POUVOIR JUDICIAIRE
A/1506/2008 ATAS/1006/2008
ARRET
DU TRIBUNAL CANTONAL DES
ASSURANCES SOCIALES
Chambre 6
du 15 septembre 2008
En la cause
Madame M__________, domiciliée à GENEVE, comparant avec élection de domicile en l'étude de Maître GUINAND Benoît
recourante
contre
CONCORDIA - ASSURANCE MALADIE ET ACCIDENTS, service juridique, sise Bundesplatz 15, LUCERNE
intimée
EN FAIT
Mme M__________ (ci-après : l'assurée), née en 1922, est assurée pour l'assurance obligatoire des soins ainsi que pour l'assurance complémentaire DIVERSA et l'assurance pour soins hospitaliers Eb auprès de la Concordia assurance-maladie et accidents (ci-après : l'assurance).
Le 14 décembre 2006, le Dr L__________, médecin chef de clinique à Belle-Idée, a rempli, pour l'assurée, une demande d'admission à la clinique de Joli-Mont. Il mentionne que la patiente, connue pour une maladie d'Alzheimer en 2002, un état anxio-dépressif avec abus de benzodiazépines et incontinence nocturne, a été hospitalisée pour anorexie et perte pondérale dans le contexte d'un mauvais état dentaire, traité à Belle-Idée.
Du 4 janvier au 26 janvier 2007, l'assurée a reçu des soins dentaires, - soit plusieurs extractions de dents - lesquels ont donné lieu à une facture des Hôpitaux Universitaires de Genève (HUG) du 5 février 2007 au montant de 717 fr. 65.
Le 26 février 2007, l'assurance a écrit à l'assurée qu'il n'existait aucun droit au remboursement des travaux dentaires.
Le 9 mars 2007, l'assurée, représentée par un avocat, a écrit à l'assurance que les multiples opérations d'arrachage des dents étaient dues à une infection généralisée, sur le point d'attaquer la structure de ses mâchoires supérieures et inférieures, de sorte que les frais résultant de ces soins étaient à la charge de l'assurance.
Le 14 mars 2007, l'assurance a indiqué à l'assurée que sa décision était fondée sur le courrier du Dr M__________ des HUG du 25 mai 2005 et sur l'attestation du 24 mai 2005 du Dr N__________, FMH médecine interne. L'assurée ne souffrait pas d'une affection en relation avec une prestation obligatoire selon les art. 17 à 19a de l'Ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS).
Le 18 avril 2007, l'assurée a précisé qu'elle se référait à une atteinte à sa santé postérieure aux certificats médicaux cités, soit une infection apparue en décembre 2006 et a requis une décision formelle.
Le 7 juin 2007, la Dresse O__________, cheffe du cabinet dentaire de la clinique Belle-Idée des HUG, a indiqué à l'assurance, sur question de celle-ci, que les soins dentaires n'étaient pas en rapport avec une maladie grave selon les art. 17-19 OPAS ou 25 LAMal.
Le 19 juin 2007, l'assurance a écrit à l'assurée que, selon sa demande auprès des HUG, il ne s'agissait pas d'un traitement dentaire en relation avec une maladie grave.
Le 23 juillet 2007, l'assurée a requis de l'assurance une décision motivée dès lors qu'aucune pièce médicale n'était jointe au courrier du 19 juin 2007.
Le 9 août 2007, l'assurance a posé des questions complémentaires à la Dresse O__________, laquelle a répondu le 16 août 2007 qu'elle ne pouvait, en tant que médecin-dentiste et non médecin-traitant, donner un diagnostic général concernant la patiente, que les dents de celle-ci avaient été extraites en raison d'un problème de caries et abcès et que l'état de santé de la patiente étant très précaire, une alimentation normale étant urgente, d'où l'assainissement et la réhabilitation prothétique.
Par décision du 24 septembre 2007, l'assurance a refusé la prise en charge du traitement dentaire selon la LAMal en se fondant sur l'appréciation de la Dresse O__________. Par ailleurs, il n'existait pas non plus de droit au remboursement selon le contrat d'assurance complémentaire.
