du 9 janvier 2001
dans la cause
Madame S__________
représentée par Me Claude Aberle, avocat
contre
CAISSE NATIONALE SUISSE D'ASSURANCE EN CAS D'ACCIDENTS
EN FAIT
Née le _____ 1957, de nationalité française et domiciliée en France, Madame S_______ travaillait auprès de l'entreprise Montres Rolex S.A. à l'assemblage de composants. A ce titre, elle était assurée auprès de la caisse nationale suisse d'assurance en cas d'accidents (ci-après : la CNA) pour les accidents professionnels et non professionnels.
Le 20 février 1999, alors qu'elle circulait au volant de sa voiture, à l'occasion d'une course non professionnelle semble-t-il, elle fut tamponnée par l'arrière. Elle n'a pas subi de choc à la tête et n'a pas perdu connaissance. Elle a toutefois ressenti des douleurs au niveau des cervicales.
Comme elle n'était que légèrement blessée, l'officier de police, présent après l'accident, lui a suggéré d'établir un constat amiable avec les autres automobilistes impliqués dans l'accident, ce qu'elle a fait. Après quoi, elle est partie en ambulance, à la Clinique de Savoie, où des radiographies ont été faites. Le Dr Salvatore Morrone, présent à la clinique, a fait état de vertiges et de nausées. Mme S_______ a ensuite regagné son domicile. Son médecin traitant habituel, le Dr Roger Poulat, l'a examinée chez elle. Il a diagnostiqué des névralgies cervico-brachiales (NCB). Il lui a prescrit des antalgiques et le port d'un collier cervical rigide. En fait, un collier cervical souple a été mis en place, remplacé après deux jours par une minerve rigide conservée pendant 45 jours. Il a estimé que l'incapacité totale de travail prendrait fin le 21 mars 1999.
Tandis que les radios effectuées à la clinique n'ont révélé aucune lésion osseuse traumatique, ni tassement vertébral, un scanner cervical effectué trois jours plus tard par le Dr Philippe Foussadier a mis en évidence une "très minime fissure de la partie antérieure du corps vertébral de C4 sans déplacement, sans critère d'instabilité".
Le 7 mars 1999, le Dr Poulat a demandé un avis dentaire au Dr Morel Deleau "pour gingivite dans les suites de l'accident du 20.02.99".
Celui-ci a constaté une importante inflammation gingivale qu'il s'expliquait par un choc violent. Il a toutefois acheminé la patiente vers un spécialiste en parodontologie, le Dr Jean-Michel Madignier.
Dans un rapport médical intermédiaire daté du 16 avril 1999, le Dr Poulat a posé comme diagnostic : Cervicalgies + NCB et parodontite. Il a prescrit des antalgiques de la physiothérapie et la mésothérapie. La durée probable du traitement était indéterminée.
Consulté dans l'intervalle, le Dr Madignier a diagnostiqué un parodonte superficiel et un parodonte profond, de même que la présence d'une fissure gingivale sur les dents nos 21 et 22. Il a établi un devis chirurgical s'élevant à FF 5'000.- (certificat du 1er avril 1999).
A la demande des assureurs responsabilité civile des véhicules impliqués dans l'accident, le Dr Pierre Vicard, a fonctionné comme expert. Celui-ci a pris connaissance des certificats médicaux, des radiographies, du scanner effectué le 25 février 1999 et il a examiné lui-même Mme S_______.
Dans son rapport du 23 avril 1999, il a relevé que l'intéressée faisait état de la persistance de douleurs cervicales irradiant dans tout le membre supérieur droit jusqu'aux doigts. Ces douleurs étaient accentuées par la fatigue et les changements de temps. Elle signalait également des sensations vertigineuses lors de la mobilisation du cou.
Le Dr Vicard a relevé parmi les antécédents de Mme S_______ un traumatisme crânien avec hématome frontal de résorption spontanée. Guérison sans séquelles d'après la victime (date non précisée).
L'expert a conclu que Mme S_______ présentait un traumatisme cervical avec fracture non déplacée du corps de C4. Il persistait une raideur cervicale douloureuse avec irradiations brachiales droites et sensations vertigineuses dont l'évolution restait à suivre.
