ATAS/1071/2008

POUVOIR JUDICIAIRE

A/4089/2007 ATAS/1071/2008

ARRET

DU TRIBUNAL CANTONAL DES

ASSURANCES SOCIALES

Chambre 3

du 25 septembre 2008

En la cause

Madame P__________, domiciliée à MEYRIN

recourante

contre

CSS ASSURANCE, Droit & compliance, Tribschenstrasse 21, 6002 LUCERNE

intimée

SERVICE DE L’ASSURANCE-MALADIE, Route de Frontenex 62, 1207 Genève

appelé en cause

EN FAIT

Madame P__________ (ci-après : l'assurée) et sa fille PA__________ sont assurées auprès de CSS ASSURANCE-MALADIE SA (ci-après : l’assurance) pour l'assurance obligatoire des soins.

Par courrier du 19 décembre 2005, le Service de l’assurance-maladie (SAM) a informé l’assurée que des subsides lui seraient accordés pour l’année 2006, à raison de 60 fr. par mois, et qu’il en irait de même pour sa fille, à raison de 100 fr. par mois.

Se conformant à la décision du SAM, l’assurance a déduit les montants indiqués des factures mensuelles de primes.

Par courrier du 6 avril 2006, l’assurée a communiqué au SAM une copie de son bordereau d'impôts 2005, rédigé par sa fiduciaire, en soulignant que ses revenus étaient différents de ceux de l'année précédente.

Le SAM lui a répondu qu'il ne pouvait prendre en considération les documents établis par la fiduciaire et qu'il restait dans l’attente de la taxation de l'administration fiscale cantonale.

Au début du mois de septembre 2006, l’intéressée a communiqué au SAM son avis de taxation, reçu le 28 août 2006.

Par décision du 26 septembre 2006, le SAM a nié rétroactivement le droit aux subsides pour l’assurée et sa fille, à compter du 1er janvier 2006. Il a expliqué avoir recalculé le revenu déterminant de l’intéressée et constaté que ce dernier était supérieur au montant ouvrant droit à des subsides.

Le même jour, le SAM a demandé à l’assurance d’annuler l’instruction relative à la déduction des subsides accordés à compter du 1er janvier 2006.

Le 21 novembre 2006, l’assurance a fait parvenir à l'assurée un nouveau décompte de primes pour elle et sa fille. Constatant que les primes mensuelles auraient dû s’élever – sans subsides – à 315 fr. 90 pour l'assurée et à 117 fr. 10 pour sa fille, l’assurance a réclamé le remboursement des subsides déduits à tort depuis le début de l’année, soit 1'760 fr. (660 fr. [montant dû par l'assurée pour les mois de janvier à novembre 2006, soit 11 x 60 fr.] + 1'100 fr. [montant dû par sa fille pour les mois de janvier à novembre 2006, soit 11 x 100 fr.]).

Par courrier du 30 novembre 2006, l'assurée a formé opposition à la décision du SAM. Elle a rappelé avoir, en date du 6 avril 2006 déjà, attiré l’attention de ce dernier sur le fait que ses revenus seraient différents de ceux de l'année précédente et avoir ensuite communiqué son avis de taxation dès que celui-ci lui est parvenu. L'assurée a soutenu avoir ainsi fait preuve de toute la diligence voulue et s’est étonnée de ce que la décision du SAM du 26 septembre 2006 n'ait pas mentionné son obligation de rembourser rétroactivement les montants perçus depuis janvier 2006. Elle a allégué que le remboursement du montant de 1'760 fr. la mettrait dans une situation financière précaire.

