608 2013 89
Arrêt du 4 février 2015 IIe Cour des assurances sociales
Composition
Président: Johannes Frölicher Juges: Gabrielle Multone, Marc Sugnaux Greffier: Philippe Tena
Parties
A.________, ** recourante,représentée légalement par sa mère B.________, elle-même représentée par Me Caroline Ledermann, Procap contre OFFICE DE L'ASSURANCE-INVALIDITÉ DU CANTON DE FRIBOURG, ** autorité intimée
Objet
Assurance-invalidité; allocation pour impotent Recours du 6 juin 2013 contre la décision du 2 mai 2013
considérant en fait
A. A.________, née en 2007, domiciliée à C.________, a requis, par le biais de sa mère, B.________, l'octroi d'une allocation pour impotent à l'Office de l'assurance-invalidité du canton de Fribourg (ci-après: OAI) en raison de crises d'épilepsie. Dans sa requête, sa mère allègue que sa fille a besoin régulièrement et de façon importante de l'aide directe ou indirecte d'un tiers dans tous les actes ordinaires de la vie ainsi que d'une surveillance personnelle.
Le 14 août 2012, l'OAI a réalisé une visite au domicile de l'assurée, l'enquêtrice concluant que, pour l'ensemble des actes ordinaires de la vie, l'enfant bénéficiait d'une aide "comme un enfant du même âge" et qu'elle n'avait ni besoin d'une aide pour les soins, ni d'une surveillance personnelle. L'instruction de la cause contient également une attestation médicale du pédiatre traitant ainsi qu'un rapport de la Dresse D.________, spécialiste FMH en pédiatrie.
Par projet de décision du 28 février 2012, l'OAI a rejeté la demande de prestations. Il a considéré que l'enfant était autonome pour accomplir les actes ordinaires de la vie. Même si sa mère est mise à contribution pour superviser le traitement médical et qu'elle n'ose pas laisser sa fille seule, cette dernière n'a pas besoin d'une surveillance personnelle permanente. Le 2 mai 2013, il a confirmé son refus de prester.
Parallèlement à cette procédure, par communication du 27 mai 2013, l'enfant s'est vu reconnaître un droit à la prise en charge de mesures médicales du 28 février 2011 au 30 avril 2027.
B. Contre la décision du 2 mai 2013, l'enfant et sa mère, désormais représentées par Me Caroline Ledermann, avocate auprès de Procap, interjettent, le 6 juin 2013, recours devant le Tribunal cantonal concluant, avec suite de frais et dépens, au renvoi du dossier à l'autorité intimée pour complément d'instruction et nouvelle décision constatant un droit aux prestations. A l'appui de ses conclusions, la mère conteste que sa fille soit autonome pour accomplir les actes ordinaires de la vie. Elle considère que l'enquêtrice est partie de l'idée que le besoin d'aide de sa fille serait identique à celui d'un autre enfant du même âge, ce qui n'est pas le cas. S'agissant de la surveillance personnelle permanente, elle s'appuie sur les rapports médicaux présents au dossier pour en affirmer l'importance et la nécessité. Elle estime que ce besoin n'a pas été correctement pris en compte.
Dans son mémoire de recours, la mère requiert également être mise au bénéfice de l'assistance judiciaire. Par décision du 16 septembre 2013, la requête d'assistance judiciaire partielle a été admise et elle a été dispensée du versement d'une avance de frais.
Dans ses observations du 12 novembre 2013, l'OAI conclut au rejet du recours. Selon lui, la recourante nécessite de l'aide pour certains actes de la vie en raison de son âge et non en raison de sa pathologie. S'appuyant sur un avis du Service Médical Régional Berne/Fribourg/Soleure (ci-après: SMR), il estime que la fréquence et le type de crises ne permet pas de justifier médicalement la nécessité d'une surveillance personnelle permanente.
