POUVOIR JUDICIAIRE
A/1187/2004 ATAS/182/2006
ARRET
DU TRIBUNAL CANTONAL DES
ASSURANCES SOCIALES
Chambre 3
du 23 février 2006
En la cause
Monsieur M____________, domicilié à COLOGNY
recourant
contre
BALOISE ASSURANCES, Aeschengraben 21;Postfach, 4002 BASEL
intimée
EN FAIT
Monsieur M___________ est employé de LA BALOISE et à ce titre assuré pour le risque accidents auprès de LA BALOISE ASSURANCES.
Le 13 janvier 2004, l'assuré a annoncé avoir été victime d'un accident le 10 décembre 2003 : il a indiqué avoir ressenti une forte douleur à une dent lors de l'apéritif de fin d'année, alors qu'il mangeait une flûte au sésame.
Le Dr G__________, consulté par l'assuré le 17 décembre 2003, a posé dans son rapport du 27 janvier 2004 le diagnostic de "fissure de la 37 et sensibilité à la pression". Le médecin a proposé un traitement radiculaire avec reconstitution coronaire en composite. Le médecin a admis le lien de causalité avec l'événement au motif qu'aucune douleur n'avait été ressenti avant ce dernier.
Par courrier du 6 février 2004, LA BALOISE a informé l'assuré qu'elle refusait de prendre en charge le traitement demandé au motif que la dent en cause avait déjà été réparée.
Par décision formelle du 11 mars 2004, LA BALOISE a confirmé son refus de prise en charge, estimant qu'il n'y avait pas d'accident en l'espèce.
Par courrier daté du 21 février 2003 et reçu le 13 avril 2004, l'assuré a produit une attestation du Dr G__________ dans laquelle cette dernière précise que la dent 37 est restée en l'état sans nouvelle intervention entre 1971 et la fin de l'année 2003 et que "seul un objet dur a pu fracturer la dent 37 de la sorte".
Par décision sur opposition du 4 mai 2004, LA BALOISE a confirmé son refus de prise en charge. Elle a rappelé qu'en matière de lésion dentaire, la jurisprudence était très stricte et que le critère de la vraisemblance prépondérante en matière d'établissement des faits et le fardeau de la preuve revêtait une importance particulière. L'assurance a fait remarquer que l'assuré n'avait pu indiquer la cause du dommage de manière précise (un objet dur) et qu'il ne suffisait pas, pour admettre l'existence d'un accident, qu'un facteur extraordinaire soit possible : encore fallait-il que l'existence d'un tel facteur présente un degré de vraisemblance prépondérant. L'assurance a fait valoir qu'il est fort possible que le dommage à la dent se soit produit lors de la mastication ou que l'objet dur ait été un morceau de la dent cassée, cette dernière ayant déjà été traitée par le passé. Il n'apparaît donc pas avec un degré de vraisemblance suffisant que la dent se soit cassée sur un élément extérieur à l'aliment consommé plutôt que sur un élément constitutif de l'aliment consommé de sorte que le caractère extérieur extraordinaire de l'atteinte doit selon elle être nié.
Par courrier du 2 juin 2004, l'assuré a interjeté recours contre cette décision. Il conteste que son cas puisse être comparé à celui de la coquille de noix, estimant que les grains de sésame n'ont pas une solidité telle qu'ils puissent casser une dent saine. Il rappelle que selon son médecin dentiste, seul un objet dur a pu fracturer sa dent de la sorte. Il souligne que l'hypothèse selon laquelle il aurait pu mastiquer un morceau de la dent elle-même doit être écartée dans la mesure où les radiographies montrent que la dent est intacte et que seule une infime fissure a été détectée.
Invitée à se prononcer, l'assurance, dans sa réponse du 14 juin 2004, a conclu au rejet du recours. En substance, elle a repris les arguments développés dans sa décision sur opposition.
Par courrier du 19 juillet 2004, le recourant a une fois encore souligné que si la dent incriminée avait certes subi un traitement en 1971, les nombreuses radiographies effectuées depuis lors montraient qu'elle n'avait subi aucune modification jusqu'à l'accident et qu'aucun morceau de dent ne manquait lors de l'intervention du Dr G__________ en décembre 2004. Seule une fissure microscopique, invisible à l'œil, pouvait être décelée. Selon lui, il ne peut donc "être question d'une fracture due à une dent pas plus que d'invoquer que j'aurais dû m'attendre à trouver un corps étranger comme une coquille de noix dans une flûte au sésame".
Par courrier du 23 juillet 2004, l'intimée a maintenu sa position.
EN DROIT
La loi genevoise sur l’organisation judiciaire (LOJ) a été modifiée et a institué, dès le 1er août 2003, un Tribunal cantonal des assurances sociales, composé de 5 juges, dont un président et un vice-président, 5 suppléants et 16 juges assesseurs (art. 1 let. r et 56 T LOJ).
