POUVOIR JUDICIAIRE
A/1686/04/2/LAA ATAS/16/2005
ARRET
DU TRIBUNAL CANTONAL DES
ASSURANCES SOCIALES
2ème chambre
du mardi 11 janvier 2005
En la cause
Monsieur W__________
recourant
contre
ASSURA-ASSURANCE MALADIE ET ACCIDENT, ayant son siège au Mont sur Lausanne
intimée
EN FAIT
Monsieur W__________ (ci-après le recourant) est assuré auprès d’ASSURA-ASSURANCE MALADIE ET ACCIDENT (ci-après ASSURA) pour l’assurance obligatoire des soins, risque accident inclus.
En date du 15 avril 2004, alors qu’il séjournait dans le sud de la France, il s’est cassé une dent en consommant une tartiflette dans un restaurant de la région. Il a sollicité la prise en charge de ses frais de traitement par ASSURA, par pli du 3 mai 2004, indiquant que l’accident était survenu lors de « la consommation d’une tranche de lard contenant un petit éclat d’os ».
Considérant qu’il n’y avait pas eu de cause extérieure extraordinaire, et donc pas d’accident, ASSURA a refusé la prise en charge par courrier du 6 mai 2004. Le recourant contesta le caractère ordinaire de l’événement, précisant, dans un courrier du 13 mai 2004, qu’il s’agissait en l’occurrence d’un lardon incorporé dans une tartiflette, de sorte qu’une anomalie était indécelable visuellement, et que « l’oubli du cuisinier de purger » l’aliment avant de l’incorporer à sa préparation constituait ici une exception rendant l’événement extraordinaire. Un échange de correspondance s’en suivit entre les parties.
Par décision du 21 juin 2004, ASSURA confirma sa position.
Suite à l’opposition du recourant, elle rendit une décision sur opposition le 12 juillet 2004. Elle rappelle que la loi fédérale sur l’assurance-maladie (ci-après LAMal) ne prévoit la prise en charge de frais dentaires qu’en cas d’accident, au sens de l’art. 4 LPGA. En conséquence, les éléments constitutifs d’un accident doivent être remplis ce qui n’est pas le cas en l’espèce, si l’on se réfère à la jurisprudence rendue en la matière par le Tribunal fédéral des assurances (ci-après TFA).
Par acte du 6 août 2004, le recourant demande qu’il soit fait droit à sa demande de prise en charge par ASSURA. Il fonde son recours sur le fait que l’assertion selon laquelle l’on trouverait fréquemment un éclat d’os dans les lardons est fausse. Il y a deux sortes de lardons, l’ordinaire et le supérieur. En principe c’est celui-ci qui est utilisé en cuisine, qui ne contient ni cartilage ni couenne, a fortiori pas d’os, le lardon ordinaire ne contenant, quant à lui, pas d’os non plus. Or, même en présence d’un lardon ordinaire contenant du cartilage, la dent n’aurait pu se casser.
Dans sa réponse du 2 septembre 2004, ASSURA reprend son argumentation et conclut au rejet du recours. Elle précise qu’il faut distinguer le lardon du saucisson. Le premier, en effet, n’est pas haché au contraire de la viande constituant le second, raison pour laquelle la jurisprudence avait admis le caractère accidentel de la présence d’un fragment d’os dans le saucisson.
Le Tribunal a ordonné la comparution des parties, qui a eu lieu en date du 19 octobre 2004. A cette occasion le recourant a indiqué que le Dr A__________ était son médecin-dentiste depuis plusieurs années. A sa connaissance, la dent en question, soit la molaire supérieure gauche, était saine avant l’accident. Ce qui lui a fait prendre le corps étranger pour un éclat d’os, c’est la douleur ressentie et le petit éclat qu’il a constaté après. Il lui a paru vraisemblable qu’il s’agisse d’un éclat d’os et qu’il provienne du lard. Il ne pouvait exclure qu’il ait s’agit de cartilage mais il en doute, notamment parce qu’une dent ne se casserait pas sur du cartilage. A l’issue de l’audience, le Tribunal a ordonné une instruction écrite auprès du Dr A__________, puis la cause devait être gardée à juger.
