du 7 novembre 2000
dans la cause
Madame R.
contre
X. ASSURANCES
EN FAIT
Mme R. s'est trouvée enceinte vers la fin de l'année 1997.
" - En cas d'accouchement ambulatoire en clinique, les frais seront pris en charge à 100%.
" - Vous pouvez en tout temps ajouter une assurance complémentaire pour une couverture en clinique. Pour ce faire, il suffit d'en faire la demande et nous vous enverrons une demande de modification avec état de santé à remplir. "
Cette demande a été refusée le jour même en raison d'une couverture d'assurance insuffisante. La décision a été communiquée par fax à la Clinique le 10 août 1998.
Par un courrier du 17 août 1998, qui faisait suite à des entretiens téléphoniques, X. a indiqué à Mme R. qu'elle ne délivrait pas de garantie pour les traitements ambulatoires et que la Clinique ne lui demanderait en principe pas de dépôt.
Le 21 août 1998, Mme R. a donné naissance à un garçon à la Clinique, par un accouchement ambulatoire, après y avoir passé la nuit précédente.
Le Dr T, spécialiste FMH en gynécologie et obstétrique et médecin de Mme R., a pratiqué l'accouchement. Le Dr G., spécialiste FMH en médecine des adolescents, des enfants et des nourrissons, a effectué une visite à la Clinique le même jour.
une facture, par CHF 180.-, établie par le Dr G., portant sur le 21 août 1998 et indiquant " visite en clinique privée, tarif d'usage de l'AMG du 1.6.91, visite CHF 120.00, taxe de déplacement CHF 60.00 ";
une ordonnance et une facture de pharmacie correspondante, acquittée, par CHF 42.55.
Par courrier du 7 décembre 1998, X. a prié Mme R. de faire modifier la facture du Dr G., car les suites de couches ne pouvaient se faire qu'à domicile dans le cas d'un accouchement ambulatoire.
Le 13 janvier 1999, Mme R. a encore adressé à X. les documents suivants:
une facture, par CHF 1'700.-, établie par la Clinique, portant sur la période du 20 au 21 août 1998 et indiquant " forfait accouchement amb. (dito hcu) ";
une facture, par CHF 2'600.-, établie par le Dr T., portant sur le 21 août 1998 et indiquant " Accouchement en clinique après longue surveillance médicale. Soins et visite. Sortie le 21.08.98 ".
Dans une décision du 9 mars 1999, X. a expliqué à Mme R. qu'en l'absence d'une couverture complémentaire portant sur les soins au tarif privé ou semi-privé, les soins prodigués par les Drs T. et G., de même que les frais médicaux, n'étaient pas à sa charge.
Mme R. a fait opposition à cette décision le 28 mars 1999.
Par décision sur opposition du 20 mai 1999, X. a maintenu sa décision.
L'assurance obligatoire prenait en charge l'accouchement à domicile, dans un hôpital ou dans une institution de soins semi-hospitaliers ainsi que l'assistance d'un médecin et d'une sage-femme. Le tarif correspondant avait fait l'objet d'une convention, et aucun fournisseur de prestations n'avait, à Genève, fait acte de récusation et annoncé qu'il exigeait une rémunération plus élevée. La Clinique et les deux médecins devaient donc respecter le forfait de CHF 1'700.- fixé par la convention pour les accouchements ambulatoires.
Elle avait rencontré des difficultés pour obtenir des informations précises lorsqu'elle avait cherché à connaître, dès le mois de janvier 1998, la couverture d'un accouchement ambulatoire. Avant le terme de sa grossesse, des employés de X. lui avaient toutefois assuré par téléphone qu'un accouchement ambulatoire serait remboursé sans restriction. Ces propos avaient été confirmés par un courrier dont elle n'était plus en possession. En refusant par la suite de prendre en charge tous les frais occasionnés par l'accouchement ambulatoire, X. s'était mise en contradiction avec ses déclarations.
Mme R. estimait en outre avoir été mal renseignée par X., et se demandait comment les cliniques pouvaient facturer un forfait alors qu'un accouchement nécessitait la présence d'un gynécologue, d'un pédiatre et même souvent d'un anesthésiste, qui n'étaient pas payés par la clinique.