Il a conclu son rapport de la manière suivante : "A notre avis, les éléments de gingivite constatés le 8 mars 1999 soit 16 jours après l'accident dont il s'agit, ne peuvent être rapportés certainement ni directement à l'accident dont il s'agit. D'autres éléments de gingivite sont présents ce jour. Un éventuel traitement odontologique spécifique ne serait pas une conséquence certaine ni totale de l'accident dont il s'agit".
Le Dr Vicard a estimé que l'incapacité temporaire totale serait de l'ordre de 3 à 4 mois en cas d'évolution satisfaisante.
L'expert s'est proposé de revoir l'intéressée en novembre ou décembre 1999.
A la fin du mois d'avril 1999, Mme S_______ a été entendue à l'agence d'arrondissement de la CNA à Genève. Elle a déclaré à cette occasion qu'avant l'accident, elle avait déjà souffert des cervicales, mais il s'était agi plutôt de tensions musculaires dues à sa position dans son activité professionnelle. En novembre 1998, ayant eu mal, elle avait consulté le Dr Jean-François Pasquier, rhumatologue, lequel lui avait pratiqué une infiltration de cortisone. Les douleurs n'étaient pas comparables à celles dont elle souffrait alors. S'agissant de l'expertise à laquelle elle venait d'être soumise, elle a déclaré que le Dr Vicard lui avait dit qu'il n'était d'accord ni avec le Dr Poulat, ni avec le Dr Madignier.
Le 18 mai 1999, le Dr Pasquier a préconisé une IRM du rachis cervical.
Celle-ci a eu lieu le 21 mai 1999 au Centre de diagnostic radiologique de Carouge. L'examen radiographique a révélé la présence d'un discret rétrolisthésis de C4 sur C5 de grade I, se péjorant discrètement lors de l'épreuve d'extension et s'amendant totalement lors de l'épreuve de flexion. Une discrète discopathie C4-C5 et une uncarthrose modérée C5 bilatérale ont été relevées.
Quant à l'IRM, elle a confirmé la présence d'une discrète discopathie et celle d'une petite anomalie de signal évoquant un petit nodule d'ostéocondensation. Par ailleurs, la morphologie était normale et le radiologue a relevé l'absence d'anomalie de signal en territoire médullaire osseux de l'ensemble des segments vertébraux examinés, y compris la 4e vertèbre cervicale. Le praticien a également noté la parfaite définition, sans anomalie de signal du cône médullaire, la parfaite définition des espaces péri-médullaires, l'absence de débord significatif de matériel hypointense sur l'ensemble des espaces intersomatiques examinés, la parfaite vacuité des trous de conjugaison des deux côtés au niveau C4-C5, C5-C6, C6-C7 et C7-D1".
En conclusion, l'auteur du rapport a indiqué : "Absence d'argument IRM en faveur d'une lésion traumatique récente en territoire médullaire osseux, notamment au niveau du corps de la 4e vertèbre cervicale".
Le praticien a retenu que l'assurée était suivie régulièrement par son médecin traitant, le Dr Poulat, et qu'elle suivait des séances de kinésithérapie à intervalle régulier. Elle recourait chaque jour à des contre-douleurs, car elle accusait la persistance d'une tension douloureuse aux vertèbres cervicales, plus fortes la nuit que le jour. Le Dr Roten notait également la persistance de céphalées diffuses et des vertiges qui apparaissaient de temps en temps, lorsque la patiente se baissait ou se relevait assez rapidement ou lors de mouvements brusques de la tête. Aucun trouble de la vue, de l'ouïe, de l'odorat ou du goût n'était constaté. Selon Mme S_______, son état allait encore en s'améliorant, de façon très lente. Une reprise de travail serait évoquée lors du prochain contrôle prévu le 1er juillet 1999 chez son médecin traitant.
Le Dr Roten a qualifié l'accident de traumatisme du type "coup-du-lapin". Il a estimé que le syndrome douloureux important était en nette discrépence avec les constatations cliniques et radiologiques. Une tendance à l'exagération ne pouvait être écartée, même si elle était inconsciente. Les réactions aux pressions étaient extrêmement variables selon qu'elles étaient effectuées à l'insu de la patiente ou non. Sur le plan du traitement, le Dr Roten a estimé que la poursuite de physiothérapie ou kinésithérapie était inutile. Seuls certains exercices de mobilisation et surtout de musculation au niveau des cervicales seraient utiles. Quant au traitement médicamenteux, une diminution devait être envisagée. Le médecin a estimé qu'une reprise du travail à 50 % au moins était tout à fait envisageable dès le lendemain du prochain contrôle, soit dès le 2 juillet 1999 et, selon toute vraisemblance, la capacité de travail devait être totale dès le début août 1999.