Par pli du 20 octobre 2004, le Tribunal s’est adressé au Dr A__________ pour savoir, d’une part, quel était l’état de la dent avant l’événement, d’autre part si, selon son expérience, une dent pouvait se casser par la mastication d’un cartilage de lard ou si cela était exclu.
Après relance par le Tribunal, le Dr A__________ a répondu par pli du 10 décembre 2004 ce qui suit : «la dent en question avait été soignée et avait subi un traitement radiculaire, c’est-à-dire qu’elle était morte lorsque nous l’avons couronnée. La dent peut ainsi se casser facilement en mastiquant un cartilage de lard».
Après transmission de ce courrier aux parties en date du 14 décembre 2004, la cause a été gardée à juger.
EN DROIT
La loi genevoise sur l’organisation judiciaire (LOJ) a été modifiée et a institué, dès le 1er août 2003, un Tribunal cantonal des assurances sociales, composé de 5 juges, dont un président et un vice-président, 5 suppléants et 16 juges assesseurs (art. 1 let. r et 56 T LOJ).
Suite à l’annulation de l’élection des 16 juges assesseurs, par le Tribunal fédéral le 27 janvier 2004 (ATF 130 I 106), le Grand Conseil genevois a adopté, le 13 février, une disposition transitoire urgente permettant au Tribunal cantonal des assurances sociales de siéger sans assesseurs à trois juges titulaires, ce, dans l’attente de l’élection de nouveaux juges assesseurs.
Conformément à l'art. 56 V al. 1 let. a ch. 4 LOJ, le Tribunal cantonal des assurances sociales connaît en instance unique des contestations prévues à l’article 56 de la loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales du 6 octobre 2000 (ci-après LPGA) qui sont relatives à la loi fédérale sur l’assurance-maladie du 18 mars 1994 (LAMal).
Sa compétence pour juger du cas d’espèce est ainsi établie.
La LPGA est entrée en vigueur le 1er janvier 2003, entraînant la modification de nombreuses dispositions légales dans le domaine des assurances sociales. Sur le plan matériel, le point de savoir quel droit s'applique doit être tranché à la lumière du principe selon lequel les règles applicables sont celles en vigueur au moment où les faits juridiquement déterminants se sont produits (ATF 127 V 467 consid. 1, 126 V 136 consid. 4b et les références). En revanche, en ce qui concerne la procédure, et à défaut de règles transitoires contraires, le nouveau droit s'applique sans réserve dès le jour de son entrée en vigueur (ATF 117 V 93; RAMA 1998 KV 37 p. 316 consid. 3b). En l’occurrence la LPGA s’applique pleinement au cas d’espèce.
Interjeté dans les forme et délai légaux, le présent recours est recevable (art. 106 LAA, 56 et 60 LPGA).
La question qui se pose en l'espèce est de savoir si un événement répondant à la notion d'accident est à l'origine de la lésion dentaire survenue le 15 avril 2004.
Par accident, on entend toute atteinte dommageable, soudaine et involontaire, portée au corps humain par une cause extérieure extraordinaire qui compromet la santé physique ou mentale ou qui entraîne la mort (art. 4 LPGA par renvoi de l’art. 1a al. 2 let. b LAMal).
Selon la jurisprudence constante du TFA, les éléments caractéristiques de l'accident doivent être clairement reconnaissables. Il faut d'autre part que les causes directes du dommage corporel puissent être trouvées dans les circonstances concrètes particulièrement manifestes (telles qu'une chute ou un coup). Il faut qu'il y ait un facteur extérieur, lequel est considéré comme exceptionnel ou extraordinaire lorsqu'il excède, dans le cas particulier, le cadre des événements et des situations que l'on peut objectivement qualifier de quotidiens ou d'habituels (RAMA 1986 p. 300).
