du 18 janvier 2000
dans la cause
Monsieur Z. D.
représenté par Me Mauro Poggia, avocat
contre
CAISSE NATIONALE SUISSE D'ASSURANCE EN CAS D'ACCIDENTS
et
C. - ASSURANCE DE MALADIE ET ACCIDENTS
et
M. ASSURANCES - CAISSE MALADIE I.
EN FAIT
Monsieur Z. D. est né le 9 octobre 1966 dans le territoire de l'ex-Yougoslavie. Il est marié et père de deux enfants en bas âge. M. D. était employé par la société R. D. S.A., à Thônex, et assuré à ce titre auprès de la caisse nationale suisse d'assurance en cas d'accidents (ci-après : la CNA) en application de la loi fédérale sur l'assurance-accidents du 20 mars 1981 (LAA - RS 832.20).
Le 24 novembre 1997, M. D. a été la victime d'un accident professionnel. Il est tombé d'une échelle sur un chantier sis 14, rue de Montbrillant.
Le 9 janvier 1998, le Dr M.-A. H., radiologue FMH, a pratiqué un examen IRM de la charnière cervico-occipitale de l'intéressé et a conclu à une probable atteinte du ligament alaire.
Selon un rapport médical initial du 13 janvier 1998 complété par le Dr R. W., médecin répondant de la Permanence "V.", l'intéressé avait reçu dans cette permanence les premiers soins lors de l'accident du 24 novembre 1997. Il avait chuté au travail d'une échelle de deux mètres sur la tête, la colonne cervicale, le coude droit et le fémur droit et avait ainsi perdu connaissance pendant deux à trois minutes. Des contusions du crâne, de la colonne vertébrale, du coude et de la cuisse droite ont été diagnostiquées ainsi qu'une commotion cérébrale. Le traitement ordonné consistait en la prise de médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens, en de la physiothérapie et le port d'une minerve a été ordonné.
Le 28 janvier 1998, le Dr B. D., neurochirurgien, a exposé avoir examiné l'intéressé la veille et ne rien avoir vu de très particulier au niveau de [la] charnière cervico-occipitale en dehors peut-être de [l]'hypersignal au niveau du ligament alaire. Il a encore exprimé des doutes concernant "l'objectivité de toute cette histoire" et ayant beaucoup de peine à confirmer les conclusions du radiologue, il a prié son confrère Jovanovic d'adresser le patient à un autre neurochirurgien.
Selon une note interne du 28 janvier 1998 de la CNA, un de ses inspecteurs aurait eu un entretien téléphonique avec le directeur de l'entreprise employant M. D.. Selon des collègues de ce dernier, l'accident serait volontaire et relèverait en grande partie de la simulation. Selon une attestation datée du 29 janvier 1998 et émanant d'un collègue de M. D., ce dernier se serait volontairement blessé. Le 30 janvier 1998, l'assuré a été entendu dans les locaux de la CNA et il a répété avoir été déséquilibré par un fardeau de parquet de 25 kg environ qu'il portait au moment de sa chute.
Le 20 février 1998, le Dr J. G., neurochirurgien, a examiné l'intéressé et a conclu à un status neurologique normal; quant à l'hypothèse d'une lésion ligamentaire de la charnière cervico-occipitale, elle ne pouvait être maintenue.
Le 20 février 1998, M. D. a été entendu à nouveau dans les locaux de la CNA. Il était bien tombé d'une hauteur de deux à trois mètres et avait perdu connaissance. L'un de ses collègues l'avait conduit à la Permanence.
Le 24 février 1998, le collègue de M. D. l'ayant dénoncé est revenu sur ses précédentes déclarations.
Le 24 mars 1998, le Dr F. M., chirurgien FMH et médecin d'arrondissement de la CNA, a examiné M. D.. Il a conclu à l'extinction de l'effet délétère de l'accident, la notion d'une perte de connaissance étant purement anamnestique et l'allégation de douleurs sans supports organiques.
Le 29 juillet 1998, le médecin d'arrondissement de la CNA a pris connaissance des deux rapports d'hospitalisation concernant les séjours de M. D. à l'Hôpital cantonal, du 27 juillet au 18 août 1997 au sein de la division de rhumatologie et du 26 février au 13 mars 1998 au sein de la division de rééducation.