Par décision du 2 mai 2007, le SAM, après avoir constaté que l’opposition formée par l’assurée était intervenue tardivement, a malgré tout accepté à titre exceptionnel de réexaminer son dossier. Il a néanmoins confirmé sa décision du 26 septembre 2006 avec effet rétroactif au 1er janvier de la même année. Du fait que les subsides sont versés directement aux assureurs pour être intégralement déduits des primes des ayants-droit, le SAM a tiré la conclusion qu'il appartenait aux assureurs de demander le remboursement des subsides déduits à tort. En d’autres termes, le SAM a décliné sa compétence pour statuer sur une éventuelle demande de remise de l'obligation de restituer le montant réclamé par la caisse-maladie au motif que la demande de remboursement émane de cette dernière et non de lui et invité l'assurée à adresser sa demande de remise à son assurance.

Le 14 juin 2007, l'assurée s’est dès lors tournée vers son assurance et lui a demandé la remise de l'obligation de restituer le montant réclamé. Elle a fait remarquer qu'elle avait toujours informé avec diligence les autorités de sa situation financière et ajouté que le paiement du montant réclamé la placerait dans une situation difficile, car elle était séparée de son époux depuis le mois de septembre 2004 et ce dernier ne participait pas à l'entretien de la famille.

Par décision du 20 juillet 2007, l’assurance a refusé d'accéder à cette demande en invoquant le "respect de la législation et des directives en général". La suppression du droit aux subsides par le canton de Genève constituait un arriéré de primes auquel elle devait procéder.

Le 23 août 2007, l'assurée a formé opposition à cette décision pour elle-même et pour sa fille en reprenant les arguments déjà développés dans sa demande de remise.

Statuant sur opposition le 26 septembre 2007, l’assurance a confirmé sa décision du 20 juillet 2007.

En premier lieu, elle a considéré qu’elle ne pouvait entrer en matière sur une demande de remise, celle-ci ne pouvant selon elle entrer en ligne de compte que lorsque des montants ont été versés à l'assuré, dont ce dernier a pu disposer librement. Or, en l'espèce, les subsides accordés à tort n’ont été que déduits des factures mensuelles de prime, de sorte que l'assurée n'a pas reçu d'argent.

En second lieu, l’assurance a considéré qu’elle n’était pas libre de renoncer à recouvrer les montants litigieux au regard des principes de mutualité et d'égalité de traitement prévalant dans le domaine de l'assurance-maladie sociale.

Elle a donc persisté dans sa demande de remboursement en précisant toutefois qu'elle renonçait à percevoir des intérêts sur cette somme.

Par mémoire du 29 octobre 2007, l'assurée a interjeté recours contre cette décision, dont elle requiert l'annulation.

Elle souligne avoir toujours tenu le SAM informé de sa situation financière et fiscale et estime que sa bonne foi doit donc être reconnue. Elle fait valoir, par ailleurs, qu'elle se trouve actuellement en procédure de divorce, que sa fille est entièrement à sa charge puisqu’elle ne reçoit plus aucune aide financière de son époux depuis le 1er avril 2007, que les allocations familiales sont toujours versées au père de l'enfant et que sa situation financière est devenue si difficile qu'elle a dû augmenter son taux d'activité pour pouvoir faire face aux charges qui lui incombent. Le remboursement des subsides la mettrait par conséquent dans une situation financière difficile.

Quant à l’argumentation de l’assurance, la recourante fait remarquer que la loi prévoit l’application par analogie, en matière de restitution de subsides, des dispositions légales permettant la remise, ce qui infirme la thèse de l'intimée selon laquelle ces dispositions ne seraient pas applicables.

Invitée à se déterminer, l'intimée, dans sa réponse du 18 décembre 2007, a conclu au rejet du recours.

A la question de savoir qui, de l’administration qui demande la restitution des prestations ou de celle qui a pris à tort la décision de les octroyer, est compétente pour statuer sur une demande de remise, l’assurance répond que c’est la seconde, soit, en l’occurrence, le SAM. Elle fait remarquer qu’à Genève, c’est le SAM qui s’est vu déléguer le pouvoir d'accorder des réductions de prime aux assurés de condition économique modeste, de sorte que la procédure d'attribution et de fixation des subsides se déroule sans l'intervention des caisses-maladie. Selon l’intimée, suivre le raisonnement du SAM aurait pour conséquence de contraindre régulièrement les caisses-maladie à renoncer à l'encaissement d'une partie des primes qui leur sont dues, en cas d’annulation rétroactive des subsides. Cela représente des sommes d’argent importantes, vu le nombre d’assurés concernés. L'intimée en tire la conclusion que l'autorité compétente pour statuer sur une demande de remise est celle qui a octroyé indûment une prestation et non pas celle qui en demande la restitution.

