du 16 janvier 2001
dans la cause
Monsieur N.A.
représenté par Me Didier Plantin, avocat
contre
CAISSE NATIONALE SUISSE D'ASSURANCE EN CAS D'ACCIDENTS
et
SANITAS
EN FAIT
A ce titre il était assuré auprès de la caisse nationale suisse d'assurance en cas d'accident (ci-après : la CNA) pour les accidents professionnels et non professionnels.
En février 1993, il a subi une contusion au genou droit qui a entraîné une boiterie. Le cas été résolu normalement. La CNA est intervenue.
Le 17 novembre 1993, M. A. a été victime d'un accident de la circulation. Alors qu'il était arrêté à un feu rouge, la voiture derrière lui est venue percuter la sienne. Il s'en est suivi un traumatisme du type "coup-du-lapin". Au moment de l'accident, il portait la ceinture de sécurité et son véhicule était équipé d'appuis-tête.
Les premiers soins lui ont été prodigués par la Permanence X. (Dr J.).
Le 30 novembre 1993, le Dr H., radiologue au Centre d'imagerie médicale de Florissant, a diagnostiqué une déchirure incomplète du ligament alaire gauche avec un discret défaut de rotation de l'axe C1-C2.
M. A. a été déclaré apte à 50 % dès le 7 mars 1994 et à 100 % dès le 20 juin 1994. Il s'est trouvé à nouveau en incapacité totale de travail dès le 15 novembre 1995.
Le 13 octobre 1995, M. A. a consulté à nouveau son médecin traitant, le Dr J., qui annoncera une rechute. L'intéressé souffrait de douleurs cervicales avec irradiation jusqu'au bas du dos pratiquement sans interruptions, et des céphalées fréquentes, des vomissements et des sifflements dans les oreilles.
Dès le 17 novembre 1995, M. A. a commencé un traitement auprès du Dr D. V., psychiatre. A la demande de la CNA, ce praticien a établi un rapport le 10 janvier 1996 dans lequel il décrit M. A. comme un patient extrêmement nerveux, tendu, anxieux, irritable, se plaignant d'intenses céphalées et douleurs dans la nuque, l'épaule droite, le dos et le genou droit. L'exacerbation des douleurs du genou droit au début d'octobre 1995 avait rendu la marche très difficile et par là-même avait aggravé le handicap somatique et la symptomatologie algique. Et le Dr V. de poursuivre : "L'épuisement psychique évoluant à bas bruit depuis l'accident de voiture en novembre 1993 s'est alors cristallisé en un état dépressif majeur", décrit comme d'intensité moyenne, avec importante asthénie, anhédonie, troubles du sommeil avec réveils nocturnes, ruminations, idées d'autodépréciation et idées noires sans intentions suicidaires.
En janvier et février 1996, M. A. a été examiné à plusieurs reprises. Une première fois en urgence par SOS Médecins pour des céphalées et des vertiges. Puis le Dr B. C. a effectué un examen ophtalmologique et a posé comme diagnostic un astigmatisme préexistant décompensé à la suite de l'accident. Selon le médecin, les difficultés concernant la vision lointaine étaient certainement en relation directe avec l'accident. Enfin, un oto-rino-laryngologue a également diagnostiqué des vertiges d'origine cervicale ainsi que des acouphènes. Tout en relevant des antécédents sous la forme d'une stapédotomie datant d'avril 1993, le médecin a estimé que la symptomatologie était exacerbée depuis octobre 1995.
L'intéressé avait subi une otosclérose à chaque oreille, respectivement en 1979 et en avril 1993.
La CNA a alors mis sur pied une expertise qui fut confiée à deux praticiens, le Dr D. et le Dr L.C.. Le conseil de M. A., alors constitué, non seulement a participé au choix des experts, mais il a établi un questionnaire qu'il a adressé à chacun des deux experts, avec l'accord de la CNA.