Dans ses contre-observations du 10 février 2014, la recourante décrit de manière plus détaillée les besoins d'aide pour accomplir les actes ordinaires de la vie et, pour le surplus, réitère ses allégués précédents. Invitée à faire part de ses ultimes remarques, l'OAI indique, le 18 mars 2014, ne pas en avoir.
Il sera fait état des arguments développés par les parties à l'appui de leurs conclusions dans les considérants de droit du présent arrêt, pour autant que cela soit utile à la solution du litige.
en droit
1. Interjeté en temps utile et dans les formes légales, auprès de l'autorité judiciaire compétente par une assurée directement touchée par la décision attaquée et dûment représentée, le recours est recevable.
2. a) En vertu de l'art. 42 al. 1 de la loi fédérale du 19 juin 1959 sur l'assurance-invalidité (LAI; RS 831.20), les assurés impotents qui ont leur domicile et leur résidence habituelle en Suisse ont droit à une allocation pour impotent.
Est réputée impotente toute personne qui, en raison d'une atteinte à sa santé, a besoin de façon permanente de l'aide d'autrui ou d'une surveillance personnelle pour accomplir des actes élémentaires de la vie quotidienne (art. 9 de la loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales [LPGA; RS 830.1], applicable par le renvoi de l'art. 1 al. 1 LAI). Selon l'art. 42 al. 3 LAI et 38 du règlement du 17 janvier 1961 sur l'assurance-invalidité (RAI; RS 831.201), est aussi considérée comme impotente la personne majeure vivant chez elle qui, en raison d'une atteinte à sa santé, a durablement besoin d'un accompagnement lui permettant de faire face aux nécessités de la vie.
b) La loi distingue trois degrés d'impotence: grave, moyen ou faible (art. 42 al. 2 LAI). L'impotence est grave lorsque l'assuré est entièrement impotent. Tel est le cas s'il a besoin d'une aide régulière et importante d'autrui pour tous les actes ordinaires de la vie et que son état nécessite, en outre, des soins permanents ou une surveillance personnelle (art. 37 al. 1 RAI). L'impotence est moyenne si l'assuré, même avec des moyens auxiliaires, a besoin: (a) d'une aide régulière et importante d'autrui pour accomplir la plupart des actes ordinaires de la vie; (b) d'une aide régulière et importante d'autrui pour accomplir au moins deux actes ordinaires de la vie et nécessite, en outre, une surveillance personnelle permanente; ou (c) d'une aide régulière et importante d'autrui pour accomplir au moins deux actes ordinaires de la vie et nécessite, en outre, un accompagnement durable pour faire face aux nécessités de la vie au sens de l'art. 38 RAI (art. 37 al. 2 RAI). L'impotence est faible si l'assuré, même avec des moyens auxiliaires, a besoin, notamment: (a) de façon régulière et importante, de l'aide d'autrui pour accomplir au moins deux actes ordinaires de la vie; (b) d'une surveillance personnelle permanente; (c) de façon permanente, de soins particulièrement astreignants, exigés par l'infirmité de l'assuré; (d) de services considérables et réguliers de tiers lorsqu'en raison d'une grave atteinte des organes sensoriels ou d'une grave infirmité corporelle, il ne peut entretenir des contacts sociaux avec son entourage que grâce à eux; ou (e) d'un accompagnement durable pour faire face aux nécessités de la vie au sens de l'art. 38 RAI (art. 37 al. 3 RAI).
En vertu de l'art. 37 al. 4 RAI, seul est pris en considération dans le cas des mineurs le surcroît d'aide et de surveillance que le mineur handicapé nécessite par rapport à un mineur du même âge et en bonne santé. Afin de faciliter l'évaluation du besoin d'assistance d'autrui, l'Office fédéral des assurances sociales a établi des recommandations concernant l'évaluation de l'impotence déterminante chez les mineurs (annexe III à la CIIAI).