Le 24 octobre 2007, l'assurée a fait opposition à cette décision en relevant que l'avis médical de la Dresse O__________ du 7 juin 2007 ne constituait pas un certificat médical clair et précis. Quant à celui du 16 août 2007, il mentionnait un traitement dentaire dû à des caries et abcès. Or, un abcès constituait une maladie à la charge de la LAMal (art. 17 let. a ch. 2 OPAS). En outre son infection généralisée était sur le point d'attaquer ses mâchoires. Enfin, le médecin-conseil de l'assurance ne l'avait pas examinée. Le traitement était ainsi à la charge de l'assurance.
Par décision du 26 mars 2008, l'assurance a rejeté l'opposition de l'assurée en relevant que la Dresse O__________ avait bien répondu que les soins dentaires n'étaient pas en lien avec une maladie grave.
Le 30 avril 2008, l'assurée a recouru auprès du Tribunal cantonal des assurances sociales à l'encontre de la décision précitée en concluant au paiement par l'assurance d'un montant de 717 fr. 65 faisant valoir que l'arrachage de ses dents avait dû être pratiqué en raison d'une infection généralisée, sur le point d'attaquer la structure de ses mâchoires. La Dresse O__________ avait d'ailleurs indiqué un problème d'abcès reconnu comme maladie grave.
Le 18 juin 2008, l'assurance a conclu au rejet du recours en relevant que la Dresse O__________ avait clairement exclu l'existence d'une maladie grave en rapport avec les soins dentaires prodigués. Par ailleurs, on pouvait admettre que la maladie psychique de la recourante ne rendait pas impossible une hygiène buccale suffisante, de sorte que le traitement n'était pas à la charge de l'assurance.
A la demande du Tribunal de céans, la Dresse O__________ a indiqué le 4 juillet 2008 qu'elle avait traité l'assurée en urgence le 21 décembre 2006, qu'une dentition correcte et une réhabilitation prothétique favorisaient une bonne mastication d'où une meilleure alimentation indispensable à la santé de la patiente, qu'avant les soins dentaires de janvier 2007, la patiente n'était plus à même d'effectuer ses soins d'hygiène vu son état de santé précaire et qu'il était certain que le manque d'hygiène buccale avait entraîné une dégradation d'où la nécessité du traitement prodigué.
Le 17 juillet 2008, l'intimée a relevé que le litige avait uniquement trait à la LAMal selon sa décision du 24 septembre 2007 et non à la LCA, que le dernier courrier de la Dresse O__________ n'était pas pertinent dès lors qu'il convenait de se fonder sur les indications fournies par celle-ci le 7 juin 2007.
A la demande du Tribunal de céans, le Dr L__________ a indiqué le 12 août 2008 que l'assurée avait été hospitalisée du 14 décembre 2006 au 2 février 2007 et du 22 juin 2007 au 15 août 2007 à l'Hôpital des Trois-Chênes et qu'il avait suivi l'assurée durant ses séjours. La première hospitalisation était motivée par une perte pondérale importante sur un abcès dentaire dans le contexte d'un très mauvais état de la dentition, par une maladie d'Alzheimer légère depuis 2002 en évolution vers une sévérité modérée selon la réévaluation de 2007 et par un épisode dépressif sur état anxio-dépressif récurrent. La seconde hospitalisation était motivée par une infection urinaire non compliquée et par une aggravation des troubles cognitifs. Le mauvais état dentaire pourrait être mis en rapport avec les troubles cognitifs présentés par l'assurée. A noter que dans ses antécédents il n'y avait pas d'autre maladie pouvant être à l'origine de celui-ci. L'assurée présentait une maladie d'Alzheimer associée à un état dépressif léger. Dans le contexte de ces deux maladies, elle devait être constamment stimulée pour assurer son hygiène dentaire. Elle ne prenait pas d'elle-même l'initiative concernant cette démarche. L'assurée pouvait assurer une hygiène dentaire suffisante mais uniquement sur stimulation extérieure.
Sur quoi, la cause a été gardée à juger.
EN DROIT
Conformément à l'art. 56V al. 1 let. a ch. 4 de la loi genevoise sur l'organisation judiciaire (LOJ), le Tribunal cantonal des assurances sociales connaît en instance unique des contestations prévues à l’article 56 de la loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales du 6 octobre 2000 (LPGA) qui sont relatives à la loi fédérale sur l’assurance-maladie du 18 mars 1994 (LAMal).
Sa compétence pour juger du cas d’espèce est ainsi établie.
Interjeté dans la forme et le délai prescrits, le recours est recevable (art. 56 et ss LPGA).