Dans son rapport du 15 juillet 1996, le Dr D. a relevé qu'un recyclage n'était pas envisageable dans la profession de sanitaire selon son patient. Une activité dans un bureau était possible, mais M. A. ne semblait pas vraiment intéressé par une profession administrative. D'après les plaintes du patient et les troubles constatés, le Dr D. a estimé que l'on pouvait raisonnablement imaginer que les symptômes cervico-occipitaux étaient en relation avec les lésions démontrées et donc avec l'accident. Il n'y avait pas d'événement antérieur pouvant expliquer ces constatations. Dans la profession de l'intéressé, l'incapacité de travail était totale. Comme traitement possible, il subsistait de la physiothérapie douce et des AINS. Le statu quo était probablement atteint. Et le Dr D. de conclure : "Les douleurs cervicales avec les vertiges suffisent à rendre l'activité professionnelle impossible".
Le Dr C. a rendu son rapport le 6 septembre 1996. Il avait eu trois entretiens avec l'expertisé. Il a décrit ce dernier comme suit : "M. A. se présente très angoissé, ... un peu revendicateur vis-à-vis de la CNA. Irritable, il est convaincu d'avoir un gros handicap et ceci a un impact certain sur son état dépressif actuel. Morosité et pessimisme pour l'avenir, difficultés d'attention et de concentration". Le praticien a enregistré les plaintes de son patient : picotements dans le fond des yeux, céphalées, vertiges matinaux, fatigue, difficulté de la mémoire et aux jambes avec sensation de lourdeur. "Il a perdu de l'intérêt pour les actes de la vie quotidienne et s'est renfermé sur lui-même ... La douleur au cou le confirme dans son rôle de victime et souligne son handicap".
Le Dr C. a relevé que l'état dépressif, qu'il a qualifié de moyen, avait plusieurs causes : épuisement (avant l'accident de 1993), plusieurs deuils en 1993 et 1994 qui avaient marqué profondément l'intéressé et son épouse, et l'accident lui-même. L'état de stress post-traumatique était en bonne voie de guérison et ne participait pas à l'incapacité de travail.
En réponse aux questions posées, l'expert a indiqué que la "... personnalité du sujet était à traits obsessionnels avec irritabilité, méticulosité et propreté; sérieux et perfectionniste". Il a qualifié d'importante la manière avec laquelle le trouble psychique altérait l'exercice de l'activité professionnelle. A la question de savoir dans quelle mesure l'assuré était capable de travailler, l'expert a répondu : 0 %. Son pronostic était mauvais. Il était difficile à ce jour de prévoir une diminution de l'incapacité de travail pour l'avenir. Un traitement d'une durée de six mois était judicieux. La capacité de travail résiduelle serait à évaluer en fin de traitement. L'accident avait agi comme facteur déclenchant, et comme facteur causal à égalité avec d'autres causes. L'état psychique contribuait ainsi pour 50 % dans l'incapacité de travail.
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A la demande du Dr D., le Dr Gérard d.G., attaché à l'Institut de radiologie de la Clinique des Grangettes, a procédé à une scanographie fonctionnelle cervico-occipitale. Il en a conclu une "... importante limitation de la rotation, aussi bien d'un côté que de l'autre, et une nette hypomobilité de C0-C1 à droite, comparativement à gauche, avec une différence significative, devant faire suspecter une lésion du ligament alaire droit. Par contre, entre C1-C2, c'est le côté droit qui tourne mieux que le gauche, évoquant une nette hypomobilité de C2 du côté gauche".
Le 11 décembre 1996, le Dr G. R., spécialiste FMH en orthopédie et chirurgie, médecin d'arrondissement de la CNA, a procédé à l'examen médical final de M. A.. Parmi les déclarations recueillies de ce dernier figure l'allégation selon laquelle il n'aurait pas repris le travail pour des raisons strictement personnelles, sans relation avec l'accident. Celui-ci n'aurait justifié que quelques restrictions.
Le Dr R. a eu en mains les deux expertises précitées.