c) Selon le ch. 8010 CIIAI, les actes ordinaires de la vie les plus importants se répartissent en six domaines: se vêtir, se dévêtir (éventuellement adapter la prothèse ou l'enlever); se lever, s'asseoir, se coucher (y compris se mettre au lit ou le quitter); manger (apporter le repas au lit, couper des morceaux, amener la nourriture à la bouche, réduire la nourriture en purée et prise de nourriture par sonde); faire sa toilette (se laver, se coiffer, se raser, prendre un bain/se doucher); aller aux toilettes (se rhabiller, hygiène corporelle/vérification de la propreté, façon inhabituelle d'aller aux toilettes); se déplacer (dans l'appartement, à l'extérieur, entretien des contacts sociaux). L'aide est régulière lorsque la personne assurée en a besoin ou pourrait en avoir besoin chaque jour. C'est par exemple le cas lors de crises se produisant parfois seulement tous les deux ou trois jours mais pouvant aussi survenir brusquement chaque jour ou même plusieurs fois par jour (CIIAI, ch. 8025).
Pour qu'il y ait nécessité d'assistance dans l'accomplissement d'un acte ordinaire de la vie comportant plusieurs fonctions partielles, il n'est pas obligatoire que la personne assurée requière l'aide d'autrui pour toutes ou la plupart des fonctions partielles; il suffit bien au contraire qu'elle ne requière l'aide régulière et importante d'autrui que pour une seule de ces fonctions partielles (ATF 117 V 146 consid. 2 p. 148). Les fonctions partielles d'un acte ordinaire de la vie ne peuvent toutefois être prises en considération qu'une fois en tout lorsque l'assuré a besoin de l'aide d'autrui pour accomplir ces fonctions dans plusieurs actes ordinaires (arrêt du Tribunal fédéral des assurances H 270/80 du 3 novembre 1981 consid. 2b, in: RCC 1983 p. 71). En revanche, si l'accomplissement d'un acte ordinaire de la vie est seulement rendu plus difficile ou ralenti par l'atteinte à la santé, cela ne signifie pas qu'il y ait impotence (arrêt du Tribunal fédéral des assurances I 25/85 du 11 juin 1985 consid. 2b, in: RCC 1986 p. 509).
d) Pour sa part, la notion de surveillance personnelle permanente ne se rapporte pas aux actes ordinaires de la vie. Des prestations d’aide qui ont déjà été prises en considération en tant qu’aide directe ou indirecte à l’un des titres des actes ordinaires de la vie ne peuvent pas entrer à nouveau en ligne de compte lorsqu’il s’agit d’évaluer le besoin de surveillance. Cette notion doit au contraire être comprise comme une assistance relevant de la médecine et des soins, spécialement nécessaire en raison de l’état de santé de la personne assurée. Une telle surveillance est nécessaire par exemple lorsque cette dernière ne peut être laissée seule toute la journée en raison de défaillances mentales (RCC 1986 p. 512, consid. 1a avec renvois), ou lorsqu’un tiers doit être présent toute la journée, sauf pendant de brèves interruptions, auprès de la personne assurée parce qu’elle ne peut être laissée seule (RCC 1989 p. 190, con-sid. 3b, 1980 p. 64, consid. 4b; voir no 8020). Pour qu’elle puisse fonder un droit, la surveillance personnelle doit présenter un certain degré d’intensité. Il ne suffit pas que la personne assurée séjourne dans une institution spécialisée et se trouve sous une surveillance générale de cette institution. La question de savoir si une aide ou une surveillance personnelle permanente est nécessaire doit être tranchée de manière objective selon l’état de la personne assurée (9C_608/2007). En principe, peu importe l’environnement dans lequel celle-ci se trouve. En évaluant l’impotence, on ne saurait faire aucune différence selon que la personne vit dans sa famille, en logement privé ou dans un foyer. La nécessité d’une surveillance doit être admise s’il s’avère que la personne assurée, laissée sans surveillance, mettrait en danger de façon très probable soit elle-même soit des tiers (CIIAI, ch. 8035).
