du 23 mai 2000
dans la cause
Monsieur T. F.
représenté par le Groupe Sida Genève
contre
X. ASSURANCES MALADIE ET ACCIDENTS
EN FAIT
Monsieur T. F., domicilié à Genève, a travaillé de août 1991 à octobre 1995 en tant que monteur électricien chez J. S.A. entreprise d'électricité. À ce titre, il était affilié à la X. assurances maladie et accident (ci-après: X.) selon le contrat collectif SPAM-FRMB. Des réserves d'assurance d'une validité de 5 ans avaient été appliquées pour les affections suivantes: dépendance aux substances opiacées, cure de méthadone et HIV positif.
M. F. a été mis en arrêt de travail du 20 juin au 21 août 1995 pour "affection psychiatrique". Durant cette période, il a été indemnisé par la X..
Le 30 octobre 1995, il a quitté son employeur. Il n'a pas effectué les démarches nécessaires pour transférer son assurance maladie collective dans l'assurance individuelle.
Le 1er janvier 1999, M. F. a repris une activité professionnelle auprès de l'entreprise K. affiliée au contrat collectif SPAM-FRMB.
Le 28 juin 1999, la X. a informé M. F. qu'une réserve d'assurance d'une validité de 5 ans avait été fixée pour: hépatite C chronique, affection HIV et ses suites, cure de méthadone, ancienne dépendance aux substances opiacées, état dépressif et hallux valgus bilatéral. Cette décision faisait suite à une visite médicale chez la Dresse Cécile Premet, médecin-conseil de la X. et spécialiste FMH en médecine générale.
Le 29 juillet 1999, M. F. a fait opposition à la décision susmentionnée. Il contestait les réserves émises dans la mesure où son état de santé général était bon. Il se rendait régulièrement chez son médecin et suivait les traitements assidûment. Un rapport médical de son médecin traitant, le Dr C. J., spécialiste FMH en médecine générale, était joint à l'opposition. Il en ressortait les éléments suivants:
L'infection HIV était traitée par tri-thérapie depuis plusieurs années. Les lymphocrites CD4 étaient passées de moins de 100 à 512. Depuis sept ans, M. F. n'avait pas souffert d'infections opportunistes, même mineures. Compte tenu de l'observance thérapeutique et des progrès scientifiques, le pronostic était donc excellent.
Depuis de nombreuses années, M. F. était totalement abstinent de drogues dures et de médicaments. Il suivait avec régularité depuis huit ans un traitement complet médico-psychosocial. Il était actuellement en traitement de substitution, mais le pronostic était excellent et permettait d'espérer une abstinence définitive après le sevrage de la méthadone.
Les troubles dépressifs était en rémission et le patient suivait une thérapie anti-dépressive de Seropram. Cela permettait de réduire les risques de récidive, d'ailleurs très faibles.
La réplication de l'hépatite était importante compte tenu de la charge virale. M. F. était susceptible de pouvoir bénéficier de nouvelles thérapies dans ce domaine. Cependant, il s'agissait d'un traitement assez lourd pouvant entraîner des périodes d'incapacité de travail en raison de fatigues importantes.
Le fonctionnement personnel, familial et socioprofessionnel de M. F. permettait d'obtenir une bonne stabilité: 218 jours d'incapacité de travail sur huit ans.
Le 8 octobre 1999, la X. a rejeté l'opposition au motif que les réserves fixées correspondaient aux affections actuellement en cours de traitement. Ces dernières n'étant pas guéries, des rechutes étaient possibles et pouvaient faire l'objet d'arrêts de travail. Les réserves étaient dès lors justifiées.
Le 8 novembre 1999, M. F. a formé recours auprès du Tribunal administratif fonctionnant en qualité de Tribunal cantonal des assurances. Il a conclu à l'annulation de la décision sur opposition et à la suppression ou diminution des réserves émises.
Le 17 décembre 1999, la X. a conclu au rejet du recours. Les réserves émises respectaient la loi sur l'assurance maladie et les dispositions générales du contrat collectif.
Le 20 décembre 1999, le greffe du Tribunal a informé les parties que la cause était gardée à juger.
EN DROIT
Interjeté en temps utile devant la juridiction compétente, le recours est recevable (art. 56C litt. a de la loi sur l'organisation judiciaire du 22 novembre 1941 - LOJ - E 2 05; art. 86 de la loi fédérale sur l'assurance-maladie du 18 mars 1994 - LAMal - RS 832.10).
Selon l'article 67 LAMal, toute personne domiciliée en Suisse ou qui y exerce une activité lucrative, âgée de quinze ans révolus, mais qui n'a pas atteint 65 ans, peut conclure une assurance d'indemnités journalières au sens de l'article 68 de la loi.
Aux termes de l'article 72 LAMal, le droit à l'indemnité journalière prend naissance lorsque l'assuré a une capacité de travail réduite au moins de moitié.
Les indemnités journalières doivent être versées, pour une ou plusieurs maladies, durant au moins 720 jours dans une période de 900 jours (art. 72 al. 3 LAMal).
En l'espèce, dans sa décision du 8 octobre 1999, la X. a apporté des réserves à la couverture d'assurance du recourant. En plus de celles déjà instituées en 1991, elle en a reformulées d'autres. Le Tribunal administratif déterminera si elle pouvait considérer l'admission du recourant comme une première admission et donc émettre de nouvelles réserves pour une durée de cinq ans.
