ATAS/237/2004

POUVOIR JUDICIAIRE

A/1662/2003 ATAS/237/2004

ARRÊT

DU TRIBUNAL CANTONAL DES ASSURANCES SOCIALES

du 7 avril 2004

6ème Chambre

En la cause

Madame S__________, comparant par Me Benoît GUINAND en l’étude duquel elle élit domicile

recourante

contre

CONCORDIA Assurance suisse de maladie et accidents, Bundesplatz 15, 6002 Lucerne

intimée

EN FAIT

Madame S__________, née le 1906, est sous curatelle volontaire depuis le 17 juin 1998. Elle a effectué plusieurs séjours à la clinique Belle-Idée des Hôpitaux universitaires de Genève (ci-après : HUG), en particulier entre le 28 juin 2002 et le 13 mars 2003.

Elle est assurée, au titre d’assurance maladie obligatoire au sens de la loi fédérale sur l’assurance-maladie du 18 mars 1994 (LAMal – RS 832.10), auprès de la caisse maladie CONCORDIA (ci-après la Caisse).

Le 19 juillet 2002, la Caisse a adressé aux HUG un questionnaire visant à lui permettre de déterminer le droit de son assurée aux prestations. Le document complété fait notamment état sous diagnostic de démence à corps de Lewy avancée et d’hétéroagressivité grave envers d’autres résidents. Quant à la nature et au but des soins dispensés, il mentionne « Traitement médicamenteux (…) et traitement psychiatrique comportemental dans le but d’une prévention de l’agressivité. Quant à la date de sortie envisagée, un deuxième échec de placement en institution est mentionné avant qu’il ne soit précisé sous la rubrique « Un placement en institution peut-il être envisagé ? Un projet de replacement dans une autre institution est encore envisagé, une date de sortie n’est pas actuellement possible à déterminer, il s’agit de trouver une institution pouvant offrir l’encadrement nécessaire, pour la sécurité des autres résidents. » La rubrique qui suit précise « Si le séjour devait se prolonger au-delà d’une durée totale de 4 mois, à compter de la date d’entrée dans votre établissement, un nouveau rapport médical devra être adressé à notre médecin-conseil. A défaut dudit rapport, nos prestations ne pourront plus être garanties. »

Le 11 octobre 2002, la Caisse a adressé aux HUG un courrier exposant « Le dossier de notre assurée a fait l’objet d’un récent examen auprès de notre service médical. (…) Nous parvenons à la conclusion que le séjour, dans votre établissement, ne remplit plus les conditions d’hospitalisation (…) ». Ce courrier concluait que le cas étant assimilable à un placement en institution médicalisée, il serait, dès le 5 décembre 2002, pris en charge en conformité avec la convention en vigueur avec les EMS, soit par un forfait journalier de Fr. 70.-. Ce courrier mentionne que copie en est adressée à l’assurée.

Le 14 février 2003, la Caisse a écrit au curateur qu’elle revenait sur son courrier du 11 octobre 2002 adressé aux HUG avec copie à l’assurée et qu’elle réglerait, dès le 5 décembre 2002 le forfait moyen conventionnel de Fr. 70.- par jour.

Par pli du 14 février 2003, les HUG ont notamment informé le curateur de l’assurée qu’ils avaient, suite au retour d’une facture du 29 janvier 2003, pris connaissance du pli du 11 octobre 2002 de la Caisse et pris acte de la suspension partielle des prestations de la Caisse dès le 5 décembre 2002.

Le 28 mars 2003, les HUG ont adressé à la Caisse un pli d’une page qui résume en 5 points l’état de santé de la patiente. Les 5 points figurent sur une page qui contient en en-tête les références de l’assurée et en pied de page sous la mention « Timbre et signature du médecin » le tampon « - 7 AVR 2003 » suivi de l’inscription manuscrite « En date du 5.12.2002 il n’y avait plus besoin de soins de type hospitalier, un placement était possible. ».

Plusieurs échanges de correspondance ont eu lieu entre la Caisse et le curateur afin de clarifier les éléments justifiant la mesure prise par la Caisse le 5 décembre 2002 jusqu’à ce qu’après saisine du Tribunal administratif et arrêt de ce dernier, une décision formelle soit rendue par la Caisse le 24 juin 2003.

