POUVOIR JUDICIAIRE
A/3411/2006 ATAS/1381/2007
ORDONNANCE D'EXPERTISE
DU TRIBUNAL CANTONAL DES
ASSURANCES SOCIALES
Chambre 1
du 30 novembre 2007
En la cause
SOS MEDECINS CITE CALVIN SA, domicilié rue Louis-Favre 43, 1201 Genève, comparant avec élection de domicile en l'étude de Maître ROULET Jacques
recourante
contre
SWICA ORGANISATION DE SANTE, sise bd de Grancy 39, 1001 LAUSANNE
intimée
Monsieur M_________, domicilié au LIGNON
appelé en cause
EN FAIT
Monsieur M_________ (ci-après l'appelé en cause), au bénéfice d'une rente d'invalidité, est assuré auprès de SWICA ORGANISATION DE SANTE (ci-après la caisse) depuis le 1er janvier 1996, au titre de l'assurance obligatoire des soins selon la loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie (LAMal).
Depuis 2003, l'appelé en cause a régulièrement fait appel aux services de SOS MEDECINS CITE CALVIN SA (ci-après la recourante) pour des injections de Péthidine, en raison de migraines de tension.
La recourante a ainsi établi entre le 18 mars 2005 et le 14 mai 2006, 113 factures pour un montant total de 196'298 fr. 65. Ces factures ont été adressées à la caisse pour remboursement.
Par courrier du 24 août 2005, la caisse a informé la recourante qu'elle refusait de prendre en charge ces factures, au motif que certains de ses médecins n'étaient pas habilités à pratiquer à la charge de l'assurance obligatoire des soins, que les interventions quotidiennes jusqu'à cinq fois dans la même journée ne remplissaient pas les conditions prévues à l'art. 32 LAMal et que l'indemnité forfaitaire de déplacement en cas d'urgence n'était pas prévue pour un service d'urgence.
Par décision du 18 mai 2006, notifiée à la recourante et communiquée en copie à l'appelé en cause, la caisse a confirmé sa position.
Par décision du 15 août 2006, la caisse a rejeté l'opposition formée par la recourante le 16 juin 2006.
La recourante, représentée par Maître Jacques ROULET, a interjeté recours le 18 septembre 2006, agissant par ailleurs en qualité de cessionnaire de l'appelé en cause. Elle souligne que personne ne prend en charge ce patient, raison pour laquelle il continue à faire appel à elle.
Dans sa réponse du 31 octobre 2006, la caisse a conclu, préalablement à l'audition du Dr A_________, médecin conseil de SWICA et, au fond au rejet du recours.
Le Dr A_________ a été entendu par le Tribunal de céans le 30 janvier 2007. Il explique que la Pethidine est un antalgique qui a un effet rapide contre la douleur. Il peut être utilisé en lieu et place de la morphine avec un effet similaire. Il a des effets secondaires (nausées et constipation). Il conduit à une dépendance physique et psychique en cas d'utilisation répétée, relativement rapidement. Si la personne doit cesser brutalement la prise de ce médicament, elle souffrira d'agitation, de mouvements incontrôlables, de sueurs. Pour un sevrage on peut remplacer la Pethidine par la Méthadone qui est un opiacée per oral, ce qui constitue un grand avantage. L'efficacité est la même mais il n'y a pas le "flash" créé par l'injection de Pethidine. On peut alors soit maintenir la Methadone à un seuil le plus tolérable possible, soit la diminuer progressivement sur un temps déterminé à négocier avec le patient. Il va de soi qu'il est illusoire de vouloir sevrer quelqu'un s'il n'y voit pas son intérêt. Selon le Dr A_________, l'injection de Pethidine ne peut constituer qu'un acte unique effectué en urgence lors de céphalées apparaissant brutalement sans antécédent. Il précise que si un patient venait le consulter, il refuserait de lui accorder des injections de Pethidine sans projet précis, comptant sur la collaboration des confrères et la coordination du médecin cantonal.
