605 2020 120
Arrêt du 28 janvier 2021 Ie Cour des assurances sociales
Composition
Président : Marc Boivin Juges : Yann Hofmann, Marc Sugnaux Greffière-rapporteure : Maude Favarger
Parties
A.________, par son père B.________, recourant, représenté par CAP Compagnie d'assurance de protection juridique SA contre Office de l'assurance-invalidité du canton de Fribourg, autorité intimée
Objet
Assurance-invalidité – mesures médicales (traitement dentaire/orthodontique) Recours du 26 juin 2020 contre la décision du 26 mai 2020
considérant en fait
A. A.________, né en 2006, domicilié à C.________, a déposé, en date du 17 mars 2018 par l'intermédiaire de ses parents, une demande de prise en charge d'un moyen auxiliaire, en l'espèce une plaque palatine d'expansion, auprès de l'assurance-invalidité, en raison d'un trouble de l'implantation et de la croissance dentaire, conduisant à un problème d'alignement des dents et des difficultés masticatoires.
Selon la Dre D.________, médecin-dentiste auprès de E.________, il s'agit d'une affection congénitale, à savoir un trouble de l'implantation et de la croissance dentaire, conduisant à un problème d'alignement des dents et des difficultés masticatoires. Cette déformation congénitale, confirmée par la croissance, a nécessité une extraction et la pose de plaques de correction.
Le 23 mars 2018, l'Office de l'assurance-invalidité du canton de Fribourg (ci-après: l'OAI) a invité la Dre D.________ à répondre au questionnaire en cas de soupçon d'une infirmité congénitale au sens des chiffres OIC 208, 209, 210, 214 ou 218.
La Dre D.________ a répondu au questionnaire en date du 5 juin 2018.
B. Par projet de décision du 20 juin 2018, l'OAI a signifié aux parents de l'assuré qu'il entendait refuser cette demande. Il a considéré que l'affection présentée par l'assuré ne constituait pas une infirmité congénitale, faute de figurer sur la liste exhaustive établie dans l'ordonnance ad hoc. Il a ajouté que les conditions d'une prise en charge au sens de l'art. 12 de la loi du 19 juin 1959 sur l'assurance-invalidité (LAI; RS 831.20) n'étaient pas non plus remplies.
L'assuré, par l'intermédiaire de son père, a déposé des objections le 18 juillet 2018. Il indique souffrir d'une ectopie dentaire sévère, une affection congénitale, sans lien avec un accident, répondant à la définition d'une infirmité au sens de l'OIC, annexe IV, ch. 207, 208. Il précise que la non reconnaissance, voire l'abstention du traitement de l'ectopie dentaire, dans la mesure où celui-ci est indiqué, peut avoir des conséquences non négligeables, d'ordre odontologique, ostéo-odontologique, articulaire. Les risques sont le développement asymétrique de la dentition, les retards de croissance dentaire voire les troubles d'éclosion dentaire et les difficultés d'occlusion et de mastication. Les troubles fonctionnels de l'articulation temporo-maxillaire peuvent être source de douleurs maxillo-mandibulaires, temporales, faciales, de myalgies, de spasmes musculaires dorsaux, scapulaires et cervicaux, de tinnitus, de vertiges, de difficultés masticatoires, de céphalées, etc. Les troubles de l'articulation temporo-maxillaire peuvent conduire les sujets en souffrant à recourir à diverses médications, supports, contre-indiquer certaines activités, voire favoriser l'absentéisme.
Suite aux objections de l'assuré, l'OAI a soumis le cas à son Service médical régional, lequel, dans son avis du 5 septembre 2018, a recommandé un examen orthodontique d'expertise afin de déterminer, en l'absence d'un OIC listé reconnu, si la prise en charge des soins en cours et futurs devait ou non être assumée par l'assurance-invalidité en application de l'art. 12 LAI.
Cet examen orthodontique d'expertise a été effectué par le Dr F.________, médecin dentiste spécialiste en orthodontie, le 27 août 2019.
Par décision du 26 mai 2020, l'OAI a refusé la demande de mesures médicales déposé par l'assuré, expliquant que le rapport du Dr F.________ confirme ses constatations selon lesquelles il n'y a pas d'infirmité congénitale (OIC), d'une part, et que les conditions d'une prise en charge au sens de l'art. 12 LAI ne sont pas remplies, d'autre part.
C. En date du 26 juin 2020, B.________, pour son fils A.________, représenté par CAP Compagnie d'assurance de protection juridique SA, interjette recours de droit administratif à l'encontre de la décision du 26 mai 2020 auprès du Tribunal cantonal, concluant, préalablement, à la mise sur pied d'une expertise dentaire/orthodontique judiciaire, principalement, à l'annulation de la décision attaquée et à la réformation de la décision en ce sens que A.________ soit mis au bénéfice des mesures médicales (traitement dentaire/orthodontique) requises par son état de santé et, subsidiairement, à ce que la décision attaquée soit annulée et la cause renvoyée à l'autorité intimée pour des mesures d'instructions complémentaires et nouvelle décision. Le recourant allègue souffrir d'une problématique anatomique congénitale, soit une éctopie dentaire sévère. Il estime que l'expert orthodontiste mandaté par l'OAI, le Dr F.________, spécialiste en orthodontie, ne l'a rencontré que durant un bref entretien et que c'est suite à un bref questionnaire, rempli par le Dr F.________, que l'OAI a décidé qu'il n'y avait pas d'infirmité congénitale susceptible d'ouvrir le droit à des mesures médicales. Il en conclut que le rapport du Dr F.________ est insuffisant et incomplet pour déterminer l'affection dont il souffre. Il demande donc qu'une expertise judiciaire soit ordonnée afin de pouvoir évaluer au mieux celle-ci.
