois ans après les faits, contester la nécessité des examens subis. Pour le surplus, elle estime avoir rempli son obligation de renseignements vis-à-vis de l’assureur en lui fournissant toutes les informations nécessaires. Quant à l’argument selon lequel le docteur B__________ n’aurait pas déclaré les revenus la concernant, elle soutient qu’il n’est pas relevant dans la mesure où elle n’a aucun moyen de veiller à ce que son médecin remplisse ses obligations fiscales.
Invité à se déterminer, l’intimé, dans sa réponse du 12 octobre 2007, a conclu au rejet du recours et à la confirmation de la décision querellée.
À l’appui de ses conclusions, l’intimée fait valoir en substance que les conditions permettant la prise en charge du traitement à l’étranger par l’assurance obligatoire des soins ne sont pas réunies dans le cas d’espèce. Selon l’intimé, il ressort des éléments versés au dossier que la recourante a choisi de se faire traiter au Kosovo et d’y accoucher pour des motifs de conviction personnelle puisque, très attachée à la tradition de son pays, elle a « fermement » refusé une hospitalisation et un accouchement par césarienne. En outre, la date à laquelle elle a quitté la Suisse n’a jamais été déterminée clairement (son mari a motivé sa demande d’attestation de grossesse au docteur F___________ tantôt par le fait que son épouse devait prendre l’avion, tantôt par la nécessité d’appuyer une demande d’appartement subventionné).
L’intimé ajoute qu’un retour en Suisse en décembre 2004 n’aurait pas été inapproprié puisque le rapport d’écographie du 3 décembre de ladite année n’avait montré aucune anomalie. Au vu des rapports d’ultrasons et de laboratoire établis au Kosovo, il n’apparaissait pas davantage que la grossesse de l’assurée fût une grossesse pathologique ou à risque, et aucun fait sérieux ne justifiait le diagnostic posé par le docteur B__________ ou les traitements facturés à un prix de deux à cinq fois supérieur aux prix du marché. Au contraire, les résultats aux différentes étapes de la grossesse montraient un développement normal du fœtus.
L’intimé se réfère par ailleurs aux renseignements obtenus sur place selon lesquels une grossesse normale « coûte » en moyenne trois cents à cinq cents euros au Kosovo et les grossesses à risque ne sont pas traitées par le secteur privé mais doivent être transférées au Département de gynécologie et obstétrique de la Clinique universitaire de Pristina. Or, en l’espèce, malgré le diagnostic de grossesse à risque et les complications que le docteur B__________ dit avoir constatées, l’assurée est toujours restée à domicile.
L’intimé en tire la conclusion qu’il y a eu traitement volontaire à l’étranger et que l’état de santé de l’assurée, selon toute vraisemblance, ne justifiait pas les prestations facturées, lesquelles l’ont été, au surplus, de manière disproportionnée et frauduleuse.
Le 30 novembre 2007, la recourante a repris les arguments déjà précédemment développés et fait remarquer que jusqu’alors, l’intimé n’avait pas contesté le caractère urgent du traitement prodigué puisqu’il avait au contraire argué qu’au vu du diagnostic posé, elle aurait dû être hospitalisée. La recourante se réfère au rapport établi par le docteur B__________ le 25 mai 2005, lequel fait état d’une grossesse irrégulière et de risques d’accouchement précoce et en tire la conclusion que l’urgence du traitement ne fait aucun doute, pas plus que le fait qu’un retour en Suisse aurait été inapproprié.
La recourante conteste s’être rendue au Kosovo pour des raisons personnelles, religieuses ou familiales. Elle explique qu’à son départ à l’étranger, il n’y avait aucun signe précurseur inquiétant ; ce n’est qu’une fois sur place qu’elle s’est vu obligée de suivre un traitement ; le fait d’accoucher au Kosovo ne relevait donc pas de ses convictions personnelles ; seuls le refus d’une hospitalisation et la césarienne relevaient de questions de tradition et de croyance personnelle. Elle affirme qu’en Suisse, elle aurait également accouché de manière naturelle, à la maison, sans césarienne.