Lors de la comparution personnelle des parties qui s'est tenue le même jour, la recourante a indiqué qu'à Genève, sur une population de 440 000 habitants, seuls un à deux cas du genre de l'appelé en cause se présentaient. Il s'agit de personnes qui ne souhaitent pas s'investir d'une façon trop approfondie avec un thérapeute, raison pour laquelle elles préfèrent s'adresser aux médecins de la recourante.
Par ordonnance du 9 février 2007, le Tribunal de céans a ordonné l'appel en cause de Monsieur M_________.
Une nouvelle audition des parties s'est tenue le 13 mars 2007, étant précisé que l'appelé en cause a fait défaut. Il a toutefois délié du secret médical le Dr B_________, médecin répondant de la recourante. Celui-ci a ainsi été en mesure de décrire sa situation. Il a insisté sur le fait que la recourante reste seule à disposition dans des cas de ce genre, de nombreux médecins ne souhaitant pas s'en occuper. Si on ne prescrivait pas de Pethidine à l'assuré, on pourrait craindre une décompensation qui pourrait donner lieu à un drame. Le Dr B_________ ne voit pas en l'état dans quel cadre l'appelé en cause pourrait suivre une psychothérapie.
Par courrier du 5 avril 2007, la recourante a produit l'enregistrement d'une conversation téléphonique s'étant déroulée le 25 octobre 2006 entre Monsieur N_________, ancien directeur de la caisse, et Madame O_________, secrétaire générale de la recourante.
Le même jour, la caisse a produit divers documents.
Le 17 avril 2007, la caisse a communiqué au Tribunal de céans un avis du Dr C_________, ancien médecin cantonal du canton de Vaud, daté du 16 avril 2007, selon lequel les prises en charge impliquant des visites à domicile durant une année pour des injections quotidiennes ou pluriquotidiennes de Pethidine n'ont pas le caractère efficace, économique et approprié au sens de la LAMal.
Le 22 mai 2007, la recourante a produit la décision rendue par le Tribunal arbitral des assurances le 26 mars 2007 en la cause A. c/ S. M.
Le 7 juin 2007, la caisse s'est déterminée sur la teneur de la conversation téléphonique du 25 octobre 2006 entre Madame O_________ et Monsieur N_________. Elle informe le Tribunal de céans de ce que l'appelé en cause s'est plaint qu'un médecin de la recourante avait procédé à des photocopies illégales de sa signature. Elle conclut à la production du dossier ouvert devant la commission de surveillance des professions de la santé et à l'audition du Dr D_________, président du groupe genevois des praticiens en médecine de l'addiction (GPMA).
Le 8 juin 2007, la recourante a fait savoir au Tribunal de céans qu'elle s'opposait à la demande d'audition du Dr D_________, au motif que celui-ci ne serait pas concerné par les faits de la cause. Elle sollicite par ailleurs du Tribunal de céans qu'il écarte du dossier les observations formulées par la caisse dans son courrier du 17 avril 2007, ces observations ayant été formulées en-dehors du délai à elle imparti.
Par courrier du 7 septembre 2007, le Tribunal de céans a informé les parties qu'il avait décidé d'ordonner une expertise et prié celles-ci de lui indiquer quelles étaient les questions qu'elles souhaitaient voir poser à l'expert. Il leur a également demandé de suggérer le nom d'un expert exerçant de préférence dans un autre canton que Genève ou Vaud.
La recourante s'est déterminée le 3 octobre 2007 et a proposé que la mission d'expertise soit confiée au Dr E_________ ou au Prof. F_________. La caisse a quant à elle répondu le 4 octobre 2007 et a indiqué les noms de médecins suivants : Drs G_________, H_________, I_________, J_________ et K_________.
Les médecins n'exerçant ni à Genève ni dans le canton de Vaud ont été approchés.
Il résulte des contacts ainsi pris par le greffe du Tribunal de céans qu'un seul, soit le Dr e G_________, a accepté la mission d'expertise (cf. note du greffe du 5 novembre 2007), étant précisé toutefois qu'il ne sera pas disponible avant janvier-février 2008.
