POUVOIR JUDICIAIRE
A/3331/2007 ATAS/1030/2008
ARRET
DU TRIBUNAL CANTONAL DES
ASSURANCES SOCIALES
Chambre 1
du 16 septembre 2008
En la cause
Monsieur Z__________, domicilié à GENEVE, comparant avec élection de domicile en l'étude de Maître BOVAY Marianne
recourant
contre
CONCORDIA - ASSURANCE MALADIE ET ACCIDENTS, Siège principal, Service juridique, sise Bundesplatz 15, 6002 LUCERNE
intimée
Attendu en fait que Monsieur Z__________ est affilié auprès de la CONCORDIA - ASSURANCE MALADIE ET ACCIDENTS (ci-après la caisse-maladie) pour l'assurance obligatoire des soins ;
Que le 16 mai 2007, la caisse-maladie lui a réclamé le paiement de la somme de 101 fr. 70, représentant les primes des mois d'octobre à décembre 2006 après déduction du subside, soit 3 x 33 fr. 90 ;
Que par décision du 13 juin 2007, confirmée sur opposition le 30 juillet 2007, la caisse-maladie a levé l'opposition formée par l'assuré au commandement de payer à lui notifié le 16 mai 2007 (poursuite N° 07 146274 K) pour un montant de 177 fr. 50, compte tenu des frais de rappel (20 fr.) et de poursuite (55 fr. 80) ;
Que l'assuré, représenté par Maître Marianne BOVAY, a interjeté recours le 3 septembre 2007 contre la décision sur opposition ; qu'il allègue avoir payé 203 fr. pour l'acte de défaut de biens du 31 janvier 2007, 71 fr, 40 le 13 février 2007, 518 fr. 80 le 5 mars 2007, 35 fr. 70 le 22 mars 2007 et 137 fr. 40 le 18 mai 2007, soit plus que ce qui était dû ; qu'il conclut à l'annulation de la décision sur opposition ; que, si par impossible le Tribunal devait retenir qu'il devait la somme réclamée à la caisse-maladie, il fait valoir la compensation avec les participations dues par la caisse-maladie selon arrêt du Tribunal cantonal des assurances sociales du 18 avril 2007 ;
Que dans sa réponse du 17 octobre 2007, la caisse-maladie a expliqué avoir enregistré les montants versés par l'assuré comme suit :
Fr. 203.00 en règlement de l'acte de défaut de biens dans la poursuite N° 06 207202 R,
Fr. 518.80 pour la prime d'assurance janvier 2007, plus participation aux frais LAMal bordereau N° 704, plus frais de rappel,
Fr. 71.40 pour les primes de février et mars 2007,
Fr. 35.70 pour la prime d'avril 2007,
Fr. 137.40 pour les primes janvier à mars 2006 (poursuite N° 06 176703 A) ;
Qu'elle considère dès lors que l'assuré reste débiteur du montant de 101 fr. 70, plus les frais (20 fr. + 55 fr. 80) ; qu'elle conclut au rejet du recours ;
Que le Tribunal de céans a ordonné la comparution personnelle des parties le 13 novembre 2007 ; qu'à l'issue de l'audience, la caisse-maladie a été invitée à examiner si l'assuré n'était pas en réalité à jour dans le paiement de ses primes depuis février 2007, et l'assuré à vérifier si certains remboursements de factures avaient bel et bien été effectués ;
qu'il est en effet apparu que la représentante de la caisse-maladie n'a pas su expliquer pour quelle raison la somme de 518 fr. 80 avait servi à couvrir la prime du mois de janvier 2007 et non pas celles d'octobre à décembre 2006 ; qu'elle ne savait pas non plus pourquoi la participation aux frais LAMal avait été comprise dans cette même somme, alors qu'elle est assumée par le SERVICE DES PRESTATIONS COMPLEMENTAIRES- SPC (ex-OCPA) ;
Que par courrier du 26 novembre 2007, la caisse-maladie a confirmé qu'en versant la somme de 581 fr. 80, l'assuré avait payé la prime janvier 2007 et la participation aux frais N° 704 ; que les primes d'octobre à décembre 2006 n'avaient pas été inscrites, à tort, dans le libellé du bulletin de versement y relatif ; que le montant aurait dû être augmenté à 640 fr. 50 soit (3 x 33 fr. 90) + 20 fr. pour les frais de rappel) ; que la problématique du bordereau N° 704 et de la prise en charge par celui-ci provient du fait que le SPC n'adresse à la caisse-maladie qu'une fois par année, au cours du printemps, sa liste précisant quel assuré aura droit à l'aide ;