Pour le surplus, la recourante fait grief à l’intimé de se fonder sur le rapport d’un médecin-conseil dont on ignore quelles sont les compétences exactes et qui ne l’a jamais rencontrée.
Dans sa duplique du 11 janvier 2008, l’intimé fait valoir que la recourante ne peut tirer argument du fait qu’elle s’est fiée de bonne foi aux indications de son médecin, dès lors qu’une partie au moins des prestations n’étaient pas médicalement nécessaires. Pour le surplus, il émet l’avis que la recourante n’a pas agi raisonnablement en fonction des circonstances.
À l’audience d’enquêtes du 2 octobre 2008, le docteur E___________ médecin-conseil de l’assureur, a indiqué que l’adéquation du traitement n’était pas contestée dans la mesure où la recourante, dans la vingt-quatrième semaine de sa grossesse, était menacée d’un accouchement prématuré. En revanche, c’est le fait que le traitement ait été administré en ambulatoire plutôt qu’en milieu hospitalier qui posait problème, l’état de la recourante tel que décrit nécessitant un suivi régulier par un personnel bien formé. Le témoin a relevé que le docteur B__________ penchait d’ailleurs aussi pour une hospitalisation.
Bien que n’ayant pas étudié le détail des factures du docteur B__________, le docteur E___________ a émis l’avis que le montant réclamé pour un traitement ambulatoire était excessif, sachant par expérience que, dans les pays de l’Est, le coût d’hospitalisation revient à environ 120 fr. par jour. Selon lui, l’étude des factures et rapports médicaux en provenance du Kosovo permettait de dire que les hôpitaux de ce pays administrent des soins corrects.
Le témoin a confirmé qu’il existe bien des appareils pour pratiquer une CTG ou un examen ultrasonore de manière ambulatoire, tout en faisant remarquer que de tels appareils sont cependant relativement volumineux et très coûteux.
Entendu à son tour, le docteur F___________ a déclaré que, contrairement à ce qu’il avait d’abord indiqué, il avait vu la recourante pour la première fois à la dix-septième semaine de grossesse, puis une seconde fois le 24 novembre 2004. Hormis une inflammation vaginale, la grossesse était parfaitement normale, ce qu’avait montré une échographie pratiquée à la vingtième semaine. L’examen morphologique s’était révélé dans les limites de la norme. Le témoin a ajouté qu’il était possible qu’une infection se soit produite par la suite, qui aurait entraîné des complications et, notamment, une « perforation du liquide amniotique ». Enfin, le docteur F___________ a précisé n’avoir vu que très rarement des transformations dégénératives du placenta à la vingt-quatrième semaine, ajoutant que, dans un tel cas, la vie de l’enfant est en danger.
À l’audience de comparution personnelle des parties du même jour, Monsieur Q__________, époux de la recourante, a notamment expliqué que lorsqu’il a contacté le docteur F___________, en février, son épouse se trouvait déjà au Kosovo. Il souhaitait la faire revenir pour qu’elle accouche en Suisse, dans de bonnes conditions. Selon lui, après la guerre, la situation était en effet déplorable au Kosovo, notamment du point de vue de l’hygiène. Le docteur B__________ s’opposant absolument au déplacement de son épouse, il avait cherché à obtenir la permission du docteur F___________, qui la lui avait refusée. Au surplus, il était à la recherche d’un appartement et l’Office du logement lui avait demandé de produire une attestation de grossesse.
Comme il ne pouvait assister personnellement son épouse, il avait insisté pour que cette dernière reçoive la visite quotidienne de la sage-femme.
Pour sa part, la recourante a allégué qu’au Kosovo, elle s’était sentie mal, raison pour laquelle elle avait consulté le docteur B__________, qu’on lui avait recommandé. À l’époque, la situation à l’hôpital était catastrophique, notamment du point de vue de l’hygiène. Deux fois par jour, une infirmière venait donc à son domicile lui apporter des provisions et procéder à des analyses. Le docteur B__________ venait également pour surveiller l’évolution du bébé au moyen d’appareils et de « son portable », d’abord à raison d’une fois toutes les deux semaines, puis les visites s’étaient espacées. C’était en outre le docteur B__________ qui lui avait conseillé de ne pas bouger, parce qu’elle avait trop « gonflé ».