Selon le premier rapport, l'intéressé présentait des douleurs lombovertébrales depuis la fin du mois d'avril 1997, sans évolution favorable, sous traitement conservateur habituel, avec irradiation des douleurs dans un territoire radiculaire, mais sans déficit sensitivo-moteur. Les examens complémentaires effectués avant l'hospitalisation montraient une hernie discale intra-canalaire latéralisée du côté droit au niveau L4-L5 et une hernie discale extra-canalaire et extra-foraminale gauche L5-S1. L'évolution des lombalgies semblait conduire à un syndrome douloureux chronique, mais des révélations cliniques ultérieures étaient nécessaires. Le traitement hospitalier n'apportait en tout cas aucun bénéfice.
Le second rapport fait état de cervicalgies post-traumatiques et d'une anomalie de la charnière C0-C1. Le patient était en arrêt de travail depuis le mois de novembre 1997, une tentative de reprise du travail n'ayant duré qu'un seul jour. L'intéressé avait bénéficié d'un traitement conservateur pour ses cervicalgies sous forme d'une mobilisation progressive avec de la physiothérapie à sec et en piscine. Il devait continuer un tel traitement de manière ambulatoire et être suivi à l'atelier de réadaptation pré-professionnelle dès son retour à son domicile.
Le 6 août 1998, le médecin d'arrondissement a examiné à nouveau M. D.. Il fallait admettre l'absence d'une lésion ligamentaire et il était possible d'appliquer le statu quo sine s'agissant la colonne cervicale. La relation de causalité naturelle entre le développement du trouble psychogène ne pouvait être discutée, faute de renseignements médicaux.
a. Selon un rapport du Dr K. D., médecin consultant à la Policlinique et Clinique de neurologie des HUG, le tableau clinique présenté par l'intéressé était tout à fait compatible avec un syndrome post-contusionnel et un probable syndrome de stress post-traumatique. La probabilité d'une chronification des cervicalgies était très haute. L'intéressé présentait également des paresthésies, symptômes fréquents après une contusion cervicale. Il souffrait encore de diplopie et de vertiges rotatoires.
b. Selon un rapport d'examen neuro-psychologique de Mme C. W., neuropsychologue, ce dernier mettait en évidence un bradypsychisme, une exacerbation des céphalées et des nucalgies après un effort de concentration prolongé, un léger manque de mobilité intellectuelle et des difficultés de programmation dans une tâche graphique. La mémoire immédiate sur matériel visuel était limitée et des difficultés dans l'apprentissage à long terme apparaissaient alors que l'évocation d'événements anciens semblait conservée, hormis une légère amnésie circonstancielle au moment de l'accident.
c. Le 13 août 1998, le Dr B. C., psychiatre FMH, a attesté que l'intéressé souffrait d'un syndrome post-commotionnel.
d. Selon un rapport du 14 août 1998 du Dr M. G., neurologue FMH, l'intéressé souffrait d'un bradypsychisme, d'un traumatisme crânien avec commotion, d'une contusion cervicale, d'un syndrome post-traumatique et éventuellement d'un état dépressif.
Le 15 octobre 1998, le Dr P. C., chef de clinique adjoint au sein de la clinique de rééducation des HUG, a attesté que le problème cervical n'était plus le problème principal. Le patient présentait une très importante régression accompagnée d'un état dépressif majeur, pour lequel une prise en charge psychiatrique avait été instaurée.
Le 16 novembre 1998, le médecin d'arrondissement a examiné à nouveau l'intéressé. À près d'une année de l'accident sans lésion objectivable, il fallait considérer que le statu quo sine avait été atteint.
Le 29 janvier 1999, la CNA a rendu une décision mettant fin à la prise en charge des suites de l'accident du 24 novembre 1997.
Le 2 février 1999, la Caisse maladie I. a fait opposition à cette décision.
Les 14 janvier et 8 février 1999, le Dr C. a attesté à nouveau que l'intéressé souffrait d'un syndrome post-commotionnel et que les troubles psychologiques étaient totalement liés au traumatisme et à ses conséquences.
Le 3 mars 1999, M. D. a fait opposition à la décision du 29 janvier.