Suite à l’annulation de l’élection des 16 juges assesseurs, par le Tribunal fédéral le 27 janvier 2004 (ATF 130 I 106), le Grand Conseil genevois a adopté, le 13 février, une disposition transitoire urgente permettant au Tribunal cantonal des assurances sociales de siéger sans assesseurs à trois juges titulaires, ce, dans l’attente de l’élection de nouveaux juges assesseurs.
Conformément à l'art. 56 V al. 1 let. a ch. 5 LOJ, le Tribunal cantonal des assurances sociales connaît en instance unique des contestations prévues à l’article 56 LPGA qui sont relatives à la loi fédérale sur l’assurance-accidents du 20 mars 1981 (LAA).
Sa compétence pour juger du cas d’espèce est ainsi établie.
La LPGA est entrée en vigueur le 1er janvier 2003, entraînant des modifications législatives notamment dans le droit de l'assurance-accidents. Du point de vue temporel, sont en principe applicables les règles de droit en vigueur au moment où les faits juridiquement déterminants se sont produits et le juge des assurances sociales se fonde en principe, pour apprécier une cause, sur l'état de fait réalisé à la date déterminante de la décision sur opposition litigieuse (ATF 129 V 4 consid. 1.2 ; 169 consid. 1 ; 356 consid. 1 et les arrêts cités). Dans la mesure où l'accident s’est produit en décembre 2003, ces principes de droit intertemporel commandent l'examen du bien-fondé de la décision sur opposition du 4 mai 2004 à la lumière des dispositions de la LAA alors applicables et de la LPGA (ATF 130 V 332 consid. 2.2 et 2.3). En ce qui concerne la procédure et à défaut de règles transitoires contraires, le nouveau droit s'applique sans réserve dès le jour de son entrée en vigueur (ATF 117 V 93 consid. 6b; 112 V 360 consid. 4a; RAMA 1998 KV 37 p. 316 consid. 3b).
Interjeté dans les forme et délai légaux, le recours est recevable à la forme (art. 106 LAA dans sa teneur en vigueur depuis le 1er janvier 2003, en dérogation à l’art. 60 LPGA).
Le litige porte sur la question de savoir si l'évènement du 10 décembre 2003 à l'origine de la lésion dentaire du recourant peut être qualifié d'accident.
Par accident, on entend toute atteinte dommageable, soudaine et involontaire, portée au corps humain par une cause extérieure extraordinaire qui compromet la santé physique ou mentale ou qui entraîne la mort (art. 4 LPGA par renvoi de l’art. 1a al. 2 let. b LAMal).
Selon la jurisprudence constante du TFA, les éléments caractéristiques de l'accident doivent être clairement reconnaissables. Par ailleurs, les causes directes du dommage corporel doivent pouvoir être trouvées dans les circonstances concrètes particulièrement manifestes (telles qu'une chute ou un coup). Il faut qu'il y ait un facteur extérieur, lequel est considéré comme exceptionnel ou extraordinaire lorsqu'il excède, dans le cas particulier, le cadre des événements et des situations que l'on peut objectivement qualifier de quotidiens ou d'habituels (RAMA 1986 p. 300).
Selon le TFA, le bris d'une dent lors d'une mastication normale est réputé accidentel lorsqu'il s'est produit au contact d'un élément dur extérieur à l'aliment consommé, de nature à causer la lésion incriminée. La dent ne doit pas nécessairement être parfaitement saine, il suffit qu'elle remplisse normalement sa fonction (ATF 114 V 169 consid. 3b; RAMA 1988 no K 787, p. 419; A. MAURER, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, 1985, p. 168 let. d). Une dent traitée demeure dans la règle capable d'exercer sa fonction lors d'une mastication normale. Quand une telle dent ne résiste pas à la pression extraordinaire à laquelle elle se trouve soudainement exposée d'une manière inattendue, la possibilité d'un accident ne doit pas être niée, au motif qu'une dent saine pourrait résister. Demeure réservé le cas où une dent est si faible qu'elle n'aurait pas résisté à une pression normale (ATF 103 V 177, consid. 3 p. 180).
Le Tribunal fédéral des assurances a admis l'existence d'une cause extérieure extraordinaire et, par conséquent, le caractère accidentel du bris d'une dent sur un fragment de coquille se trouvant dans du pain aux noix (ATF 114 V 169 précité) - au motif que cet aliment n'est pas supposé contenir de telles esquilles et que la présence de ce résidu pouvait, partant, être considérée comme un facteur exceptionnel - de même que sur une coquille de noisette se trouvant dans un birchermüesli (ATF Nationale Suisse Assurance contre C. du 4 août 1999), ainsi que sur un bris d’os dans un saucisson car la chair en est, plus ou moins finement, hachée (cf. ATA du 4 mars 1998 cause A/1052/1997-ASSU et ses références).
