POUVOIR JUDICIAIRE
A/300/2007 ATAS/1235/2008
ORDONNANCE D’EXPERTISE
DU TRIBUNAL CANTONAL DES ASSURANCES SOCIALES
du 5 novembre 2008
Chambre 5
En la cause
Madame K__________, domiciliée à CAROUGE, représentée par M. Michael PFEIFFER, CSP-CENTRE SOCIAL PROTESTANT
recourante
contre
OFFICE CANTONAL DE L’ASSURANCE-INVALIDITE, sis rue de Lyon 97, GENEVE
intimé
EN FAIT
Madame K__________, née en 1956 et d'origine bosniaque, est mariée et mère de cinq enfants, nés en 1980, 1982, 1984, 1991 et 1995, et issus de deux unions. Elle est arrivée en Suisse en 1994 et n'a jamais exercé d'activité lucrative, hormis en 2003 et 2004 pendant trois mois à raison d'environ deux heures par jour pendant lesquelles elle a effectué des nettoyages.
Selon le rapport médical du 12 août 1999 des Drs A__________ et B__________ de l'Unité de médecine des voyages et de migrations du Département psychiatrique des Hôpitaux universitaires de Genève (HUG), la patiente présente un syndrome de stress post-traumatique chronique, une modification durable de la personnalité après une expérience de catastrophe, un état dépressif, un status post-fracture du bassin type C, une fibromyalgie, des reins polykystiques et une dysphagie haute. Dans l'anamnèse, ces médecins font état du récit de violence vécue par la patiente en Bosnie, lorsqu'en 1992 les milices serbes ont envahi son village et l'ont incendié. Son mari a été sévèrement battu devant elle, puis elle a été emmenée avec son enfant d'un an dans un camp. Après trois jours de détention, elle a été contrainte de signer un papier déclarant renoncer à tous ses biens, puis libérée à quelques kilomètres de la ligne de front. Les détenus ont alors été chassés vers des territoires musulmans par les tirs des mitrailleuses au-dessus de leur tête. Après plusieurs heures de marche, la patiente est prise en charge par une organisation humanitaire et a logé ensuite dans un camp pour réfugiés en Istrie, puis chez un parent à Zagreb où son mari l'a rejointe après 16 mois passés dans des camps et cinq mois passés à Tuzla, bloqué par des combats croato-musulmans. En 1994, ils se sont réfugiés en Suisse où ils ont présenté une demande d'asile. En février 1996, la patiente a été renversée par une voiture sur un passage à piétons et a subit une fracture du bassin type C nécessitant deux mois d'hospitalisation. Elle était suivie régulièrement depuis lors à la Polyclinique de médecine pour les séquelles de cet accident et les autres atteintes susmentionnées. Son état de santé était stable au début de son séjour et s'était ensuite sévèrement aggravé après l'accident de circulation, aussi bien sur le plan somatique que psychologique. Un traitement intensif et un soutien psychologique régulier ont permis de stabiliser la situation. Les médecins estiment que la persistance d'un syndrome douloureux et d'un état de stress post-traumatique chronique sont la cause d'un degré d'invalidité important avec des répercussions majeures sur le plan social et familial. A l'examen clinique, ils constatent que la patiente est en bon état général. Au niveau de l'appareil locomoteur, ils relèvent une amyotrophie du mollet gauche avec un discret raccourcissement du membre inférieur gauche. Au niveau du rachis lombaire, ils notent une scoliose à concavité droite avec une hypertrophie du muscle para-lombaire et dorsal gauche. La mobilité articulaire est normale. 16 points de fibromyalgie sur 18 se révèlent positifs. Quant à l'examen neurologique, il est sans particularité, à l'exception d'une parésie antalgique de la jambe gauche, une hyperesthésie dans le territoire du cinquième nerf crânien à droite et une hyperesthésie de l'hémicrâne gauche avec des territoires de B1 et B3. Sur le plan psychologique, les médecins constatent notamment que la patiente évoque avec beaucoup d'émotions les violences traversées, émotions difficilement contenues. Elle exprime une profonde tristesse, actuellement sans idéation suicidaire, mais avec des perturbations du sommeil. Cet état dépressif est associé à des phénomènes de réminiscence. Elle exprime également des sentiments de dépersonnalisation et de déréalisation (sentiment de perdre par moment le contact avec la réalité, de se perdre elle-même) et décrit spontanément des états dissociatifs (impression de "rêver" alors qu'elle est réveillée, de se "voir avec des yeux de mort"). Ces épisodes semblent être associés à de sévères accès d'angoisse. Elle est par ailleurs pessimiste face à l'avenir, avec une absence