Au chapitre des plaintes actuelles, le praticien a retenu une persistance pratiquement continuelle de douleurs commençant dans le haut de la nuque, descendant quelques fois jusque vers le milieu du dos, tantôt à droite, tantôt à gauche et parfois jusque vers l'articulation acromio-claviculaire droite mais sans jamais la déplacer. Le patient a confirmé l'absence de fourmillements ou troubles de la sensibilité au niveau des membres supérieurs ainsi que l'absence de gêne ou douleurs au niveau des épaules.
Le Dr R. a conclu de la manière suivante : "En ce qui concerne les séquelles traumatiques au niveau de la nuque nous pouvons admettre que M. A. devrait éviter dans ses activités futures les sollicitations suivantes : mouvements répétitifs au niveau de la nuque, maintien de façon prolongée de la tête dans une autre position que la neutre ou travaux dans des situations où il serait soumis à des secousses (conduite prolongée de véhicules). Pour les quelques troubles au niveau du genou gauche nous pouvons admettre aussi qu'il serait souhaitable qu'il évite de fréquemment s'accroupir ou s'agenouiller, marcher de façon très prolongée surtout sur des terrains en pente ou monter des échelles. Ces sollicitations pouvant être évitées, le patient peut travailler à temps complet et avec un rendement total. L'entretien surtout et l'examen ont duré plus de 1 1/2 heure".
Le même jour, le Dr R. a estimé à 15 % l'atteinte à l'intégrité, se basant sur la table 7 de la CNA, et prenant en compte d'éventuelles aggravations ultérieures strictement imputables à l'accident.
Le Dr R. a ajouté que les modalités de la liquidation du cas pouvaient alors être examinées par l'administration.
C'est ainsi que les services du Prof. G., chef de service adjoint au département de radiologie de l'Hôpital cantonal, ont procédé le 7 avril 1997 à une IRM cervicale. Pour ce faire, la CNA a adressé au Prof. G. la scanographie du 19 juillet 1996 et quatre radios du 18 novembre 1993.
Les conclusions de cet examen ont été les suivantes: Mise en évidence d'un rétrécissement du canal rachidien en C5-C6 sur arthrose des articulaires postérieures et discopathie protrusive à ce niveau. Pas de conflit disco-radiculaire manifeste objectivable. Des coupes en 3D ont été réalisées à la base du crâne. "Ces coupes ont permis de mettre en évidence les deux ligaments alaires qui s'étendent de la dent aux condyles occipitaux. Ils sont d'apparence symétrique, de taille et de signal normaux. Les autres structures ligamentaires sont malheureusement trop fines pour être clairement objectivables". La conclusions de l'examen a été la suivante : Pas de lésion manifeste des ligaments alaires objectivables. Canal cervical rétréci en C5-C6.
En présence de cet élément nouveau, la CNA a envisagé de soumettre M. A. à une nouvelle expertise auprès du Dr G. F., médecin-chef de l'Institution de Lavigny, Centre neurologique et médico-éducatif à Lavigny. Cette expertise devait permettre une "appréciation médicale neurologique à la lumière des nouvelles données diagnostiques acquises récemment". A cet effet, la CNA a soumis un questionnaire au conseil de M. A., par lettre du 8 juillet 1997.
Le précédent conseil étant décédé, un nouveau conseil s'est constitué, lequel s'est opposé à une nouvelle expertise, estimant que la CNA était en possession de deux expertises, sans compter le rapport final du Dr R..
Par pli recommandé du 17 décembre 1997, la CNA a adressé une sommation à M. A.. Puisque l'existence de lésions organiques invalidantes consécutives à l'accident n'était pas démontrée, en particulier celle de séquelles d'une lésion ligamentaire, ce diagnostic n'ayant pas trouvé de confirmation dans l'examen du 7 avril 1997, une expertise auprès du Dr F. était nécessaire. L'assuré était invité à donner son accord écrit, en conformité des articles 55 alinéa 2 et 59 de l'ordonnance sur l'assurance-accidents du 20 décembre 1982 (OLAA - RS 832.202), faute de quoi la CNA n'entreprendrait plus d'investigations et mettrait un terme à ses prestations.