Le 15 mars 1999, la Caisse maladie I. a retiré son opposition.
Le 7 mai 1999, les Drs K., orthopédiste FMH, et H., neurologue, selon lesquels les diverses séquelles de l'accident s'étaient amendées après une année d'évolution et la persistance des troubles était gérée par des facteurs psychiques, comme un état dépressif, qui pouvait être en relation de causalité naturelle avec l'accident du 24 novembre 1997.
Le 21 juin 1999, la CNA a rendu une décision sur opposition rejetant celle-ci. La décision a été notifiée également à la Caisse maladie I. ainsi qu'à la C., assurance suisse de maladie et accidents. L'assureur accidents a considéré qu'il ne subsistait ni séquelles organiques, ni séquelles psycho-organiques de l'accident assuré. Les troubles psychiques présentés par ce dernier étaient qualifiés par certains de stress post-traumatique et par d'autres d'état dépressif. En tout état, le critère de la causalité adéquate n'était pas satisfait vu les circonstances de l'accident assuré. Une expertise psychiatrique aurait été dès lors également inutile.
Le 20 septembre 1999, le conseil de M. D. a déposé un recours contre la décision rendue sur opposition par la CNA. Il fallait admettre que l'exigence d'un lien de causalité naturelle était satisfaite, faute de quoi le tribunal devrait ordonner une expertise psychiatrique. Quant à la question de la causalité adéquate, elle devait également être résolue dans un sens affirmatif en raison de la chute de l'intéressé alors qu'il portait un fardeau de lames de parquet et qu'il avait perdu connaissance, puis souffert de céphalées, de nausées, de vertiges et de cervicalgies.
Le 30 septembre 1999, le conseil du recourant a déposé différents rapports médicaux :
a. Selon un nouveau rapport d'examen neuro-psychologique du 14 juin 1999, faisant suite à un examen pratiqué le premier du même mois par Mme W., M. D. présentait une dégradation importante sur le plan clinique par rapport au premier bilan de mai 1998 dans toutes les épreuves, quel qu'en soit le degré de difficulté. Le tableau était marqué par une prédominance des difficultés exécutives, mnésiques et attentionnelles dans un contexte de troubles psychologiques importants rappelant les éléments évoquant un syndrome de stress post-traumatique déjà décrit. Mme W. concluait à la nécessité d'une implication plus grande de l'intéressé dans les tâches de la vie quotidienne et à sa participation à des activités hors du domicile, dans le cadre de l'ergothérapie ou de l'atelier pré-professionnel de Beau-Séjour.
b. Selon un rapport du Dr G. au conseil du recourant, daté du 17 septembre 1999, l'incapacité de travail était directement issue de l'accident du 24 novembre 1997, l'intéressé n'ayant pas présenté de maladie psychiatrique antérieure à l'accident, "à la connaissance" du Dr G..
c. Selon une attestation du Dr C. au conseil du recourant, datée du 20 septembre 1999, ce dernier était toujours totalement incapable de travailler en raison de troubles psychiques. Selon ce psychiatre, "des circonstances extérieures à l'accident du 24 novembre 1997 n'expliquaient pas l'incapacité de travail". Le traitement médicamenteux et de soutien devait être poursuivi.
a. Selon une attestation médicale datée du 13 novembre 1998 et émise par le Dr C., il y avait eu un accident de travail le 24 novembre 1998 (sic; recte 1997) avec chute d'une échelle en arrière sur la tête, perte de connaissance, vomissements, céphalées et cervicalgies. Une régression psychique importante était restée sans réponse au traitement physique ou aux traitements psychiatriques. L'examen clinique était peu contributif en raison de la passivité du patient. On ne relevait qu'une limitation importante de la mobilité cervicale, probablement douloureuse. Les investigations radiologiques étaient compatibles avec une lésion du ligament alaire, sans atteinte cérébrale ou médullaire.
b. Selon le Dr C, l'assuré avait fait une chute d'une hauteur de deux mètres cinquante à trois mètres et avait perdu connaissance pendant deux à trois minutes. Depuis lors, il se plaignait de maux de tête permanents, de vertiges, de nausées et de vomissements et l'impossibilité de supporter la lumière et les bruits. L'assuré présentait un ralentissement psychomoteur important. Il était quasi-mutique et complètement désintéressé. Il présentait "la plupart du temps" un état de stupeur.