de projets. Dans les conclusions, ce médecin note que le syndrome de stress post-traumatique (PTSD) se manifeste par des troubles de la vigilance (hyper-réactivité, insomnies), des phénomènes de réminiscence et une diminution des affects. Il est accompagné également de troubles de la mémoire et de la concentration, de comportements d'évitement et d'états dissociatifs et dépressifs. Ce syndrome est classiquement retrouvé chez les victimes de violence organisée, tels que chez les vétérans de la guerre du Vietnam. Faute d'un traitement médical adéquat, le suivi de ces victimes montre le plus souvent une évolution vers une forme chronique qui peut constituer une cause d'invalidité définitive avec une perte d'autonomie complète et des modifications durables de la personnalité. Le grave accident de circulation constitué un second traumatisme expliquant l'apparition d'un état de stress post-traumatique différé avec aggravation des troubles anxieux et dépressifs. Cette détérioration s'est manifestée depuis le début de la prise en charge à la polyclinique de médecine par une aggravation des troubles dépressifs, par une augmentation des difficultés familiales et sociales (retrait social) et le développement de pathologies somatiques (fibromyalgie, céphalées chroniques, dysphagie), difficilement contrôlées par le traitement. L'attente d'une réponse à sa demande d'asile constitue par ailleurs actuellement la principale source d'angoisse, entretenant et aggravant les symptômes. Ces médecins relèvent enfin qu'en raison de la cohérence du récit anamnestique et sa concordance d'une part avec les résultats de l'examen clinique et, d'autre part, avec les connaissances médicales acquises auprès d'autres victimes de la violence organisée, ils estiment plausible le lien de causalité directe entre les violences décrites et les troubles somatiques et psychologiques observés.
Par demande reçue le 27 juin 2006, l'intéressée dépose une demande de prestations d'assurance-invalidité.
Dans son rapport du 19 octobre 2006, le Dr C__________ diagnostique une fracture du cotyle et atteste une incapacité de travail de 100 % dès le 1er mai 1996 à la suite d'un accident de voiture en cette année. Une prothèse totale de la hanche doit être envisagée. Il estime par ailleurs qu'une expertise serait souhaitable pour évaluer la capacité de travail.
Le 20 décembre 2006, ce même médecin précise qu'il a vu cette patiente à quelques reprises de mai 1996 à mai 1999 pour les suites d'une fracture luxation du cotyle avec protrusion acétabulaire. Elle est revenue le voir en octobre 2006, se plaignant toujours de douleurs de la hanche avec une limitation fonctionnelle, ce qui laisse augurer une évolution vers une coxarthrose. Elle est par ailleurs suivie par le Dr D__________ de la Policlinique de médecine de l'hôpital cantonal où elle trouve le moyen de s'exprimer grâce à la présence d'un traducteur, la patiente ne parlant pas un mot de français ni d'anglais. Ce médecin ne peut par ailleurs pas se prononcer sur sa capacité de travail, dans la mesure où il ne l'a pas suivie ces dernières années.
Dans le rapport du 22 janvier 2007, les Drs E__________, F__________ et D__________ du Département de médecine communautaire du premier recours des HUG posent les diagnostics de syndrome post-traumatique, d'un état anxio-dépressif, d'un trouble somatoforme hystérique et d'attaque de panique, d'une gêne à la déglutition d'origine probablement psychosomatique depuis 1999, de douleurs résiduelles importantes à la suite d'un accident survenu en 1996 et de gastrites chroniques depuis 2006. Sa capacité de travail en tant que femme de ménage est nulle et l'assurée a besoin de l'aide d'une tierce personne pour accomplir les actes ordinaires de la vie depuis des années. Dans les plaintes subjectives, ces médecins mentionnent des douleurs chroniques, des troubles du sommeil, de la concentration, une thymie triste et une sensation fièvreuse, une rumination et des idées suicidaires fugaces récurrentes sans plan précis. A l'examen clinique, ils retrouvent de multiples points douloureux à la palpation et à la mobilisation de toutes les articulations sans œdème, rougeur, chaleur articulaire, percussion du rachis douloureuse, essentiellement dans la partie cervicale et lombaire basse. La mobilité est difficile car douloureuse. Quant au status psychiatrique, ils mentionnent une thymie triste, une incapacité de se projeter dans l'avenir et des ruminations. Le pronostic est mauvais.
