POUVOIR JUDICIAIRE
A/1805/2004 ATAS/281/2009
ARRET
DU TRIBUNAL CANTONAL DES
ASSURANCES SOCIALES
Chambre 1
du 10 mars 2009
En la cause
Madame M__________, domiciliée à GENEVE, représentée par Madame N__________, juriste, Permanence juridique sur l'assurance-maladie, dans les bureaux de laquelle elle élit domicile
recourante
contre
PHILOS-SECTION FRV, Service du contentieux, sise avenue du Casino 13, 1820 MONTREUX
intimée
EN FAIT
Madame M__________, née en 1971, est affiliée auprès de la Caisse-maladie PHILOS-SECTION FRV (la caisse-maladie) pour l'assurance obligatoire des soins avec une franchise de 400 fr. risque maladie uniquement d'une part, et d'autre part, pour le module A de l'assurance complémentaire facultative, risque maladie et accidents, depuis le 1er janvier 2002.
Une demande de garantie pour cas d'hospitalisation a été déposée le 9 décembre 2003 pour la Clinique des Grangettes. La caisse-maladie a indiqué qu' "à défaut de convention, PHILOS ne donne aucune garantie. En revanche, la patiente est bel et bien assurée par PHILOS-SECTION FRV". L'assurée a subi une intervention à la Clinique des Grangettes le 10 décembre 2003. Trois factures ont été établies, soit le 26 janvier 2004 par la Clinique des Grangettes pour un montant de 4'629 fr. 20, le 15 décembre 2003 par le Docteur MOCK pour 3'444 fr. 75 et le 27 janvier 2004 par la Doctoresse B__________, anesthésiste, pour 1'113 fr.
Par décision du 12 mars 2004, la caisse-maladie a informé l'assurée qu'elle lui rembourserait l'équivalent de deux jours d'hospitalisation aux Hôpitaux universitaires genevois (HUG), à savoir 792 fr.
L'assurée, représentée par la Permanence juridique sur l'assurance-maladie/accident (BCAS) a formé opposition le 13 avril 2004. Elle allègue que l'intervention avait été prévue pour être subie sur le mode ambulatoire, qu'elle ignore dès lors pour quelle raison la Clinique des Grangettes avait déposé pour elle une demande de garantie pour un cas d'hospitalisation.
Par décision sur opposition du 29 juin 2004, la caisse-maladie, se référant expressément à l'art. 3 de l'ordonnance sur le calcul des coûts et le classement des prestations par les hôpitaux et les établissements médico-sociaux dans l'assurance-maladie du 3 juillet 2002, entrée en vigueur le 1er janvier 2003, a considéré qu'il s'agissait d'un cas d'hospitalisation et non pas d'une intervention ambulatoire. Elle a cependant attiré l'attention de l'assurée sur le fait "qu'il ne s'agit pas forcément d'un litige entre l'assurée et PHILOS, mais plutôt à notre sens d'un litige entre assureurs et fournisseur de soins. C'est la raison pour laquelle nous offrons volontiers le choix de porter cette affaire à nos frais et au nom de l'assurée devant le Tribunal arbitral".
L'assurée a interjeté recours le 30 août 2004 contre ladite décision sur opposition.
Invitée à se déterminer, la caisse-maladie relève que selon les informations en sa possession, l'assurée est entrée à la Clinique des Grangettes le 10 décembre 2003 à 11 h 30 et en est sortie le lendemain à la même heure, d'une part et que le Dr A__________ a indiqué à son médecin-conseil, le Dr C__________, que sa patiente devait être hospitalisée, d'autre part.
Sur demande du Tribunal, la Clinique des Grangettes a expliqué le 10 novembre 2004 que :
"nous avons eu une demande de pré-réservation émise par M. Pascal A__________, médecin de l'assurée. Nous avons envoyé une demande de garantie à sa caisse-maladie comme nous le faisons habituellement pour la majorité de nos patients. Après vérification nous avons pu constater que l'assurée n'était couverte que par l'assurance de base auprès de l'assurance. Suite à cela nous en avons informé M. A__________ qui a décidé d'hospitaliser sa patiente sur une période de moins de vingt quatre heures, comme nous l'avons expliqué à notre patiente lors de son admission dans notre établissement le 10 décembre à 11 h 30. L'assurée est repartie le 11 décembre à 11 h 00, ce qui correspond à un séjour ambulatoire".
Le 25 novembre 2005, la Clinique des Grangettes a produit copie d'un extrait du dossier administratif de la patiente, sur lequel il est indiqué "10 décembre 11 h 30" comme date d'entrée et "11 décembre 11 h 00" comme date de sortie.