Le 6 octobre 1999, la Caisse maladie I. s'est déterminée en exposant qu'elle avait renoncé à contester "la position" de la CNA.
Le 26 octobre 1999, la CNA conclut au rejet du recours, les preuves physiques n'étant plus en relation de causalité naturelle avec l'accident et les troubles psychiques n'étant pas en relation de causalité adéquate avec ledit événement.
Le 28 octobre 1999, la C. a déclaré qu'elle renonçait à déposer des observations mais qu'elle partageait l'opinion du recourant quant à la nécessité d'une expertise psychiatrique.
Le 1er novembre 1999, le greffe du tribunal a informé les parties que la cause était gardée à juger. Cet avis s'est croisé avec une lettre du 2 novembre 1999 de la Caisse maladie I., selon laquelle cette caisse avait pris connaissance du dossier déposé par l'OCAI et n'avait rien à ajouter à son égard.
Le 3 novembre 1999, le greffe a encore transmis ce dernier pli aux parties et leur a rappelé que la cause était gardée à juger.
Le 17 décembre 1999, le greffe du tribunal a renvoyé au conseil du recourant une écriture spontanée.
EN DROIT
Interjeté en temps utile devant la juridiction compétente, le recours est recevable (art. 56C lettre b de la loi sur l'organisation judiciaire du 22 novembre 1941 - LOJ - E 2 05; art. 106 de la loi sur l'assurance-accidents du 20 mars 1981 - LAA - RS 832.20).
Lorsque la réalité d'un accident et des troubles invoqués est établie et que l'existence d'un rapport de causalité entre cet accident et le dommage apparaît vraisemblable, quoique posant une question médicale difficile, l'administration doit, en règle générale, ordonner une expertise administrative afin d'obtenir l'avis d'un spécialiste en la matière. En revanche, si la demande de l'assuré paraît dès l'abord manquer de fondement, l'administration peut se contenter de se référer aux conclusions de ses médecins. En cas de recours, c'est au juge qu'il incombera de vérifier s'il dispose des éléments nécessaires pour trancher le litige sans aménager une expertise (ATFA B. du 8 juin 1998; ATF 115 V 134 consid. 2; 114 V 314 consid. 3c; 105 V 158 consid. 1).
En l'espèce, le recourant a été examiné à plusieurs reprises par le médecin d'arrondissement de l'assureur accidents intimé de même que par des neurochirurgiens notamment. Il ressort de ces différents rapports que l'hypothèse d'une atteinte à la santé physique du recourant ne peut pas être retenue, notamment en ce qui concerne la rupture du ligament alaire. S'agissant des troubles à la santé psychique de l'assuré, ceux-ci ont été reconnus par divers médecins même s'ils les qualifient de manière différente. Comme on le verra, il n'y a pas lieu d'ordonner une expertise psychiatrique proprement dite, les conditions d'une prise en charge par l'assureur accidents n'étant, en toute hypothèse, pas réunies.
Le recourant ne conteste pas que les atteintes à la santé physique dont il se plaint encore ne sont plus en relation de causalité naturelle avec l'accident qu'il a subi. Par contre, il considère que l'atteinte à la santé psychique dont il souffre relève de cet événement.
a. Le TFA a procédé à une classification des accidents entraînant des troubles psychiques réactionnels. Suivant la manière dont ils se sont déroulés, les accidents peuvent être classés en trois catégories : les accidents insignifiants ou de peu de gravité, les accidents graves et les accidents de gravité moyenne. Plus l'accident est grave, plus le lien de causalité est probable.