S'agissant de l'objet du litige, bien que l'intimée ait nié dans sa décision du 24 septembre 2007 tout droit de la recourante à des prestations fondées sur l'assurance complémentaire et que celle-ci a réclamé, dans son opposition, la condamnation de l'intimée à la prise en charge des frais d'intervention dentaire, il n'y a pas lieu, vu les termes clairs de la décision sur opposition et du recours, lesquels ne se réfèrent qu'à la LAMal de considérer que le présent litige comprendrait également une demande en paiement fondée sur la LCA.
a) Selon l'art. 25 LAMal, l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles (al. 1). Ces prestations comprennent notamment les examens, traitements et soins dispensés sous forme ambulatoire au domicile du patient, en milieu hospitalier ou semi-hospitalier ou dans un établissement médico-social par des médecins, des chiropraticiens et des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat médical (al. 2 let. a). Les coûts des soins dentaires ne sont pas visés par cette disposition légale. D'après l'art. 31 al. 1 LAMal, ils sont pris en charge par l'assurance obligatoire des soins s'ils sont occasionnés par une maladie grave et non évitable du système de la mastication (let. a), ou s'ils sont occasionnés par une autre maladie grave ou ses séquelles (let. b) ou encore s'ils sont nécessaires pour traiter une maladie grave ou ses séquelles (let. c).
Conformément à l'art. 33 al. 2 et 5 LAMal, en corrélation avec l'art. 33 let. d OAMal, le Département fédéral de l'Intérieur a édicté les art. 17 à 19a de l'Ordonnance sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (OPAS), qui se rapportent à chacune des éventualités prévues à l'art. 31 al. 1 LAMal. Ainsi, l'art. 17 OPAS énumère les maladies graves et non évitables du système de la mastication au sens de l'art. 31 al. 1 let. 1 LAMal, qui ouvrent droit à la prise en charge des coûts des traitements dentaires par l'assurance obligatoire des soins. L'art. 18 OPAS mentionne d'autres maladies graves susceptibles d'occasionner des soins dentaires (art. 31 al. 1 let. b LAMal); il s'agit de maladies qui ne sont pas, comme telles, des maladies du système de la mastication, mais qui ont des effets nuisibles sur ce dernier. L'art. 19 OPAS prévoit que l'assurance prend en charge les soins dentaires nécessaires aux traitements de certains foyers infectieux bien définis (art. 31 al. 1 let. c LAMal). Enfin l'art. 19a OPAS règle les conditions de la prise en charge des frais dentaires occasionnés par certaines infirmités congénitales. Selon une jurisprudence constante, la liste des affections de nature à nécessiter des soins dentaires à la charge de l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie est exhaustive (ATF 127 V 332 consid. 3a et 343 consid. 3b, 124 V 194 consid. 4; ATFA du 29 décembre 2006, K 146/05).
En particulier, l'art. 18 al. 1 let. c ch. 7 OPAS, prévoit que l'assurance prend en charge les soins dentaires occasionnés par les maladies psychiques graves avec une atteinte consécutive grave de la fonction de mastication ou ses séquelles et nécessaires à leur traitement.
b) L'atteinte de la fonction masticatoire résultant, en cas de maladie psychique grave, d'une hygiène buccale insuffisante ne donne lieu à prestation que si la maladie psychique rendait impossible une hygiène buccale suffisante (ATF 128 V 70).
c) Le juge des assurances sociales doit examiner de manière objective tous les moyens de preuve, quelle qu'en soit la provenance, puis décider si les documents à disposition permettent de porter un jugement valable sur le droit litigieux. Si les rapports médicaux sont contradictoires, il ne peut liquider l'affaire sans apprécier l'ensemble des preuves et sans indiquer les raisons pour lesquelles il se fonde sur une opinion médicale et non pas sur une autre. C'est ainsi qu'il importe, pour conférer pleine valeur probante à un rapport médical, que les points litigieux aient fait l'objet d'une étude circonstanciée, que le rapport se fonde sur des examens complets, qu'il prenne également en considération les plaintes exprimées par la personne examinée, qu'il ait été établi en pleine connaissance de l'anamnèse, que la description du contexte médical et l'appréciation de la situation médicale soient claires et enfin que les conclusions du médecin soient dûment motivées. Au demeurant, l'élément déterminant pour la valeur probante n'est ni l'origine du moyen de preuve ni sa désignation comme rapport ou comme expertise, mais bel et bien son contenu (ATF 125 V 352 consid. 3a et les références). Ces principes, développés à propos de l'assurance-accidents, sont applicables à l'instruction des faits d'ordre médical dans toutes les branches d'assurance sociale (Spira, La preuve en droit des assurances sociales, in Mélanges en l'honneur de Henri-Robert Schüpbach, Bâle 2000 p. 268).