Ce document a été transmis aux parties le 2 décembre 2005.
Par arrêt du 7 février 2006, le Tribunal de céans a constaté que l'assurée n'avait pas séjourné à la Clinique 24 heures au moins et qu'il n'y avait, partant, pas de traitement hospitalier au sens de l'art. 3 de l'Ordonnance sur le calcul des coûts et le classement des prestations dans les hôpitaux et les établissements médico-sociaux dans l'assurance-maladie du 3 juillet 2002. Aussi a-t-il admis le recours et annulé les décisions des 12 mars et 29 juin 2004.
La caisse-maladie a déposé un recours auprès du Tribunal fédéral (TF). Celui-ci, dans un arrêt du 7 mai 2007, a rappelé que la qualification d'un traitement d' "hospitalier" ou d' "ambulatoire" ne dépend pas du seul critère de la durée - inférieure ou non à 24 heures - du séjour dans l'établissement hospitalier. Un traitement ayant nécessité un séjour de moins de 24 heures, mais au cours duquel un lit a été occupé durant la nuit est en effet également considéré comme un traitement hospitalier. Constatant qu'en l'occurrence l'assurée était entrée à la clinique le 10 décembre 2003 à 11 h 30 et en était sortie le lendemain à 11 h 00, qu'elle avait subi deux interventions - l'une le premier et l'autre le second jour - qui ont nécessité une anesthésie générale, le TF a considéré qu'elle avait passé une nuit dans l'établissement hospitalier dont on peut admettre, au degré de la vraisemblance prépondérante, qu'elle était une conséquence du traitement suivi. Il a dès lors qualifié le séjour de l'assurée à la clinique de traitement hospitalier. Il a annulé le jugement du Tribunal de céans et lui a renvoyé le dossier afin qu'il détermine si la condition du besoin d'hospitalisation est remplie puis rende un nouveau jugement.
Par courrier du 25 septembre 2007, le Dr A__________, spécialiste FMH en gynécologie et obstétrique, a répondu comme suit aux différentes questions posées par le Tribunal de céans :
De quel traitement chirurgical s'agissait-il ?
Il s'agissait d'un traitement par laparoscopie que l'on pratique comme bilan de stérilité avec de surcroît dans le cas de cette patiente un drilling ovarien effectué en raison de cycles anovulatoires.
Ce type d'intervention est-il usuellement pratiqué ambulatoirement ou dans le cadre d'une hospitalisation ?
Ce type d'intervention peut être pratiqué ambulatoirement chez les patientes jeunes et en bonne santé. L'hospitalisation est toutefois recommandée pour exclure toute complication post-opératoire dans les 24 heures.
Une hospitalisation était-elle médicalement justifiée dans le cas de l'assurée ? Non
Pour quelles raisons ?
Il n'y a pas de facteur de risque suffisant pour recommander une hospitalisation.
Est-il vrai que vous aviez programmé l'intervention en ambulatoire ?
L'intervention était programmée ambulatoirement.
Le fait qu'il y ait eu deux interventions en réalité n'imposait-il pas une hospitalisation ?
La deuxième intervention consiste en un problème mineur de retrait de sonde à ballonnet intra-abdominale qui nécessitait une petite intervention effectuée le matin même de son départ et qui ne pouvait pas être prévue lors de notre rendez-vous pré-opératoire et surtout qui correspond à une complication mineure inhabituelle. La patiente est d'ailleurs sortie de la clinique après moins de 24 heures.
Sur demande du Tribunal de céans, le Dr A__________ a par ailleurs communiqué copie du protocole opératoire du 10 décembre 2003 et de son addendum.
La caisse-maladie s'est déterminée le 15 novembre 2007 comme suit :
"En ce qui concerne la justification d'une hospitalisation, notre médecin-conseil maintient formellement qu'une hospitalisation était médicalement justifiée. Il justifie sa position sur le fait que pour le cas où l'intervention ne comportait pas de facteurs de risques importants, comme le soulève le Dr A__________, pour quelles raisons ce dernier a-t-il demandé à Philos une garantie d'hospitalisation en division semi-privée. Toujours en rapport avec la justification médicale d'une hospitalisation, le Dr C__________ relève également que la complication mineure a nécessité une deuxième intervention sous anesthésie générale le 11 décembre 2003, élément qui rend une hospitalisation nécessaire.