Enfin, elle fait remarquer que la recourante a certes formé opposition à la décision du SAM annulant rétroactivement son droit aux subsides, mais ne lui a adressé aucune demande de remise.

Par ordonnance du 28 avril 2008, la Juridiction de céans a appelé en cause le SAM et lui a imparti un délai pour prendre position.

L’appelé en cause s’est exécuté par acte du 11 juin 2008. En substance, le SAM a décidé de s’écarter de sa position initiale et a renoncé à prendre des conclusions, s’en remettant à justice quant à la détermination de l’autorité compétente pour statuer sur la demande de remise.

L’assurée a pris position le 7 juillet 2008. Outre son étonnement en relation avec les positions de l’intimée et de l’appelé en cause, elle a exprimé que selon elle, l’unicité de procédure devait être respectée pour la restitution et la remise. Pour le surplus, elle s’en rapporte à justice.

Quant à l’intimée, par courrier du 14 juillet 2008, elle a persisté dans ses conclusions visant au rejet du recours. Elle a émis l'avis que la loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales à laquelle renvoie la loi d'application de la loi fédérale sur l'assurance-maladie ne s'applique qu'à la question des prestations versées à tort par l’assureur-maladie lui-même à un assuré et que la situation serait différente en l'espèce puisque c'est un organe tiers - le SAM - qui octroie les prestations (sous la forme de subsides). L'intimée soutient qu'il résulte des but et esprit de la loi ainsi que de la jurisprudence, que, d’une part, les assureurs-maladie sont tenus de faire valoir leurs prétentions découlant des obligations financières des assurés par la voie de l’exécution forcée et que, d’autre part, ce sont les cantons qui sont compétents pour accorder un subside aux assurés de condition modeste. Elle en tire la conclusion que seul le SAM est en mesure - à l’exclusion de l’assureur - de tenir compte de la situation financière de l’assuré et que c’est donc lui qui a compétence pour statuer sur une demande de remise des subsides versés à tort. La restitution se fait de manière informelle entre assureur et autorité compétente cantonale, par le biais de la compensation (envois de bordereaux). L’assureur-maladie ne fait donc que facturer à l’assuré un arriéré de primes, apparu suite à la restitution des subsides effectuée par l’assureur au canton.

Copie de ce courrier a été transmis aux autres parties et la cause gardée à juger.

EN DROIT

Conformément à l'art. 56V al. 1 let. a ch. 4 de la loi genevoise sur l'organisation judiciaire (LOJ), le Tribunal cantonal des assurances sociales connaît en instance unique des contestations prévues à l’art. 56 de la loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales du 6 octobre 2000 (LPGA) relatives à la loi fédérale sur l’assurance-maladie du 18 mars 1994 (LAMal) et l'art. 36 de la loi d'application de la loi fédérale sur l'assurance-maladie du 29 mai 1997 (LaLAMal), précise qu'il connaît des recours contre les décisions sur opposition prises par les organes d'application de la LAMal. Sa compétence pour juger du cas d’espèce est ainsi établie.

Interjeté dans les forme et délai légaux, le recours est recevable.

Préalablement à la question de savoir si c’est à juste titre que l’assureur a refusé de renoncer au remboursement de la part de primes couverte par des subsides subséquemment annulés par l’appelé en cause, il convient de trancher celle de la compétence à raison de la matière pour décider d’une demande de remise de l’obligation de restituer des subsides relatifs à l’assurance obligatoire des soins.

