ATAS/233/2009

POUVOIR JUDICIAIRE

A/3153/2006 ATAS/233/2009

ARRET

DU TRIBUNAL CANTONAL DES

ASSURANCES SOCIALES

Chambre 4

du 26 février 2009

En la cause

Monsieur L_________, domicilié à GENEVE

recourant

contre

MUTUEL ASSURANCES, sise Rue du Nord 5, MARTIGNY

intimée

EN FAIT

Monsieur L_________ est assuré auprès de MUTUEL ASSURANCES pour l’assurance obligatoire des soins. La prime mensuelle pour 2006 s’élève à 261 fr. 80, risque accident inclus, pour une franchise annuelle de 2'500 fr.

Par courrier du 26 octobre 2005, MUTUEL ASSURANCES a répondu à l’assuré suite à sa demande d’informations concernant les primes 2006. MUTUEL ASSURANCES a souligné que les primes 2006 ont été communiquées à l’Office fédéral de la santé publique (ci-après OFSP) à fin juillet 2005 afin de permettre la prise en charge des frais médicaux de l’année suivante. Pour fixer la prime 2006, MUTUEL ASSURANCES a tenu compte des résultats connus et définitifs de l’année 2004, des coûts enregistrés jusqu’au 31 juillet 2005 mais aussi d’une estimation de la progression de ceux-ci pour l’année à venir, sur la base des expériences antérieures. MUTUEL ASSURANCES a expliqué que la prime moyenne dans le canton de Genève s’élève à 425 fr. 57 alors que la prime de sa caisse à 409 fr. 80. Des explications complémentaires ont été adressées à l’assuré par MUTUEL ASSURANCES en date du 1er décembre 2005.

Le 12 juin 2006, l’assureur a notifié à Monsieur L_________ un commandement de payer pour le montant de 237 fr. 60 avec intérêts à 5% dès le 17 mai 2006, plus 60 fr. de frais de sommation et 30 fr. de frais d’ouverture de dossier. Ce montant correspondait à un arriéré de primes non payées.

L'assuré L_________ a formé opposition en date du 15 juin 2006.

Par décision du 7 juillet 2006, l’assureur a levé l’opposition formée par l’assuré au commandement de payer.

Le 24 juillet 2006, l’assuré s’est opposé à cette décision auprès de MUTUEL ASSURANCES, s’insurgeant du fait qu’à Genève les primes "dépassent les bornes", plus particulièrement pour lui et son épouse qui ne sont plus salariés.

Le 18 août 2006, MUTUEL ASSURANCES a rejeté l’opposition formée par l’assuré, rappelant que selon la loi, les primes doivent être payées à l’avance et en principe tous les mois. Le fait qu’il n’acceptait pas la hausse des primes pour l’année 2006 ne justifiait pas l’opposition à leur décision. Les montants poursuivis représentant le solde des primes de janvier, février et mars 2006 restent en conséquence dus.

Par acte posté le 31 août 2006, l’assuré a interjeté recours, s’insurgeant contre la hausse des primes d’assurance-maladie pour l’année 2006. Il expose qu’il fait diminuer ses primes en choisissant une franchise de 2'500 fr. avec par conséquent toutes les factures qui sont à sa charge. Il expose payer régulièrement les mêmes primes qu'en 2005, c’est-à-dire sans les hausses de deux fois 40 fr. parce qu’elles sont exagérées et injustifiées, particulièrement en la circonstance. Il souligne que le montant des primes sont d’une injustice inouïe, allant du simple au double selon les cantons. Il précisait que son épouse et lui-même ont payé jusqu’à ce jour plus de 170'000 fr. de primes et qu’ils avaient coûté moins de 60'000 fr. à l’assurance, malgré deux gros pépins. Il estimait n’avoir pas à subir des primes qui, de toute évidence, confondent maladie et impôts.