En ce qui concerne la programmation de l'intervention, le Dr A__________ soutient que l'intervention avait été programmée en ambulatoire. Dans ces circonstances pour quelles raison la clinique avait-elle adressé à Philos une demande de garantie d'hospitalisation en division semi-privée. En outre, il convient de relever que dans sa réponse à la demande de renseignement du 22 décembre 2003 du Dr C__________, le Dr A__________ a répondu à la question intitulée "motif d'hospitalisation" sans mentionner qu'il s'agissait d'un traitement ambulatoire.
Au demeurant, sur le fait qu'il y a eu deux anesthésies générales, la première le 10 décembre 2003 et la deuxième le 11 décembre 2003, le Dr C__________ relève, à l'inverse du Dr A__________, qu'il n'est pas conforme au code de déontologie médicale de faire une anesthésie générale à une patiente le matin et de la laisser rentrer à la maison à 11 heures 30."
Le 15 février 2008, la Clinique des Grangettes a versé au dossier les documents suivants :
les feuilles des prescriptions post-opératoires
les feuilles des anesthésies
les feuilles du Cardex des infirmières.
Par courrier du 6 mars 2008, l'assurée a relevé que la Clinique des Grangettes ne pouvait ignorer qu'elle n'était au bénéfice que d'une assurance obligatoire des soins. Elle ne sait pas pour quelle raison une demande de garantie d'hospitalisation a été déposée. Elle rappelle que seuls les médecins peuvent se prononcer sur la nécessité d'hospitalisation.
Après avoir examiné les documents produits, la caisse-maladie a, le 14 mars 2008, constaté, sur la base des documents médicaux transmis par la Clinique des Grangettes, que le suivi post-opératoire avait été conséquent. La patiente avait en effet été mise sous perfusion jusqu'au lendemain et son départ était en tout état de cause prévu à ce moment. La surveillance post-opératoire avait été accrue durant les heures et la nuit qui avait suivi la première intervention. Le matin du 11 décembre 2003, le retrait de la sonde avait été impossible, ce qui avait nécessité une nouvelle intervention chirurgicale sous anesthésie générale. La caisse-maladie considère dès lors que l'hospitalisation était nécessaire.
Le 11 avril 2008, se référant au courrier de l'assurée du 6 mars 2008, la caisse-maladie rappelle, ainsi que l'a fait du reste l'assurée, qu'il s'agissait de déterminer du point de vue médical si les interventions chirurgicales subies par celle-ci nécessitaient ou non une hospitalisation.
Par courrier du 17 novembre 2008, le Tribunal de céans constatant que lorsque le Dr A__________ explique dans son courrier du 25 septembre 2007 qu'une hospitalisation n'est pas justifiée dans le cas de l'assurée, le Dr C__________ se contente d'indiquer ; "réponse incorrecte. La bonne réponse est oui", a souhaité interroger ce dernier.
Le Dr C__________ étant à l'étranger pour des raisons professionnelles, le Dr D__________, chirurgien FMH et médecin-conseil de la caisse-maladie, a répondu le 8 janvier 2009 comme suit :
Est-il courant de pratiquer l'intervention concernée en ambulatoire ?
Il est courant de pratiquer cette intervention en ambulatoire, ceci pour autant qu'elle se déroule sans complication.
Pouvait-on s'attendre à la survenance de la complication ? En d'autres termes, est-il courant qu'une telle complication se présente ?
Non, on ne pouvait pas s'attendre à la survenance d'une telle complication. Par contre, la complication présentée, à savoir un saignement après lésion d'un vaisseau épigastrique, fait partie des risques inhérents à ce type d'intervention. Il est à relever que la pose d'une sonde démontre que la complication avait une importance certaine.
Peut-on qualifier une complication de mineure lorsqu'elle nécessite par ailleurs une anesthésie générale ?
Je relève que ce n'est pas la complication (saignement après lésion d'un vaisseau épigastrique gauche intervenue en cours d'opération), qui a impliqué la première anesthésie du 10 décembre 2003, mais l'intervention en elle-même.
Par ailleurs, l'ablation de la sonde intra-abdominale, mise en place suite à la complication du 10 décembre 2003, a nécessité une nouvelle narcose complète le lendemain, soit le 11 décembre 2003. Je note à ce titre qu'en règle générale, l'ablation d'une sonde se fait sans narcose, ce qui laisse bien penser que dans le cas d'espèce, le retrait n'était pas simple.
Comment explique-t-il que l'assurée ait subi une anesthésie générale et soit sortie de la clinique le même matin à 11 h 30 ?