Les 16 et 21 août 2007, l'assurée fait l'objet d'une expertise multidisciplinaire au Centre d'observation médicale de l'assurance-invalidité (COMAI) du Centre d'expertise médicale (CEMed) à Nyon. Les Drs G__________, rhumatologue, et H__________, psychiatre, ne retiennent aucun diagnostic avec répercussion sur la capacité de travail. A titre de diagnostics sans répercussion sur cette capacité, ils mentionnent des lombalgies modérées, sur troubles dégénératifs discrets depuis 1996 environ, et un status après fracture de l'hémibassin gauche. Partant, ces médecins estiment que l'expertisée présente une pleine capacité de travail. Sur le plan somatique, elle doit toutefois éviter le port de charges de plus de 5 à 6 kilos, les flexions antérieures du tronc fréquentes et la station accroupie. Sur le plan somatique, il est noté dans ce rapport que l'examen clinique ne met pas en évidence de limitation de l'articulation coxo-fémoral. On note cependant une discrète scoliose compensée par une raideur du rachis lombaire et du rachis cervical. La restriction de la mobilité lombaire est modérée. Le contrôle radiologique lombaire et pelvien montrent une discopathie L4-L5 et une consolidation de la fracture de l'hémibassin gauche, sans arthrose de la hanche. Ainsi, selon la Dresse G__________, l'assurée ne présente pas d'éléments objectifs suffisants pour conclure à une incapacité de travail du point de vue somatique, ostéo-articulaire en particulier. Ce médecin mentionne également des reins polykystiques avec une fonction rénale normale et un possible diverticule à l'entrée de l'œsophage, sans incidence sur la capacité de travail. Néanmoins, dans les plaintes subjectives, l'assurée indique qu'elle est limitée dans les actes habituels. Ainsi, les activités ménagères astreignantes sont effectuées par des proches ou par elle-même mais par de brèves périodes. Selon l'experte, l'assurée semble beaucoup s'auto-limiter, se repose à plusieurs reprises dans la journée. On assiste à un déconditionnement global dont elle n'est que partiellement responsable puisque le status de requérante d'asile ne lui a pas permis de travailler régulièrement. Sur le plan psychique, elle n'a que peu de plaintes spontanées, étant centrée sur les problèmes somatiques. Elle relève toutefois un conflit de couple aigu avec un mari qui est décrit comme violent, conflit qui pourrait aboutir à une séparation. Il n'y a pas d'antécédents psychiatriques. Elle s'était mariée une première fois avec un homme qui s'était avéré extrêmement violent, puis la situation a éclaté au moment où son propre père est intervenu et a été blessé. Depuis ce moment, elle a laissé ses trois enfants chez leur père. Après son remariage et après avoir été chassée de ses terres, elle s'est réfugiée en Suisse et a commencé une nouvelle vie, en s'occupant de ses deux autres enfants. Depuis l'arrivée de la famille en Suisse, une incertitude a plané sur le couple à propos de la demande d'asile qui n'a été acceptée qu'en 2006. Le dossier de l'expertisée comporte les traces de cette incertitude et de ses répercussions sur son état psychique. Pendant toutes ces années, le couple n'était autorisé qu'à des travaux limités et l'époux se trouve actuellement à l'âge de la retraite. Quant aux autres éléments anamnestiques, ils correspondent, en moins détaillés, à ceux relevés par les Drs A__________ et B__________ dans leur rapport du 12 août 1999. Quant à l'expert-psychiatre, il note que l'assurée est étonnamment tonique et énergique au jour de l'examen. Elle a pu expliquer ses différents problèmes et son vécu sans déstabilisation émotionnelle particulière. Selon le Dr H__________, il n'y a pas de troubles cognitifs ni de manque d'énergie. L'expertisée était en outre fort expressive au niveau psychocorporel. L'expert-psychiatre n'a pas non plus constaté une tristesse marquée ni d'autres émotions dépassant un seuil clinique. L'assurée ne prend pas du tout l'anti-dépresseur prescrit et n'est donc pas compliante. L'examen clinique met en évidence un très fort contraste entre l'auto-appréciation de l'assurée qui est extrêmement négative et où elle se voit quasi totalement démunie, selon le questionnaire d'auto-évaluation auquel elle a été soumise, et la réalité clinique, ainsi que son comportement de non-compliance. Il est à relever à cet égard notamment que le score du test PSCL (Post traumatic Check list Scale) est de 59, étant précisé qu'un score supérieur ou égal à 44 est considéré révélateur d'un syndrome de stress post-traumatique (SSPT).
