ATAS/780/2005

POUVOIR JUDICIAIRE

A/2113/2003 ATAS/780/2005

ARRÊT

DU TRIBUNAL CANTONAL DES ASSURANCES SOCIALES

Chambre 3

du 22 septembre 2005

En la cause

T__________, comparant par Madame D__________, juriste, permanence juridique sur l’assurance-maladie/accident du Bureau Central d’Aide Sociale (BCAS), en les bureaux de laquelle elle élit domicile

recourante

contre

X__________

et

Y__________

intimés

EN FAIT

Madame T__________, née le 16 janvier 1977, est assurée auprès de la X__________ SA (ci-après : -) depuis le 1er janvier 1977 pour l’assurance obligatoire des soins.

Le 27 février 1991, elle a été victime d’une rupture du ligament croisé antérieur du genou droit ; le traitement a été pris en charge par l’assureur-accidents auprès duquel elle était alors assurée, soit Y__________ (ci-après : la Y__________).

La couverture contre les accidents de l’assurée auprès de la Y__________ a pris fin le 31 août 1993.

Le 9 septembre 2002, lors d’un entraînement sportif, l’assurée a été victime d’une chute entraînant une déchirure du ménisque interne droit.

Le Dr A__________, médecin spécialiste en chirurgie orthopédique, a procédé à une arthroscopie le 22 octobre 2002.

Dans son rapport opératoire du 25 octobre 2002, le Dr A__________ a signalé qu’une plastie du ligament croisé antérieur était indiquée afin de préserver le genou d’une évolution dégénérative inéluctable, soulignant qu’il l’avait déjà relevé dans son rapport du 20 mars 1991.

Dans un courrier daté du même jour, le Dr A__________ a interpellé l’assureur-accidents sur la question de la prise en charge de la plastie du ligament croisé antérieur. Il relevait : « L’accident actuel – ou le faux-mouvement incriminé – aurait probablement été sans conséquence sur un genou normal. Chez Mademoiselle B__________, cela n’a pas été le cas et le genou a été singulièrement décompensé, au point de réactiver l’indication opératoire à une plastie du ligament croisé antérieur. Celle-ci devrait être pratiquée désormais sans trop tarder. Il est donc important que nous sachions quelle assurance est censée prendre en charge ce traitement ».

ALPINA ASSURANCES (ci-après : ALPINA), assurance-accidents de l’employeur de l’intéressée, a pris en charge les suites directes de l’accident du 9 septembre 2002, soit en particulier l’arthroscopie. En revanche, elle a refusé d’assumer l’opération concernant la rupture du ligament croisé. ALPINA a considéré, après examen du dossier avec son médecin-consultant, le B__________, que la rupture du ligament croisé antérieur n’était pas en relation avec l’événement du 9 septembre 2002, mais relevait de l’accident de 1991. Elle a dès lors estimé ne pas devoir intervenir dans la prise en charge des traitements de ladite rupture, en particulier de l’intervention chirurgicale. Elle a conseillé à l’assurée de s’adresser à sa caisse-maladie pour la prise en charge de l’opération (cf. courriers du 23 décembre 2002 au A__________ et courrier du 31 janvier 2003)

Contactée, la Y__________ a refusé d’intervenir, au motif que ses prestations étaient limitées à cinq ans après la date de la survenance de l’accident (cf. courrier du 6 décembre 2002).

Par courrier du 8 février 2003, l’assurée a informé son assurance-maladie que ni son assurance-accidents actuelle ni la précédente n’acceptaient de prendre en charge la plastie.

Par courrier du 18 février 2003, l’assurance-maladie lui a répondu que des mesures d’instruction seraient engagées pour déterminer sa responsabilité. Par courrier du même jour, elle a par ailleurs requis une décision ainsi qu’une copie du dossier.

L’intervention projetée a finalement eu lieu le 6 mars 2003 à l’Hôpital cantonal de Genève.

Après examen du dossier, l’assurance-maladie a informé l’intéressée qu’elle n’acceptait pas de prendre en charge l’intervention précitée, dans la mesure où celle-ci était à mettre en relation avec l’accident de 1991 (cf. courrier du 9 avril 2003).

Par décision du 21 juillet 2003, l’assurance-maladie a formellement confirmé son refus de prendre en charge l’opération du 6 mars 2003. Elle s’est référée à la jurisprudence du Tribunal fédéral des assurances, et plus particulièrement à un arrêt daté du 23 avril 2001 en la cause K 187/00. Elle en tire la conclusion que les séquelles des accidents survenus avant le 1er janvier 1996 ne sont pas à la charge de l’assurance-maladie, le contrat d’assurance existant pour de tels accidents n’étant pas devenu caduc avec l’entrée en vigueur de la LAMal.