Le 10 juillet 2003, la décision de la Caisse selon laquelle l’assurée pouvait, dès le 5 décembre 2002 être placée en établissement médico-social (ci-après : EMS) a fait l’objet d’une opposition, laquelle a donné lieu à une décision sur opposition le 5 août 2003. La Caisse a alors confirmé sa décision formelle du 24 juin 2003 de prendre en charge l’hospitalisation de l’assurée pendant la période du 5 décembre 2002 au 13 mars 2003 selon la convention en vigueur pour les homes médicalisés, soit un forfait journalier de Fr. 70.-. Cette dernière décision fait l’objet du recours daté du 4 septembre 2003 déposé par l’intermédiaire du curateur de l’assurée auprès du Tribunal de céans.

Dans son acte de recours, le curateur relève n’avoir été avisé par la Caisse que le 14 février 2003 de la décision de ne plus assumer les frais hospitaliers dès le 5 décembre 2002. Selon lui, il est avéré que la patiente nécessitait des soins psychiatriques pendant la période litigieuse. Il fait valoir à cet égard la démence sénile et l’adoption réitérée de l’attitude dangereuse pour autrui de sa pupille. Il relève que plusieurs tentatives d’étranglement sur d’autres patientes lui sont imputables, et que son hospitalisation du 28 juin 2002 au 13 mars 2003 résultait de telles agressions. Il précise que celles-ci se sont répétées les 6 mai et 27 août 2003, soit après la période litigieuse. Il soutient qu’un rapport du 19 juillet 2002 atteste du caractère dangereux de l’assurée et que ce rapport n’a été actualisé que le 28 mars 2003, ce qui ne saurait justifier le changement des modalités de prise en charge survenu le 5 décembre 2002. Par ailleurs, il remarque que le rapport du 28 mars 2003 comporte l’ajout d’une note manuscrite non signée et non datée. Il conteste sa teneur ainsi modifiée et sollicite d’écarter cette pièce de la procédure. Enfin, il soutient que le devoir d’information minimale en matière économique n’a pas été respecté ni par la caisse ni par les HUG. Il conclut à l’annulation des décisions de la Caisse des 24 juin et 5 août 2003 et à sa condamnation à payer aux HUG, pour le compte de l’assurée, les factures suivantes :

Facture HUG N° 1060256 pour le mois de décembre 2002 en Fr. 3'591.-.

Facture HUG N° 1060260 pour le mois de janvier 2003 en Fr. 4'743.-.

Facture HUG N° 1060999 pour le mois de février 2003 en Fr. 4'284.

Facture HUG N° 1069848 pour la période du 1er au 13 mars 2003 en Fr. 1'989.-.

Par acte du 25 septembre 2003, la Caisse a répondu au recours et a conclu à son rejet. Elle soutient avoir, sur la base du dossier médical et de l’avis de son médecin-conseil, par courrier du 11 octobre 2002 adressé aux HUG avec copie à la recourante, dûment informé du changement de prise en charge à partir du 5 décembre 2002. Elle allègue que les HUG ont accepté cette réduction de prestations par courrier du 14 février 2003 adressé au curateur. Elle relève que selon les documents médicaux en sa possession et l’avis de son médecin conseil, l’assurée n’avait plus besoin de soins de type hospitalier dès le 5 décembre 2002, date à laquelle elle pouvait être placée en EMS.

Le 21 octobre 2003, le curateur a répliqué et repris ses conclusions antérieures. Il soutient avoir été informé que l’état de santé de sa pupille ne nécessitait plus de soins de type hospitalier par pli du 14 février 2003, reçu le 17, et que, contrairement aux allégations de la Caisse, aucune copie de la lettre du 11 octobre 2002 ne lui a été communiquée. Par ailleurs, si cette lettre a été adressée à l’assurée, il relève qu’elle n’était pas en mesure, vu son état de santé psychique, d’en comprendre la portée. Il ajoute que la décision prise par la Caisse repose sur un unique rapport médical établi le 19 juillet 2002, celui daté du 28 mars 2003 étant postérieur au changement contesté. Il met en cause le médecin conseil de la Caisse qui aurait donné un avis sans examiner la patiente ni discuter avec son médecin traitant. Il souligne l’utilisation d’un document entaché d’irrégularité – l’adjonction manuscrite figurant au rapport n’étant ni datée ni signée - pour asseoir la thèse de la Caisse.