Le 13 novembre 2007, l'OCAI informe l'assurée qu'il a l'intention de lui refuser les prestations d'assurance-invalidité.
Par décision du 19 décembre 2007, l'OCAI confirme le projet précité.
Selon le rapport du 6 mars 2008 des Drs I__________ et J__________ du Service de médecine de premier recours des HUG, la recourante est suivie audit service depuis 1994 par un nombre important de médecins généralistes et de spécialistes. Ces médecins relèvent que la patiente a vécu des stress majeurs à répétition (guerre en Bosnie, mari violent et alcoolique qui la battait et la privait de ses trois premiers enfants, accident de voiture avec fracture du bassin sept mois après un accouchement, une situation désécurisante pendant plusieurs années concernant son statut en Suisse). Les diagnostics d'état dépressif, de syndrome de stress post-traumatique et de fibromyalgie ont été évalués par le Dr L__________, M__________ et le Dr A__________, expert en stress post-traumatique chez les patients victimes d'une torture et qui a suivi la patiente à son arrivée. Les Dr I__________ et J__________ se sont dès lors étonnés qu'aucun des médecins traitants ou psychiatres qui suivent la patiente n'ont été consultés dans le cadre de l'expertise du COMAI. Sur le plan somatique, ces médecins s'étonnent que l'expert ait passé sous silence une fibromyalgie qui est un des facteurs importants de la limitation fonctionnelle. Par ailleurs, une évaluation ponctuelle ne permet pas d'exclure ce diagnostic, car la traduction clinique est variable et a pu être moins marquée au moment de l'expertise. Les Drs I__________ et J__________ soulignent en outre que le COMAI a omis d'explorer, dans le cadre de l'évaluation fonctionnelle de la capacité de travail, la réalité des difficultés rencontrées par la patiente dans les activités de sa vie quotidienne. Ainsi, ils estiment que l'expertise, quoiqu'extrêmement détaillée, omet d'inclure certains points importants.
Dans le rapport du 4 avril 2008, le Dr L__________, psychiatre, et M. M__________, psychologue, se déterminent sur l'expertise du COMAI. Ils déclarent suivre l'assurée dans leur centre de consultation "Appartenances" depuis le 17 mai 2006 dans le cadre d'une psychothérapie individuelle en présence d'une interprète et d'entretiens psychiatriques pour le suivi médicamenteux. Il est dès lors faux que le suivi a été suspendu, comme mentionné dans l'expertise. La patiente leur a été adressée par la Dresse N__________ des HUG le 27 avril 2006 en raison d'un état de stress post-traumatique, d'un état anxio-dépressif et d'une fibromyalgie. Depuis qu'ils suivent l'assurée, l'image qu'elle donne d'elle et de ses troubles est constante, même s'il existe des périodes d'amélioration de courte durée. Elle est atteinte d'un stress post-traumatique chronifié lié essentiellement à son vécu pendant la guerre et déclenché suite à son accident de la route en 1996. Ce syndrome s'accompagne d'un état anxieux sous la forme d'attaques de panique dont les symptômes sont essentiellement des sensations d'étouffement et de difficultés à respirer. D'autre part, elle exprime ses angoisses et son mal-être au travers de son corps. Son monde s'est écroulé sous l'horreur des événements vécus et leur présence quasi journalière au travers des cauchemars et souvenirs envahissants. A cela s'ajoute que la procédure d'asile a duré dix ans, ce qui a entretenu un état dépressif important avec de fortes envies de mourir. Le Dr L__________ et M. M__________ complètent par ailleurs l'anamnèse de l'expertise du COMAI, en précisant que la patiente et son mari ont été gardés emprisonnés trois jours dans l'école du village, après avoir été chassés de la maison. Leur fille avait alors 13 mois et durant ces trois jours, les soldats miliciens serbes choisissaient des femmes qu'ils violaient dans la cour. Quant aux hommes, ils étaient emmenés pour être frappés et parfois massacrés au couteau. Après ces trois jours, femmes et enfants ont été séparés des hommes et emmenés pour une destination et un sort inconnus. On les a fait descendre en camion en pleine campagne et les a enjoints de s'enfuir dans une direction donnée, tout en commençant à tirer dès qu'ils s'enfuyaient. Quant à son mari, elle ne l'a retrouvé qu'après la guerre. Ces souvenirs la plongent dans un état de mal-être très prononcé. En dépit de ces éléments de l'histoire de l'expertisée, du diagnostic de modification durable