En application des art. 65 et 66 LAMal, le canton de Genève accorde des subsides destinés à la couverture totale ou partielle des primes de l'assurance-maladie des assurés de condition économique modeste (art. 19 al. 1 LAMal).

Selon l'art. 33 de la loi d’application de la loi fédérale sur l’assurance-maladie du 29 mai 1997 (LaLAMal), dans sa teneur en vigueur dès le 1er janvier 2007, les subsides indûment touchés doivent être restitués en appliquant par analogie l'art. 25 de la loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales du 6 octobre 2000. Lorsque les subsides ont été indûment touchés par un bénéficiaire de prestations de l'OCPA, cet office peut en demander la restitution au nom et pour le compte du service de l'assurance maladie.

Il résulte de cette norme (a contrario) qu'a priori, la compétence pour statuer sur la restitution des prestations indûment touchées revient, en matière de subsides pour les primes de l’assurance-maladie sociale, au SAM.

L’art. 25 LPGA régit la restitution des prestations versées à tort. Selon cette disposition, les prestations indûment touchées doivent être restituées. La restitution ne peut être exigée si l’intéressé était de bonne foi et qu’elle le mettrait dans une situation difficile (al. 1).

Selon l’art. 3 de l’ordonnance sur la partie générale des assurances sociales du 11 septembre 2002 (OPGA), l’étendue de l’obligation de restituer est fixée par une décision. L’assureur indique la possibilité d’une remise dans la décision en restitution. L’assureur décide dans sa décision de renoncer à la restitution lorsqu’il est manifeste que les conditions d’une remise sont réunies.

A l’instar de l’intimée, il y a lieu de considérer que la dénomination de l’autorité compétente désignée à l’art. 3 OPGA doit être considérée de façon large; en cas d’interprétation stricte du terme « assureur » employé par la disposition en question, la compétence de statuer sur la remise des subsides versés pour les primes de l’assurance-maladie reviendrait à l’assureur-maladie lui-même. Or, une telle conception irait à l’encontre de la volonté du législateur fédéral qui a clairement choisi de mettre en place un système spécifique en ce qui concerne la réduction des primes dans l’assurance-maladie de base. Effectivement, il ressort des art. 65 ss LAMal (apparaissant sous le Titre 2, Chapitre 5, Section 4 « réduction des primes par les subsides des pouvoirs publics ») que ce sont les cantons et non les assureurs qui disposent de la compétence en matière de réduction de primes, soit d’allocation de subsides. Il s’agit-à d’une exception au système général qui veut qu’en principe l’intégralité de la compétence en matière d’assurance sociale soit dévolue à l’assureur concerné en fonction de la branche pratiquée. Cette exception est justifiée par le fait que les subsides sont octroyés au moyen d’un financement spécifique des pouvoirs publics et ne dépendent donc pas du système ordinaire de financement de l’assurance. Le législateur a même précisé que les assureurs sont en pareil cas tenus à une collaboration qui va au-delà de celle mentionnée à l’art. 82 LAMal, ce qui démontre bien qu’ils ne possèdent aucun pouvoir décisionnel dans le domaine des réductions de primes. Ils ne font en réalité que mettre à exécution les décisions rendues par les autorités cantonales, comme le relève à juste titre l’intimée.

En conséquence, on doit considérer que le renvoi opéré par l’art. 33 al. 2 LaLAMal à l’art. 25 LPGA, lui-même explicité à l’art. 3 OPGA, ne concerne pas seulement les assureurs en tant que tels, mais également, dans le cas de l’allocation de subsides pour les primes d’assurance-maladie obligatoire, l’administration cantonale chargée de la compétence en matière de réduction de primes au sens des art. 65 ss LAMal. Une telle interprétation apparaît d’autant plus évidente que l’art. 33 al. 2 LaLAMal spécifie clairement une application par analogie de l’art. 25 LPGA.

