ATAS/1341/2009

POUVOIR JUDICIAIRE

A/2051/2009 ATAS/1341/2009

ARRET

DU TRIBUNAL CANTONAL DES

ASSURANCES SOCIALES

Chambre 2

du 3 novembre 2009

En la cause

Madame D___________, domiciliée à GENÈVE, comparant avec élection de domicile en l'étude de Maître Jean-Marie CRETTAZ

recourante

contre

COMPAGNIE D'ASSURANCES NATIONALE SUISSE, sise Wuhrmattstrasse 21, BOTTMINGEN

intimée

EN FAIT

Madame D___________ (ci-après la recourante), née en 1949, enseignante, est assurée auprès de la COMPAGNIE D'ASSURANCES NATIONALE SUISSE (ci-après l'assureur) au sens de la loi fédérale sur l'assurance-accidents (ci-après LAA).

En date du 9 février 2009, la recourante a annoncé, par le biais de son employeur, un accident survenu le 26 janvier 2009 sous la forme d'une fracture d'une dent, lors d'un repas. Il est précisé ce qui suit : « en mangeant un risotto, gros craquement sous la dent, puis fortes douleurs jusqu'à la racine, mais rien de visible à l'œil nu ».

Dans le formulaire prévu à cet effet que l'assureur lui a demandé de remplir, la recourante a précisé le 23 février 2009 qu'il s'agissait sans doute d'un petit caillou dans le riz, mais qu'elle avait craché ce qu'elle avait dans la bouche. Le produit utilisé consistait en du riz, avec lequel elle a confectionné un risotto en ajoutant du beurre et des oignons hachés, le riz provenant de la X___________ ou de la Y___________. Le Dr A___________ (ci-après le médecin-dentiste) a pris des photos de la dent et peut effectuer un rapport.

Par attestation du 17 mars 2009, le médecin-dentiste a précisé le type de fracture et la dent concernée. Il a attesté que cette dent a été exempte de carie et d'obturation, et n'avait auparavant jamais présenté de signes de pathologie quelconque. La recourante effectue régulièrement ses contrôles annuels, lui-même la suit depuis 1999.

Considérant qu’il n’y avait pas eu de cause extérieure extraordinaire, et donc pas d’accident, l'assureur a refusé la prise en charge par décision du 9 mars 2009, précisant que la seule présomption que la fracture se soit produite après que l'assurée ait mordu sur un corps étranger ne suffisait pas à admettre l'existence d'un facteur extérieur extraordinaire.

Par décision sur opposition du 12 mai 2009, l'assureur a confirmé sa décision, au motif que l'assurée n'a pas réussi à amener la preuve des faits dont elle se prévaut. Rien ne démontre en effet que l'assurée aurait mordu sur un corps étranger aux ingrédients entrés dans la composition du plat, et l'on ne peut exclure que l'atteinte soit due à un banal acte de mastication ou que l'objet mâché fasse partie intégrante de la préparation.

Par acte du 12 juin 2009, la recourante demande qu’il soit fait droit à sa demande de prise en charge par l'assureur, avec suite de dépens. Elle rappelle que la dent, fendue jusqu'à la racine, a dû être extraite en urgence par une opération chirurgicale, comme cela ressort du dossier. Le médecin dentiste n'a pas été contacté par l'assureur alors qu'il se tenait à sa disposition ; l'assureur n'a pas même sollicité la photographie qui était à sa disposition, et qui est produite avec le recours. Il est donc douteux que l'assureur ait pu se forger une opinion précise des circonstances de l'incident. Il ressort également du dossier que la recourante effectue régulièrement ses contrôles dentaires depuis 10 ans. Elle produit une attestation complémentaire du médecin dentiste, qui atteste qu'une fracture de cette importance sur une dent saine peut être difficilement expliquée par l'ingestion d'un ingrédient usuel ou simplement par la mastication. Par conséquent, il s'agit bien d'un accident, car selon le cours ordinaire des choses et l'expérience générale de la vie, du riz acheté en grande surface, agrémenté de beurre et d'oignons, ne contient pas d'objet propre à fendre une dent saine jusqu'à la racine. Le degré de vraisemblance requis est donc rempli, étant précisé que la recourante n'a pas à apporter de preuve stricte, s'agissant d'une procédure en assurances sociales.

Dans sa réponse du 13 août 2009, l'assureur reprend son argumentation et conclut au rejet du recours. Il rappelle l'absence de tout corpus delicti.

Par pli du 30 septembre 2009, le Tribunal a informé les parties que la cause était gardée à juger.

Par courrier spontané du 14 octobre 2009, la recourante a transmis au Tribunal un rapport de consultation du 28 septembre 2009, d'un spécialiste en chirurgie maxillo-faciale et orale concluant qu'il « est fort probable que la dent [en question] ait subi un traumatisme qui a mené à sa perte ».

EN DROIT

Conformément à l’art. 56V al. 1er let. a ch. 5 de la loi genevoise du 22 novembre 1941 sur l’organisation judiciaire, le Tribunal cantonal des assurances sociales connaît en instance unique des contestations prévues à l’art. 56 de la loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA) qui sont relatives à la loi fédérale du 20 mars 1981 sur l’assurance-accident (LAA).