de la personnalité émis par le Dr A__________ et d'un test psychologique effectué au COMAI attestant la présence d'un traumatisme psychique, aucune investigation n'a été faite par les experts en cours d'entretien. Or, en posant quelques questions, ils auraient appris que l'assurée dort souvent mal en raison de cauchemars liés à la guerre, qu'elle ne sait plus, par moments, où elle se trouve ni comment elle est arrivée dans un lieu (phénomène de dissociation) et que lorsque quelque chose ou quelqu'un évoque son passé, elle se trouve plongée dans l'horreur avec l'impression de revivre au présent les événements passés (phénomènes de flash back et de réminiscences traumatiques). Le Dr L__________ et M. M__________ estiment également que les symptômes dépressifs et anxieux auraient dû être explorés et que les experts n'auraient pas dû s'arrêter au simple status clinique. Ils relèvent en outre que pour bon nombre de patients ayant eu un accès limité à l'instruction, originaires de régions rurales et sans formation, la souffrance psychique est habituellement exprimée au travers le corps sous forme de douleurs, de craintes, de maladies exigeant de nombreux examens ou de sensations physiques diffuses. Ces patients ont beaucoup de difficultés à comprendre et à accepter les traitements médicamenteux prescrits. Le Dr L__________ et M. M__________ regrettent ainsi que les experts du COMAI ne se soient pas donnés les moyens de creuser le sens des plaintes corporelles et l'impact actuel des éléments marquants de son passé. Ils ont en outre constaté une péjoration très nette de l'état de la patiente depuis l'expertise avec une recrudescence massive de cauchemars en lien avec la guerre. Elle pleure pendant presque toute la durée des entretiens. Selon le Dr L__________ et M. M__________, le vécu de l'examen au COMAI semble être révélateur d'un épisode de dissociation qui accompagne fréquemment les états de stress post-traumatiques. La personne semble alors parler avec distance ou froideur de ce qui lui est arrivée. Il s'agit d'un mécanisme de défense apparaissant lorsque les émotions présentes sont trop fortes et insupportables pour la personne. Par ailleurs, la description de la manière de parler de la patiente dans l'expertise (il est rapporté qu'elle parle d'une voix forte et soutenue et que son timbre est un peu masculin) ne correspond pas à sa voix habituelle. Ils l'ont entendue parler de cette façon une seule fois le lendemain du décès de son père, lorsqu'elle était probablement dans un état "second". Ainsi, le Dr L__________ et M. M__________ estiment que leur patiente est inapte au travail à 100 %.
Dans son avis médical du 30 avril 2008, la Dresse O__________ du Service médical régional AI pour la Suisse romande (ci-après : SMR) se détermine sur les rapports médicaux produits avec le recours. Selon ce médecin, le fait que le COMAI a passé sous silence une fibromyalgie est sans importance, dès lors que le Tribunal fédéral ne reconnaît pas un caractère invalidant à cette affection. Elle souligne en outre que le COMAI s'est basé sur le dossier médical, une anamnèse fouillée et détaillée, ainsi qu'un status somatique et psychique détaillé. L'expertise explique par ailleurs les points discordants au dossier. S'agissant du certificat d'Appartenance, la Dresse O__________ relève qu'il n'y a aucune explication et que les diagnostics sont simplement affirmés. Or, ils n'ont pas été confirmés par les experts car ils ne correspondent pas aux critères diagnostiques permettant de les retenir. Les nouveaux certificats médicaux n'apportent ainsi pas d'éléments nouveaux. La Dresse O__________ fait également observer qu'à l'arrivée en Suisse de la recourante, un état de stress post-traumatique n'a pas été diagnostiqué. Elle en conclut que la recourante ne peut pas souffrir de ce syndrome. Le fait que celle-ci ait une augmentation de cauchemars liés à la guerre n'est pas un élément suffisant pour permettre de retenir un diagnostic d'état de stress post-traumatique. Il conviendrait d'avoir une description des cauchemars, de déterminer les conduites d'évitement liées à ce syndrome, ainsi que les autres manifestations classiques. Selon la Dresse O__________, la péjoration de l'état de santé de la recourante semble plutôt être liée au refus des prestations. Enfin, l'appréciation d'Appartenance émane des médecins traitants et ne saurait pouvoir mettre en doute l'avis des experts.