En revanche ne sont pas considérés comme facteurs exceptionnels un éclat de coquille dans des moules marinières, un grain de maïs non éclaté dans du pop-corn ou un noyau de cerise dans un gâteau confectionné avec des fruits non dénoyautés, ou encore le fait de se casser une dent en mangeant un biscuit contenant des morceaux de noix et de chocolat (ATF 112 V 201 consid. 3a p. 204; ATF non publié G. du 15 mai 1998, U 70/97; RAMA 1988 K n° 787 p. 420 consid. 2b).
Par ailleurs, selon la jurisprudence, celui qui réclame des prestations doit rendre plausible, vraisemblable, que les éléments d'un accident sont réunis. S'il y a litige, il appartient au juge de dire si les diverses conditions de l'accident sont réalisées. L'autorité administrative ou le juge ne doit considérer un fait comme prouvé que lorsqu'ils sont convaincus de sa réalité (KUMMER, Grundriss des Zivilprozessrechts, 4ème édition, Berne 1984, p. 136; GYGI, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2ème édition, p. 278, ch. 5). Dans le domaine des assurances sociales, le juge fonde sa décision, sauf dispositions contraires de la loi, sur les faits qui, faute d'être établis de manière irréfutable, apparaissent comme les plus vraisemblables, c'est-à-dire qui présentent un degré de vraisemblance prépondérante. Il ne suffit donc pas qu'un fait puisse être considéré seulement comme une hypothèse possible. Parmi tous les éléments de fait allégués ou envisageables, le juge doit, le cas échéant, retenir ceux qui lui paraissent les plus probables (ATF 121 V 47 consid. 2a, 208 consid. 6b et la référence). Aussi n'existe-t-il pas en droit des assurances sociales, un principe selon lequel l'administration ou le juge devrait statuer, dans le doute, en faveur de l'assuré (RAMA 1993, no K 921, p. 159, consid. 3b; ATA R. du 21 novembre 2000). Lorsque l'instruction ne permet pas de tenir un accident pour établi ou du moins vraisemblable le juge constatera l'absence de preuves ou d'indices pertinents et, par conséquent, l'inexistence juridique d'un accident (ATF 116 V 140 consid. 4b, 114 V 305 consid. 5b, 111 V 201 consid. 6b; RAMA 19990 no U 86 p. 50; ATA R. du 21 novembre 2000).
En l’espèce, le Tribunal constate que la présence d’un objet dur dans la flûte au sésame n'est pas établie. Soit c'est en croquant une graine de sésame plus résistante que les autres que le recourant s'est fissuré la dent - auquel cas on ne saurait admettre l'existence d'un facteur exceptionnel ou on devrait considérer que la dent était effectivement affaiblie -, soit un objet dur étranger se trouvait dans la flûte, ce qui n' pu être établi. A cet égard, les déclarations du dentiste, selon lesquelles "seul un objet dur a pu fracturer la dent 37 de la sorte" ne sont pas suffisantes. Il y a lieu de rappeler que c'est à celui qui réclame des prestations de prouver avec un degré de vraisemblance prépondérante l'existence d'un facteur exceptionnel. Il ne suffit pas à cet égard que cette présence puisse être considérée comme une des hypothèses possible. Or tel est bien le cas en l'espèce.
Il découle de ce qui précède que le recourant n’a pas apporté la preuve de la présence d’un objet dur dans sa flûte de sésame, ni ne la rendue vraisemblable. En conséquence, la fissure de la dent du recourant est très probablement due à la mastication, par une dent déjà affaiblie, d’une graine de sésame. Il ne s’agit pas d’un événement extraordinaire comme on l’a vu, et donc pas d’un accident au sens de l’art. 4 LPGA. Le recours sera donc rejeté.
PAR CES MOTIFS, LE TRIBUNAL CANTONAL DES ASSURANCES SOCIALES :
Statuant
(conformément à la disposition transitoire de l’art. 162 LOJ)
A la forme :
Déclare le recours recevable.
Au fond :
Le rejette.
Dit que la procédure est gratuite.
Informe les parties de ce qu’elles peuvent former recours contre le présent arrêt dans un délai de 30 jours dès sa notification par pli recommandé adressé au Tribunal fédéral des assurances, Schweizerhofquai 6, 6004 LUCERNE, en trois exemplaires. Le délai ne peut être prolongé. Le mémoire doit : a) indiquer exactement quelle décision le recourant désire obtenir en lieu et place de la décision attaquée; b) exposer pour quels motifs il estime pouvoir demander cette autre décision; c) porter sa signature ou celle de son représentant. Si le mémoire ne contient pas les trois éléments énumérés sous lettres a) b) et c) ci-dessus, le Tribunal fédéral des assurances ne pourra pas entrer en matière sur le recours qu’il devra déclarer irrecevable. Le mémoire de recours mentionnera encore les moyens de preuve, qui seront joints, ainsi que la décision attaquée et l’enveloppe dans laquelle elle a été expédiée au recourant (art. 132, 106 et 108 OJ).
La greffière
Janine BOFFI
La Présidente :
Karine STECK
Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu’à l’Office fédéral de la santé publique par le greffe le