Il était douteux que Mme R. ait envisagé un accouchement ambulatoire avant le refus de garantie du 6 août 1998. Quant aux assurances données par téléphone puis par écrit, elles se rapportaient sans doute à un entretien téléphonique du 14 août, au cours duquel Mme R. avait affirmé avoir trouvé un arrangement avec la Clinique et demandait une confirmation de couverture, laquelle lui avait été refusée par courrier du 17 août.
Si elle avait demandé par la suite une garantie d'hospitalisation, sur le conseil du directeur financier de la Clinique, c'était pour le cas où l'accouchement présenterait des complications.
Elle reprochait à X. de ne pas l'avoir mise en garde à propos des limites du remboursement des accouchements ambulatoires.
X. a maintenu ses conclusions, par duplique du 22 septembre 1999.
Le juge délégué a interpellé la Fédération genevoise des assureurs-maladie.
Par courrier du 30 novembre 1999, son président lui a indiqué que l'association genevoise des cliniques privées (ci-après: l'ACPG) et la fédération genevoise des assureurs-maladie (ci-après: la FGAM) avaient signé un protocole d'accord pour l'année 1997 afin de régler l'exercice des interventions en semi-hospitalisation, soit les celles durant moins de 24 heures, au nombre desquelles était compris l'accouchement ambulatoire.
Ce protocole, auquel X. et la Clinique étaient parties, réglait l'utilisation de la salle d'intervention, celle d'un lit et la surveillance post-opératoire, selon le tarif du catalogue des prestations hospitalières (CPH), " mais pas les honoraires médicaux ".
Par courrier du 2 février 2000, la FGAM a encore précisé qu'en ce qui concernait toutes les interventions de semi-hospitalisation pratiquées dans une clinique privée du canton de Genève les actes médicaux et chirurgicaux étaient facturés conformément au tarif-cadre des prestations médicales pour soins ambulatoires aux assurés des caisses-maladie fixé par règlement, le matériel utilisé lors des interventions étant facturé en plus.
Les prestations qui n'étaient pas mentionnées spécialement dans ledit tarif cadre devaient être calculées sur la base des taxes fixées pour celles avec lesquelles elles avaient le plus d'analogie du point de vue de la difficulté et de l'importance.
Mme R. a confirmé qu'elle avait demandé à X. dès le mois de janvier 1998 l'étendue de la couverture en cas d'accouchement ambulatoire. Elle était déjà suivie par le Dr T.. Il était convenu, avec la clinique Y. et avec le Dr T. que celui-ci pratiquerait l'accouchement. Si des complications se présentaient, la clinique avait pris l'engagement de faire transporter Mme R. à l'hôpital, mais Mme R. était disposée à assumer les coût d'une hospitalisation de quelques jours à la clinique.
La clinique n'avait toutefois pas informé Mme R. que seul le forfait de CHF 1'700.- qu'elle facturerait serait remboursé par sa caisse d'assurances. Elle avait toutefois précisé à Mme R. que le gynécologue et le pédiatre lui adresseraient des notes d'honoraires séparées.
Mme R. n'avait pas discuté avec le Dr T. des honoraires qu'il facturerait, mais le Dr T. lui avait demandé quelle était sa couverture d'assurance.
Le Dr G. n'avait aucunement informé Mme R. à propos de la prise en charge assécurologique de son intervention, par plus qu'il ne lui avait posé de questions sur sa couverture d'assurance.
Si Mme R. avait complété, le 3 août 1998, une demande de garantie pour le cas d'hospitalisation, c'était sur la suggestion de la clinique et par simple formalité, la clinique l'ayant prévenue que son assurance refuserait vraisemblablement d'accorder la couverture.
Pour X., Mme D. a confirmé que X. avait toujours été disposée à prendre en charge l'accouchement ambulatoire, mais au tarif usuel. Les collaboratrices avec lesquelles Mme R. avait pu s'entretenir ne lui avaient pas garanti autre chose.
Délié du secret médical par Mme R. et entendu en qualité de témoin, le Dr T. a confirmé avoir pratiqué lui-même l'accouchement de Mme R. Sa facture, par CHF2'600.-, ne portait que sur son intervention, le suivi de la grossesse ayant fait l'objet d'une facturation séparée.