Le 8 avril 2008, la recourante complète son recours, par l'intermédiaire de son conseil, en reprenant ses conclusions principales antérieures. Sur la base des rapports du 6 mars 2008 des Drs I__________ et J__________ et du rapport du 4 avril 2008 du Dr L__________ et M. M__________, ainsi que des autres rapports de ses médecins traitants, elle estime que son incapacité de travail totale est établie. Ces avis médicaux ont été établis de façon circonstanciée et sont dûment motivés. Il mettent ainsi en doute le bien-fondé de l'avis des experts du COMAI.
Dans sa réponse du 23 mai 2008, l'intimé conclut au rejet du recours, sur la base de l'expertise du COMAI et de l'avis médical de la Dresse O__________.
Dans sa réplique du 17 juin 2008, la recourante persiste dans ses conclusions. Elle estime que l'intimé aurait dû procéder à une évaluation approfondie de ses limitations fonctionnelles, en mettant en œuvre une enquête sur le ménage. Il est par ailleurs faux de dire que la fibromyalgie ne peut pas être invalidante. La recourante produit par ailleurs un courrier du 13 juin 2008 des Drs P__________ et J__________ et un rapport du 16 juin 2008 du Dr L__________ et de M. M__________. Elle constate enfin que l'avis du COMAI va à l'encontre de l'ensemble des constats faits par des nombreux médecins généralistes et spécialistes.
Selon le courrier du 13 juin 2008 des Drs P__________ et Q__________ au conseil de la recourante, celle-ci a été adressée à Appartenance à cause de troubles psychiatriques sévères se manifestant par une baisse de l'humeur, des troubles du sommeils, des attaques de panique et de nombreux symptômes physiques, sans substrat organique clair, qui n'étaient clairement pas améliorés par une prise en charge médicale non spécialisée. Son état de santé a nécessité un suivi psychothérapeutique, de nombreux changements et adaptations de médicaments psychotropes.
Dans leur rapport du 16 juin 2008, le Dr L__________ et M. M__________ s'étonnent du ton et des conclusions de la Dresse O__________ concernant leur détermination sur l'expertise du COMAI. Ils estiment insultant et diffamant de laisser sous-entendre qu'ils n'ont pas su reconnaître un état de stress post-traumatique ou qu'ils établissent des certificats de complaisance. Ils relèvent en outre qu'on trouve dans la littérature spécialisée et dans leur propre pratique nombre d'histoires cliniques portant sur des traumatismes apparaissant quelques années après l'événement qui en est la source. Ceci est par ailleurs précisé dans la Classification internationale des troubles mentaux et des troubles du comportement (CIM-10), où il est spécifié que dans certaines circonstances ce trouble peut apparaître plus de six mois après l'exposition à l'événement stressant. Cela s'explique par des questions d'état de survie. Cependant, une fois en sécurité, à la faveur d'un événement en apparence bénin (2ème déclencheur), la personne décompense et développe un tableau clinique d'un état de stress post-traumatique, comme dans le cas de la recourante lors de son accident en 2006 (recte 1996). Il est cependant plus juste de retenir le diagnostic de modification durable de la personnalité après une expérience de catastrophe, dès lors que ce diagnostic permet de décrire précisément une évolution chronique d'un état de stress post-traumatique où l'apparition différée dans le temps d'un tel syndrome. Entre les deux troubles, la symptomatologie diffère un peu, le deuxième se présentant sous la forme d'une réorganisation psychique laissant une grande fragilité face à des événements de vie rappelant l'événement traumatique ou amenant de l'insécurité. Le Dr L__________ et M. M__________ rappellent en outre que le questionnaire d'évaluation de l'état de stress post-traumatique rempli au COMAI par la patiente a montré un état de stress post-traumatique.