Selon le TFA, le bris d'une dent lors d'une mastication normale est réputé accidentel lorsqu'il s'est produit au contact d'un élément dur extérieur à l'aliment consommé, de nature à causer la lésion incriminée. La dent ne doit pas nécessairement être parfaitement saine, il suffit qu'elle remplisse normalement sa fonction (ATF 114 V 169 consid. 3b; RAMA 1988 no K 787, p. 419; A. MAURER, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, 1985, p. 168 let. d). Une dent traitée demeure dans la règle capable d'exercer sa fonction lors d'une mastication normale. Quand une telle dent ne résiste pas à la pression extraordinaire à laquelle elle se trouve soudainement exposée d'une manière inattendue, la possibilité d'un accident ne doit pas être niée, au motif qu'une dent saine pourrait résister. Demeure réservé le cas où une dent est si faible qu'elle n'aurait pas résisté à une pression normale (ATF 103 V 177, consid. 3 p. 180).
Le Tribunal fédéral des assurances a admis l'existence d'une cause extérieure extraordinaire et, par conséquent, le caractère accidentel du bris d'une dent sur un fragment de coquille se trouvant dans du pain aux noix (ATF 114 V 169 précité) - au motif que cet aliment n'est pas supposé contenir de telles esquilles et que la présence de ce résidu pouvait, partant, être considérée comme un facteur exceptionnel - de même que sur une coquille de noisette se trouvant dans un birchermüesli (ATF Nationale Suisse Assurance contre C. du 4 août 1999), ainsi que sur un bris d’os dans un saucisson car la chair en est, plus ou moins finement, hachée (cf. ATA du 4 mars 1998 cause A/1052/1997-ASSU et ses références). En revanche ne sont pas considérés comme facteurs exceptionnels un éclat de coquille dans des moules marinières, un grain de maïs non éclaté dans du pop-corn ou un noyau de cerise dans un gâteau confectionné avec des fruits non dénoyautés, ou encore le fait de se casser une dent en mangeant un biscuit contenant des morceaux de noix et de chocolat (ATF 112 V 201 consid. 3a p. 204; ATF non publié G. du 15 mai 1998, U 70/97; RAMA 1988 K n° 787 p. 420 consid. 2b).
Par ailleurs, selon la jurisprudence, celui qui réclame des prestations doit rendre plausible, vraisemblable, que les éléments d'un accident sont réunis. S'il y a litige, il appartient au juge de dire si les diverses conditions de l'accident sont réalisées. L'autorité administrative ou le juge ne doit considérer un fait comme prouvé que lorsqu'ils sont convaincus de sa réalité (KUMMER, Grundriss des Zivilprozessrechts, 4ème édition, Berne 1984, p. 136; GYGI, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2ème édition, p. 278, ch. 5). Dans le domaine des assurances sociales, le juge fonde sa décision, sauf dispositions contraires de la loi, sur les faits qui, faute d'être établis de manière irréfutable, apparaissent comme les plus vraisemblables, c'est-à-dire qui présentent un degré de vraisemblance prépondérante. Il ne suffit donc pas qu'un fait puisse être considéré seulement comme une hypothèse possible. Parmi tous les éléments de fait allégués ou envisageables, le juge doit, le cas échéant, retenir ceux qui lui paraissent les plus probables (ATF 121 V 47 consid. 2a, 208 consid. 6b et la référence). Aussi n'existe-t-il pas en droit des assurances sociales, un principe selon lequel l'administration ou le juge devrait statuer, dans le doute, en faveur de l'assuré (RAMA 1993, no K 921, p. 159, consid. 3b; ATA R. du 21 novembre 2000). Lorsque l'instruction ne permet pas de tenir un accident pour établi ou du moins vraisemblable le juge constatera l'absence de preuves ou d'indices pertinents et, par conséquent, l'inexistence juridique d'un accident (ATF 116 V 140 consid. 4b, 114 V 305 consid. 5b, 111 V 201 consid. 6b; RAMA 19990 no U 86 p. 50; ATA R. du 21 novembre 2000).