Qu'invité à se déterminer, l'assuré a, le 14 décembre 2007, répété que lorsqu'il s'était acquitté en mars 2007 de la somme de 518 fr. 80 au moyen du bulletin de versement à lui adressé par la caisse-maladie, il s'agissait pour lui de payer les arriérés 2006 et d'être à jour et non pas les participations, précisément puisque celles-ci étaient prises en charge par le SPC ; qu'il attire l'attention du Tribunal de céans sur le fait qu'à la date du paiement ni la prime d'avril 2007 ni la participation N° 704 n'étaient exigibles ; qu'il rappelle qu'il a payé la prime janvier 2007 le 13 février 2007 ; qu'il relève enfin que la prime d'avril et la participation au bordereau N° 704 représentent en réalité un montant de 498 fr. 80 et non pas de 518 fr. 80 ;
Que le 6 juin 2008, la caisse-maladie se réfère expressément à ses lignes du 26 novembre 2007, regrette que le bulletin de versement comportant le montant de 518 fr. 80 au lieu de 640 fr. 50 ait été un facteur de confusion, tout comme les explications données à ce propos de la prime d'avril 2007 dans son courrier du 16 mars 2007 ; qu'elle se borne dès lors à observer que les versements de l'assuré n'ont pas permis de combler les arriérés ; qu'elle considère qu'en février 2007 les participations N° 704 étaient exigibles puisque portant sur des prestations octroyées en décembre 2006 et janvier 2007 ; qu'à ce moment-là du reste aucune prise en charge par le SPC n'avait été confirmée ;
Que le 21 juillet 2008, l'assuré a fait savoir qu'il persistait dans ses conclusions ;
Que la cause a été gardée à juger ;
Considérant en droit que conformément à l'art. 56V al. 1 let. a ch. 4 de la loi genevoise sur l'organisation judiciaire (LOJ), le Tribunal cantonal des assurances sociales connaît en instance unique des contestations prévues à l’article 56 de la loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales du 6 octobre 2000 (LPGA) qui sont relatives à la loi fédérale sur l’assurance-maladie du 18 mars 1994 (LAMal) ;
Que sa compétence pour juger du cas d’espèce est ainsi établie ;
Que déposé dans les forme et délai prévus par la loi, le présent recours est recevable (art. 60 LPGA) ;
Que le litige porte sur le droit de la caisse-maladie de réclamer à l'assuré le paiement des primes d'octobre à décembre 2006, soit la somme de 177 fr. 50, frais de rappel et de poursuite compris ;
Que le financement de l'assurance-maladie sociale repose sur les assurés et les pouvoirs publics ; qu'il dépend donc étroitement de l'exécution de leurs obligations pécuniaires par les assurés ; que ces derniers sont ainsi légalement tenus de s'acquitter du paiement des primes (cf. art. 61 LAMal) et des participations aux coûts (cf. art. 64 LAMal) ; que respectivement, les assureurs ne sont pas libres de recouvrir ou non les arriérés de primes et participations aux coûts ; qu'au contraire et au regard des principes de mutualité et d'égalité de traitement prévalant dans le domaine de l'assurance-maladie sociale (art. 13 al. 2 let. a LAMal), ils sont tenus de faire valoir leurs prétentions découlant des obligations financières des assurés par la voie de l'exécution forcée selon la LP (art. 90 al. 3 et 4 OAMal dans sa teneur en vigueur du 1er janvier 2003 au 31 décembre 2005) ou éventuellement par celle de la compensation (ATFA non publié du 23 mai 2005, K 162/04, consid. 6) ; que par conséquent, si l'assureur est au bénéfice d'un jugement exécutoire au sens de l'art. 80 LP, auquel est assimilée une décision ou une décision sur opposition exécutoire portant condamnation à payer une somme d'argent ou à fournir des sûretés (art. 54 al. 2 LPGA), il peut requérir du juge la mainlevée définitive de l'opposition ; que s'il ne dispose pas d'un tel titre de mainlevée, il doit faire valoir le bien-fondé de sa prétention par la voie de la procédure administrative, conformément à l'art. 79 LP (ATF 131 V 147; RAMA 2004 n° KV 306 p. 465 consid. 5.3.1 et 5.3.2) ;
Qu'il n'est pas contestable en l'espèce que l'assuré est tenu de s'acquitter des primes d'assurance d'octobre à décembre 2006 ;