Pour sa part, l’assureur a suggéré que les documents médicaux soient soumis pour avis à un expert indépendant afin de déterminer si la grossesse de la recourante était effectivement à risque.
Après avoir donné aux parties l’occasion de lui transmettre les questions qu’elles souhaitaient voir poser, le Tribunal de céans, par ordonnance du 20 février 2009, a confié au docteur G___________, spécialiste en gynécologie et obstétrique, le soin de faire rapport.
Du rapport établi le 17 mai 2009 par le docteur G___________, il ressort notamment qu’il est très difficile de se prononcer sur le diagnostic de grossesse à risque du fait du manque d’informations et de précision des rapports fournis. Les seuls paramètres objectifs analysables sont les mesures biométriques du fœtus, et celles-ci contredisent absolument le diagnostic de retard de croissance, ce qui laisse fortement douter du reste des pathologies évoquées.
De plus, il y a selon le médecin une totale contradiction entre la sévérité des diagnostics posés à vingt-quatre semaines et l’issue de la grossesse (nouveau-né à terme en excellente santé et de poids normal). Le docteur G___________ a fait remarquer que lorsqu’un ou plusieurs des diagnostics sévères évoqués dans le cas de la recourante sont posés, la grossesse aboutit quasi systématiquement à une naissance prématurée, avec un enfant présentant un petit poids.
Invitée à se déterminer, la recourante a, par lettre du 3 juillet 2009, requis l’audition du docteur G___________ en qualité de témoin.
Pour sa part, l’intimée a, par lettre du 7 juillet 2009, fait valoir qu’il était étonnant, au vu de la gravité des diagnostics posés et des montants facturés, que les documents fournis par le docteur B__________ aient été qualifiés par l’expert de « si concis et incomplets qu’il est impossible de se déterminer sur l’exactitude des diagnostics ». Pour le surplus, l’intimé a fait remarquer que l’expertise du docteur G___________ corroborait les divers rapports médicaux et autres déclarations des docteurs F___________ et D_________, selon lesquels les diagnostics posés par le docteur B__________ ne pouvaient être confirmés. Enfin, l’intimé a relevé de nouvelles contradictions entre les propos de la recourante (qui avait indiqué que son médecin lui rendait visite toutes les deux semaines) et les factures établies (visites médicales facturées quotidiennement).
Entendu par le Tribunal de céans en date du 3 septembre 2009, le docteur G___________ a déclaré que si l’examen qui avait été pratiqué à Genève l’avait été dans les règles de l’art, c’est-à-dire en mentionnant toutes les mesures nécessaires, lesquelles indiquaient d’ailleurs une croissance normale du fœtus, les divers rapports qui avaient été rédigés à l’étranger ne mentionnaient en revanche que des mesures partielles, lesquelles correspondaient cependant à chaque fois à une croissance normale du fœtus. Le fait que le diagnostic de retard de croissance ne pouvait être retenu n’excluait pas en soi le risque d’accouchement prématuré, mais aucun des éléments fournis ne permettait d’aller dans ce sens.
Le docteur G___________ a expliqué que le diagnostic de risque d’accouchement prématuré est retenu lorsqu’une patiente présente des contractions qui entraînent des modifications du col utérin. En l’occurrence, le médecin avait certes indiqué que le col était modifié, mais dans une mesure (25%) qui ne suffisait pas à poser ce diagnostic ; il eut fallu procéder à une échographie et démontrer que le col était passé à moins de vingt-cinq millimètres. Le seul autre élément en faveur d’un risque d’accouchement prématuré dont il avait été fait mention était une dilatation de deux centimètres, laquelle paraissait contradictoire avec un raccourcissement de 25% seulement. Le docteur G___________ a précisé qu’un tel état de fait n’était pas impossible, mais inhabituel : en effet, une dilatation de deux centimètres parle en faveur d’un risque sévère d’accouchement prématuré, alors que le raccourcissement de 25% évoqué ne parle qu’en faveur d’une menace modérée. Dans un tel cas, soit la situation se stabilise, soit elle se péjore ; en l’occurrence, la menace n’a été évoquée qu’à une occasion et, par la suite, aucune information n’a plus été donnée sur l’évolution de la situation.