Dans sa réponse du 27 octobre 2006, MUTUEL ASSURANCES conclut préalablement à la suspension de l’instruction de la cause, dès lors que plusieurs recours portant sur la contestation de la prime d’assurance obligatoire des soins pour l’année 2006 ont été interjetés auprès du Tribunal cantonal des assurances genevois lequel a suspendu les causes dans l’attente de l’issue d’un recours pendant par-devant le Tribunal administratif (cause A/379/2003) portant sur la hausse des primes pour l’année 2003. Sur le fond, MUTUEL ASSURANCES conclut au rejet du recours, relevant qu’elle a respecté la procédure de soumission des primes 2006 à l’OFSP et que cette autorité de contrôle et de surveillance a avalisé l’application des primes qui lui ont été soumises pour l’année 2006.

Par courrier du 13 novembre 2006, le recourant a communiqué au Tribunal copie des certificats d’assurance 2007 qu’il a retournés à MUTUEL ASSURANCES en attendant la décision du Tribunal, relevant qu’il ne peut absolument pas payer la somme de 409 fr. 80 mensuellement.

Par arrêt incident du 6 décembre 2006, le Tribunal a suspendu l’instruction de la cause jusqu’à droit connu dans la procédure A/379/2003 pendante devant le Tribunal administratif, alors compétent.

Le 28 novembre 2006, le recourant a communiqué au Tribunal copie d’un courrier du 21 novembre 2006 de l’assureur, concernant la suspension de la prise en charge de ses prestations.

Par courrier du 5 février 2007, le recourant a communiqué au Tribunal copie d’un avis de saisie de l’Office des poursuites du 25 janvier 2007, concernant un montant total de 390 fr. 70, sollicitant l’annulation de cette grave menace à son encontre.

A la requête du Tribunal de céans, l’assureur a répondu en date du 20 février 2007 que la procédure enregistrée au niveau cantonal sous le n° de référence A/379/2003 avait été renvoyée par le Tribunal fédéral des assurances du 27 décembre 2006 au Tribunal administratif, à charge pour ce dernier de se déterminer sur la suite qu’il entend donner à cette affaire. Il n’existait donc pas encore de jugement final entré en force de chose jugée.

Le 1er décembre 2006, MUTUEL ASSURANCES a notifié à Monsieur L_________ un commandement de payer pour un montant de 237 fr. 60 avec intérêts à 5% dès le 21 novembre 2006, 60 fr. de frais de sommation et 30 fr. de frais d’ouverture de dossier représentant un solde de prime impayé par lui-même et son épouse pour 2006. L’assuré a formé opposition en date du 4 décembre 2006. Par décision du 12 janvier 2007, MUTUEL ASSURANCES a levé l’opposition formée au commandement de payer, pour un montant total de 327 fr. 60.

Par décision du 20 février 2007, MUTUEL ASSURANCES a rejeté l’opposition formée par l’assuré en date du 12 janvier 2007, au motif que le fait qu’il n’acceptait pas la hausse des primes pour l’année 2006 ne justifiait pas l’opposition à leur décision. Il est tenu de payer le solde des primes de juillet, août et septembre 2006, représentant un total de 327 fr. 60.

Le 17 mars 2007, l’assuré a interjeté recours auprès du Tribunal de céans, rappelant qu’il a refusé la hausse des primes 2006. La cause a été enregistrée sous le numéro de procédure A/1178/2007.

Dans sa réponse du 16 avril 2007, l’assureur a conclu au rejet du recours, et sollicité préalablement la suspension de la procédure pour les mêmes motifs que ceux évoqués précédemment.

Par ordonnance du 27 avril 2007, le Tribunal de céans a joint la procédure A/1178/2007 à la cause A/3153/2006 et dit que la cause restait suspendue jusqu’à droit connu dans la cause similaire pendante par-devant le Tribunal administratif.

Par courrier du 5 décembre 2008, le Tribunal de céans a communiqué à l’assuré copie de l’arrêt du Tribunal fédéral du 24 novembre 2008 dans la cause opposant MUTUEL ASSURANCES à un assuré qui contestait l’augmentation de ses primes pour l’année 2001. Dans cet arrêt, le Tribunal fédéral a rappelé que lorsqu’elle examine le bien-fondé des coûts administratifs, l’autorité judiciaire ne doit intervenir qu’en cas d’abus manifeste. Il n’appartient pas au juge de se substituer à la tâche de surveillance de la pratique des assureurs qui incombe au Conseil fédéral et à l’OFSP. Le Tribunal a imparti au recourant un délai au 19 décembre 2008 afin de lui faire savoir s’il maintenait ou non son recours.