En l’espèce, le Tribunal constate que la présence d’un éclat d’os, et non d’un cartilage, dans le plat en question n’est pas établie. Le recourant a émis une hypothèse, lors de l’évènement, en raison de la douleur ressentie et du fait qu’il pensait impossible qu’une dent se casse sur un cartilage. Mais la dent en cause avait été soignée, avait subi un traitement radiculaire et couronnée. Elle pouvait se casser facilement en mastiquant un cartilage de lard, comme l’a précisé le médecin-dentiste. De plus, un éclat de cartilage ne se distingue pas, visuellement, d’un éclat d’os.
Il découle de ce qui précède que le recourant n’a pas apporté la preuve de la présence d’un éclat d’os dans sa tartiflette, ni ne la rendue vraisemblable.
Pour cette raison le recourant sera débouté.
S’agissant de son argumentation on pourra cependant relever que la présence d’un éclat d’os dans le plat eut vraisemblablement été constitutive d’un événement exceptionnel, extraordinaire au sens de la jurisprudence susmentionnée. En revanche, si un consommateur n’a pas à compter, en mangeant une tartiflette, avec la présence d’éclat d’os, il peut au contraire tout à fait s’attendre à la présence d’un cartilage. En effet, si les règles culinaires ou de gastronomie s’opposent à l’utilisation de lardon ordinaire pour la préparation de plats cuisinés, comme le relève le recourant, force est de constater que ces règles sont régulièrement violées dans les restaurants, soit que les cuisiniers utilisent systématiquement le lardon ordinaire, soit qu’ils le mélangent au lardon supérieur, pour des raisons évidentes d’économie. Le recourant lui-même en a admis l’éventualité puisque dans son second courrier à l’ASSURA il relevait l’oubli du cuisinier « de purger l’aliment », c’est-à-dire d’éliminer les cartilages des lardons.
En conséquence, le bris de la dent du recourant, en date du 15 avril 2004, est très probablement dû à la mastication, par une dent déjà affaiblie, d’un cartilage de lard. Il ne s’agit pas d’un événement extraordinaire comme on l’a vu, et donc pas d’un accident au sens de l’art. 4 LPGA. Le recours sera donc rejeté.
PAR CES MOTIFS, LE TRIBUNAL CANTONAL DES ASSURANCES SOCIALES :
Statuant
(conformément à la disposition transitoire de l’art. 162 LOJ)
A la forme :
Déclare le recours recevable.
Au fond :
Le rejette.
Informe les parties de ce qu’elles peuvent former recours contre le présent arrêt dans un délai de 30 jours dès sa notification par pli recommandé adressé au Tribunal fédéral des assurances, Schweizerhofquai 6, 6004 LUCERNE, en trois exemplaires. Le délai ne peut être prolongé. Le mémoire doit : a) indiquer exactement quelle décision le recourant désire obtenir en lieu et place de la décision attaquée; b) exposer pour quels motifs il estime pouvoir demander cette autre décision; c) porter sa signature ou celle de son représentant. Si le mémoire ne contient pas les trois éléments énumérés sous lettres a) b) et c) ci-dessus, le Tribunal fédéral des assurances ne pourra pas entrer en matière sur le recours qu’il devra déclarer irrecevable. Le mémoire de recours mentionnera encore les moyens de preuve, qui seront joints, ainsi que la décision attaquée et l’enveloppe dans laquelle elle a été expédiée au recourant (art. 132, 106 et 108 OJ).
Le greffier:
Pierre Ries
La Présidente :
Isabelle Dubois
Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu’à l’Office fédéral de la santé publique par le greffe