Enfin, le docteur G___________ a souligné la contradiction entre la sévérité des pathologies évoquées et la prise en charge ambulatoire finalement mise sur pied. Il a émis l’avis qu’en présence de tels diagnostics, il aurait impérativement fallu garder la recourante hospitalisée et couchée.
Dans ses conclusions après enquêtes du 23 octobre 2009, la recourante a persisté dans ses conclusions. Elle fait notamment valoir que le rapport d’expertise ne permet pas de conclure que sa grossesse n’était pas à risque. Elle ajoute qu’on ne peut lui reprocher, alors que la vie de son enfant était en danger, d’avoir suivi les conseils du docteur B__________ qu’elle ne connaissait pas auparavant et qui était la plus grande spécialiste de la région en matière de gynécologie - et d’avoir honoré les factures qui avaient suivi le traitement prodigué.
Par écriture du même jour, l’intimé a également campé sur sa position. Il s’est au surplus étonné du fait que la recourante n’ait pas cherché à obtenir du docteur B__________ le remboursement au moins partiel des factures. L’intimé fait remarquer que le principe d’économie du traitement s’applique également en cas de traitement d’urgence à l’étranger et qu’il est opposable à l’assuré qui, indépendamment de toutes connaissances médicales, n’a pas droit au remboursement d’un traitement non économique.
EN DROIT
Conformément à l’art. 56V al. 1er let. a ch. 4 de la loi genevoise du 22 novembre 1941 sur l’organisation judiciaire (RSGe E 2 05), le Tribunal cantonal des assurances sociales connaît en instance unique des contestations prévues à l’art. 56 de la loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA ; RS 830.1) qui sont relatives à la loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie (LAMal ; RS 832.10). Sa compétence pour juger du cas d’espèce est ainsi établie.
Selon l’art. 1er al. 1er LAMal, les dispositions de la LPGA s’appliquent à l’assurance-maladie à moins que la LAMal n’y déroge expressément.
À cet égard, il sied de relever que les modifications légales contenues dans la LPGA constituent, en règle générale, une version formalisée dans la loi, de la jurisprudence relative aux notions correspondantes avant son entrée en vigueur ; il n’en découle aucune modification du point de vue de leur contenu, de sorte que la jurisprudence développée à leur propos peut être reprise et appliquée (ATF 130 V 345 consid. 3).
Interjeté dans les forme et délai prévus par la loi (voir les art. 38 et 56 ss LPGA), le recours déposé au guichet du Tribunal le 13 septembre 2007 est recevable.
Le litige porte sur la question de savoir si les frais engendrés du 26 décembre 2004 au 17 avril 2005 par la grossesse et l’accouchement de la recourante doivent être pris en charge par l’assurance obligatoire des soins.
Conformément à l’art. 25 LAMal, l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles (al. 1er). Ces prestations comprennent notamment les examens, traitements et soins dispensés sous forme ambulatoire au domicile du patient par des médecins ou des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat médical (al. 2 let. a).
En vertu de l’art. 34 al. 2 LAMal, le Conseil fédéral peut notamment décider de la prise en charge, par l’assurance obligatoire des soins, des coûts des prestations prévues à l’art. 25 al. 2 LAMal fournies à l’étranger pour des raisons médicales. Se fondant sur cette délégation de compétence, l’autorité exécutive a édicté l’art. 36 al. 2 de l’ordonnance du 27 juin 1995 sur l’assurance-maladie (OAMal), à teneur duquel l’assurance obligatoire des soins prend en charge le coût des traitements effectués en cas d’urgence à l’étranger. Il y a urgence lorsque l’assuré, qui séjourne temporairement à l’étranger, a besoin d’un traitement médical et qu’un retour en Suisse n’est pas approprié. Il n’y a pas d’urgence lorsque l’assuré se rend à l’étranger dans le but de suivre ce traitement.