On n’accordera qu’une importance minimale à la surveillance personnelle dans les cas d’impotence grave, étant donné que par définition, l’impotence grave présuppose que la personne assurée dépende régulièrement de l’aide d’autrui pour l’accomplissement de tous les actes ordinaires de la vie. Il faut en revanche attribuer plus d’importance à la surveillance personnelle permanente dans les cas d’impotence moyenne ou faible parce que les situations exigeant l’aide d’autrui dans l’accomplissement des actes ordinaires de la vie sont beaucoup moins fréquentes en cas d’impotence moyenne (art. 37, al. 2, let. b, RAI) et inexistantes en cas d’impotence faible (art. 37, al. 3, let. b, RAI) (CIIAI, ch. 8037). Pour les mineurs, une surveillance permanente peut ouvrir le droit à un supplément pour soins intenses (CIIAI, ch. 8039).
e) Selon le principe de la libre appréciation des preuves, l'administration ou le juge apprécie librement les preuves, sans être lié par des règles formelles, en procédant à une appréciation complète et rigoureuse. Dès lors, le juge doit examiner de manière objective tous les moyens de preuve, quelle qu'en soit la provenance, puis décider si les documents à disposition permettent de porter un jugement valable sur le droit litigieux. Si les rapports médicaux sont contradictoires, il ne peut trancher l'affaire sans apprécier l'ensemble des preuves et sans indiquer les raisons pour lesquelles il se fonde sur une opinion médicale et non pas sur une autre (ATF 125 V 351).
Lorsqu'il s'agit d'examiner la valeur probante d'un rapport médical, ce qui est déterminant, c'est que les points litigieux aient fait l'objet d'une étude circonstanciée, que le rapport se fonde sur des examens complets, qu'il prenne également en considération les plaintes exprimées par la personne examinée, qu'il ait été établi en pleine connaissance de l'anamnèse, que la description du contexte médical et l'appréciation de la situation médicale soient claires et enfin que les conclusions de l'expert soient dûment motivées. Ce qui en définitive constitue l'élément déterminant pour la valeur probante n'est ni l'origine du moyen de preuve ni sa désignation comme rapport ou comme expertise, mais bel et bien son contenu (ATF 134 V 231 consid. 5.1, 133 V 450 consid. 11.1.3, 125 V 351 consid. 3a p. 352). S'agissant des rapports médicaux des médecins traitants, le juge peut et doit même tenir compte du fait que ceux-ci, dans le cadre d'une relation de confiance issue du mandat qui leur a été confié, s'expriment, dans les cas douteux, plutôt dans un sens favorable à leurs patients (ATF 125 V 351 consid. 3b/cc et les références).
L'art. 69 al. 2 RAI prévoit, comme mesure d'instruction, la possibilité pour l'autorité de réaliser une visite domiciliaire. Celle-ci doit porter, s'il s'agit d'une demande d'une allocation pour impotent, sur l'impotence et sur le lieu de séjour des intéressés. Les indications de la personne assurée, de ses parents ou de son représentant légal doivent être appréciées de façon critique. Le début de l'impotence doit être fixé aussi précisément que possible. Dans les cas de première demande d'allocation pour impotent, l'office AI procède toujours à une enquête sur place. Dans les autres cas, il peut décider de ne pas le faire (CIIAI, ch. 8131). En cas de divergences importantes entre le médecin traitant et le rapport d'enquête, l'office AI éclaircit la situation en demandant des précisions et en faisant appel au SMR (CIIAI, ch. 8132). Selon la jurisprudence, une telle visite est en règle générale une base appropriée et suffisante pour évaluer les empêchements dans l'accomplissement des travaux habituels en raison d'une atteinte à la santé. Sa valeur probante se mesure par analogie aux critères appliqués aux expertises médicales. Il est notamment essentiel que le rapport ait été établi par une personne qualifiée ayant connaissance de la situation locale et des limitations et handicaps résultant des diagnostics médicaux. Il y a par ailleurs lieu de tenir compte des indications de l'assuré et de consigner dans le rapport les éventuelles opinions divergentes des participants. Enfin, le texte du rapport doit apparaître plausible, être motivé et rédigé de manière suffisamment détaillée par rapport aux différentes limitations, de même qu'il doit correspondre aux indications relevées sur place. Lorsque le rapport constitue une base fiable de décision, le juge ne saurait remettre en cause l'appréciation de l'auteur de l'enquête que s'il est évident qu'elle repose sur des erreurs manifestes. Exceptionnellement, en cas de doute sur la crédibilité des indications de l'assuré ou lorsque celles-ci ne concordent pas avec les constatations faites sur le plan médical, il sera nécessaire de faire procéder par un médecin à une estimation des empêchements que l'intéressé rencontre dans ses activités habituelles (ATF 128 V 93 consid. 4).