EN DROIT
Conformément à l'art. 56V al. 1 let. a ch. 4 de la loi genevoise sur l'organisation judiciaire (LOJ), le Tribunal cantonal des assurances sociales connaît en instance unique des contestations prévues à l’article 56 de la loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales du 6 octobre 2000 (LPGA) qui sont relatives à la loi fédérale sur l’assurance-maladie du 18 mars 1994 (LAMal).
Sa compétence pour juger du cas d’espèce est ainsi établie.
Selon l'art. 1 al. 1 de la LAMal, les dispositions de la LPGA, entrée en vigueur le 1er janvier 2003, sont applicables à l'assurance-maladie, à l’exception de certains domaines (art. 1 al. 2 LAMal). Aux termes de l'art. 49 al. 1 LPGA, l'assureur doit rendre par écrit les décisions qui portent sur des prestations, créances ou injonctions importantes ou avec lesquelles l'intéressé n'est pas d'accord. Si le requérant rend vraisemblable un intérêt digne d'être protégé, l'assureur rend une décision en constatation (art. 49 al. 2 LPGA). Les prestations, créances et injonctions qui ne sont pas visées par l'art. 49 al. 1 peuvent être traitées selon une procédure simplifiée; l'intéressé peut cependant exiger qu'une décision soit rendue (art. 51 al. 1 et 2 LPGA). Les décisions peuvent être attaquées dans les trente jours par voie d'opposition auprès de l'assureur qui les a rendues (art. 52 al. 1 LPGA) et les décisions sur opposition peuvent faire l'objet d'un recours devant le tribunal cantonal des assurances compétent (art. 56 al. 1 en relation avec les art. 57 al. 1 et 58 al. 1 LPGA). A noter que les décisions sur opposition doivent être rendues dans un délai approprié, doivent être motivées et indiquer les voies de recours (art. 52. al 2 LPGA).
Déposé dans les forme et délai prévus par la loi, le recours interjeté contre la décision sur opposition du 15 août 2006 est recevable (art. 60 LPGA).
L'objet du litige porte sur la prise en charge par l'intimée des factures établies par la recourante et concernant l'appelé en cause.
Selon l'art. 25 LAMal, l'assurance obligatoire de soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles (al. 1). Ces prestations comprennent notamment les médicaments prescrits par un médecin (al. 2 let. b). Conformément à l'art. 34 al. 1 LAMal, les assureurs ne peuvent pas prendre en charge, au titre de l'assurance obligatoire des soins, d'autres coûts que ceux des prestations prévues aux art. 25 à 33.
Les prestations mentionnées à l'art. 25 LAMal doivent être efficaces, appropriées et économiques.
L'efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques (art. 32 al. 1 LAMal). Une prestation est efficace lorsqu'on peut objectivement en attendre le résultat thérapeutique visé par le traitement de la maladie, à savoir la suppression la plus complète possible de l'atteinte à la santé somatique ou psychique (ATF 128 V 165 consid. 5c/aa; RAMA 2000 n° KV 132 p. 281 consid. 2b).
La question de son caractère approprié s'apprécie en fonction du bénéfice diagnostique ou thérapeutique de l'application dans le cas particulier, en tenant compte des risques qui y sont liés au regard du but thérapeutique (ATF 127 V 146 consid. 5). Le caractère approprié relève en principe de critères médicaux et se confond avec la question de l'indication médicale : lorsque l'indication médicale est clairement établie, le caractère approprié de la prestation l'est également (ATF 125 V 99 consid. 4a; RAMA 2000 n° KV 132 p. 282 consid. 2c).
Le critère de l'économicité concerne le rapport entre les coûts et le bénéfice de la mesure, lorsque dans le cas concret différentes formes et/ou méthodes de traitement efficaces et appropriées entrent en ligne de compte pour combattre une maladie (ATF 127 V 146 consid. 5; RAMA 2004 n° KV 272 p. 111 consid. 3.1.2).
En l'espèce, l'intimée a refusé de rembourser les factures de la recourante, au motif principalement que les conditions de l'art. 32 LAMal n'avaient pas été respectées.