Le Dr T. savait que Mme R. ne disposait que d'un couverture de base, et lui avait suggéré de négocier avec la clinique, ajoutant qu'il était disposé à pratiquer l'accouchement.
Le Dr T. ignorait les tarifs et les conditions pratiquées par la clinique. Il avait par contre indiqué à Mme R. quel serait le montant de ses honoraires, tout en précisant qu'ils viendraient s'ajouter à la facture de la clinique.
Le Dr T. travaillait à la clinique depuis 17 ans. Il avait pour habitude de laisser ses patientes discuter elles-mêmes les tarifs de la clinique avec cette dernière. Il pratiquait rarement les accouchements ambulatoires, et avait pour principe de ne jamais pratiquer les accouchements des assurées en assurance de base. Il avait fait une exception pour Mme R., et elle savait qu'elle pourrait devoir prendre en charge une partie des frais occasionnés par son intervention. Il ajoutait que ses honoraires étaient élevés en raison de la responsabilité élevée qu'il assumait.
Mme R. a encore ajouté qu'elle se rappelait que le Dr T. lui avait indiqué une fourchette d'honoraires et qu'elle savait qu'en cas d'accouchement avec hospitalisation elle pourrait devoir prendre en charge ses honoraires, en plus de la différence entre la facture de la clinique et la couverture de X.. Elle pensait par contre pouvoir se fier aux indications de X. selon lesquelles elle serait entièrement couverte en cas d'accouchement ambulatoire.
EN DROIT
Interjeté en temps utile devant la juridiction compétente, le recours est recevable (art. 56C litt. a de la loi sur l'organisation judiciaire du 22 novembre 1941 - LOJ - E 2 05; art. 86 de la loi fédérale sur l'assurance-maladie du 18 mars 1994 - LAMal - RS 832.10).
Les conditions générales d'assurance de X., dans leur édition de 1997, renvoient pour l'assurance de soins de base "minima" à la LAMal (art. 3). Quant à l'assurance complémentaire "completa", elle ne prévoit pas de prestation spécifique en cas de maternité, hormis une indemnité d'allaitement (art. 7).
S'agissant de la couverture de l'accouchement ambulatoire, l'article 29 alinéa 2 let. b LAMal dispose que l'assurance obligatoire des soins prend en charge, en cas d'accouchement, " l'accouchement à domicile, dans un hôpital ou dans une institution de soins semi-hospitaliers ainsi que l'assistance d'un médecin et d'une sage-femme ".
S'agissant de l'étendue des coûts pris en charge, l'article 41 alinéa 1 LAMal ajoute qu'en cas de traitement ambulatoire, l'assureur prend en charge les coûts jusqu'à concurrence du tarif applicable au lieu de résidence ou de travail de l'assuré ou dans les environs.
À teneur de l'article 43 alinéa 4 LAMal, les tarifs, soit les bases de calcul des rémunérations des fournisseurs de prestations, font l'objet de conventions entre ces derniers et les assureurs, ou sont arrêtés par l'autorité compétente. Les soins doivent être d'une qualité de haut niveau, tout en étant les plus avantageux possible.
L'article 44 LAMal fait obligation aux fournisseurs de prestations de respecter les tarifs. Le fournisseur qui refuse de respecter le tarif doit l'annoncer à l'autorité compétente. Il perd le droit à la rémunération fixée selon la LAMal. En outre, si un assuré s'adresse à un tel fournisseur de prestations, celui-ci doit d'abord l'en informer (article 44 alinéa 2 in fine LAMal).
L'article 3.1.11 dispose que :
" Pour les accouchements ambulatoires pratiqués au sein des HUG, une taxe forfaitaire de 425 points est convenue, comprenant les prestations suivantes:
a) utilisation de la salle d'accouchement;
b) prestations de la sage-femme;
c) analyses et autres examens;
d) matériel;
e) intervention éventuelle du médecin;
f) contrôle du nouveau-né sain effectué par le pédiatre;
g) autres frais à charge des assureurs-maladie. "
Compte tenu d'une valeur du point fixée à CHF 4.-, le forfait ascende à CHF 4.- x 425, soit au total CHF 1'700.-.