Sa compétence pour juger du cas d’espèce est ainsi établie.

La LPGA, entrée en vigueur le 1er janvier 2003, s’applique au cas d’espèce.

Interjeté dans les forme et délai légaux, le présent recours est recevable (art. 106 LAA, 56 et 60 LPGA).

La question qui se pose en l'espèce est de savoir si un événement répondant à la notion d'accident est à l'origine de la lésion dentaire survenue à la recourante le 26 janvier 2009.

Par accident, on entend toute atteinte dommageable, soudaine et involontaire, portée au corps humain par une cause extérieure extraordinaire qui compromet la santé physique ou mentale ou qui entraîne la mort (art. 4 LPGA).

Selon la jurisprudence constante du Tribunal fédéral (TF), les éléments caractéristiques de l'accident doivent être clairement reconnaissables. Il faut d'autre part que les causes directes du dommage corporel puissent être trouvées dans les circonstances concrètes particulièrement manifestes (telles qu'une chute ou un coup). Il faut qu'il y ait un facteur extérieur, lequel est considéré comme exceptionnel ou extraordinaire lorsqu'il excède, dans le cas particulier, le cadre des événements et des situations que l'on peut objectivement qualifier de quotidiens ou d'habituels (RAMA 1986 p. 300).

Selon le TFA, le bris d'une dent lors d'une mastication normale est réputé accidentel lorsqu'il s'est produit au contact d'un élément dur extérieur à l'aliment consommé, de nature à causer la lésion incriminée. La dent ne doit pas nécessairement être parfaitement saine, il suffit qu'elle remplisse normalement sa fonction (ATF 114 V 169 consid. 3b; RAMA 1988 no K 787, p. 419; A. MAURER, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, 1985, p. 168 let. d). Une dent traitée demeure dans la règle capable d'exercer sa fonction lors d'une mastication normale. Quand une telle dent ne résiste pas à la pression extraordinaire à laquelle elle se trouve soudainement exposée d'une manière inattendue, la possibilité d'un accident ne doit pas être niée, au motif qu'une dent saine pourrait résister. Demeure réservé le cas où une dent est si faible qu'elle n'aurait pas résisté à une pression normale (ATF 103 V 177, consid. 3 p. 180).

Le TF a admis l'existence d'une cause extérieure extraordinaire et, par conséquent, le caractère accidentel du bris d'une dent sur un fragment de coquille se trouvant dans du pain aux noix (ATF 114 V 169 précité) - au motif que cet aliment n'est pas supposé contenir de telles esquilles et que la présence de ce résidu pouvait, partant, être considérée comme un facteur exceptionnel - de même que sur une coquille de noisette se trouvant dans un birchermüesli (ATF Nationale Suisse Assurance contre C. du 4 août 1999), ainsi que sur un bris d’os dans un saucisson car la chair en est, plus ou moins finement, hachée (cf. ATA du 4 mars 1998 cause A/1052/1997-ASSU et ses références). En revanche ne sont pas considérés comme facteurs exceptionnels un éclat de coquille dans des moules marinières, un grain de maïs non éclaté dans du pop-corn ou un noyau de cerise dans un gâteau confectionné avec des fruits non dénoyautés, ou encore le fait de se casser une dent en mangeant un biscuit contenant des morceaux de noix et de chocolat (ATF 112 V 201 consid. 3a p. 204; ATF non publié G. du 15 mai 1998, U 70/97; RAMA 1988 K n° 787 p. 420 consid. 2b). Enfin, dans l’arrêt dit de « la pizza aux fruits de mer », le TFA a nié tout caractère accidentel au bris d’une dent survenu lors de la consommation d’une pizza aux fruits de mer, par la morsure d’un éclat de coquille de moule, parce que le caractère extraordinaire se rapporte au facteur extérieur lui-même et non aux effets de celui-ci sur le corps humain (« Weil sich das Merkmal der Ungewöhnlichkeit nur auf den äusseren Faktor selbst, nicht aber auf dessen Wirkungen auf den menschlichen Körper bezieht (BGE 122 V 233 Erw. 1), liegt kein Unfall vor »). Or, il était certes exceptionnel qu’un client se casse une dent en mordant sur un tel éclat lors de la consommation de cette pizza, mais il n’était pas exceptionnel qu’un tel éclat s’y trouvât.