Le 21 août 2003, l’assurée a formé opposition contre ladite décision. Elle a fait valoir que la chute du 9 septembre 2002 était à l’origine de la déchirure qui avait rendu nécessaire la plastie litigieuse et qu’il appartenait à l’assurance-maladie d’intervenir, dans la mesure où l’assurance-accidents refusait de le faire.

a mis fin à ses prestations au 30 septembre 2003, par décision du 1er septembre 2003. Le 11 septembre 2003, l’assurance-maladie a formé opposition à cette décision.

Par décision sur opposition du 2 octobre 2003, l’assurance-maladie a maintenu son refus de prendre en charge la plastie ligamentaire, arguant du fait que, selon les rapports opératoires des 20 mars 1991 et 22 octobre 2002, il s’agissait d’une suite de l’accident du 20 mars 1991, lequel avait été pris en charge à l’époque par la Y__________.

Le 3 novembre 2003, l’assurée a interjeté recours. A l’appui de ses conclusions, elle se réfère à l’avis de l’ombudsman de l’assurance-maladie sociale, Monsieur E__________. Ce dernier estime que les conclusions de la jurisprudence à laquelle se réfère l’autorité intimée sont insatisfaisantes, dans la mesure où elles conduisent à une lacune de la couverture d’assurance dans des cas tels que celui de la recourante, ce qui est manifestement incompatible avec la volonté du législateur.

Dans son préavis du 2 décembre 2003, l’assurance-maladie a persisté dans ses conclusions.

De même, la recourante, invitée à se déterminer, a déclaré maintenir sa position.

Le 1er décembre 2004, le Tribunal de céans a appelé en cause la Y__________ et lui a imparti un délai pour se déterminer.

Par courrier du 19 décembre 2004, la Y__________ a expliqué avoir conclu une assurance-accident pour enfants pour la recourante, assurance qui a été annulée le 31 août 1993. Entre-temps, le dossier a été liquidé. Elle conclut qu’on ne peut lui demander d’intervenir sur la base de cette police pour les frais de l’intervention du ligament croisé antérieur, laquelle a eu lieu le 6 mai 2003. Elle produit à l’appui de sa position les conditions générales d’assurance, dont il ressort que les frais de traitement ne sont à sa charge que s’ils sont occasionnés dans les 5 ans à partir du jour de l’accident (art. 6 al. 1 CGA), que l’assurance prend fin sans autre, à l’expiration de l’année d’assurance au cours de laquelle l’assuré atteint l’âge de 16 ans révolus (art. 10 CGA) et que les prétentions contre elle prennent fin 5 ans à dater du jour de l’accident (art. 15 CGA).

Tant la recourante que l’assurance-maladie n’ont pas souhaité formuler de remarques complémentaires.

Interrogée par le Tribunal de céans, , remplacée depuis lors par, a indiqué que la caisse maladie X__________ avait finalement retiré son opposition contre la décision qu’elle avait prise en date du 1er septembre 2003 de ne pas entrer en matière s’agissant de la prise en charge des frais de l’opération.

EN DROIT

La loi genevoise sur l’organisation judiciaire (LOJ) a été modifiée et a institué, dès le 1er août 2003, un Tribunal cantonal des assurances sociales (TCAS), composé de cinq juges, dont un président et un vice-président, cinq suppléants et seize juges assesseurs (art. 1 let. r et 56T LOJ).

Suite à l’annulation de l’élection des seize juges assesseurs par le Tribunal fédéral (TF) le 27 janvier 2004 (ATF 130 I 106), le Grand Conseil genevois a adopté, le 13 février, une disposition transitoire urgente (art. 162 LOJ) permettant au TCAS de siéger sans assesseurs, à trois juges titulaires, dans l’attente de l’élection de nouveaux juges assesseurs.

La loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA), entrée en vigueur au 1er janvier 2003, a entraîné des modifications en matière d’assurance-maladie et d’assurance-accidents. Elle est applicable ici, de même que les règles de la loi fédérale sur l’assurance-maladie du 18 mars 1994 (LAMal), entrée en vigueur au 1er janvier 1996 et remplaçant celle du 13 juin 1911 (LAMA), ainsi que la loi fédérale sur l’assurance-accidents du 20 mars 1981 (LAA).

Déposé dans les forme et délai imposés par la loi (cf. art. 60 LPGA), le présent recours est recevable.