Le 17 novembre 2003, la Caisse a dupliqué et a soutenu que les soins dispensés consistaient uniquement à s’assurer que la patiente prenait ses médicaments et pouvaient de ce fait être dispensés en EMS. Elle a par ailleurs relevé qu’il ressort clairement du rapport médical établi le 28 mars 2003 que la recourante n’avait plus besoin de soins depuis le 5 décembre 2002 et ajouté que le curateur ne donnait aucun élément pour le contredire. Au surplus, la Caisse a, reprenant le grief du curateur, mis en cause les HUG qui n’auraient pas respecté leur devoir d’information en matière économique, et affirmé que ce manquement ne saurait lui être imputé en tant qu’il découle de l’obligation contractuelle du médecin à l’égard du patient.

EN DROIT

La loi genevoise sur l’organisation judiciaire (LOJ) a été modifiée et a institué, dès le 1er août 2003, un Tribunal cantonal des assurances sociales qui connaît en instance unique, les contestations prévues à l'article 56 de la loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales, du 6 octobre 2000, qui sont relatives notamment à la loi fédérale sur l'assurance-maladie, du 18 mars 1994, (cf. art. 56V al. 1 a) ch. 4 LOJ). La compétence du Tribunal de céans est ainsi établie pour connaître du cas d’espèce.

La décision sur opposition de la Caisse a été rendue le 5 août 2003. Formé le 8 septembre 2003, soit dans les 30 jours de la notification et selon la forme prévue par la loi, le recours est recevable (art. 56 LPGA et 86 al 1 LAMal).

Selon l'art. 49 al. 3 LAMal, la rémunération allouée en cas d'hospitalisation s'effectue conformément au tarif applicable à l'hôpital (servant au traitement hospitalier de maladies aiguës, au sens de l'art. 39 al. 1 LAMal) en vertu de l'art. 49 al. 1 et 2 LAMal, tant que le patient a besoin, selon l'indication médicale, d'un traitement et de soins ou d'une réadaptation médicale en milieu hospitalier. Si cette condition n'est plus remplie, le tarif selon l'art. 50 LAMal est applicable. Aux termes de cette dernière disposition légale, l'assureur prend en charge, en cas de séjour dans un établissement médico-social (art. 39 al. 3 LAMal), les mêmes prestations que pour un traitement ambulatoire et pour les soins à domicile; il peut toutefois convenir, avec l'établissement médico-social, d'un mode de rémunération forfaitaire.

L'art. 49 al. 3 LAMal reprend la jurisprudence rendue à propos du principe d'économie du traitement prescrit à l'art. 23 LAMA (cf. message du Conseil fédéral concernant la révision de l'assurance-maladie du 6 novembre 1991, FF 1992 I 168). Cette jurisprudence a d'ailleurs été confirmée depuis lors, notamment, dans deux arrêts ATF 125 V 179 sv. consid. 1b et 124 V 364 sv. consid. 1b; Eugster, Krankenversicherung, in : Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], ch. 136 ss; Duc, L'établissement médico-social et la LAMal, in LAMal-KVG : Recueil de travaux en l'honneur de la Société suisse de droit des assurances, Lausanne 1997, p. 313 et 316; Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, 1996, p. 71 note 181; voir aussi consid. 2 non publié de l'arrêt ATF 126 V 23.

Selon la jurisprudence, ce n'est pas l'hospitalisation en elle-même qui permet de décider quel est le tarif applicable mais la circonstance que le patient a besoin ou non, selon l'indication médicale, d'un traitement ou de soins ou d'une réadaptation médicale en milieu hospitalier (ATF 125 V 182 consid. 3).