Le Dr Roten a expliqué à Mme S_______ que compte tenu de l'absence de lésion traumatique objectivée et des constatations qu'il avait faites lui-même, l'action délétère de l'événement serait bientôt éteinte et, à moins d'éléments nouveaux convaincants, la notion de statu quo sine pourrait être considérée comme atteinte dès la fin août 1999, à plus de six mois de l'accident.
Par lettre du 28 juin 1999, la CNA a informé Mme S_______ qu'elle se ralliait aux conclusions du Dr Roten. Ainsi, une reprise du travail à 50 % était prévue au 2 juillet 1999 et à 100 % dès le 2 août suivant. L'employeur de Mme S_______ en était informé.
Le 30 juin 1999, le Dr Pasquier a établi un certificat médical selon lequel l'état de santé de sa patiente n'était pas compatible avec une reprise de son travail. La présence de cervicalgies chroniques post-traumatiques consécutives à une entorse du rachis cervical de moyenne gravité en était la cause.
Le Dr Poulat a établi un certificat daté du même jour et dont le contenu est à peu près semblable. Il a estimé que l'avis du médecin conseil de la CNA était "subjectif et orienté".
Ces deux certificats médicaux ont été portés à la connaissance de la CNA, laquelle a maintenu sa position, ce qu'elle a exprimé sous la forme d'une décision formelle datée du 16 août 1999 : reprise du travail à 50 % dès le 2 juillet et à 100 % dès le 1er août 1999.
La CNA a soumis dans l'intervalle à son médecin-dentiste conseil, le Dr Christian de Haller à Neuchâtel, le dossier relatif aux affections dentaires que la recourante avait subies. Ce médecin s'est exprimé dans un avis du 8 juillet 1999 selon lequel un choc sur des incisives ne provoquait pas de parodontose. Comme l'assurée avait elle-même affirmé au Dr Roten qu'il n'y avait pas eu de choc à la tête, le traitement de la parodontose ne concernait pas l'accident.
Le Dr Poulat n'en a pas moins continué à conclure à un arrêt de travail jusqu'au 31 août 1999. Cependant, un essai à 50 % devait être tenté, selon lui, dès le 1er septembre.
Entre-temps, soit par lettre du 24 août 1999, Mme S_______ a fait opposition à la décision de la CNA.
Elle a consulté le Dr Poulat qui a diagnostiqué une rechute dès le jour de la consultation, avec "réapparition cervicalgies + NCB. Arrêt à 100 % à dater de ce jour. Durée indéterminée". Par certificat médical du 27 septembre 1999, le Dr Pasquier s'est aligné sur les conclusions de son confrère.
Conformément à la législation française, l'expert Vicard a revu Mme S_______, suite à son premier rapport d'expertise (cf. ci-avant ch. 7).
L'examen a eu lieu le 16 décembre 1999 et l'expertise est datée du même jour.
Par rapport aux premières conclusions de l'expert, il y a eu quelques constatations nouvelles. Les interventions parodontales envisagées par le Dr Madignier (cf. ci-avant ch. 6) n'ont pas été pratiquées. L'expert a fait procéder à une radiographie le 19 octobre 1999 ayant conduit au commentaire suivant : "Stabilité apparente du foyer fracturaire sans autre anomalie significative visible (Dr Arpin)". Le même jour, un EMG a été pratiqué par le Dr Champay, dont les conclusions relevées dans l'expertise étaient les suivantes : "Symptomatologie douloureuse mal systématisées du membre supérieur droit, dans les suites d'un traumatisme cervical. Examen neurologique objectif normal. Conclusion : EMG restant dans les limites de la normale". Enfin - toujours selon la nouvelle expertise du Dr Vicard - une scintigraphie osseuse avait été pratiquée par le Dr Lefevre le 3 novembre 1999 avec l'appréciation suivante : "Hyperfixation discrète sans hyperémie franche intéressant l'épaule, le poignet et la main droits compatible avec le diagnostic de syndrome épaule-main. Anomalie scintigraphique restant cependant très minime. Pas de lésion osseuse encore évolutive à la hauteur de C4 à ce jour".