L’assuré n’a pas déposé de conclusions dans le délai imparti.

Sur quoi, la cause a été gardée à juger.

EN DROIT

Conformément à l'art. 56V al. 1 let. a ch. 4 de la loi genevoise sur l'organisation judiciaire (LOJ), le Tribunal cantonal des assurances sociales connaît en instance unique des contestations prévues à l’article 56 de la loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales du 6 octobre 2000 (LPGA) qui sont relatives à la loi fédérale sur l’assurance-maladie du 18 mars 1994 (LAMal).

Sa compétence pour juger du cas d’espèce est ainsi établie.

La LPGA est entrée en vigueur le 1er janvier 2003, entraînant la modification de nombreuses dispositions légales dans le domaine des assurances sociales. Sur le plan matériel, le point de savoir quel droit s'applique doit être tranché à la lumière du principe selon lequel les règles applicables sont celles en vigueur au moment où les faits juridiquement déterminants se sont produits (ATF 130 V 230 consid. 1.1; 335 consid. 1.2; ATF 129 V 4 consid. 1.2; ATF 127 V 467 consid. 1, 126 V 136 consid. 4b et les références). Les règles de procédure quant à elles s'appliquent sans réserve dès le jour de son entrée en vigueur (ATF 117 V 93 consid. 6b, 112 V 360 consid. 4a; RAMA 1998 KV 37 p. 316 consid. 3b).

La LPGA s’applique donc au cas d’espèce.

Interjeté dans les forme et délai prescrits par la loi, le recours est recevable (art. 56 et 60 LPGA).

Le recourant conteste l'augmentation des primes de l'assurance-maladie obligatoire des soins pour l'année 2006, l'estimant injustifiée.

Aux termes de l'art. 7, al. 2 LAMal, la caisse doit annoncer à chaque assuré les nouvelles primes approuvées par l'OFSP, au moins deux mois à l'avance et signaler à l'assuré qu'il a le droit de changer d'assureur. L'art. 61 LAMal prévoit que l'assureur fixe le montant des primes à payer par ses assurés (al. 1). Il peut échelonner le montant des primes s'il est établi que les coûts diffèrent selon les cantons et les régions (al. 2). Il peut fixer une prime plus basse que celle des assurés plus âgés pour ceux qui ont moins de 18 ans révolus ou moins de 25 ans révolus (al. 3). Le Conseil fédéral fixe les réductions de primes visées à cet alinéa (al. 3 bis). Les tarifs des primes de l'assurance de soins obligatoires doivent être approuvés par le Conseil fédéral. Les cantons peuvent se prononcer sur les tarifs de primes prévus pour leurs résidents, pour autant que la procédure d'approbation n'en soit pas prolongée (al. 5).

Pour chaque assuré, la caisse doit distinguer clairement entre les primes de l'assurance obligatoire des soins, de l'assurance d'indemnités journalières, des assurances complémentaires et d'autres branches d'assurances (art. 89 OAMal). La caisse doit soumettre à l'approbation de l'OFSP les tarifs des primes de l'assurance obligatoire des soins et leur modification, au plus tard cinq mois avant leur application. Ces tarifs ne peuvent être appliqués qu'après l'approbation. Pour obtenir celle-ci, la caisse joint aux tarifs, sur une formule remise par l'OFSP, le budget de l'exercice en cours et le budget de l'exercice suivant (art. 92 OAMal).

L'art. 60 LAMal, en sa teneur en vigueur jusqu'au 31 décembre 2004, prévoit les règles de financement de l'assurance obligatoire des soins. Celle-ci est financée d'après le système de la répartition des dépenses. Les assurances constituent des réserves suffisantes afin de supporter les coûts afférents aux maladies déjà survenues et de garantie leur solvabilité à long terme (al. 1). Le financement doit être autonome. Les assureurs doivent présenter séparément au bilan les provisions et les réserves destinées à l'assurance obligatoire des soins (al. 2). Ils tiennent un compte d'exploitation distinct pour l'assurance obligatoire des soins et les montants des primes et les prestations relatives aux cas de maladie et d'accident sont indiqués séparément (al. 3). D'autres dispositions sont édictées par le Conseil fédéral sur la tenue de la comptabilité, la présentation et le contrôle des comptes, ainsi que la constitution des réserves et les placements des capitaux (al. 4).

