POUVOIR JUDICIAIRE
A/4124/2008 ATAS/18/2009
ARRET
DU TRIBUNAL CANTONAL DES
ASSURANCES SOCIALES
Chambre 1
du 13 janvier 2009
En la cause
Monsieur S_________ domicilié à GENEVE
recourant
contre
CONCORDIA, Assurance maladie et accidents SA, Service juridique, sise Bundesplatz 15, case postale, 6002 LUCERNE
intimée
EN FAIT
Monsieur S_________, né en 1957, est assuré auprès de la caisse-maladie CONCORDIA, (ci-après la caisse-maladie) pour l'assurance obligatoire des soins au sens de la loi fédérale sur l'assurance-maladie (LAMal).
Il a demandé à la caisse-maladie le remboursement des frais relatifs à une hospitalisation de douze jours, soit du 14 au 25 janvier 2008, en République démocratique du Congo.
Par courrier du 27 février 2008, la caisse-maladie l'a prié de lui communiquer copie d'une facture détaillée des soins subis, ainsi qu'un rapport médical concernant le traitement qui lui avait été dispensé.
L'assuré a alors indiqué à la caisse-maladie qu'il ne pouvait lui fournir les documents demandés, s'étant fait voler sa mallette dans le parking de l'aéroport.
Mandatée par la caisse-maladie, Medicall, société partenaire pour ce qui concerne les traitements à l'étranger, a notamment révélé qu'elle n'avait pas trouvé trace du séjour de l'assuré dans l'hôpital indiqué.
Par courriers des 4 juillet et 26 août 2008, la caisse-maladie a informé l'assuré qu'elle refusait de rembourser les factures qui n'étaient "manifestement pas correctes".
L'assuré a contesté cette prise de position.
Par courrier du 17 septembre 2008, Monsieur T_________, président directeur général du Centre médical X_________ à Kinshasa, s'est indigné du refus de la caisse-maladie. Il précise que le centre médical est une structure de renommée reconnue par l'Etat congolais et confirme que l'assuré y a bel et bien été soigné.
Par courriel du 23 septembre 2008, la caisse-maladie a répondu qu'elle allait procéder à un nouvel examen du dossier.
Plusieurs courriers ont été échangés entre l'assuré et la caisse-maladie. Celle-ci a entrepris plusieurs démarches, auprès de Medicall plus particulièrement, et obtenu ainsi de nouvelles informations. Le 3 novembre 2008, l'assuré lui a fait part de sa lassitude de devoir attendre une décision différente de celle du 26 août 2008 et l'a sommée de lui répondre dans un délai d'une semaine. Le 5 novembre 2008, la caisse-maladie a indiqué à l'assuré que le dossier avait été soumis à son service juridique.
Par courrier du 17 novembre 2008, l'assuré a saisi le Tribunal de céans d'un recours pour déni de justice, rappelant que suite à l'intervention du Centre médical X_________ en septembre 2008, intervention mettant en cause les résultats de l'enquête sur place, la caisse-maladie avait accepté de réexaminer ce dossier, mais qu'elle ne s'était pas encore manifestée à ce jour.
Dans sa réponse du 16 décembre 2008, la caisse-maladie a expliqué qu'elle avait entrepris avec diligence toutes les démarches possibles pour recueillir des informations fiables et clarifier cette affaire. Elle conclut dès lors au rejet du recours.
EN DROIT
Conformément à l'art. 56V al. 1 let. a ch. 4 de la loi genevoise sur l'organisation judiciaire (LOJ), le Tribunal cantonal des assurances sociales connaît en instance unique des contestations prévues à l’article 56 de la loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales du 6 octobre 2000 (LPGA) qui sont relatives à la loi fédérale sur l’assurance-maladie du 18 mars 1994 (LAMal).
Sa compétence pour juger du cas d’espèce est ainsi établie.
Selon l'art. 56 al. 2 LPGA, un recours peut également être formé auprès du Tribunal cantonal des assurances sociales lorsque l'assureur ne rend pas de décision ou de décision sur opposition, malgré la demande de l'intéressé (cf. également ATF 130 V 90).
Interjeté devant la juridiction compétente, le recours est ainsi recevable.