Le Dr Vicard a conclu que l'incapacité totale pouvait être admise du 20 février 1999 au 31 août 1999, avec le commentaire suivant : "A notre avis, l'arrêt en cours depuis le 24 septembre 1999 n'est pas une conséquence certaine ni directe de l'accident du 20 février 1999". L'incapacité partielle à 50 % pouvait être admise du 1er au 23 septembre 1999.
Par décision du 4 février 2000, la CNA a rejeté l'opposition. Elle s'est fondée essentiellement sur le rapport du Dr Roten (cf. ci-avant ch. 10). En l'absence de lésion traumatique objectivée sur le plan osseux, et selon les propres constatations cliniques du praticien, la causalité naturelle ne pouvait plus exister entre les troubles dont souffrait Mme S_______ et l'accident.
Dans un document manuscrit non daté, le Dr Poulat a pris position sur le rapport du Dr Roten. Il estimait que "les suites d'accident avec entorse cervicale (+ lésion osseuse) sont très souvent longues et difficiles ...".
Il ressort du dossier que Mme S_______ a travaillé à 50 % du 1er au 23 septembre 1999, puis de nouveau à 50 % à compter du 10 janvier 2000 et, selon un rapport médical intermédiaire signé du Dr Poulat le 19 février 2000, à 100 % dès le 15 février 2000.
Mme S_______ a recouru auprès du Tribunal administratif fonctionnant comme tribunal cantonal des assurances par acte du 3 mai 2000. La décision de la CNA de supprimer des indemnités journalières à partir du 2 août 1999 était infondée. En dehors de l'avis du Dr Roten - dont l'expertise contenait des divergences et des inexactitudes - tous les médecins qui s'étaient penchés sur son cas avaient admis une incapacité de travail en relation directe avec l'accident. Aussi Mme S_______ a-t-elle conclu à ce que la CNA soit condamnée à lui verser de telles indemnités jusqu'à la reprise du travail totale le 15 février 2000. La CNA devait également être condamnée à payer les frais dentaires passés et à venir, puisque ceux-ci étaient en relation directe avec l'accident.
Aussi bien dans son recours que dans sa réplique, Mme S_______ a insisté sur le fait que contrairement à l'avis du Dr Roten, cinq médecins s'étaient prononcés en faveur de l'existence d'une lésion traumatique, ce qu'avait déjà révélé le scanner effectué trois jours après l'accident.
Mme S_______ a conclu à titre préalable à ce qu'une contre-expertise (sic) soit ordonnée.
EN DROIT
Interjeté en temps utile devant la juridiction compétente, le recours est recevable (art. 56C litt. b de la loi sur l'organisation judiciaire du 22 novembre 1941 - LOJ - E 2 05; art. 106 de la loi sur l'assurance-accidents du 20 mars 1981 - LAA - RS 832.20).
Il n'y a pas lieu d'appeler en cause l'assureur-maladie français, car l'on n'est pas en présence d'un accident professionnel (RAMA 1997, p. 195).
Le Tribunal administratif estime qu'une expertise complémentaire n'est pas utile. Le dossier contient l'avis du Dr Roten dont il sera question ci-après, et également deux expertises confiées au Dr Vicard, effectuées à quelque huit mois d'intervalle, et qui contiennent des constatations intéressantes, notamment grâce aux éléments médicaux dont l'expert s'est entouré. Le Tribunal administratif estime ainsi qu'il est suffisamment renseigné pour trancher en toute connaissance de cause.
a. En vertu de l'article 6 alinéa 1 LAA, l'assureur accident ne répond des atteintes à la santé que lorsqu'elles sont en relation de causalité non seulement naturelle, mais encore adéquate avec l'événement assuré (ATF 119 V 335 consid. 1 p. 337). Dans l'éventualité où le lien de causalité naturelle n'a pas été prouvé, il est alors superflu d'examiner s'il existe un rapport de causalité adéquate (ATF 119 V 335 consid. 4c p. 346).