Je relève tout d'abord que selon les documents administratifs de la clinique des Grangettes, l'assurée est sortie à 11 h 00 et non à 11 h 30. Selon les documents de l'anesthésiste, l'anesthésie générale du matin du 11 décembre 2003 a duré 30 minutes, soit jusqu'à 8 h 15. De mon point de vue, le laps de temps entre la fin de l'anesthésie et la sortie de la clinique, soit moins de trois heurs après, me paraît très court. En règle générale, on observe au minimum une durée de six heures post-anesthésie avant la sortie du patient.
EN DROIT
Conformément à l'art. 56V al. 1 let. a ch. 4 de la loi genevoise sur l'organisation judiciaire (LOJ), le Tribunal cantonal des assurances sociales connaît en instance unique des contestations prévues à l’article 56 de la loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales du 6 octobre 2000 (LPGA) qui sont relatives à la loi fédérale sur l’assurance-maladie du 18 mars 1994 (LAMal).
Sa compétence pour juger du cas d’espèce est ainsi établie.
Ratione temporis, les dispositions de la LPGA, entrée en vigueur le 1er janvier 2003, sont applicables.
Le litige porte en l'espèce sur la question de savoir si l'assurance était en droit de refuser la prise en charge des trois factures établies par la Clinique des Grangettes par les Docteurs A__________ et B__________, et de ne rembourser à l'assurée que le forfait prévu pour l'hospitalisation en division commune des Hôpitaux universitaires de Genève (HUG).
Dans son arrêt du 7 mai 2007, le Tribunal fédéral a qualifié le séjour de l'assurée à la Clinique des Grangettes de traitement hospitalier et non de traitement ambulatoire. Il a ainsi considéré que la caisse-maladie était tenue de prendre en charge les interventions subies par l'assurée et le séjour hospitalier consécutif, au titre de traitement hospitalier, pour autant que la condition du besoin d'hospitalisation soit remplie. Annulant le jugement du Tribunal de céans, il lui a renvoyé la cause afin qu'il instruise le point de savoir si l'hospitalisation était ou non justifiée dans le cas d'espèce.
En vertu de l'art. 24 LAMal, l'assurance obligatoire des soins prend en charge le coût des prestations définies aux art. 25 à 31 en tenant compte des conditions des art. 32 à 34. Ces prestations comprennent, notamment, les examens, traitements et soins dispensés sous forme ambulatoire au domicile du patient, en milieu hospitalier ou semi-hospitalier ou dans un établissement médico-social par des médecins, des chiropraticiens et des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat médical (art. 25 al. 2 let. a LAMal), le séjour en division commune d'un hôpital (art. 25 al. 2 let. e LAMal) et les mesures de réadaptation effectuées ou prescrites par un médecin (art. 25 al. 2 let. d LAMal).
5.1 Selon l'art. 32 al. 1 LAMal, les prestations mentionnées aux art. 25 à 31 LAMal doivent être efficaces, appropriées et économiques. L'exigence du caractère économique des prestations ressort également de l'art. 56 al. 1 LAMal, selon lequel le fournisseur de prestations doit limiter ses prestations à la mesure exigée par l'intérêt de l'assuré et le but du traitement. Les assureurs-maladie sont en droit de refuser la prise en charge de mesures thérapeutiques inutiles ou de mesures qui auraient pu être remplacées par d'autres, moins onéreuses; elles y sont d'ailleurs obligées, dès lors qu'elles sont tenues de veiller au respect du principe de l'économie du traitement. Ce principe ne concerne pas uniquement les relations entre assureurs et fournisseurs de soins. Il est également opposable à l'assuré, qui n'a aucun droit au remboursement d'un traitement non économique (ATF 127 V 46 consid. 2b et les références citées).
5.2 L'obligation pour les assureurs-maladie d'allouer des prestations en cas de traitement hospitalier suppose l'existence d'une maladie qui exige un traitement pour soins aigus ou des mesures médicales de réadaptation en milieu hospitalier (art. 39 al. 1 LAMal). La condition du besoin d'hospitalisation est donnée, d'une part si les mesures diagnostiques et thérapeutiques nécessaires ne peuvent être pratiquées de manière appropriées que dans un hôpital et d'autre part, également, si les possibilités d'un traitement ambulatoire ont été épuisées et que seule une thérapie en milieu hospitalier présente des chances de succès. L'obligation de fournir des prestations peut aussi se justifier quand l'état maladif de la personne ne nécessite pas forcément un séjour à l'hôpital mais que, néanmoins, le traitement ne peut être prodigué qu'en milieu hospitalier pour des raisons particulières, notamment lorsqu'un assuré âgé ou vivant seul est dans l'impossibilité de recevoir à domicile la surveillance et les soins requis par son état (ATF 126 V 326 consid. 2b).