La recourante soulève quant à elle la question des limites d'application de cette disposition légale.
Au vu de ce qui précède, il apparaît au Tribunal de céans que la cause n'est pas en état d'être jugée. Dès lors il ordonnera une expertise, qu'il confiera au Dr G_________, spécialiste FMH en psychiatrie et psychothérapie, sous-directeur du Service psychosocial à Fribourg. L'expert aura pour mission d'éclairer le Tribunal de céans sur le caractère efficace, approprié et économique des soins prodigués par la recourante à l'appelé en cause.
PAR CES MOTIFS, LE TRIBUNAL CANTONAL DES ASSURANCES SOCIALES :
Statuant préparatoirement
Ordonne une expertise médicale. La confie au Dr G_________. Dit que la mission d’expertise sera la suivante :
Prendre connaissance du dossier de la cause.
Recueillir auprès de la recourante, par son médecin répondant, le Dr B_________, toutes informations médicales nécessaires et qui ne figurent pas au dossier judiciaire.
Établir un rapport détaillé et répondre aux questions suivantes :
Quelle est l’anamnèse détaillée du cas ?
Quels sont les diagnostics ?
Depuis quand a-t-on administré de la Pethidine à l'appelé en cause ?
Qui la lui a administrée pour la première fois ?
A quelle(s) fréquence(s) ces injections lui ont-elles été administrées depuis la première fois jusqu'à fin février 2005 ? Par qui ?
Suite aux injections de Pethidine qui lui ont été administrées, l'appelé en cause est-il devenu dépendant à cette substance ? Dans l'affirmative, depuis quand ?
Ce traitement d'injections à la Pethidine était-il le médicament indiqué ? Dans la négative, expliquer les raisons et indiquer quel traitement aurait dû être administré et depuis quand. Quels autres soins auraient pu être apportés en situation d'appel de détresse ?
En cas de dépendance avérée à la Pethidine existe-t-il un moyen autre que la poursuite d'injections de Pethidine à raison de plusieurs fois par semaine, voire par jour, pour traiter ce type de patients ?
Sinon, est-ce que l'injection de Pethidine par une structure d'urgence telle que la recourante est indiquée ; quel est le rôle, en pareille situation, d'un service d'urgence ?
Les soins prodigués par la recourante à l'appelé en cause du 18 mars 2005 au 14 mai 2006 répondent-ils aux conditions fixées par l'art. 32 LAMal, à savoir, sont-ils :
Efficaces ?
Adéquats ?
Economiques ?
Compte tenu de l'état de santé de l'appelé en cause en mars 2005, quelles étaient les autres méthodes de traitement médicalement indiquées qui auraient pu lui être dispensées depuis cette date ?
Sa situation est-elle qualifiable de "bas seuil" ?
Quelle est habituellement la prise en charge des patients lorsque ceux-ci sont en situation de "bas seuil" ?
Est-il exact d'affirmer que les soins apportés à l'appelé en cause peuvent être qualifiés de "situation d'aide à la survie et de soins palliatifs" ?
Peut-on admettre, dans une situation telle que celle connue par l'appelé en cause qui souffre de manque et de douleurs, qu'un médecin urgentiste n'a pas de choix ?
Pouvez-vous déterminer, s'il existait d'autres moyens thérapeutiques pour répondre aux situations d'urgence, en particulier en hospitalisant le patient ?
Pouvez-vous dire, si une hospitalisation volontaire ou non-volontaire était envisageable ? Si oui, qui aurait pu ou dû la préconiser ou l'ordonner ?
Une hospitalisation aurait-elle pu modifier la situation à moyen ou long terme ?
Quels auraient été les risques pour le patient si la recourante avait refusé de lui apporter de l'aide et de répondre à ses appels ?
Faire toutes autres constatations utiles.
Invite l'expert à déposer à sa meilleure convenance un rapport en trois exemplaires au Tribunal de céans.
Réserve le fond.
La greffière
Marie-Louise QUELOZ
La Présidente
Doris WANGELER
Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu’à l’Office fédéral de la santé publique par le greffe le