Qu'il fait subsidiairement valoir la compensation avec les participations dues par la caisse-maladie ;
Que toutefois même lorsque la caisse-maladie est débitrice envers un assuré de prestations non remboursées, celui-ci ne peut pas refuser de payer les primes dues ; qu'en effet, il n'est pas en droit d'éteindre cette créance en lui opposant, en compensation, ses prétentions à la prise en charge de frais médicaux par l'assurance-maladie puisque, si les caisses-maladie reconnues - organisées selon le droit public ou le droit privé - peuvent compenser des prestations d'assurance échues avec des créances de cotisations arriérées, le même droit n'appartient pas aux assurés (cf. ATF 110 V 183; SVR 2006 KV Nr. 11 S. 32; RAMA 2005 n° KV 343 p. 358) ;
Que sous l'empire de la LAMal et suivant la jurisprudence relative à l'art. 12 al. 2 let. b OAMal, un assureur-maladie peut réclamer le paiement dans une mesure appropriée des frais de sommation et des frais supplémentaires causés par le retard de l'assuré lors du versement des primes et de la participation aux coûts, à la condition que ces frais (qu'un paiement en temps utile aurait permis d'éviter) soient imputables à une faute de l'intéressé ; qu'une telle mesure doit toutefois être prévue expressément par les dispositions générales sur les droits et obligations des assurés ; que cette pratique vaut également depuis l'entrée en vigueur de la LPGA (ATFA non publié du 5 juillet 2004, K 21/04, consid.3; RAMA 2004 KV 306 p. 463; ATF 125 V 276 consid. 2c) ; que les frais de poursuite incombent également dans ce cas au débiteur (art. 68 LP; consid. 2b de l'arrêt ATF 125 précité, publié dans la RAMA 1999 n° K 88 p. 442) ; que l'art. 90 al. 5 OAMal (en vigueur du 1er janvier au 31 décembre 2006), consacre d'ailleurs cette pratique et est applicable dans le présent cas puisque la sommation et la poursuite ont eu lieu en 2007 ;
Que même si la caisse-maladie est en droit de facturer à l’assuré les frais de rappel qu’elle doit engager pour les procédures de rappel, de poursuite et de recouvrement de ses créances, de tels frais doivent être imputables à une faute de l'assuré ; qu'il y a faute de l'assuré, lorsque, par son comportement, il oblige la caisse à lui adresser des rappels pour l'exhorter à payer ses cotisations (ATFA non publié du 29 janvier 2003, K 28/02, consid. 5) ;
Qu'en l'espèce toutefois, la façon dont les divers paiements effectués par l'assuré à la caisse-maladie ont été attribués n'a pas été clairement établie ; que l'on ne saurait considérer dans ces conditions que les primes d'octobre à décembre 2006 soient restées en souffrance par la faute de l'assuré ; que dès lors, il se justifie de ne confirmer la décision sur opposition qu'à hauteur de la somme de 101 fr. 70, sans tenir compte des frais de rappel et de poursuite ;
PAR CES MOTIFS, LE TRIBUNAL CANTONAL DES ASSURANCES SOCIALES :
Statuant
A la forme :
Déclare le recours recevable.
Au fond :
Le rejette.
Prononce la mainlevée définitive de l'opposition formée au commandement de payer N° 07 146274 K pour le montant de 101 fr. 70.
Dit que la procédure est gratuite.
Informe les parties de ce qu’elles peuvent former recours contre le présent arrêt dans un délai de 30 jours dès sa notification auprès du Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004 LUCERNE), par la voie du recours en matière de droit public, conformément aux art. 82 ss de la loi fédérale sur le Tribunal fédéral du 17 juin 2005 (LTF); le mémoire de recours doit indiquer les conclusions, motifs et moyens de preuve et porter la signature du recourant ou de son mandataire ; il doit être adressé au Tribunal fédéral par voie postale ou par voie électronique aux conditions de l'art. 42 LTF. Le présent arrêt et les pièces en possession du recourant, invoquées comme moyens de preuve, doivent être joints à l'envoi.
La greffière
Marie-Louise QUELOZ
La Présidente
Doris WANGELER
Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu’à l’Office fédéral de la santé publique par le greffe le