b. Le droit à des prestations découlant d'un accident suppose donc d'abord, entre l'événement dommageable de caractère accidentel et l'atteinte à la santé, un lien de causalité naturelle. Cette exigence est remplie lorsqu'il y a lieu d'admettre que, sans cet événement accidentel, le dommage ne se serait pas produit du tout, ou qu'il ne serait pas survenu de la même manière. Il n'est pas nécessaire, en revanche, que l'accident soit la cause unique ou immédiate de l'atteinte à la santé; il faut et il suffit que l'événement dommageable, associé éventuellement à d'autres facteurs, ait provoqué l'atteinte à la santé physique ou psychique de l'assuré, c'est-à-dire qu'il se présente comme la condition sine qua non de celle-ci. Savoir si l'événement assuré et l'atteinte à la santé sont liés par un rapport de causalité naturelle est une question de fait, que l'administration ou, le cas échéant, le juge examine en se fondant essentiellement sur des renseignements d'ordre médical, et qui doit être tranchée en se conformant à la règle du degré de vraisemblance prépondérante, appliquée généralement à l'appréciation des preuves dans l'assurance sociale. Ainsi, lorsque l'existence d'un rapport de cause à effet entre l'accident et le dommage paraît possible, mais qu'elle ne peut pas être qualifiée de probable dans le cas particulier, le droit à des prestations fondées sur l'accident assuré doit être nié (ATF 119 V 335 consid. 1 p. 337; 118 V 286 et les références; ATFA D. du 28 juin 1995).
S'agissant des troubles dentaires, le Tribunal administratif retiendra que selon les propres déclarations de la recourante, celle-ci n'a subi aucun choc à la tête lors de l'accident. Dans ces conditions, il y a lieu de se ranger à l'avis non seulement du Dr Vicard, lequel a exclu toute relation de causalité entre l'accident et les éléments de gingivite constatés seize jours après l'accident, mais encore à l'avis du médecin-dentiste conseil de l'intimée, selon lequel un choc sur des incisives ne provoque pas de parodontose. Or, il n'y a pas eu de choc de sorte que le traitement de cette affection ne concerne pas l'accident.
a. Pour apprécier la valeur probante d'un rapport médical, il importe que les points litigieux importants aient fait l'objet d'une étude fouillée, que le rapport se fonde sur des examens complets, qu'il prenne également en considération les plaintes exprimées, qu'il ait été établi en pleine connaissance du dossier (anamnèse), que la description du contexte médical soit claire et, enfin, que les conclusions de l'expert soient bien motivées (ATF 122 V 157 consid. 1c p. 160 et les références).
b. De jurisprudence constante, lorsqu'aucun indice concret ne permet de douter du bien-fondé des appréciations émises par les médecins de la CNA, les rapports de ces derniers ont valeur de preuve et cela, dans la mesure où la caisse n'était pas partie à la procédure au moment où ils ont été établis (ATF 104 V 209; ATA S. du 29 mars 1994; G. du 9 novembre 1994).
L'on ne saurait en dire autant des avis médicaux que la recourante a produits, et qui émanaient de ses médecins traitant, les Drs Poulat et Pasquier. Ceux-ci se sont en définitive limités à constater dans leurs nombreux certificats les plaintes qu'ils avaient recueillies de leur patiente. En particulier, le Dr Pasquier a fait état d'une fracture du corps de C4 dans son rapport intermédiaire du 18 mai 1999, tout en préconisant un examen par IRM du rachis cervical, alors que cet examen, postérieur à son diagnostic, a établi avec certitude l'absence de tout argument en faveur d'une lésion traumatique récente en territoire médullaire osseux, notamment au niveau du corps de la quatrième vertèbre cervicale. Par ailleurs, le Dr Poulat lui-même est resté dans l'idée que sa patiente avait subi une lésion osseuse, notamment lorsqu'il a critiqué le rapport du Dr Roten dans un document non daté (cf. partie en fait ch. 18), alors que l'IRM avait établi le contraire.
Les avis médicaux de ces deux praticiens se sont donc fondés sur des examens médicaux incomplets et ne sauraient mettre en doute la valeur probante et le bien-fondé des conclusions motivées du Dr Roten.