Dans son avis médical du 8 juillet 2008, la Dresse O__________ se détermine sur les deux rapports précités. Elle rappelle qu'une expertise neutre et objective fait le point de la situation, alors que l'appréciation d'Appartenance émane du psychologue et du psychiatre traitants. Par ailleurs, selon la Dresse O__________, les critères de la CIM-10 pour retenir le diagnostic d'état de stress post-traumatique ne sont pas remplis. Quant à l'apparition d'un tel état dans un deuxième temps, cette hypothèse n'est pas vérifiée. En ce qui concerne les autres symptômes, à savoir les attaques de panique, les sentiments de déréalisation, les douleurs dans tout le corps, les problèmes de déglutition, les craintes d'être atteinte de maladie grave, ils peuvent entrer dans le cadre de troubles douloureux chroniques ubiquitaires que les médecins traitants ont qualifié de fibromyalgie, diagnostic qui n'a pas pu être retenu par les experts selon les critères diagnostiques de cette maladie. Ainsi, cette praticienne estime que les deux nouveaux avis médicaux n'apportent pas d'éléments nouveaux.
Sur la base de cet avis médical, l'intimé persiste dans ses conclusions, par écritures du 14 juillet 2008.
Le 19 septembre 2008, le Tribunal de céans informe les parties qu'il a l'intention de soumettre la recourante à une expertise psychiatrique judiciaire et de la confier au Dr R__________. Il leur communique également la liste des questions.
A la demande du Tribunal de céans, le COMAI lui transmet le 10 octobre 2008 les questionnaires d'auto-évaluation remplis par la recourante dans le cadre de son expertise.
Répondant à une interrogation du Tribunal de céans, les Dr L__________ et M. M__________ lui font savoir, le 9 octobre 2008, qu'il serait judicieux, dans le cadre de l'expertise judiciaire, de ne pas évoquer les souvenirs de guerre, dans la mesure où cela provoque souvent un effondrement de la recourante qui se manifeste soit au travers de pleurs, soit au travers de crises avec malaises et tremblements. L'évocation du passé peut également avoir pour conséquence un état de dissociation. Par ailleurs, ils préconisent que l'expertise soit effectuée avec l'aide d'une interprète communautaire, à savoir Mme T__________.
Le 17 octobre 2008, la recourante informe le Tribunal de céans qu'elle ne s'oppose ni à l'expert proposé ni à la liste des questions.
Dans son avis médical du 13 octobre 2008, le Dr S__________ du SMR n'a pas non plus d'objections quant à l'expert choisi. Il souhaiterait toutefois que les questions soient complétées.
Dans ses écritures du 17 octobre 2008, l'intimé fait sien l'avis médical du SMR précité.
EN DROIT
Conformément au principe inquisitoire qui régit la procédure dans le domaine des assurances sociales (cf. art. 43 LPGA), l'administration est tenue d'ordonner une instruction complémentaire lorsque les allégations des parties et les éléments ressortant du dossier requièrent une telle mesure. En particulier, elle doit mettre en œuvre une expertise lorsqu'il apparaît nécessaire de clarifier les aspects médicaux du cas (ATF 117 V 283 consid. 4a; ATFA non publié du 19 mars 2004, I 751/03 consid. 3.3, RAMA 1985 K 646 p. 240 consid. 4).
En l'espèce, il convient de constater que l'expertise du COMAI est diamétralement opposée aux avis médicaux des spécialistes qui ont examiné précédemment la recourante pendant environ dix ans et dont les diagnostics et appréciations circonstanciées n'ont jamais variés. Il appert par ailleurs que cette expertise n'a pas essayé d'élucider la présence d'un syndrome de stress post-traumatique, en posant des questions ciblées à la recourante, alors même que le test PSCL révèle clairement la présence d'un tel syndrome, étant rappelé qu'un score supérieur ou égal à 44 est considéré comme révélateur de celui-ci et que le score obtenu était de 59. Les experts ont également omis de se déterminer sur l'appréciation des médecins traitants, selon lesquels l'accident de circulation en 1996 a déclenché le syndrome de stress post-traumatique. De surcroît, en raison de leurs conclusions totalement contraires à celles des médecins traitants, dont beaucoup de spécialistes psychiatres, il leur aurait appartenu de les contacter, afin de comprendre comment ceux-ci aient pu se tromper à ce point pendant des années. Cela s'imposait d'autant plus que le récit des atrocités de la guerre par la recourante est très cohérent. De tels évènements sont aussi objectivement propres à déclencher un syndrome de stress post-traumatique ou une modification durable de la personnalité, de l'avis du Tribunal de céans.