Le Professeur DUC considère dans un article récemment publié (Jean-Louis DUC, « Les atteintes aux facultés visuelles, la LAMal et la jurisprudence du Tribunal fédéral des assurances » in SZS/RSAS 48/2004 p. 39 à 54) que la jurisprudence précitée (ATFA du 13 février 2001 (K 116/00 Rl) confirmé le 14 mai 2001 (K 186/00 Mh), notamment) n’est pas acceptable. Il ressort de sa critique de cette jurisprudence que, selon lui, les prestations légales d’hospitalisation sont dues tant en EMS qu’en hôpital lorsque les conditions des soins prodigués sont celles de l’art. 39 al. 1 LAMal. Il ajoute qu’à cet égard la jurisprudence relative à la qualification d’hôpital au sens de cette disposition mériterait d’être précisée.

La jurisprudence qui précède est invoquée par la Caisse pour ne pas payer plus que le forfait de Fr. 70.- par jour du 5 décembre 2002 au 13 mars 2003 en lieu et place des prestations légales en cas d’hospitalisation. Elle n’a toutefois de portée et de sens qu’en présence d’une indication médicale visant un traitement et des soins dispensés en milieu hospitalier. Or, en l’espèce, l’assurée soutient qu’aucun avis médical n’atteste, à compter du 5 décembre 2002, l’absence de nécessité de soins hospitaliers au sens de l’art. 39 al. 1 LAMal.

Il est généralement admis qu’un rapport médical a valeur probante lorsque les points litigieux ont fait l’objet d’une étude fouillée, que le rapport se fonde sur des examens complets, qu’il prend en considération l’ensemble de la situation et du dossier. La description du contexte médical doit être claire, le diagnostic précis et les conclusions de l’expert motivées doivent apporter des réponses exhaustives et sans équivoque aux questions posées (cf. VSI 2000 p. 154 et ATF 122 V 160 c. 1c et les références, notamment).

La Caisse soutient que son médecin-conseil était d'avis que les soins nécessités par ces affections pouvaient être dispensés dans un home médicalisé dès le 5 décembre 2002. Toutefois, le fait qu’il n'ait pas examiné la patiente permet de mettre en cause le bien-fondé de ses conclusions, dès lors que celles-ci ne résultent manifestement pas d'une analyse approfondie et ne reposent pas sur l'ensemble des constatations objectives actualisées dont ferait état le dossier. Il ressort en effet du dossier particulier que l’assurée a été hospitalisée en juin 2002, qu’un premier rapport a été rendu le 19 juillet 2002, qu’un second rapport a été établi le 28 mars 2003. Il est admis que la patiente n’a pas été examinée par le médecin-conseil entre ces deux rapports. Par ailleurs, le médecin conseil a admis n’avoir pas eu de contact avec le médecin traitant de l’assurée pendant la période de juin 2002 au 13 mars 2003. Le premier rapport ne fait aucune mention d’un possible placement en EMS en décembre 2002. Le second rapport, établi postérieurement à la survenance du litige, ne saurait être pris en considération pour déterminer l’état de la patiente le 5 décembre 2002. Il est daté de mars 2003 et il comporte de surcroît une mention manuscrite ainsi que la date du 7 avril 2003, ce qui permet d’inférer qu’il a été complété pour les besoins de la cause.

Il ressort de ce qui précède qu’au 5 décembre 2002 aucun rapport médical documenté ne permettait de conclure à l’absence de nécessité de soins hospitaliers au sens de l’art. 39 al. 1 LAMal. Ainsi, la décision de fixer au 5 décembre 2002 la modification de la prise en charge s’avère arbitraire. Le 5 décembre 2002 ne saurait être retenu comme date permettant à la Caisse de ne plus verser les prestations légales d’hospitalisation.

Par ailleurs, l’on ne saurait en l’espèce faire fi du grief portant sur le devoir d’informer. En effet, il est généralement admis que ce devoir, même s’il s’avère minimal en matière économique, existe (SJ 2000 II p. 352). Or, il ressort des pièces versées à la procédure que le curateur n’a été informé de la décision de limiter la prise en charge au forfait EMS qu’à réception du courrier du 14 février 2003, soit le 17 février 2003. Ceci constitue clairement une application rétroactive de la limitation de remboursement, ce qui n’est pas admissible. La Caisse se devait d’octroyer une brève période d’adaptation afin de permettre au curateur de trouver un EMS susceptible, vu l’état dangereux de sa pupille et son incapacité de discernement, de l’accueillir.