Selon la jurisprudence des juridictions cantonales compétentes (Luzerner Gerichts-u.-Verwaltungsentscheide 1998 II 48/342 consid. 3 et 4 pp. 342 - 345; ATA V. du 20 juin 2000; F. du 14 décembre 1999 et les arrêts cités), le tableau clinique typique des personnes ayant souffert d'un coup du lapin ne se laisse pas objectiver. Il convient dès lors d'admettre en principe un lien de causalité naturelle lorsque l'intéressé présente de multiples plaintes, des maux de têtes diffus, des vertiges, des troubles de la concentration et de la mémoire, de la fatigabilité ou de la dépression, etc. De telles constatations doivent être le fait de médecins spécialisés et s'appuyer sur des examens adéquats.
Dans le cas d'espèce, le Tribunal administratif constate que la recourante était loin de présenter le cortège de troubles neuro-psychologiques énumérés dans la jurisprudence. Ses médecins ont surtout souligné la persistance de cervicalgies et de NCB. Ils ont signalé parfois la présence de vertiges, mais à l'occasion de certains mouvements et de quelques nausées. Il n'y a toutefois pas trace de troubles de la concentration ou de la mémoire, ni encore de dépression. Aussi, le Tribunal administratif estimera que l'événement accidentel n'a pas entraîné les conséquences qu'il y a lieu d'attacher à un accident de type "coup-du-lapin".
Il y a lieu de relever également les conclusions pertinentes relevées à l'occasion de l'IRM pratiquée le 21 mai 1999 : discrète discopathie, uncarthrose modérée, mais aussi la constatation d'une parfaite définition du cône médullaire et des espaces péri-médullaires, la parfaite vacuité des trous de conjugaison, ainsi que l'absence de débords significatifs sur l'ensemble des espaces intersomatiques examinés.
Il convient également de retenir les constations que le Dr Vicard, expert français, a faites dans son examen du 16 décembre 1999, et qui viennent corroborer celles du Dr Roten, à savoir : examen neurologique objectif normal, stabilité apparente du foyer fracturaire sans autre anomalie significative visible, hyperfixation discrète, anomalie scintigraphique restant cependant très minime.
Aussi la CNA sera-t-elle condamnée à verser des indemnités journalières pour les périodes pendant lesquelles la recourante n'a pas été indemnisée, c'est-à-dire à hauteur de 50 % pour la période du 2 juillet au 2 août 1999, de 100 % pour la période du 2 au 31 août 1999 et de 50 % du 1er au 23 septembre 1999.
Vu la nature du litige, aucun émolument ne sera perçu.
PAR CES MOTIFS
le Tribunal administratif
à la forme :
déclare recevable le recours interjeté le 3 mai 2000 par Madame S_______ contre la décision de la caisse nationale suisse d'assurance en cas d'accidents du 4 février 2000;
au fond :
l'admet partiellement;
condamne la CNA à verser à la recourante des indemnités journalières de 50 % du 2 au 31 juillet 1999, de 100 % pendant le mois d'août 1999 et de 50 % du 1er au 23 septembre 1999;
confirme la décision du 4 février 2000 pour le surplus;
dit qu'il n'est pas perçu d'émolument, ni aucune indemnité allouée;
dit que, conformément aux articles 97 et suivants de la loi fédérale d'organisation judiciaire, le présent arrêt peut être porté, par voie de recours de droit administratif, dans les trente jours dès sa notification, auprès du Tribunal fédéral des assurances. Le délai ne peut être prolongé. Le mémoire de recours sera adressé, en trois exemplaires, au Tribunal fédéral des assurances, Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerne;
communique le présent arrêt à Me Claude Aberle, avocat de la recourante, ainsi qu'à la Caisse nationale suisse d'assurance en cas d'accidents et à l'Office fédéral des assurances sociales.
Siégeants : M. Thélin, président, M. Schucani, Mmes Bonnefemme-Hurni, Bovy, M. Paychère, juges.
Au nom du Tribunal administratif :
la greffière-juriste adj. : le vice-président :
C. Goette Ph. Thélin
Copie conforme de cet arrêt a été communiquée aux parties.
Genève, le la greffière :
Mme M. Oranci