3. En l'espèce, dans le questionnaire pour l'allocation pour mineurs impotents rempli lors de la visite domiciliaire d'août 2012, il est relevé que l'aide qui est octroyée à l'enfant est semblable à celle octroyée à un enfant du même âge (pt. 4.1) et qu'elle n'a pas besoin d'une surveillance personnelle (pt. 4.3.1).
Or, quand bien même l'inspectrice retient l'absence d'aide dans les actes ordinaires de la vie ainsi que l'absence de nécessité à une surveillance personnelle, celle-ci constate la présence d'éléments qui contredisent ces conclusions.
Par exemple, une aide permanente est reconnue dans le cadre du traitement, sans qu'une durée ne soit estimée (pt. 4.2.2.) et un surcroît de temps dû au handicap, estimé à deux heures, est mentionné en tant que supplément pour soins intensifs (pt. 4.3.3; cf. pts 4.1.6 et 4.1.7). Ces deux points – admettant un certain surcroit de temps lié au handicap – ne sont pas comptabilisés dans le décompte final (p. 4.5) et cette absence n'est pas motivée.
En outre, il est souligné que, depuis juin 2012, l'enfant "présente des pertes d'équilibre, des absences (environ 1 minute), sans convulsion, mais fréquentes jusqu'à 2x par jour, mais en tout les cas tous les deux jours". Il est aussi précisé que "* la maman n'ose pas laisser sa fille seule la nuit. Après tout ce qu'elle a vécu avant, la maman est constamment [sur] le qui-vive. Mme est mère célibataire et ne peut travailler à l'extérieur. Elle garde de temps à autre d'autres enfants. [L'enfant] est devenue plus nerveuse, dort mal, et est toujours inquiète qu'une crise arrive. La maman n'ose pas [la] laisser seule même pour aller chercher le courrier à la boîte aux lettres en bas de l'immeuble. [L'enfant] fréquente l'école primaire, il s'agit plus d'une présence qu'une surveillance"*(dossier OAI, pièce 28).
On relève par conséquent une contradiction manifeste entre les constats – laissant apparaître des indices d'aide ou de surveillance dépassant ce qui est ordinairement requis pour un enfant de cet âge – et les conclusions du rapport – déniant la présence d'une telle aide ou surveillance. Cette différence n'est pas motivée, tant au sein du rapport qu'au regard des autres pièces du dossier.
Ainsi, la recourante affirme que sa fille n'est pas en mesure d'effectuer les actes ordinaires de la vie de manière autonome et a besoin d'une surveillance permanente en raison de ses troubles. A la lecture des allégués – très sommaires –, force est de constater que ces aides n'apparaissent pas avoir trait à une aide directe mais plutôt indirecte ou à une surveillance personnelle. A aucun moment la mère de l'assurée n'allègue que sa fille n'est pas en mesure d'effectuer elle-même – dans la mesure de son jeune âge (cf. notamment l'annexe III de la CIIAI) – les actes ordinaires de la vie.
