du 20 juin 2000
dans la cause
Madame A.-M. F.
représentée par M. Ch. F., médecin
contre
FONDATION X
EN FAIT
Le 4 mars 1998, le Tribunal administratif a admis le recours interjeté le 24 janvier de la même année par Mme A.-M. F. contre une décision de la fondation Y., caisse maladie et accidents, et a condamné cette dernière à verser à la recourante la somme de CHF 377,50 en remboursement d'un examen de minéralométrie (ostéodensitométrie).
Le 29 mai 1998, le Tribunal fédéral des assurances (ci-après : TFA) a annulé l'arrêt rendu par le tribunal de céans et lui a renvoyé la cause pour qu'il statue à nouveau.
Dans une autre cause concernant également le remboursement des frais provoqués par une minéralométrie, la directrice du service de l'assurance-maladie du département de la prévoyance sociale et santé a été entendue le 8 décembre 1999.
Selon les déclarations de cette personne, les partenaires sociaux concernés demeuraient dans l'attente de l'édiction d'un tarif pour la facturation uniforme des actes médicaux en Suisse. L'examen de minéralométrie pouvait être facturé par analogie avec le tarif de la médecine nucléaire entré en vigueur en 1998. La minéralométrie s'apparentait en effet à la scintigraphie osseuse (position 891.88) donnant droit à 234 points. Il fallait ajouter à cette position les autres actes médicaux effectués par le radiologue. Une facture d'examen de minéralométrie devant donc être constituée, selon ce témoin :
d'une position 891.88 par analogie, soit 234 points;
une taxe de radiologie (position 701), soit 48 points;
une vacation pour mini-consultation de radiologue (position 6), soit 73 points;
éventuellement, jusqu'à 5 spots supplémentaires (position 891.89), soit 81 points chacun.
Le total minimum était donc de 355 points, soit CHF 177,50 à CHF 0,50 le point.
Le 21 mars 2000, le tribunal de céans a rendu un arrêt dans une cause analogue dans lequel il a fixé à CHF 177,50 le coût total de l'examen de base de minéralométrie, auquel il était possible d'ajouter CHF 40,50 pour chaque spot supplémentaire, jusqu'à un maximum de cinq spots. Cette jurisprudence a également été confirmée dans un troisième arrêt, daté du 6 juin 2000.
Le procès-verbal d'audition de la directrice du service de l'assurance-maladie et l'arrêt du 21 mars 2000 ont été transmis en copie aux parties.
Le 18 avril 2000, le Dr Ch. W. F., agissant pour sa mère, Mme F., a déclaré "accepter la décision du tribunal".
Dans le délai prolongé qui lui avait été accordé, soit le 26 mai 2000, la fondation X, caisse-maladie et accidents, qui avait entre-temps fusionné avec la Y, a déclaré "constater que l'arrêt du 21 mars 2000 était pertinent" (sic). La caisse attendait cependant le jugement du tribunal.
Le 30 mai 2000, les parties ont été informées que la cause était gardée à juger.
EN DROIT
Saisi du dossier par renvoi du TFA, le tribunal de céans n'a plus à se pencher sur la recevabilité du recours.
L'article 43 LAMal prévoit que les factures des fournisseurs de prestations sont établies sur la base de tarifs ou de prix. En règle générale, ces derniers sont fixés par convention entre assureurs et fournisseurs de prestations ou, à défaut, par l'autorité compétente soit, à Genève, par le Conseil d'État (art. 47 LAMal).
Selon le tarif-cadre, les prestations qui ne sont pas mentionnées doivent être facturées sur la base de taxes fixées pour celles avec lesquelles elles ont le plus d'analogies du point de vue de la difficulté et de l'importance (art. 5 du tarif-cadre).
En l'espèce, aucune convention ne lie les radiologues aux caisses-maladie. Seule une facturation par analogie est envisageable (ATA P. du 6 juin 2000 et V. du 21 mars 2000).
Il est ainsi admis que la minéralométrie peut être facturée pour l'examen de base au prix de CHF 177,50 auquel il faut ajouter CHF 40,50 pour chaque spot supplémentaire jusqu'au maximum de cinq.
Dans ces circonstances, le Tribunal administratif fixera à CHF 177,50 le coût total de l'examen de minéralométrie subi par la recourante dont il n'est pas allégué qu'il ait nécessité des spots supplémentaires.
Au vu de ce qui précède, le recours sera partiellement admis. La Y sera condamnée à prendre en charge l'examen de minéralométrie subi par la recourante à hauteur de CHF 177,50 sous déduction de la part étant à la charge de l'assurée et d'une franchise éventuelle.
En application des articles 87 lettre a LAMal et 89G LPA, qui ne fait que reprendre sur ce point le droit fédéral, la procédure est gratuite pour les parties. Aucun émolument ne sera donc perçu à ce titre.
La recourante, bien qu'elle obtienne gain de cause, n'a pas droit à une indemnité de procédure, dès lors qu'elle ne soutient pas avoir encouru de frais particuliers inhérents à la défense de ses intérêts.
PAR CES MOTIFS
le Tribunal administratif
statuant à nouveau :
admet partiellement le recours;
condamne la fondation X caisse maladie et accidents, à prendre en charge l'examen de minéralométrie à hauteur de CHF 177,50 sous déduction de la part étant à la charge de l'assurée et d'une franchise éventuelle;
dit qu'il n'est pas perçu d'émolument;
dit que, conformément aux articles 97 et suivants de la loi fédérale d'organisation judiciaire, le présent arrêt peut être porté, par voie de recours de droit administratif, dans les trente jours dès sa notification, auprès du Tribunal fédéral des assurances. Le délai ne peut être prolongé. Le mémoire de recours sera adressé, en trois exemplaires, au Tribunal fédéral des assurances, Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerne;
communique le présent arrêt à Monsieur Ch. F., mandataire de la recourante, ainsi qu'à la fondation X, caisse maladie et accidents et à l'office fédéral des assurances sociales.
Siégeants : M. Schucani, président, M. Thélin, Mmes Bonnefemme-Hurni et Bovy, M. Paychère, juges.
Au nom du Tribunal administratif :
la greffière-juriste : le vice-président:
V. Montani Ph. Thélin
Copie conforme de cet arrêt a été communiquée aux parties.
Genève, le la greffière :
Mme M. Oranci