M. A. s'est constitué un troisième conseil peu après cette sommation, lequel s'est refusé à toute nouvelle expertise. Le dernier examen IRM du 7 avril 1997 n'était pas un examen fonctionnel, de sorte qu'il ne pouvait être retenu pour confirmer ou infirmer l'existence d'une lésion alaire.
Par décision du 9 mars 1998, la CNA a mis fin à ses prestations dès le jour de la décision.
M. A. a fait opposition par acte du 7 avril 1998. Il a conclu à ce que la CNA constate que "Les troubles actuels de santé dont souffre l'opposant sont bien en relation de causalité adéquate avec son accident du 17 novembre 1993" et que la CNA soit condamnée à prendre en charge tous les frais en relation avec ledit accident et notamment d'allouer des indemnités journalières de CHF 214.- dès le 22 novembre 1995 (alors qu'il n'avait reçu de telles indemnités qu'à hauteur de CHF 22.- par jour depuis cette date) ainsi que les frais médicaux.
La caisse-maladie de M. A., Sanitas, a également fait opposition à la décision dans un premier temps, puis elle l'a retirée dans un courrier ultérieur.
Au cours de la procédure d'opposition, trois nouvelles pièces ont été apportées au dossier :
a. Une IRM cervicale pratiquée le 22 septembre 1998 par la Dresse S., laquelle a conclu à une mise en évidence d'un canal étroit cervical secondaire en C5-C6 sur hernie discale médiane, paramédiane droite associée à un remaniement dégénératif au niveau de l'arc postérieur.
b. Consulté par M. A., le Dr J. G. s'est procuré auprès de la CNA le dossier radiologique de l'intéressé. Il n'a toutefois pas eu en mains les expertises subies par celui-ci. Il a conclu que ces documents, et la récente IRM pratiquée par la Dresse S. ainsi que l'examen clinique, parlaient "en faveur d'une lésion traumatique cervicale haute, très vraisemblablement sous forme d'une rupture ou d'un étirement du ligament alaire gauche". Plus de cinq années après le traumatisme, il n'y avait aucune proposition thérapeutique chirurgicale à formuler. Le praticien ne s'est pas prononcé sur la capacité de travail du patient, relevant que celui-ci continuait à souffrir de cervicalgies, avec occasionnellement et au second plan des projections douloureuses dans le bras et l'avant-bras droit, ainsi que des céphalées.
c. Dans une appréciation datée du 18 mai 1999, le Dr K. s'est à nouveau longuement exprimé, à l'aide de littérature et de croquis en couleur, sur l'anatomie et la fonction des ligaments alaires, rappelant que leur rupture était rare et que généralement, elle s'inscrivait dans le contexte d'une lésion majeure de la charnière cervico-occipitale. Il est resté sur ses positions, critiquant le rapport du Dr G. dont il avait eu connaissance.
Par décision du 20 octobre 1999, la CNA a rejeté l'opposition. L'existence de séquelles organiques de l'accident assuré n'était pas démontrée au degré de la vraisemblance prépondérante. Quant aux troubles psychiques, ils n'engageaient pas la responsabilité de la CNA, l'accident ayant été à la limite de la banalité.
M. A. a recouru au Tribunal administratif fonctionnant comme tribunal cantonal des assurances par acte du 19 janvier 2000. Il a pris les mêmes conclusions qu'au cours de la procédure d'opposition, savoir condamner la CNA à prendre en charge tous les frais en relation avec ledit accident. Il ne s'est exprimé ni sur le principe, ni sur la quotité d'une rente LAA, ni sur une éventuelle IPAI. Tous les avis médicaux, à commencer par les deux expertises des Drs D. et C. suivies du rapport final du Dr R., parlaient en faveur d'une restriction totale de son activité professionnelle. On ne relevait aucun état antérieur. Les avis médicaux, concordants, étaient en outre confortés par les rapports du Dr G., lequel avait confirmé le diagnostic du premier médecin consulté, le Dr H., savoir une déchirure incomplète du ligament alaire gauche. Face à ces avis convergents, celui du Dr K. faisait pâle figure. Il avait été mis en pièces par le Dr G., à juste titre, puisque le Dr K. s'était fondé sur de la littérature médicale et sur une mauvaise méthodologie pratiquée par ses confrères, sans contester d'aucune façon l'existence et la réalité des douleurs et de l'atteinte.