De jurisprudence constante, par « raisons médicales » au sens de l’art. 34 al. 2 LAMal, il convient d’entendre soit des cas d’urgence, soit des cas dans lesquels il n’y a pas, en Suisse, d’équivalent de la prestation à fournir (voir ATF 128 V 77 consid. 1b). Ce qui est donc déterminant dans le premier cas, c’est que l’assuré ait subitement besoin, et de manière imprévue, d’un traitement à l’étranger. Il faut que des raisons médicales s’opposent à un report du traitement et qu’un retour en Suisse apparaisse inapproprié (ATFA non publié au Recueil officiel du 5 août 2003, K 65/03, consid. 2.2 et la référence).
Selon le principe de la libre appréciation des preuves, le juge apprécie librement les preuves médicales qu’il a recueillies, sans être lié par des règles formelles, en procédant à une appréciation complète et rigoureuse des preuves. Le juge doit examiner objectivement tous les documents à disposition, quelle qu’en soit la provenance, puis décider s’ils permettent de porter un jugement valable sur le droit litigieux. S’il existe des avis contradictoires, il ne peut trancher l’affaire sans indiquer les raisons pour lesquelles il se fonde sur une opinion plutôt qu’une autre. Au demeurant, l’élément déterminant pour la valeur probante n’est ni l’origine du moyen de preuve ni sa désignation comme rapport ou comme expertise, mais bel et bien son contenu (ATF 125 V 351 consid. 3a, 122 V 157 consid. 1c et les références ; ATF non publié du 23 juin 2008, 9C_773/2007, consid. 2.1).
Le juge des assurances sociales fonde sa décision, sauf dispositions contraires de la loi, sur les faits qui, faute d’être établis de manière irréfutable, apparaissent comme les plus vraisemblables, c’est-à-dire qui présentent un degré de vraisemblance prépondérante. Il ne suffit donc pas qu’un fait puisse être considéré seulement comme une hypothèse possible. Parmi tous les éléments de fait allégués ou envisageables, le juge doit, le cas échéant, retenir ceux qui lui paraissent les plus probables (ATF 126 V 360 consid. 5b, 125 V 195 consid. 2 et les références ; cf. ATF 130 III 324 consid. 3.2 et 3.3). Il n’existe donc pas, en droit des assurances sociales, un principe selon lequel le juge devrait statuer, dans le doute, en faveur de l’assuré (ATF 126 V 322 consid. 5a).
En l’espèce, il n’est pas contesté que l’examen échographique auquel la recourante s’est soumise à Genève le 3 décembre 2004 a permis de conclure à une grossesse tout à fait normale et corroboré les observations faites par le docteur F___________ au cours des dix-septième et vingtième semaines.
L’instruction de la cause a en outre permis d’établir que l’époux de la recourante a téléphoné au docteur F___________ pour annuler successivement deux rendez-vous : le premier fixé au 20 décembre 2004, au motif que son épouse partait en vacances, le second, prévu le 23 février 2005, A cette dernière occasion, il a demandé une attestation de grossesse.
De manière générale, on relèvera de nombreuses contradictions dans les allégations de la recourante et de son époux et celles du docteur B__________.
Ainsi, la recourante a, dans un premier temps, déclaré avoir été hospitalisée dans une clinique, avant d’affirmer qu’elle avait exigé, pour des motifs relevant des traditions et de ses croyances personnelles, de rester à la maison.
A cet égard, on peut d’ailleurs s’étonner du fait que la recourante se soit fermement opposée à l’avis du docteur B__________, qui préconisait son hospitalisation, alors que dans le même temps, elle justifie le nombre élevé d’actes thérapeutiques auxquels elle s’est soumise par le fait que, soucieuse de son propre bien et de celui de l’enfant, elle n’avait d’autre choix que de suivre les conseils du médecin en question.
De la même manière, on s’étonnera que la recourante ait pris le risque de rester à domicile lors même que le médecin avait diagnostiqué l’« arrêt de la croissance du fœtus » qu’elle portait.