L'art. 56 al. 2 LPGA vise le refus de statuer et le retard à statuer d'un assureur ou d'une autorité administrative. Il y a retard injustifié de la part de l'autorité lorsqu'elle diffère sa décision au-delà de tout délai raisonnable. Sur ce point, la jurisprudence rendue avant l'entrée en vigueur de la loi demeure applicable, la LPGA, entrée en vigueur le 1er janvier 2003, n'ayant apporté aucune modification à la notion du déni de justice (ATFA du 22 mars 2004, cause I 712/03).
La loi sur l'assurance-maladie ne fixe pas le délai dans lequel l'autorité doit rendre sa décision. En pareil cas, le caractère raisonnable de la durée de la procédure s'apprécie en fonction des circonstances particulières de la cause, lesquelles commandent généralement une évaluation globale. Le laps de temps admissible pour qu'une autorité décide dépend notamment du degré de complexité de l'affaire, de l'enjeu que revêt le litige pour l'intéressé ainsi que du comportement de ce dernier et des autorités compétentes (ATF 124 I 142 consid. 2c, 119 Ib 325 consid. 5b et les références), mais aussi de la difficulté à élucider les questions de fait. Il appartient au justiciable d'entreprendre ce qui est en son pouvoir pour que l'autorité fasse diligence, que ce soit en l'invitant à accélérer la procédure (ATF 125 V 375 consid. 2b/aa) ou en recourant, le cas échéant, pour retard injustifié (ATF 107 Ib 158 s. consid. 2b/bb et 2c). Cette obligation s'apprécie toutefois avec moins de rigueur en procédure pénale et administrative (HAEFLIGER/SCHÜRMANN, Die Europäische Menschenrechtskonvention und die Schweiz, Berne 1999, p. 203-204; AUER/MALINVERNI/HOTTELIER, Droit constitutionnel suisse, vol. II, n. 1243). On ne saurait par ailleurs reprocher à une autorité quelques temps morts; ceux-ci sont inévitables dans une procédure (ATF 124 I 142 consid. 2c déjà cité). Une organisation déficiente ou une surcharge structurelle ne peuvent cependant justifier la lenteur excessive d'une procédure (ATF 122 IV 111 consid. I/4 et 107 Ib 165 consid. 3c).
L'autorité saisie d'un recours pour retard injustifié ne peut qu'inviter l'autorité concernée à statuer à bref délai (ATFA du 27 mars 2006, cause U 23/05).
En l'espèce, l'assuré reproche à la caisse-maladie de n'avoir pas donné suite à sa demande de remboursement, alors qu'elle avait accepté, à la suite de l'intervention du centre médical NICEA, de réexaminer son dosser.
Le Tribunal de céans constate toutefois que la caisse-maladie a répondu à la mise en demeure du 3 novembre 2008 par retour de courrier, l'informant de ce que le dossier avait été soumis à son service juridique. Il y a également lieu de relever que la caisse-maladie a été contrainte de rechercher par elle-même les informations nécessaires pour se déterminer en toute connaissance de cause, l'assuré n'ayant pu produire aucun document.
Force dès lors est de constater qu'elle a agi dans le cas d'espèce avec toute la diligence possible.
Aussi le recours pour déni de justice ne peut-il être que rejeté.
PAR CES MOTIFS, LE TRIBUNAL CANTONAL DES ASSURANCES SOCIALES :
Statuant
A la forme :
Déclare le recours recevable.
Au fond :
Le rejette.
Dit que la procédure est gratuite.
Informe les parties de ce qu’elles peuvent former recours contre le présent arrêt dans un délai de 30 jours dès sa notification auprès du Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004 LUCERNE), par la voie du recours en matière de droit public, conformément aux art. 82 ss de la loi fédérale sur le Tribunal fédéral du 17 juin 2005 (LTF); le mémoire de recours doit indiquer les conclusions, motifs et moyens de preuve et porter la signature du recourant ou de son mandataire ; il doit être adressé au Tribunal fédéral par voie postale ou par voie électronique aux conditions de l'art. 42 LTF. Le présent arrêt et les pièces en possession du recourant, invoquées comme moyens de preuve, doivent être joints à l'envoi.
La greffière
Marie-Louise QUELOZ
La Présidente
Doris WANGELER
Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu’à l’Office fédéral de la santé publique par le greffe le