Dans un cas similaire, le Tribunal fédéral des assurances a admis qu’un délai de 3 mois était correct (ATA 29 janvier 2001, Cause K 56/00). En l’espèce, le litige porte sur une période commençant le 5 décembre 2002 pour s’achever le 13 mars 2003. Toutefois, l’information nécessaire n’a été communiquée que le 17 février 2003. Dès lors le Tribunal de céans considère que l’ensemble de la période litigieuse peut, au vu de la jurisprudence précitée, être prise en considération comme période de référence pour indemniser l’assurée au tarif hospitalier. En conséquence, les conclusions du recours sont bien fondées.

Dans la mesure où le conseil de la recourante a conclu à la condamnation de la Caisse au paiement des frais dus aux HUG et où les factures des HUG sont en souffrance, l’intérêt moratoire au taux usuel de 5% l’an est dû dès leur exigibilité.

Le curateur a également conclu à une condamnation de la CONCORDIA à une participation à ses frais. Depuis 1996, la jurisprudence admet que la partie qui obtient gain de cause a droit, pour la procédure cantonale notamment, à une indemnité de dépens (ATF 122 V 278). La quotité des dépens doit tenir compte des actes. En l’espèce, outre le recours, les parties se sont exprimées en réplique et duplique. En conséquence, les dépens sont fixée à 1'500 fr., somme qui sera versée à Mme S__________ à titre de participation aux frais et honoraires de son curateur, avocat désigné es qualités.

PAR CES MOTIFS, LE TRIBUNAL CANTONAL DES ASSURANCES SOCIALES :

Statuant conformément à la disposition transitoire de l'art. 162 LOJ

A la forme :

Déclare recevable le recours formé le 8 septembre 2003 par Mme S__________ comparant par Me Benoît GUINAND, son curateur contre la décision sur opposition de la CONCORDIA.

Au fond :

L’admet,

Condamne CONCORDIA à payer aux HUG au nom et pour le compte de Madame S__________ les factures en souffrance, à savoir :

Facture HUG N° 1060256 pour le mois de décembre 2002 en Fr. 3'591.-.

Facture HUG N° 1060260 pour le mois de janvier 2003 en Fr. 4'743.-.

Facture HUG N° 1060999 pour le mois de février 2003 en Fr. 4'284.-.

Facture HUG N° 1069848 pour la période du 1er au 13 mars 2003 en Fr. 1'989.-.

Dit que chacune de ces factures porte intérêt moratoire au taux de 5% l’an à compter de son exigibilité ;

Alloue une indemnité de 1'500 fr. à titre de dépens au curateur de la recourante ;

Dit qu’il n’est pas perçu d’émolument ;

Informe les parties de ce qu'elles peuvent former recours contre le présent arrêt dans un délai de 30 jours dès sa notification par pli recommandé adressé au Tribunal fédéral des assurances, Schweizerhofquai 6, 6004 LUCERNE, en trois exemplaires. Le délai ne peut être prolongé. Le mémoire doit : a) indiquer exactement quelle décision le recourant désire obtenir en lieu et place de la décision attaquée; b) exposer pour quels motifs il estime pouvoir demander cette autre décision; c) porter sa signature ou celle de son représentant. Si le mémoire ne contient pas les trois éléments énumérés sous lettres a) b) et c) ci-dessus, le Tribunal fédéral des assurances ne pourra pas entrer en matière sur le recours qu'il devra déclarer irrecevable. Le mémoire de recours mentionnera encore les moyens de preuve, qui seront joints, ainsi que la décision attaquée et l'enveloppe dans laquelle elle a été expédiée au recourant (art. 132, 106 et 108 OJ).

La greffière :

Nancy BISIN

Juge suppléante :

Nicole DOURNOW

Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu'à l'Office fédéral des assurances sociales par le greffe