La remarque du docteur D_________, qui relevait que l’analyse des différents rapports établis à différents stades de la grossesse montrait un développement normal du fœtus, est corroborée par les observations du docteur G___________, qui a fait les mêmes constatations. Dès lors, force est de constater en définitive que le seul médecin à avoir interprété les examens dans le sens d’une grossesse à risque est donc le docteur B__________ lui-même. Or, les conclusions de ce médecin sont d’autant plus sujettes à caution qu’elles ne sont corroborées par aucun élément objectif. En particulier, les résultats des examens prétendument effectués par le laboratoire ASTO ne figurent vraisemblablement pas dans leur intégrité au dossier médical puisque, de l’avis de l’expert, leur transcription est incomplète. À cela s’ajoute que les factures correspondant aux gestes médicaux prétendument effectués, aux services d’aide à domicile et à la location d’appareils coûteux n’ont pu être produites. Sur ce dernier point, il sied d’ailleurs de relever que les allégations du docteur B__________, selon lesquelles des appareils portables d’ultrasonographie et de cardiotocographie auraient été transportés chez la recourante où ils seraient restés durant quatre mois ne paraissent pas convaincants : en effet, aux dires des gynécologues qui pratiquent au Kosovo, les cabinets médicaux privés ne disposent généralement pas d’un tel matériel. Dans l’hypothèse où le docteur B__________ ferait exception, on peine à croire qu’il aurait été disposé à s’en priver des mois durant au seul bénéfice de la recourante.
En conclusion, force est de constater qu’il n’a pas été établi, au degré de la vraisemblance prépondérante exigé en matière d’assurances sociales, qu’en décembre 2005 et au cours des mois suivants, l’assurée ait été effectivement dans l’impossibilité de regagner la Suisse et dans l’obligation de se soumettre, subitement et de manière imprévue, au traitement dont elle demande la prise en charge.
On ajoutera qu’il n’a par ailleurs pas non plus été rendu vraisemblable que les factures émises par le docteur B__________ correspondent à des gestes médicaux effectivement réalisés et nécessaires. Quant aux tarifs pratiqués, il est avéré qu’ils sont bien supérieurs à ceux du pays en question.
Eu égard aux considérations qui précèdent, c’est dès lors à juste titre que l’assureur a refusé ses prestations au motif, notamment, que le caractère urgent du traitement allégué n’avait pas été démontré à satisfaction de droit, étant encore précisé que si la recourante estime avoir été induite en erreur par le docteur B__________, il lui appartient de se retourner contre ce dernier.
Mal fondé, le recours devra par conséquent être rejeté.
PAR CES MOTIFS, LE TRIBUNAL CANTONAL DES ASSURANCES SOCIALES :
Statuant
À la forme :
Déclare le recours recevable.
Au fond :
Le rejette.
Dit que la procédure est gratuite.
Informe les parties qu’elles peuvent former recours contre le présent arrêt dans un délai de 30 jours dès sa notification par la voie du recours en matière de droit public, conformément aux art. 82 ss de la loi fédérale du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF ; RS 173.110) auprès du Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerne) pour ce qui a trait aux prestations relevant de la LAMal ou par la voie du recours en matière civile auprès du Tribunal fédéral (29, avenue du Tribunal fédéral, case postale, 1000 Lausanne 14), conformément aux art. 72 ss LTF en ce qui concerne les prestations relevant de la LCA ; le mémoire de recours doit indiquer les conclusions, motifs et moyens de preuve et porter la signature du recourant ou de son mandataire ; il doit être adressé au Tribunal fédéral par voie postale ou par voie électronique aux conditions de l’art. 42 LTF. Le présent arrêt et les pièces en possession du recourant, invoquées comme moyens de preuve, doivent être joints à l’envoi.
La greffière
Yaël BENZ
La présidente
Karine STECK
Le secrétaire-juriste :
Olivier TSCHERRIG
Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu’à l’Office fédéral de la santé publique et à l'Autorité fédérale de surveillance des marchés financiers par le greffe le