L'entrée en vigueur, le 1er janvier 2005, de la modification de la loi fédérale sur l’assurance-maladie du 8 octobre 2004 (cf. ch. I de la loi précitée, Stratégie globale, compensation des risques), a apporté quelques modifications, en ce sens que l'exercice comptable des assureurs correspond à l'année civile (cf. art. 60 al. 3 LAMal), les assureurs établissent pour chaque exercice un rapport de gestion qui se compose du rapport annuel et des annuels et le Conseil fédéral détermine les cas dans lesquels un compte de groupe doit également être établi (cf. art. 60 al. 4 LAMal). Le rapport de gestion est établi conformément aux règles du code des obligations relatives aux sociétés anonymes et aux dispositions de la présente loi (art. 60 al. 5 LAMal). Enfin, le Conseil fédéral règle les modalités selon lesquelles le rapport de gestion est publié ou rendu accessible au public (art. 60 al. 6, 2ème phrase LAMal).

Dans un arrêt du 1er février 2005 (ATF 131 V 66), le Tribunal fédéral des assurances (TFA) a tout d'abord confirmé sa jurisprudence selon laquelle le recours de droit administratif est recevable contre des décisions qui sont prises en application d'un tarif dans une situation concrète, alors qu'il est irrecevable contre des décisions qui ont pour objet l'établissement ou l'approbation d'un tarif dans son ensemble ou lorsqu'il vise directement des clauses tarifaires particulières en tant que telles (cf. ATFA du 31 mai 2002 dans la cause K 120/01). Il convenait cependant de déterminer le pouvoir d'examen du juge lorsque le recours est dirigé contre une décision prise en application d'une clause tarifaire, dans une situation concrète, comme dans le cas d'espèce. Rappelant l'autonomie des assureurs dans la fixation des primes selon l'art. 61 al. 1 LAMal, ainsi que la liberté d'appréciation étendue de l'OFSP (anciennement OFAS) dans l'approbation des tarifs de primes et du Conseil fédéral en tant qu'autorité de recours interne à l'administration, le TFA a déclaré qu'il ne convenait pas que l'autorité juridictionnelle appelée à trancher un cas concret puisse, "d'une manière indirecte, substituer sa propre appréciation à celle de l'autorité administrative. Aussi, le juge est-il appelé à faire preuve d'une grande retenue lors du contrôle d'une décision prise en application d'une clause tarifaire dans une situation concrète". Cependant, le Tribunal ne doit pas se limiter à examiner si l'assuré a été classé correctement dans la région de prime déterminante et dans la classe d'âge correspondante, ou si le tarif approuvé par l'OFSP, la franchise et les rabais ont été appliqués correctement à l'intéressé. Dans le cadre du contrôle de la légalité de la clause en question, il doit examiner si celle-ci est conforme au système de la répartition des dépenses et au principe du financement autonome de l'assurance obligatoire des soins, selon l'art. 60 al. 1, 2 et 3 LAMal. Il lui incombe en particulier de vérifier "si la clause contestée repose, en ce qui concerne les charges et les produits, sur une comptabilité distincte pour l'assurance-maladie sociale et, dans ce cadre, une comptabilité séparée pour l'assurance obligatoire ordinaire des soins, pour les formes particulières d'assurance au sens de l'art. 62 LAMal et pour l'assurance indemnités journalières (art. 81, al. 1 OAMal). L'exigence d'une comptabilité distincte doit être contrôlée également en ce qui concerne les frais d'administration (art. 84 OAMal)". Pour ce faire, le juge doit faire appel à des spécialistes des organes de fixation et d'approbation des tarifs de primes, tout en tenant compte du droit au secret des affaires et du droit de l'assuré de consulter les pièces. La plupart des questions auxquelles le juge pourrait être amené à donner des réponses dans le cadre du contrôle qui lui incombe, peut s'appuyer sur le témoignage, écrit ou oral, de l'organe de révision, dont l'indépendance est présumée de par la loi.