Comme il l'a été dit précédemment, des réserves peuvent être émises au moment de l'admission (art. 69 LAMal et art. 6 des dispositions générales X. - DGA). Il faut donc que l'entrée de l'assuré dans la caisse puisse être qualifiée d'admission. Par admission, on entend: "pour une personne (...) une décision individuelle ou une mesure générale qui procure à qui en bénéficie l'avantage d'être agréée, acceptée, introduite, etc., à la jouissance de tel ou tel droit" (Gérard Cornu, Dictionnaire juridique, éd. PUF, Paris, 1996).
Selon l'article 71 alinéa 1 LAMal, lorsqu'un assuré sort de l'assurance collective parce qu'il cesse d'appartenir au cercle des assurés défini par le contrat, il a le droit de passer dans l'assurance individuelle de l'assureur. Si, dans l'assurance individuelle, l'assuré ne s'assure pas pour des prestations plus élevées, de nouvelles réserves ne peuvent être instituées. À cet égard, l'article 8 DGA précise encore que: les assurés qui sortent de l'entreprise peuvent bénéficier du droit de passage dans l'assurance individuelle de la Caisse. La demande de passage à l'assurance individuelle doit être adressée par écrit à la Caisse, dans un délai de 90 jours à compter de la sortie de l'entreprise contractuelle respective de la cessation de l'activité (art. 8 DGA).
En l'espèce, le recourant a été affilié à la X. du 1er août 1991 au 31 octobre 1995, soit quatre ans et trois mois. Lorsqu'il a quitté son travail, il n'a pas fait usage du droit de passage dans l'assurance individuelle. De ce fait, l'assureur intimé l'a considéré en janvier 1999 comme un nouvel affilié dont la couverture d'assurance pouvait faire l'objet de réserves pour une durée de 5 ans.
Le Tribunal administratif ne saurait suivre l'assureur intimé sur ce dernier point. En effet, une caisse maladie ne peut imposer une réserve que lors de l'admission. Or, même si le recourant n'est pas passé en assurance individuelle, on ne pourrait le qualifier de nouvel assuré dans la mesure où il avait déjà été affilié durant plus de quatre années à cette même assurance. Il n'y a donc pas d'admission, mais plutôt une reprise de l'affiliation. La X. pourra alors maintenir les réserves préexistantes en 1991, mais elle devra tenir compte de la durée déjà accomplie, soit quatre ans et trois mois. S'agissant des nouvelles réserves instituées dans la décision litigieuse, elles ne pourraient être reconnues que dans la mesure où le recourant aurait caché son état lors de l'affiliation en 1991. Or, les réserves émises en 1991 font suite à une visite médicale chez le médecin-conseil de l'assureur intimé. L'assureur ne soutient pas que l'assuré avait caché des maladies, il n'y a donc aucun motif justifiant l'émission de nouvelles réserves. Il faudra donc s'en tenir aux réserves suivantes: dépendance aux substances opiacées, cure de méthadone et HIV positif et tenir compte du temps déjà écoulé.
Au vu de ce qui précède, le recours sera partiellement admis. Seules subsisteront les réserves émises en 1991 et ce jusqu'à la fin de leur durée de cinq ans, soit le 30 septembre 1999.
A teneur de l'article 89G LPA, la procédure est gratuite en matière d'assurances sociales, mais une indemnité peut être allouée à l'assuré ou à l'ayant droit qui obtient gain de cause. Le montant est déterminé, sans égard à la valeur litigieuse, d'après l'importance et la complexité du litige (art. 87 let. 9 LAMal).
Cette indemnité peut s'élever de CHF 200.-- à CHF 10'000.-- (art. 6 du règlement sur les frais, émoluments et indemnités en procédure administrative du 30 juillet 1986 - E 5 10.03).
En l'espèce, une indemnité de CHF 500.- sera allouée au recourant.
PAR CES MOTIFS
le Tribunal administratif
à la forme :
déclare recevable le recours interjeté le 8 novembre 1999 par Monsieur T. F. contre la décision de la X. Assurances maladie et accidents du 8 octobre 1999 ;
au fond :
l'admet partiellement ;
annule la décision du 8 octobre 1999 ;
déclare seules valables les réserves émises le 1er août 1991 pour: dépendance aux substances opiacées, cure de méthadone et HIV positif ;
dit que le délai de 5 ans est écoulé depuis le 30 septembre 1999 ;
rejette le recours pour le surplus;
alloue au recourant une indemnité de CHF 500.- ;
dit que, conformément aux articles 97 et suivants de la loi fédérale d'organisation judiciaire, le présent arrêt peut être porté, par voie de recours de droit administratif, dans les trente jours dès sa notification, auprès du Tribunal fédéral des assurances. Le délai ne peut être prolongé. Le mémoire de recours sera adressé, en trois exemplaires, au Tribunal fédéral des assurances, Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerne;
communique le présent arrêt au Groupe SIDA Genève, mandataire du recourant, ainsi qu'à la X. Assurances maladie et accidents et à l'office fédéral des assurances sociales.
Siégeants : M. Schucani, président, M. Thélin, Mmes Bonnefemme-Hurni et Bovy, M. Paychère, juges.
Au nom du Tribunal administratif :
le secrétaire-juriste : le président :
O. Bindschedler D. Schucani
Copie conforme de cet arrêt a été communiquée aux parties.
Genève, le la greffière :