Selon la jurisprudence, lorsqu'une personne avait subi un accident du type "coup-du-lapin" ayant entraîné un cortège de plaintes propres à ce genre d'accident, un rapport de causalité adéquate entre l'accident et l'incapacité de travail et de gain qui en résultait devait être en principe admis.
Il n'y avait dès lors aucune raison de s'écarter de l'opinion du Dr R. du 11 décembre 1996 qui concluait à la liquidation du cas par l'administration.
S'agissant des troubles psychiques relevés chez le recourant, ils ne présentaient avec l'accident aucun lien de causalité adéquate. Conformément à la jurisprudence bien établie sur ce point, l'accident devait être qualifié de gravité moyenne, proche de la banalité. Cela excluait tout lien de causalité.
En guise de réponse, Sanitas a transmis au Tribunal administratif par courrier du 25 mai 2000 l'avis de son médecin-conseil, le Dr H. Go., spécialiste FMH en médecine générale.
Celui-ci a qualifié de byzantine la discussion consistant à savoir si le ligament alaire gauche avait été rompu ou s'il était atrophique. Ce qui comptait, c'était que le patient se portait bien avant l'accident et ne présentait aucun des symptômes décrits par la suite. Selon son expérience, les distorsions cervicales, quelles qu'elles soient, provoquaient des réactions du sympathique cervical et des répercussions du débit de l'artère vertébrale imprévisibles, sans parler des symptômes psychosomatiques consécutifs. En conclusion, le Dr Go. a estimé que l'intéressé souffrait bien des séquelles de l'accident de 1993 et que la responsabilité de l'assurance-accidents restait entièrement engagée dans ce sens.
Sanitas a fait siennes les conclusions du Dr Go..
Le recourant a lui aussi adhéré aux conclusions de ce praticien par courrier du 23 août 2000.
La CNA est restée sur ses positions.
EN DROIT
Interjeté en temps utile devant la juridiction compétente, le recours est recevable (art. 56C litt. b de la loi sur l'organisation judiciaire du 22 novembre 1941 - LOJ - E 2 05; art. 106 de la loi sur l'assurance-accidents du 20 mars 1981 - LAA - RS 832.20).
a. En vertu de l'article 6 alinéa 1 LAA, l'assureur accident ne répond des atteintes à la santé que lorsqu'elles sont en relation de causalité non seulement naturelle, mais encore adéquate avec l'événement assuré (ATF 119 V 335 consid. 1 p. 337). Dans l'éventualité où le lien de causalité naturelle n'a pas été prouvé, il est alors superflu d'examiner s'il existe un rapport de causalité adéquate (ATF 119 V 335 consid. 4c p. 346).
b. Le droit à des prestations découlant d'un accident suppose donc d'abord, entre l'événement dommageable de caractère accidentel et l'atteinte à la santé, un lien de causalité naturelle. Cette exigence est remplie lorsqu'il y a lieu d'admettre que, sans cet événement accidentel, le dommage ne se serait pas produit du tout, ou qu'il ne serait pas survenu de la même manière. Il n'est pas nécessaire, en revanche, que l'accident soit la cause unique ou immédiate de l'atteinte à la santé; il faut et il suffit que l'événement dommageable, associé éventuellement à d'autres facteurs, ait provoqué l'atteinte à la santé physique ou psychique de l'assuré, c'est-à-dire qu'il se présente comme la condition sine qua non de celle-ci. Savoir si l'événement assuré et l'atteinte à la santé sont liés par un rapport de causalité naturelle est une question de fait, que l'administration ou, le cas échéant, le juge examine en se fondant essentiellement sur des renseignements d'ordre médical, et qui doit être tranchée en se conformant à la règle du degré de vraisemblance prépondérante, appliquée généralement à l'appréciation des preuves dans l'assurance sociale. Ainsi, lorsque l'existence d'un rapport de cause à effet entre l'accident et le dommage paraît possible, mais qu'elle ne peut pas être qualifiée de probable dans le cas particulier, le droit à des prestations fondées sur l'accident assuré doit être nié (ATF 119 V 335 consid. 1 p. 337; 118 V 286 et les références; ATFA D. du 28 juin 1995).