Selon la jurisprudence, en exigeant que les tarifs des primes de l'assurance obligatoire des soins soient dûment contrôlés et approuvés par l'OFSP, le législateur fédéral a expressément érigé une présomption d'adéquation du montant des primes. Dans le cadre d'une contestation judiciaire subséquente, l'assuré ne peut renverser cette présomption de fait qu'en apportant la preuve stricte du contraire, la vraisemblance prépondérante n'étant pas suffisante. La preuve de la non-conformité du montant de la prime ne peut alors être rapportée que si le juge acquiert, en se fondant sur des éléments objectifs, la conviction de l'existence de ce fait; une certitude absolue n'est pas nécessaire, mais il faut qu'il n'y ait aucun doute sérieux ou, à tout le moins, que les doutes qui subsistent paraissent légers (cf. ATF 130 III 321 consid. 3.2 p. 324).

Dans un arrêt récent, le Tribunal fédéral a rappelé aussi que l'OFSP, en sa qualité d'autorité de surveillance, n'intervient qu'en cas d'inadéquation manifeste des frais administratifs. Il ne lui appartient pas en revanche de s'immiscer dans des questions qui relèvent de la conduite stratégique de l'entreprise. Le juge ne peut en effet se voir reconnaître un pouvoir d'examen plus étendu que celui de l'autorité d'approbation des primes ; lorsqu'elle est amenée à examiner le bien-fondé de coûts administratifs, l'autorité judiciaire ne doit intervenir qu'en cas d'abus manifeste et ne saurait se substituer aux autorités chargées de la surveillance de la pratique des assureurs (ATF du 24 novembre 2008 9C_312/2008).

En l'espèce, l'OFSP a approuvé les augmentations de primes de l'intimé pour l'année 2006, ce qui a pour conséquence que l'adéquation du montant des primes est présumée. D'autre part, dans le cadre de la procédure opposant l'intimé à un assuré concernant l'augmentation des primes pour l'année 2001 ayant fait l'objet de l'ATF du 24 novembre 2008, le Tribunal de céans avait procédé à l'audition de l'organe de révision; ce dernier avait déclaré que l'intimé tenait une comptabilité séparée pour l'assurance-obligatoire des soins, pour les formes particulières d'assurance et pour l'assurance d'indemnités journalières, la répartition des coûts administratifs entre l'assurance-maladie sociale et l'assurance complémentaire se faisant selon une clé de répartition. Le TF a relevé à cet égard que dans un rapport d'audit du 18 octobre 2006, l'OFSP a attesté que le choix des clés de répartition appliquées par le GROUPE MUTUEL pour le compte des institutions qui lui étaient affiliées ainsi que leurs pondérations se rapprochaient de la réalité économique (ATF 9C_312/2008 consid. 7.4.3). Force dès lors est de conclure que la clause tarifaire en cause respecte le système de la répartition des dépenses et le principe du financement autonome de l'assurance obligatoire des soins.

Dès lors que le recourant n'établit pas à satisfaction de droit la non-conformité au droit fédéral de la prime litigieuse, le Tribunal de céans ne peut que rejeter son recours.

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PAR CES MOTIFS, LE TRIBUNAL CANTONAL DES ASSURANCES SOCIALES :

Statuant

A la forme :

Déclare le recours recevable.

Au fond :

Le rejette.

Dit que la procédure est gratuite.

Informe les parties de ce qu’elles peuvent former recours contre le présent arrêt dans un délai de 30 jours dès sa notification auprès du Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004 LUCERNE), par la voie du recours en matière de droit public, conformément aux art. 82 ss de la loi fédérale sur le Tribunal fédéral du 17 juin 2005 (LTF); le mémoire de recours doit indiquer les conclusions, motifs et moyens de preuve et porter la signature du recourant ou de son mandataire ; il doit être adressé au Tribunal fédéral par voie postale ou par voie électronique aux conditions de l'art. 42 LTF. Le présent arrêt et les pièces en possession du recourant, invoquées comme moyens de preuve, doivent être joints à l'envoi.

La greffière

Isabelle CASTILLO

La présidente

Juliana BALDE

Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu’à l’Office fédéral de la santé publique par le greffe le