On rappellera, par ailleurs, selon la jurisprudence, celui qui réclame des prestations doit rendre plausible, vraisemblable, que les éléments d'un accident sont réunis. S'il y a litige, il appartient au juge de dire si les diverses conditions de l'accident sont réalisées. L'autorité administrative ou le juge ne doit considérer un fait comme prouvé que lorsqu'ils sont convaincus de sa réalité (KUMMER, Grundriss des Zivilprozessrechts, 4ème édition, Berne 1984, p. 136; GYGI, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2ème édition, p. 278, ch. 5). Dans le domaine des assurances sociales, le juge fonde sa décision, sauf dispositions contraires de la loi, sur les faits qui, faute d'être établis de manière irréfutable, apparaissent comme les plus vraisemblables, c'est-à-dire qui présentent un degré de vraisemblance prépondérante. Il ne suffit donc pas qu'un fait puisse être considéré seulement comme une hypothèse possible. Parmi tous les éléments de fait allégués ou envisageables, le juge doit, le cas échéant, retenir ceux qui lui paraissent les plus probables (ATF 121 V 47 consid. 2a, 208 consid. 6b et la référence). Aussi n'existe-t-il pas en droit des assurances sociales, un principe selon lequel l'administration ou le juge devrait statuer, dans le doute, en faveur de l'assuré (RAMA 1993, no K 921, p. 159, consid. 3b; ATA R. du 21 novembre 2000). Lorsque l'instruction ne permet pas de tenir un accident pour établi ou du moins vraisemblable le juge constatera l'absence de preuves ou d'indices pertinents et, par conséquent, l'inexistence juridique d'un accident (ATF 116 V 140 consid. 4b, 114 V 305 consid. 5b, 111 V 201 consid. 6b; RAMA 19990 no U 86 p. 50; ATA R. du 21 novembre 2000).

En l'espèce, le Tribunal de céans constate qu'au vu des divers éléments figurant au dossier il est hautement vraisemblable que la lésion dont a souffert la recourante à la dent provient bien du contact avec un élément dur extérieur à l'aliment consommé, de nature à causer la lésion incriminée, au sens de la jurisprudence. À noter qu'en aucun cas la loi ou la jurisprudence n'exige que l'élément ayant provoqué la lésion soit retrouvé, et puisse être produit. Tout d'abord, le caractère sain de la dent est établi ; ensuite, le médecin dentiste atteste qu'il est difficile d'expliquer en l'occurrence la lésion par l'ingestion d'un ingrédient usuel ou comme étant le résultat de la mastication ; par conséquent, la présence d'un corps étranger est très probable ; le plat lui-même n'est pas supposé contenir d'ingrédients pouvant expliquer le bris d'une dent, puisqu'il consiste uniquement en du riz, transformé en risotto par l'ajout de beurre et d'oignons ; à cela s'ajoute que ce type de plat ne suppose pas une forte mastication, bien au contraire; de plus, la survenance d'un «gros craquement suivi d'une forte douleur », tel que relaté par la recourante, ne s'explique pas sans la présence d'un corps étranger. Ainsi, l'explication la plus probable, et qui emporte la conviction du Tribunal, est que se soit trouvé dans le paquet de riz de la recourante un corps étranger qui n'y avait aucunement sa place, et qui est responsable de la lésion. La notion d'accident est donc remplie en l'espèce, et l'assureur devra prendre en charge les frais en découlant. Vu ce qui précède, il n'est pas nécessaire de s'appuyer sur le dernier certificat médical, produit par la recourante sans y avoir été invitée, et sur lequel l'assureur n'a pas pu se déterminer, qui va toutefois dans le même sens.

On peut regretter que l'assureur n'ait pas pris la peine de consulter le médecin dentiste de la recourante, pourtant à sa disposition, de même que son propre médecin conseil dentiste, pour écarter, ou au contraire retenir, la vraisemblance d'un facteur extérieur extraordinaire. Avant l'analyse juridique devait en effet avoir lieu une appréciation médicale qui aurait été de nature à éviter la procédure.

Vu ce qui précède, le recours sera admis, et l'assureur condamné à prendre en charge les frais de traitement relatif à la lésion dentaire subie par la recourante le 26 janvier 2009. Celle-ci obtenant gain de cause, elle a droit à des dépens, fixés en l'espèce à 2000 F.

PAR CES MOTIFS, LE TRIBUNAL CANTONAL DES ASSURANCES SOCIALES :

Statuant

A la forme :

Déclare le recours recevable.

Au fond :

L'admet, et annule les décisions litigieuses.

Condamnela COMPAGNIE D'ASSURANCES NATIONALE SUISSE à prendre en charge les frais de traitement relatif à la lésion dentaire subie par la recourante le 26 janvier 2009.

Condamnela COMPAGNIE D'ASSURANCES NATIONALE SUISSE à verser à la recourante une indemnité valant participation à ses frais d'avocat de 2000 F.

Informe les parties de ce qu’elles peuvent former recours contre le présent arrêt dans un délai de 30 jours dès sa notification auprès du Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004 LUCERNE), par la voie du recours en matière de droit public, conformément aux art. 82 ss de la Loi fédérale sur le Tribunal fédéral, du 17 juin 2005 (LTF ; RS 173.110); le mémoire de recours doit indiquer les conclusions, motifs et moyens de preuve et porter la signature du recourant ou de son mandataire ; il doit être adressé au Tribunal fédéral par voie postale ou par voie électronique aux conditions de l'art. 42 LTF. Le présent arrêt et les pièces en possession du recourant, invoquées comme moyens de preuve, doivent être joints à l'envoi.

La greffière

Maryse BRIAND

La présidente

Isabelle DUBOIS

Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu’à l’Office fédéral de la santé publique par le greffe le