La compétence en matière de subsides étant intégralement dévolue à l’administration cantonale, soit, en l’espèce, à l’appelé en cause, c’est à bon droit que l’assureur a décliné sa compétence pour statuer sur la demande de remise de la recourante.

Cela étant, il y a lieu de relever que la décision par laquelle l’intimée a requis de la recourante le « remboursement » des subsides versés à tort n’est en réalité qu’une décision d’exécution de l’instruction donnée par l’administration cantonale, à savoir d’annuler avec effet rétroactif les subsides octroyés. L’appelé en cause avait effectivement transmis une annulation d’ordre relatif aux subsides à l’intimée qui y a donné suite et pris les mesures adéquates pour procéder au recouvrement selon les modalités ordinaires. Le décompte de primes du 21 novembre 2006 n’est dès lors pas, comme cela a été mentionné à plusieurs reprises à tort en cours de procédure, une décision de restitution des subsides; elle ne constitue que l’exécution d’une telle décision, l’assureur n’étant dans ce contexte qu’un tiers intervenant.

Or, si l’appelé en cause a bien informé l’intimée de ce que les subsides étaient annulés avec effet rétroactif et qu’elle devait donner suite à cette annulation, force est de constater que l’administration n’a pas jugé utile de rendre une décision de restitution à l’égard de la bénéficiaire des prestations. Cette dernière n’a reçu qu’une décision d’annulation des subsides, sans mention de restitution. Ceci explique d’ailleurs l’absence de réaction de l’intéressée à réception de la décision du 26 septembre 2006; ce n’est en effet qu’au moment où l’assureur-maladie a mis en œuvre les instructions de l’appelé en cause que la recourante a réagi, s’étonnant d’ailleurs de ce qu’on lui réclame la part des primes correspondant aux subsides annulés, puisqu’aucune demande de restitution ne lui avait été communiquée.

Dans ces circonstances, le Tribunal constate qu’une décision de restitution en bonne et due forme fait défaut et que l’assureur n’était par conséquent pas légitimé à demander le remboursement des subsides par le biais d’un décompte de prime. Celui-ci, contesté par l’assurée et objet du présent litige dans la mesure où l’intimée l’a confirmé par la décision dont est recours, doit donc être annulé, faute d’être fondé sur une décision de restitution. Ni l’instruction donnée par le SAM en date du 26 septembre 2006, ni la décision adressée à le recourante, ne sauraient valoir décision de restitution.

L’appelé en cause aurait dû rendre une décision des restitution en bonne et due forme pour que l’assureur puisse réclamer le remboursement à l’assurée de la part des primes ayant fait l’objet d’un subside subséquemment annulé. La recourante n’a pas à se voir imposer, par le biais d’une procédure en recouvrement, un décompte de primes qui n’a pas de justification légale, et encore moins à assumer la responsabilité des omissions de l’administration.

PAR CES MOTIFS, LE TRIBUNAL CANTONAL DES ASSURANCES SOCIALES :

Statuant

A la forme :

Déclare le recours recevable.

Au fond :

L’admet.

Annule les décisions des 26 septembre 2007 et 20 juillet 2007 de l’intimée.

Dit que la procédure est gratuite.

Informe les parties de ce qu’elles peuvent former recours contre le présent arrêt dans un délai de 30 jours dès sa notification auprès du Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004 LUCERNE), par la voie du recours en matière de droit public, conformément aux art. 82 ss de la loi fédérale sur le Tribunal fédéral du 17 juin 2005 (LTF); le mémoire de recours doit indiquer les conclusions, motifs et moyens de preuve et porter la signature du recourant ou de son mandataire ; il doit être adressé au Tribunal fédéral par voie postale ou par voie électronique aux conditions de l'art. 42 LTF. Le présent arrêt et les pièces en possession du recourant, invoquées comme moyens de preuve, doivent être joints à l'envoi.

La greffière

Yaël BENZ

La présidente

Karine STECK

La secrétaire-juriste : Laurence SCHMID-PIQUEREZ

Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu’à l’Office fédéral de la santé publique par le greffe le