Cela étant, pour leur part, les médecins ayant traité l'enfant confirment les affirmations relatives au besoin de surveillance de l'enfant. Le Dr E.________, spécialiste FMH en pédiatrie, indique que sa patiente "souffre d'une pathologie chronique pour laquelle un traitement médicamenteux est suivi minutieusement. D'autre part, elle doit impérativement être accompagnée au quotidien dans ses activités par une personne adulte"(attestation du 6 novembre 2012, dossier OAI, pièce 36). La Dresse D.________, spécialiste FMH en pédiatrie, de l'Hôpital F.________, indique quant à elle qu'en "raison des épisodes de perte de connaissance à répétition une surveillance d'avantage est nécessaire" (sic). A ce titre, la doctoresse indique sommairement que, comparativement à une personne du même âge et en bonne santé, sa patiente nécessite un besoin d'aide supplémentaire (rapport du 3 janvier 2013, dossier OAI, pièce 45).
Au vu des allégués – certes sommaires mais concordants – de la recourante et des médecins traitants, le rapport d'inspection domiciliaire, plus précis mais contradictoire, ne peut justifier à lui seul un rejet de la requête d'allocations. Partant, le droit à une allocation pour impotence doit, notamment, être examiné sur le plan de la surveillance personnelle (cf. ch. 8035ss CIIAI) ou dans le cadre d'une aide indirecte (cf. ch. 8031 CIIAI), étant rappelé que les prestations d’aide qui ont déjà été prises en considération en tant qu’aide directe ou indirecte à l’un des titres des actes ordinaires de la vie ne peuvent pas entrer à nouveau en ligne de compte lorsqu’il s’agit d’évaluer le besoin de surveillance personnelle. Il s’agit notamment d’instruire si les crises d’épilepsie comportent le risque que l’enfant se mette en danger et que, de ce fait, celle-ci ait besoin d’une surveillance permanente. Il est également nécessaire d'examiner – avis médical à l’appui – si, en présence de signes précurseurs, ces crises interviennent de façon à ce que l’enfant puisse prévenir le danger (appeler de l’aide, se coucher, etc.). Ces constats devront être mis en relation avec la surveillance habituelle d'un enfant du même âge.
4. Dans ces circonstances, le recours, bien fondé, doit être admis et la décision attaquée annulée. La cause est renvoyée à l'autorité intimée pour instruction complémentaire au sens des considérants et nouvelle décision.
Compte tenu de l'issue du litige, il convient de condamner l'autorité intimée qui succombe à des frais de procédure par 400 francs.
Ayant obtenu gain de cause, la recourante, représentée par un organisme d'utilité publique (cf. ATF 135 I 1), a droit à des dépens pour ses frais de défense. Compte tenu des seules opérations strictement nécessaires ainsi que de la difficulté et de l'importance relatives de l'affaire, il se justifie de fixer l'équitable indemnité de partie à laquelle elle a droit à 1'000 francs, débours et éventuelle TVA compris, et de la mettre intégralement à la charge de l'autorité intimée.
la Cour arrête:
I. Le recours est admis.
Partant, la cause est renvoyée à l'autorité intimée pour instruction complémentaire au sens des considérants et nouvelle décision.
II. Les frais de justice, fixés à 400 francs, sont mis à la charge de l'autorité intimée.
III. L'équitable indemnité de partie allouée à la recourante pour ses frais de défense est fixée à 1'000 francs, débours et éventuelle TVA compris, et mise intégralement à la charge de l'autorité intimée.
IV. Communication.
Un recours en matière de droit public peut être déposé auprès du Tribunal fédéral contre le présent jugement dans un délai de 30 jours dès sa notification. Ce délai ne peut pas être prolongé.
Le mémoire de recours sera adressé, en trois exemplaires, au Tribunal fédéral, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerne. Il doit indiquer les conclusions, les motifs et les moyens de preuve et être signé. Les motifs doivent exposer succinctement en quoi le jugement attaqué viole le droit. Les moyens de preuve en possession du (de la) recourant(e) doivent être joints au mémoire de même qu’une copie du jugement, avec l’enveloppe qui le contenait. La procédure devant le Tribunal fédéral n’est en principe pas gratuite.
Fribourg, le 4 février 2015/pte
Président Greffier