En l'espèce, les Drs O__________ et L__________, qui ont traité la recourante lors de son hospitalisation, ont donné, à la demande du Tribunal de céans, des renseignements complémentaires et plus précis sur l'état de santé de la recourante et les soins dentaires prodigués. Il ressort de cette instruction complémentaire que la recourante a subi le 21 décembre 2006 un traitement en urgence, soit un assainissement et une réhabilitation prothétique (extraction de dents, traitement de caries et d'abcès), qu'avant janvier 2007, la recourante n'était plus à même d'effectuer ses soins d'hygiène vu son état de santé précaire ce qui avait, avec certitude, entraîné une dégradation ayant nécessité le traitement prodigué (avis de la Dresse O__________ du 4 juillet 2008), qu'elle souffrait lors de son hospitalisation de 2006/2007 d'une maladie d'Alzheimer légère depuis 2002 en évolution vers une sévérité modérée et d'un épisode dépressif sur état anxio-dépressif récurrent qui l'empêchaient d'assurer de façon indépendante son hygiène dentaire, laquelle pouvait être accomplie mais uniquement sur stimulation extérieure et qu'elle présentait une perte pondérale importante dans le contexte d'un très mauvais état de la dentition (avis du Dr L__________ du 12 août 2008).
Au vu de ces avis médicaux, c'est à tort que l'intimée a maintenu sa position initiale en se fondant sur la réponse très succincte de la Dresse O__________ du 7 juin 2007 tout en ignorant les précisions que cette même doctoresse a donné par la suite. De la même manière, c'est à tort que l'intimée, dans sa réponse au recours, allègue que selon les Drs O__________ et L__________, la recourante était suffisamment indépendante pour assurer seule une hygiène buccale suffisante.
En réalité le Dr L__________ lequel s'occupait de l'état de santé général de la recourante, a clairement indiqué que celle-ci n'était pas à même d'assumer de façon indépendante son hygiène buccale et la Dresse O__________, laquelle est spécialiste en médecine dentaire a tout aussi clairement précisé qu'il était certain que le manque d'hygiène buccale avait entraîné une dégradation ayant nécessité le traitement. En conséquence, il convient d'admettre que la recourante souffrait, dès décembre 2006, d'une maladie psychique grave qui rendait impossible une hygiène buccale suffisante et qui a entraîné une atteinte de la fonction masticatoire au sens de l'art. 18 al. 1 let. c ch. 7 OPAS et de la jurisprudence du Tribunal fédéral précitée.
Partant, les frais de l'intervention dentaire litigieuse doivent être pris en charge par l'intimée. Le recours sera donc admis, la décision litigieuse annulée et l'intimée condamnée à verser à la recourante une montant de 717 fr. 65 ainsi qu'une indemnité de 1'500 fr.
PAR CES MOTIFS, LE TRIBUNAL CANTONAL DES ASSURANCES SOCIALES :
Statuant
A la forme :
Déclare le recours recevable.
Au fond :
L'admet.
Condamne l'intimée à verser à la recourante le montant de 717 fr. 65 ainsi qu'une indemnité de 1'500 fr.
Informe les parties de ce qu’elles peuvent former recours contre le présent arrêt dans un délai de 30 jours dès sa notification auprès du Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004 LUCERNE), par la voie du recours en matière de droit public, conformément aux art. 82 ss de la loi fédérale sur le Tribunal fédéral du 17 juin 2005 (LTF); le mémoire de recours doit indiquer les conclusions, motifs et moyens de preuve et porter la signature du recourant ou de son mandataire ; il doit être adressé au Tribunal fédéral par voie postale ou par voie électronique aux conditions de l'art. 42 LTF. Le présent arrêt et les pièces en possession du recourant, invoquées comme moyens de preuve, doivent être joints à l'envoi.
La greffière
Nancy BISIN
La présidente
Valérie MONTANI
Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu’à l’Office fédéral de la santé publique par le greffe le