POUVOIR JUDICIAIRE
A/2113/2003 ATAS/1005/2004
ORDONNANCE
DU TRIBUNAL CANTONAL DES
ASSURANCES SOCIALES
Du 1er décembre 2004
3ème chambre
En la cause
Madame B__________, comparant par Madame Jacqueline DECK, juriste, permanence juridique sur l’assurance-maladie/accident du Bureau Central d’Aide Sociale (BCAS), en les bureaux de laquelle elle élit domicile
recourante
contre
SWICA ASSURANCE-MALADIE SA, Römerstrasse 38, 8401 Winterhour
intimé
et
WINTERTHUR ASSURANCES, av. Benjamin-Constant 1, 1002 Lausanne
appelée en cause
EN FAIT
Madame B__________ est assurée auprès de la SWICA ASSURANCE-MALADIE SA (ci-après la SWICA) depuis le 1er janvier 1996 pour l’assurance obligatoire des soins.
Le 27 février 1991, elle a été victime d’une rupture du ligament croisé antérieur du genou droit. A cette époque, elle était assurée auprès de la WINTERTHUR ASSURANCES, qui avait pris en charge le traitement arthroscopique.
Le 9 septembre 2002, l’assurée a été victime d’une chute entraînant une déchirure du ménisque interne droit.
Le Dr A__________ a procédé à une arthroscopie le 22 octobre 2002.
L’assureur-accidents de l’employeur, ALPINA ASSURANCES (ci-après l’assureur-accidents), a pris en charge les suites directes de l’accident du 9 septembre 2002, soit en particulier l’arthroscopie.
Dans son rapport opératoire du 25 octobre 2002, le Dr A__________ a signalé qu’une plastie du ligament croisé antérieur était indiquée afin de préserver le genou d’une évolution dégénérative inéluctable, soulignant qu’il l’avait déjà relevé dans son rapport d’arthroscopie du 20 mars 1991.
L’intervention projetée a finalement eu lieu le 6 mars 2003 à l’Hôpital cantonal de Genève.
Dans un courrier du 23 décembre 2002 adressé au Dr A__________, l’assureur-accidents a considéré que la rupture du ligament croisé antérieur n’était pas en relation avec l’événement du 9 septembre 2002, mais relevait de l’accident de 1991. Il a dès lors estimé ne pas devoir intervenir dans la prise en charge des traitements de ladite rupture, en particulier de l’intervention chirurgicale du 6 mars 2003. L’assureur-accidents a conseillé à l’assurée de s’adresser à sa caisse-maladie pour la prise en charge de l’opération.
Contactée, la WINTERTHUR a refusé d’intervenir, au motif que ses prestations étaient limitées à cinq ans dès la date de la survenance de l’accident.
Le 8 février 2003, l’intéressée a donc annoncé le cas à la SWICA.
Par courrier du 18 février 2003, cette dernière lui a répondu que des mesures d’instructions seraient engagées pour déterminer sa responsabilité. Par courrier du même jour, elle a par ailleurs requis de ALPINA une décision ainsi qu’une copie du dossier.
Après examen du dossier, la SWICA a informé l’assurée qu’elle n’acceptait pas de prendre en charge l’intervention précitée, dans la mesure où celle-ci était à mettre en relation avec l’accident de 1991.
Par décision du 21 juillet 2003, la SWICA a formellement confirmé son refus de prendre en charge l’opération du 6 mars 2003. Elle s’est référée à la jurisprudence du Tribunal fédéral des assurances, et plus particulièrement à un arrêt daté du 23 avril 2001 en la cause K 187/00. Elle en tire la conclusion que les séquelles des accidents survenus avant le 1er janvier 1996 ne sont pas à charge de l’assurance-maladie, le contrat d’assurance existant pour de tels accidents n’étant pas devenu caduc avec l’entrée en vigueur de la LAMal.
Le 21 août 2003, l’assurée a formé opposition contre ladite décision. Elle a fait valoir que la chute du 9 septembre 2002 était à l’origine de la déchirure qui avait rendu nécessaire la plastie litigieuse et qu’il appartient à la SWICA, en sa qualité d’assurance maladie sociale, d’intervenir, dans la mesure où l’assurance-accidents refuse de le faire.
ALPINA a mis fin à ses prestations au 30 septembre 2003, par décision du 1er septembre 2003.
Le 11 septembre 2003, la SWICA a formé opposition contre cette décision.
Par décision sur opposition du 2 octobre 2003, la SWICA a maintenu son refus de prendre en charge la plastie ligamentaire, arguant du fait que, selon les rapports opératoires des 20 mars 1991 et 22 octobre 2002, il s’agissait d’une suite de l’accident du 20 mars 1991, qui avait été pris en charge à l’époque par la WINTERTHUR.
Le 3 novembre 2003, l’assurée a interjeté recours. A l’appui de ses conclusions, elle se réfère à l’avis de l’ombudsman de l’assurance-maladie sociale, Monsieur E__________. Ce dernier estime que les conclusions de la jurisprudence à laquelle se réfère l’autorité intimée sont insatisfaisantes dans la mesure où elles conduisent à une lacune de la couverture d’assurance dans des cas tels que celui de la recourante, ce qui est manifestement incompatible avec la volonté du législateur.
Dans son préavis du 2 décembre 2003, la SWICA a persisté dans ses conclusions.
De même, la recourante, invitée à se déterminer, a déclaré maintenir sa position.
EN DROIT
Conformément à l’art. 56V de la loi sur l’organisation judiciaire (LOJ), le Tribunal cantonal des assurances sociales est compétent pour statuer dans la présente cause.
A teneur de l'art. 71 de la loi sur la procédure administrative du 12 septembre 1985 (LPA), l'autorité peut, d'office ou sur requête, ordonner l'appel en cause de tiers dont la situation juridique est susceptible d'être affectée par l'issue de procédure. Dans ce cas, ils acquièrent les droits et obligations des parties et la décision leur devient opposable.
En l'espèce, la situation juridique de la caisse-maladie pourrait être affectée par l'issue de la présente procédure si le tribunal de céans arrivait à la conclusion que c’est effectivement à elle qu’il reviendrait de prendre en charge le cas.
Il se justifie par conséquent de l’appeler en cause.
PAR CES MOTIFS, LE TRIBUNAL CANTONAL DES ASSURANCES SOCIALES
Statuant préparatoirement
Appelle en cause la caisse WINTERTHUR ASSURANCES.
Lui impartit un délai au 7 janvier 2005 pour se déterminer.
La greffière :
Janine BOFFI
La Présidente :
Karine STECK
Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu’à l’Office fédéral des assurances sociales par le greffe