Tant le médecin traitant que les Drs C__________ et D__________ sont d'accord pour dire que le type d'intervention concerné peut être pratiqué en ambulatoire, surtout, selon le Dr A__________ lorsqu'il s'agit d'une patiente jeune et en bonne santé. Le Tribunal fédéral ayant qualifié le séjour de l'assurée à la clinique de traitement hospitalier, il s'agit de déterminer si cette hospitalisation était ou non nécessaire. L'appréciation des médecins divergent sur ce point.
Interrogé par le Tribunal de céans, le Dr A__________ a clairement indiqué le 25 septembre 2007 qu'une hospitalisation n'était pas nécessaire, au motif qu'il n'existait pas de facteur de risque suffisant pour la recommander. Il a souligné que la deuxième intervention, faisant l'objet de l'addendum au protocole opératoire du 10 décembre 2003, consistait en un "problème mineur" de retrait de sonde à ballonnet intra-abdominale correspondant à une "complication mineure" et précisé que cette complication ne pouvait être prévue.
Le Dr C__________ en revanche considère qu'une hospitalisation était médicalement justifiée. Il reprend point par point les arguments du Dr A__________ et s'interroge plus particulièrement sur la raison pour laquelle le Dr A__________ a demandé une garantie d'hospitalisation en division semi-privée, tout en soutenant qu'il s'agissait d'une intervention prévue en ambulatoire.
Enfin, le Dr D__________ a confirmé l'avis du Dr C__________. Il insiste sur le fait que la complication survenue ne peut être qualifiée de mineure dès lors qu'elle a conduit à la pose d'une sonde. Il relève que l'ablation de la sonde avait nécessité une nouvelle narcose complète le lendemain, alors qu'en principe tel n'est pas le cas, ce qui démontre que cette ablation ne peut être considérée comme simple. Il a par ailleurs considéré que le laps de temps s'écoulant entre la fin de l'anesthésie et la sortie de la clinique était trop court.
Il ressort par ailleurs des explications de la Clinique des Grangettes du 10 novembre 2004, que si cette dernière avait déposé une demande de garantie pour cas d'hospitalisation auprès de la caisse-maladie, c'était sur la base d'une pré-réservation faite par le Dr A__________, et que lorsqu'elle avait attiré l'attention du médecin sur le fait que sa patiente n'avait qu'une assurance obligatoire des soins, celui-ci avait "décidé de l'hospitaliser sur une période de moins de 24 heures".
Le Tribunal de céans s'étonne, à instar du Dr C__________, que le Dr A__________ qualifie de mineure une intervention nécessitant une anesthésie générale. Il est vrai, cela étant, que l'impossibilité de retirer la sonde, constatée le matin du 11 décembre 2003, ne pouvait être assurément prévue au moment où l'intervention avait été programmée. Il n'en est pas moins vrai qu'elle pouvait être envisagée et crainte, comme le reconnaît le Dr A__________ lui-même. En tout état de cause, l'hospitalisation s'imposait au plus tard à ce moment-là.
Le Tribunal de céans est ainsi convaincu, au degré de la vraisemblance prépondérante applicable à l'appréciation des preuves en matière d'assurances sociales (ATF 126 V 353), qu'une hospitalisation était médicalement justifiée.
PAR CES MOTIFS, LE TRIBUNAL CANTONAL DES ASSURANCES SOCIALES :
Statuant
A la forme :
Déclare le recours recevable.
Au fond :
Le rejette.
Dit que la procédure est gratuite.
Informe les parties de ce qu’elles peuvent former recours contre le présent arrêt dans un délai de 30 jours dès sa notification auprès du Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004 LUCERNE), par la voie du recours en matière de droit public, conformément aux art. 82 ss de la loi fédérale sur le Tribunal fédéral du 17 juin 2005 (LTF); le mémoire de recours doit indiquer les conclusions, motifs et moyens de preuve et porter la signature du recourant ou de son mandataire ; il doit être adressé au Tribunal fédéral par voie postale ou par voie électronique aux conditions de l'art. 42 LTF. Le présent arrêt et les pièces en possession du recourant, invoquées comme moyens de preuve, doivent être joints à l'envoi.
La greffière
Marie-Louise QUELOZ
La Présidente
Doris WANGELER
Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu’à l’Office fédéral de la santé publique par le greffe le