Le litige porte sur la question de savoir si l’assurance-maladie est tenue de prendre en charge l’intervention chirurgicale du 6 mars 2003.

a) Selon l'art. 1a al. 2 LAMal, l'assurance-maladie sociale couvre non seulement la maladie (let. a), mais aussi l'accident (let. b) et la maternité (let. c). Les accidents ne sont toutefois couverts que dans la mesure où ils ne sont pas pris en charge par une assurance-accidents. Dans ce domaine, l'assurance-maladie sociale remplit ainsi à la fois un rôle subsidiaire et complémentaire : subsidiaire quand elle a pour tâche de combler dans ce domaine des lacunes d'assurance en raison de sa fonction supplétive; complémentaire lorsqu'elle peut être amenée à prendre en charge des frais non couverts ou couverts partiellement par une assurance-accidents (cf. message du Conseil fédéral concernant la révision de l'assurance-maladie du 6 novembre 1991, in : FF 1992 I 123; Gebhard E__________, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, ch. 162ss).

b) En vertu de l’art. 1a al. 1 LAA, sont assurés à titre obligatoire, conformément à la loi, les travailleurs occupés en Suisse, y compris les travailleurs à domicile, les apprentis, les stagiaires, les volontaires ainsi que les personnes travaillant dans des écoles de métiers ou des ateliers protégés.

Selon l’art. 8 al. 1 LAA, sont réputés accidents non professionnels tous les accidents (art. 4 LPGA) qui ne sont pas des accidents professionnels.

D’après l’art. 4 LPGA, est réputée accident toute atteinte dommageable, soudaine et involontaire, portée au corps humain par une cause extérieure extraordinaire qui compromet la santé physique ou mentale ou qui entraîne la mort.

a) En l’espèce, il ressort clairement des pièces médicales au dossier que la plastie ligamentaire réalisée le 6 mars 2003 constitue une suite de l’accident du 20 mars 1991. Le Dr A__________ avait mentionné dans son rapport d’arthroscopie du 20 mars 1991 qu’une telle opération était indiquée. De même, à la suite de l’accident du 9 septembre 2002, ce même médecin a relevé - dans un courrier du 25 octobre 2002 adressé à l’assureur-accidents - que le deuxième accident avait « réactivé l’indication opératoire à une plastie du ligament croisé antérieur ». Le Dr B__________, médecin-conseil d’ALPINA, est arrivé à la même conclusion, après examen du dossier.

Au vu de ce qui précède, c’est donc à bon droit qu’ALPINA a considéré qu’elle n’avait pas à intervenir.

b) La Y__________, assurance-accidents à laquelle l’intéressée était affiliée à l’époque du premier accident, avait pris en charge les soins y relatifs. S’agissant en particulier de l’intervention chirurgicale litigieuse, l’on s’attendrait également, au regard de la loi, à ce que ladite assurance en assume les frais, dès lors qu’il s’agit, comme relevé ci-dessus, d'une suite du même accident. La Y__________ a toutefois décliné sa responsabilité en la matière, se prévalant du fait que le contrat qui la liait à l’assurée prévoyait dans l’une de ses clauses un délai de réouverture du dossier limité à cinq ans à partir du jour de l’accident. Il y a lieu, à cet égard, d’observer que le contenu même de la clause ne peut être critiqué, dès lors que la Y__________, en sa qualité d’assurance privée, est libre de prévoir les clauses qu’elle souhaite, les prescriptions de la LAA ne la liant pas.

Il résulte des considérations qui précèdent que tant ALPINA que la Y__________ étaient en droit de refuser la prise en charge de la plastie ligamentaire querellée et que, partant, l’assurance-maladie était tenue d’intervenir à titre subsidiaire, au regard de l’art. 1a al. 2 let. b LAA.

a) L’assurance-maladie conteste cette manière de voir. Elle invoque deux arrêts du TFA, l’un du 23 avril 2001 en la cause K 187/00 et l’autre du 16 mars 2001 en la cause K 140/00.

De ces arrêts, il ressort que la question de savoir si une assurance-maladie doit intervenir pour les suites d’un accident ayant eu lieu avant l’entrée en vigueur de la LAMal se tranche au regard des dispositions transitoires, soit en particulier de l’art. 102 al. 4 LAMal (et non de l’art. 1 al. 2 let. b LAMal).

Selon cette disposition, les prestations d’assurance dues pour des accidents survenus avant l’entrée en vigueur de la LAMal sont allouées d’après les anciens contrats. L’intimée en tire la conclusion que c’est à la Y__________ de prendre les frais de l’opération en charge.

b) Certes, en l’espèce, comme dans les arrêts précités, un contrat d’assurance-accidents était en vigueur à l’époque de l’accident considéré. L’application de cette jurisprudence entraînerait cependant in casu une lacune de couverture d’assurance – ce qui n’était pas le cas dans les cas tranchés par la jurisprudence précitée – dans la mesure où la clause limitant à cinq ans la prise en charge des suites d’accident permet à la Y__________ de se dégager en toute légalité de sa responsabilité en la matière. Or, une telle lacune est incompatible avec les principes de l’assurance-maladie sociale.