La manière dont le lésé a vécu son accident n'est pas déterminante pour savoir si l'événement ayant entraîné des atteintes psychiques est grave, moyennement grave ou bénin; seul entre en considération le fait que l'atteinte ait été objectivement prévisible.
b. Lorsque l'accident est insignifiant (l'assuré s'est par exemple cogné légèrement la tête ou s'est fait marcher sur le pied) ou de peu de gravité (il a été victime d'une chute banale), l'existence du lien de causalité adéquate entre cet événement et d'éventuels troubles psychiques peut, en règle générale, être d'emblée niée (ATF 115 V 133 et 403; ATA S. du 11 mars 1997).
c. Lorsque l'assuré est victime d'un accident grave, il y a lieu, en règle générale, de considérer comme établie l'existence d'une relation de causalité adéquate entre cet événement et l'incapacité de travail (ou de gain) d'origine psychique. D'après le cours ordinaire des choses et l'expérience de la vie, un accident grave est en effet propre à entraîner une telle incapacité.
d. Sont réputés de gravité moyenne les accidents qui ne peuvent être classés dans l'une ou l'autre des catégories décrites ci-dessus. Pour juger du caractère adéquat du lien de causalité entre de tels accidents et l'incapacité de travail (ou de gain) d'origine psychique, il ne faut pas se référer uniquement à l'événement accidentel lui-même. Il sied bien plutôt de prendre en considération, du point de vue objectif, l'ensemble des circonstances qui sont en connexité étroite avec l'accident ou qui apparaissent comme des effets directs ou indirects de l'événement assuré. Ces circonstances constituent des critères déterminants dans la mesure où, d'après le cours ordinaire des choses et l'expérience de la vie, elles sont de nature, en liaison avec l'accident, à entraîner ou à aggraver une incapacité de travail (ou de gain) d'origine psychique. Les critères les plus importants sont les suivants :
les circonstances concomitantes particulièrement dramatiques ou le caractère particulièrement impressionnant de l'accident;
la gravité ou la nature particulière des lésions physiques, compte tenu notamment du fait qu'elles sont propres, selon l'expérience, à entraîner des troubles psychiques;
la durée anormalement longue du traitement médical;
les douleurs physiques persistantes;
les erreurs dans le traitement médical entraînant une aggravation notable des séquelles de l'accident;
les difficultés apparues au cours de la guérison et les complications importantes;
enfin, le degré et la durée de l'incapacité de travail dus aux lésions physiques.
Il n'est toutefois pas nécessaire que soient réunis dans chaque cas tous les critères à la fois. Suivant les circonstances, un seul d'entre eux peut être suffisant pour faire admettre l'existence d'une relation de causalité adéquate entre l'accident et une incapacité de travail (ou de gain) d'origine psychique. Il en est ainsi lorsque l'accident considéré apparaît comme l'un des plus graves de la catégorie intermédiaire ou que l'on se trouve à la limite de la catégorie des accidents graves. Un seul critère peut en outre suffire lorsqu'il revêt une importance particulière, par exemple dans le cas où l'incapacité de travail due aux lésions physiques est particulièrement longue en raison de complications apparues au cours de la guérison. Lorsque, en revanche, aucun critère ne revêt à lui seul une importance particulière ou décisive, il convient de se fonder sur plusieurs critères, cela d'autant plus que l'accident est de moindre gravité. Ainsi, lorsqu'un accident de gravité moyenne se trouve à la limite de la catégorie des accidents peu graves, les autres circonstances à prendre en considération doivent se cumuler ou revêtir une intensité particulière pour que le caractère adéquat du lien de causalité puisse être admis. L'appréciation de l'événement accidentel en fonction de ces critères objectifs permet d'affirmer ou de nier l'existence du lien de causalité adéquate (ATF 120 V 352, consid. 5b/aa p. 355; 117 V 359, consid. 6 p. 366).
a. Ont été considérés comme étant des accidents banals ou de peu de gravité une chute dans les escaliers conduisant au domicile, sauf circonstances particulières (ATF R. précité), une chute d'une échelle sur un chantier et une collision entre deux véhicules automobiles (choc par l'arrière sans intervention de la gendarmerie; ATA Lo. précité), une chute de la hauteur d'un escabeau sur une barre composant un échafaudage (ATA P. précité), une chute jusqu'au bas de l'escalier menant à une piscine ayant provoqué des douleurs multiples (rachialgie, scapulalgie, coxalgie), des contusions et des éraflures (ATA E. L. du 12 novembre 1996), le déplacement d'une machine ayant occasionné un tour de reins, une glissade dans les escaliers ayant occasionné une entorse lombo-sacrale, une glissade ayant provoqué des contusions au genou et un lumbago (ATA J. A. du 11 avril 1995), un accident de la circulation (motocycliste renversé par une voiture venant de côté) ayant provoqué des contusions de l'épaule et de la jambe gauches (ATA U. L. du 3 avril 1997) et le fait d'avoir causé un accident sans conséquences graves (conducteur ayant renversé deux scootéristes; ATA X. du 28 août 1996).