A cela s'ajoute que les experts du COMAI ont omis de mentionner le diagnostic de fibromyalgie ou au moins de le discuter, comme ils auraient dû le faire afin que leur expertise puisse être considérée comme complète, même s'ils estimaient que les critères diagnostiques n'étaient pas réunis. Le cas échéant, ils auraient dû examiner si la recourante souffre d'un trouble somatoforme douloureux persistant. Il sied en outre de constater qu'ils n'ont pas discuté les dissociations dont ont fait état ses médecins traitants. Enfin, les experts n'ont pas exploré les difficultés rencontrées par la recourante dans les activités de sa vie quotidienne.
Au vu de ces éléments, il appert que l'expertise est incomplète sur des points importants. Ses conclusions n'emportent ainsi pas la conviction du Tribunal de céans.
Aussi s'avère-t-il nécessaire de procéder à une expertise psychiatrique judiciaire. En effet, en l'absence d'atteintes somatiques objectivables avec répercussion sur la capacité de travail, le Tribunal de céans ne juge pour l'instant pas nécessaire de mettre en œuvre une expertise rhumatologique.
Conformément aux propositions du SMR, les questions à poser à l'expert seront complétées.
Par ailleurs, afin de ne pas perturber davantage la recourante, l'expert sera invité à éviter de lui faire évoquer son passé. Toutefois, s'il juge néanmoins indispensable de le faire pour les besoins de l'expertise, il pourrait passer outre cette recommandation.
PAR CES MOTIFS, LE TRIBUNAL CANTONAL DES ASSURANCES SOCIALES :
A. Ordonne une expertise judiciaire médicale.
B. La confie au Dr R__________.
C. Dit que la mission de cet expert sera la suivante :
Prendre connaissance du dossier médical de Madame K__________.
S'adjoindre Mme T__________ en tant qu'interprète.
Examiner personnellement l'expertisée, tout en évitant, dans la mesure du possible, de lui faire évoquer son passé et en se référant aux anamnèses établies par le Dr H__________, ainsi que les médecins traitants.
Prendre tous renseignements utiles, notamment auprès des médecins ayant eu connaissance du cas de l'intéressée, en particulier des médecins traitants.
S'adjoindre tout spécialiste requis au titre de consultant.
Etablir un rapport écrit et répondre notamment aux questions suivantes :
Quels sont vos diagnostics, sur le plan psychiatrique, dans une classification internationale reconnue ?
Quelles limitations fonctionnelles engendrent les atteintes à la santé psychique, hormis un éventuel trouble somatoforme douloureux persistant diagnostiqué ?
Quelles difficultés rencontre l'expertisée dans les activités de sa vie quotidienne et comment se déroulent ses journées ?
Constatez-vous un retrait social et, dans l'affirmative, de quelle importance ?
Quelle est la capacité de travail de l'expertisée sur le plan psychiatrique, sans tenir compte d'un éventuel trouble somatoforme douloureux persistant diagnostiqué ?
Si la diminution de la capacité de travail est en tout ou partie due à un éventuel trouble somatoforme douloureux persistant diagnostiqué ou à une fibromyalgie, convient-il de constater que l'expertisée souffre d'une comorbidité importante par sa gravité, son acuité et sa durée ?
Dans cette même hypothèse, considérez-vous qu'elle présente un état psychique cristallisé, sans évolution possible au plan thérapeutique, résultant d'un processus défectueux de résolution du conflit, mais apportant un soulagement du point de vue psychique (profil primaire tiré de la maladie, fuite dans la maladie; il s'agit d'un critère jurisprudentiel) ?
Le traitement médical est-il adéquat, selon votre appréciation ?
Quelle est la compliance ?
Quelle est l'influence des éléments socio-culturels dans la survenue et la persistance des éventuels troubles psychiatriques constatés ?
Toutes les méthodes thérapeutiques ont-elles été essayées ?
Peut-on parler d'échec de la thérapie à ce jour du fait que la compliance n'a pas été optimale (cf. dosage sanguin lors de l'expertise du COMAI) ?
Comment vous déterminez-vous sur l'expertise du 28 septembre 2007 des Drs H__________ et G__________, ainsi que sur les rapports des médecins traitants de l'expertisée ?
Quel est votre pronostic ?
Avez-vous d'autres observations à ajouter ?
D. Invite le Dr R__________ à déposer le plus rapidement possible un rapport en deux exemplaires au Tribunal de céans.
E. Réserve le fond.
La greffière
Claire CHAVANNES
La présidente
Maya CRAMER
Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties par le greffe le