En effet, l’assurance-maladie sociale couvre la maladie, mais aussi l’accident et la maternité. Les accidents sont couverts dans la mesure où ils ne sont pas pris en charge par une assurance-accidents, qu’elle soit obligatoire ou privée. Dans ce domaine, l’assurance-maladie sociale remplit une fonction subsidiaire, c’est-à-dire qu’elle peut être amenée à prendre en charge des frais non couverts par une assurance-accidents (cf. message concernant la révision de l’assurance-maladie du 6 novembre 1991, FF 1992 II 123). Or, ce principe, exprimé à l’art. 1 al. 2 let. b LAMal, a précisément été introduit afin d’éviter des lacunes de couverture, de telle sorte que la jurisprudence ci-dessus mentionnée ne peut être suivie en l’occurrence, les conclusions auxquelles elle arrive donnant lieu à un résultat inacceptable dans le cas d’espèce au regard de la loi sur l’assurance-maladie sociale.

Il sied dès lors de conclure qu’en l’espèce l’art. 1 al. 2 let. b LAMal doit primer sur l’art. 102 al. 4 LAMal, ce dans le but d’éviter toute lacune de couverture préjudiciable à l’assuré. Il incombe alors à l’assurance-maladie d’assumer la prise en charge des frais litigieux.

c) Dans un arrêt récent (ATFA K 69/02 du 21 juillet 2004), le TFA a d’ailleurs estimé que, lorsque se pose la question des frais de traitement pour les séquelles tardives ou les rechutes d'accidents qui se sont produits avant l'entrée en vigueur de la LAMal le 1er janvier 1996, lorsque ni un assureur social tenu prioritairement selon l'art. 110 OAMal, ni un autre assureur tenu en vertu de l'art. 102 al. 4, dernière phrase, LAMal n'ont à en répondre, selon le système de la loi et les buts fixés par le législateur, c'est normalement à l'assurance-maladie qui couvre l'assuré au moment du traitement qu'il incombe d'allouer ses prestations. Cette règle découle au demeurant de la disposition de l'art. 103 al. 1 LAMal qui se réfère à la date du traitement et non pas, par exemple, à celle de l'événement assuré ou de l'envoi de la facture. En matière d'assurance-maladie, en effet, la date de la survenance de la maladie ou de sa première apparition n'est pas décisive pour déterminer l'obligation d'allouer des prestations. Etant donné l'art. 28 LAMal qui met sur un pied d'égalité les prestations en cas de maladie et d'accidents, on doit en déduire que lorsque les conditions de l'art. 1er al. 2 let. b aLAMal sont données, il en va de même de la prise en charge par l'assureur-maladie, tenu au moment du traitement, des soins pour les suites tardives ou la rechute d'un accident.

En l'espèce, ni un assureur social tenu prioritairement selon l'art. 110 OAMal ni un autre assureur tenu en vertu de l'art. 102 al. 4, dernière phrase, LAMal n'ont à allouer des prestations pour le traitement envisagé. Aussi est-ce à la X__________, en sa qualité d'assureur-maladie de la recourante au moment dudit traitement, qu'il incombe de rembourser les frais de celui-ci (cf. ATFA K 69/02 du 21 juillet 2004 consid. 3.2 ; ATF 126 V 322 consid. 4b). En conclusion, le recours doit être admis.

PAR CES MOTIFS, LE TRIBUNAL CANTONAL DES ASSURANCES SOCIALES :

Statuant (conformément à la disposition transitoire de l’art. 162 LOJ)

A la forme :

Déclare le recours recevable.

Au fond :

L’admet.

Renvoie le dossier à la X__________ pour nouvelle décision dans le sens des considérants.

Dit que la procédure est gratuite.

Informe les parties de ce qu'elles peuvent former recours contre le présent arrêt dans un délai de 30 jours dès sa notification par pli recommandé adressé au Tribunal fédéral des assurances, Schweizerhofquai 6, 6004 LUCERNE, en trois exemplaires. Le délai ne peut être prolongé. Le mémoire doit : a) indiquer exactement quelle décision le recourant désire obtenir en lieu et place de la décision attaquée; b) exposer pour quels motifs il estime pouvoir demander cette autre décision; c) porter sa signature ou celle de son représentant. Si le mémoire ne contient pas les trois éléments énumérés sous lettres a) b) et c) ci-dessus, le Tribunal fédéral des assurances ne pourra pas entrer en matière sur le recours qu'il devra déclarer irrecevable. Le mémoire de recours mentionnera encore les moyens de preuve, qui seront joints, ainsi que la décision attaquée et l'enveloppe dans laquelle elle a été expédiée au recourant (art. 132, 106 et 108 OJ).

La greffière :

Janine BOFFI

La Présidente :

Karine STECK

Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu'à l'Office fédéral des assurances sociales par le greffe le