b. Ont en revanche été jugés comme des accidents de gravité moyenne un choc frontal d'intensité moyenne entre deux voitures (ATA A. M. T. du 2 septembre 1997), la chute d'un sac de 25 kg tombant de 13 à 15 m. sur le dos de la victime, laquelle subit un choc à la tête et perd connaissance durant 15 minutes, est en outre victime d'une fracture de l'apophyse transverse et de contusions au thorax et à la colonne, nécessitant une hospitalisation de trois semaines (SJ 1995 608 n° 82), la chute d'un piéton renversé par un véhicule faisant une marche arrière, ayant entraîné des contusions multiples, une hospitalisation de 8 jours et une incapacité de travail de plus de 9 mois (SJ 1995 608 n° 83), le cas de l'assuré heurté par un bloc de béton, qui chute sur le côté et subit une fracture de la hanche droite nécessitant une opération (ATA J. D. S. du 7 novembre 1995), un accident de la circulation ayant entraîné une fracture multifragmentaire du fémur (ATA M. du 2 décembre 1997).
En l'espèce, le recourant a été victime d'une chute d'une hauteur de deux à trois mètres alors qu'il se trouvait sur une échelle et portait un fagot de bois. Les blessures qu'il a subies lors de cette chute étaient bénignes et son état de santé n'a pas nécessité une hospitalisation. Même si l'on écarte les déclarations qu'auraient faites des tiers selon lesquels cet accident était simulé, il n'en demeure pas moins que le premier neurochirurgien consulté a exprimé des doutes quant au déroulement du sinistre. Les nombreuses investigations complémentaires ont permis d'écarter l'hypothèse d'une atteinte à la santé physique de l'assuré, notamment sous forme de rupture du ligament alaire. Il n'y a donc pas de substrat organique avéré aux douleurs dont se plaint encore le recourant. L'on ne peut donc parler ni de circonstances concomitantes particulièrement dramatiques, ni d'un accident particulièrement impressionnant, ni de lésions physiques graves ou d'une nature particulière, ni d'un traitement médical particulièrement long, ni de douleurs physiques persistantes causées par l'accident, ni d'erreurs médicales, ni d'une incapacité de travail due aux lésions physiques. Certes il y a lieu de mentionner la poursuite du traitement psychiatrique et l'on pourrait considérer ce traitement comme une complication de la guérison. Toutefois, ce seul argument ne permet pas de s'écarter de la règle générale selon laquelle le lien de causalité adéquate doit être nié lorsque l'accident est de peu de gravité.
PAR CES MOTIFS
le Tribunal administratif
à la forme :
déclare recevable le recours interjeté le 20 septembre 1999 par Monsieur Z. D. contre la décision de caisse nationale suisse d'assurance en cas d'accidents du 21 juin 1999;
au fond :
le rejette ;
dit qu'il n'est pas perçu d'émolument;
dit que, conformément aux articles 97 et suivants de la loi fédérale d'organisation judiciaire, le présent arrêt peut être porté, par voie de recours de droit administratif, dans les trente jours dès sa notification, auprès du Tribunal fédéral des assurances. Le délai ne peut être prolongé. Le mémoire de recours sera adressé, en trois exemplaires, au Tribunal fédéral des assurances, Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerne;
communique le présent arrêt à Me Mauro Poggia, avocat du recourant, ainsi qu'à la caisse nationale suisse d'assurance en cas d'accidents, à C., assurance de maladie et accidents, ainsi qu'à M. assurances - Caisse maladie I. et à l'Office fédéral des assurances sociales.
Siégeants : M. Schucani, président, M. Thélin, Mmes Bonnefemme-Hurni et Bovy, M. Paychère, juges.
Au nom du Tribunal administratif :
le greffier-juriste adj. : le président :
N. Bolli D. Schucani
Copie conforme de cet arrêt a été communiquée aux parties.
Genève, le la greffière :
Mme M. Oranci