Cette convention doit être, en l'absence d'accord spécifique entre cliniques privées et assureurs maladie, regardée comme le tarif applicable au sens de l'article 41 alinéa 1 LAMal à l'époque de l'accouchement de Mme R..
Sans doute les prestations des Drs T. et G. pouvaient-elles être considérées comme une " intervention éventuelle du médecin ", respectivement un " contrôle du nouveau-né sain effectué par le pédiatre ". Elles devaient dans ce cas être comprises dans le forfait, et ne pouvaient être prises en charge séparément par X.. Il en serait a fortiori allé de même si l'on avait considéré ces prestations comme excédant la liste prévue par le forfait.
X. était ainsi fondée à limiter ses prestations à la prise en charge du forfait, par CHF 1'700.-, facturé par la clinique.
Quand bien même l'administration et la juridiction administrative doivent établir les faits d'office, il n'en demeure pas moins que lorsque les preuves font défaut, la règle de l'article 8 CC est applicable par analogie. Pour les faits constitutifs d'un droit, le fardeau de la preuve incombe à celui qui entend se prévaloir de ce droit (ATF 112 Ib 67; ATA A. L. du 8 février 1994; F. du 3 février 1988). À cet égard, le Tribunal de céans retiendra que Mme R. n'a pas démontré avoir reçu des assurances des collaboratrices de X.. Mme R. affirme en effet avoir égaré le courrier qui confirmait les promesses de X.. Mais surtout, les affirmations orales elles-mêmes, telles que rapportées par Mme R., eûssent-elles été prouvées, ne pouvaient pas être comprises par cette dernière comme incluant dans la couverture d'assurance les prestations des Drs G. et T..
En effet, Mme R. a admis, lors de la comparution personnelle des parties, avoir été informée par la clinique que des factures séparées lui parviendraient des Drs G. et T.. Le Dr T. avait par ailleurs indiqué à Mme R. que ses honoraires viendraient s'ajouter à ceux de la clinique, il avait présenté une estimation de ses honoraires, et il avait conseillé à sa patiente de négocier avec la clinique. Mme R. a encore expliqué dans sa réplique du 22 août 1999 qu'elle avait demandé la garantie de l'hospitalisation pour le cas où se présenterait une complication, avant d'ajouter, lors de son audition par le Tribunal de céans, qu'elle n'avait demandé la garantie que par pure formalité et sur conseil de la clinique, cette dernière lui ayant affirmé que son assurance refuserait d'assumer la couverture. Enfin, Mme R. a déclaré qu'elle était prête à assumer les éventuels coûts supplémentaires occasionnés par une hospitalisation en clinique.
Il est donc douteux que la clinique se soit soustraite à son devoir d'information, et le Tribunal de céans s'est convaincu, au vu des éléments qui précèdent, que Mme R. a eu connaissance des coûts de son accouchement, et ne pouvait ignorer que l'intervention de son propre obstétricien et du pédiatre de son choix ne seraient pas couvertes par son assurance-maladie de base.
Vu la nature de la cause, aucun émolument ne sera perçu.
PAR CES MOTIFS
le Tribunal administratif
à la forme :
déclare recevable le recours interjeté le 17 juin 2000 par Madame R. contre la décision sur opposition de la X. organisation de santé du 20 mai 1999;
au fond :
le rejette;
dit qu'il n'est pas perçu d'émolument;
laisse les frais à hauteur de CHF 260.- à la charge de l'Etat;
dit que, conformément aux articles 97 et suivants de la loi fédérale d'organisation judiciaire, le présent arrêt peut être porté, par voie de recours de droit administratif, dans les trente jours dès sa notification, auprès du Tribunal fédéral des assurances. Le délai ne peut être prolongé. Le mémoire de recours sera adressé, en trois exemplaires, au Tribunal fédéral des assurances, Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerne;
communique le présent arrêt à Madame R. ainsi qu'à X. assurances et à l'Office fédéral des assurances sociales.
Siégeants : M. Thélin, vice-président, Mmes Bonnefemme-Hurni, Bovy, M. Paychère, juges, C. Mascotto, juge suppléant.
Au nom du Tribunal administratif :
la greffière-juriste : le vice-président :
C. Goette Ph. Thélin
Copie conforme de cet arrêt a été communiquée aux parties.
Genève, le la greffière :
Mme M. Oranci