Lorsque l'assureur renonce à de plus amples investigations parce que l'assuré entrave sérieusement l'établissement des circonstances ou des suites de l'accident, ou la fixation du degré d'invalidité, il doit sommer préalablement l'intéressé d'apporter son concours et lui impartit un délai raisonnable à cet effet (art. 59 OLAA).
La CNA a manifestement satisfait à cette obligation, puisqu'elle a adressé une sommation au recourant par pli recommandé du 17 décembre 1997, faute de quoi elle mettrait un terme à ses prestations.
La mise en oeuvre d'un nouvel expert avait été rendue nécessaire, au yeux de la CNA, en raison de l'incertitude qui subsistait à la suite des examens radiologiques des Drs H., d.G. et G.. Seul ce dernier, dont la compétence fait autorité, avait conclu à l'absence de lésion manifeste des ligaments alaires objectivable.
En refusant de se soumettre sans motif pertinent à cette nouvelle expertise, le recourant a en réalité refusé de coopérer à l'établissement des faits, ce qui a autorisé la CNA à se prononcer en l'état du dossier (BVR-2000-p. 428). Selon cette jurisprudence, l'article 31 de la loi fédérale sur l'assurance-invalidité du 19 juin 1959 (LAI - RS 831.20) est applicable par analogie.
Aux termes de cette disposition, si l'assuré se soustrait ou s'oppose à une mesure de réadaptation, la rente lui sera refusée ou retirée temporairement ou définitivement.
Le tribunal relève que le recourant s'est opposé à cette nouvelle expertise d'entrée de cause. Le fait qu'il ait recueilli, plus d'une année après la sommation de la CNA, l'avis du Dr G. ne change rien aux conséquences de son refus.
Face à cette absence de collaboration, la CNA était ainsi en droit de mettre fin à ses prestations pour ce seul motif.
Le recours sera ainsi rejeté.
Vu la nature du litige, aucun émolument ne sera mis à la charge du recourant.
PAR CES MOTIFS
le Tribunal administratif
à la forme :
déclare recevable le recours interjeté le 19 janvier 2000 par Monsieur N. A. contre la décision de la Caisse nationale suisse d'assurance en cas d'accidents du 20 octobre 1999;
au fond :
le rejette;
dit qu'il n'est pas perçu d'émolument;
dit que, conformément aux articles 97 et suivants de la loi fédérale d'organisation judiciaire, le présent arrêt peut être porté, par voie de recours de droit administratif, dans les trente jours dès sa notification, auprès du Tribunal fédéral des assurances. Le délai ne peut être prolongé. Le mémoire de recours sera adressé, en trois exemplaires, au Tribunal fédéral des assurances, Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerne;
communique le présent arrêt à Me Didier Plantin, avocat du recourant, ainsi qu'à la Caisse nationale suisse d'assurance en cas d'accidents et à l'Office fédéral des assurances sociales.
Siégeants : M. Schucani, président, M. Thélin, Mmes Bonnefemme-Hurni, Bovy, M. Paychère, juges.
Au nom du Tribunal administratif :
la greffière-juriste : le président :
V. Montani D. Schucani
Copie conforme de cet arrêt a été communiquée aux parties.
Genève, le la greffière :
Mme M. Oranci