Le 16 juillet 2020, il s'est acquitté d'une avance de frais de CHF 400.-.
Dans ses observations du 24 juillet 2020, l'autorité intimée conclut au rejet du recours et au maintien de la décision attaquée, en renvoyant à l'argumentation figurant dans la décision querellée.
Aucun autre échange d'écritures n'a été ordonné entre les parties.
Il sera fait état des arguments de ces dernières, développés à l'appui de leurs conclusions dans les considérants en droit du présent arrêt, pour autant que cela soit utile à la solution du litige.
en droit
1.
Le recours a été interjeté en temps utile et dans les formes légales auprès de l'autorité judiciaire compétente, par un assuré mineur, directement touché par la décision attaquée et légalement représenté par son père, détenteur de l'autorité parentale, lui-même représenté par CAP Protection juridique SA. Partant, il est recevable.
2.
La LAI prévoit l'octroi de mesures médicales en général (art. 12 LAI) et en cas d'infirmité congénitale (art. 13 LAI).
3.
3.1. Aux termes de l'art. 3 al. 2 de la loi du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA; RS 830.1), applicable par le renvoi de l'art. 1 al. 1 LAI, est réputée infirmité congénitale toute maladie présente à la naissance accomplie de l'enfant.
L'art. 13 al. 1 LAI prévoit que les assurés ont droit aux mesures médicales nécessaires au traitement des infirmités congénitales au sens de l'art. 3 al. 2 LPGA jusqu'à l'âge de 20 ans révolus. En application des art. 13 al. 2 LAI et 3 du règlement du 17 janvier 1961 sur l'assurance-invalidité (RAI; RS 831.201), le Conseil fédéral a établi une liste exhaustive des infirmités pour lesquelles ces mesures sont accordées; cependant, la liste peut être complétée, s'agissant d'infirmités congénitales évidentes, par le Département fédéral de l'intérieur (Duc, L'assurance-invalidité, in : Meyer, * Soziale Sicherheit*, 2ème éd. 2007, p. 1438; voir également Pratique VSI 1999, p. 170).
Au sens de l'art. 1 de l'ordonnance du 9 décembre 1985 concernant les infirmités congénitales (OIC; RS 831.232.21), sont réputées infirmités congénitales au sens de l'art. 13 LAI, les infirmités présentées à la naissance accomplie de l'enfant. La simple prédisposition à une maladie n'est pas réputée infirmité congénitale. Le moment où une infirmité congénitale est reconnue comme telle n'est pas déterminant. L'al. 2 de cette disposition précise que les infirmités congénitales sont énumérées dans la liste en annexe. Conformément à l'art. 2 al. 1 OIC, le droit prend naissance au début de l'application des mesures médicales, mais au plus tôt à la naissance accomplie de l'enfant. L'al. 2 énonce que le droit s'étend à toutes les mesures médicales qui se révèlent par la suite nécessaires au traitement de l'infirmité congénitale. L'al. 3 précise que sont réputées mesures médicales nécessaires au traitement d'une infirmité congénitale tous les actes dont la science médicale a reconnu qu'ils sont indiqués et qu'ils tendent au but thérapeutique visé d'une manière simple et adéquate. Aux termes de l'art. 3 OIC, le droit au traitement d'une infirmité congénitale s'éteint à la fin du mois au cours duquel l'assuré a accompli sa 20ème année, même si une mesure entreprise avant ce délai est poursuivie.
Les affections dentaires figurent au chapitre IV de l'OIC, consacré aux affections de la face.
Au chiffre 208 de l'OIC, il est précisé : Micromandibulie congénitale, lorsqu’elle entraîne au cours de la première année de la vie des troubles de la déglutition et de la respiration nécessitant un traitement ou lorsque l’appréciation céphalométrique après l’apparition des incisives définitives montre une divergence des rapports sagittaux de la mâchoire mesurée par un angle ANB de 9 degrés et plus (respectivement par un angle ANB d’au moins 7 degrés combiné à un angle maxillo-basal d’au moins 37 degrés) ou lorsque les dents permanentes, à l’exclusion des dents de sagesse, présentent une non occlusion d’au moins trois paires de dents antagonistes dans les segments latéraux par moitié de mâchoire.
3.2. En l'espèce, selon le rapport médical de la Dre D.________ du 5 juin 2018, il n'y a pas d'infirmité congénitale au sens de l'OIC. En effet, dans le cas de A.________, le changement des dents de devant est terminé, les incisives permanentes ont fait éruption, il n'y a pas de dents manquantes, il n'y a pas de dents surnuméraires, il n'y a pas de dysplasies dentaires, il n'y a pas de malformation de la langue, il n'y a pas d'anomalie du squelette et pas de malformation de la face ou du crâne et l'angle ANB est de 1° et l'angle amaxillo-basal est de 26°.
4.
4.1. Suite aux objections du père de l'assuré sur le projet de décision de l'OAI, l'OAI a sollicité l'avis de son médecin SMR. Dans sa réponse du 5 septembre 2018, celui-ci recommande un examen orthodontique d'expertise afin de déterminer si la prise en charge des soins en cours et futurs doit ou non être réalisé par l'AI au sens de l'art. 12 LAI étant donné les possibles conséquences sur le développement ultérieur de l'assuré et sa capacité d'insertion scolaire et professionnelle (essentiellement l'absentéisme lié à des soins et des complications évolutives des mâchoires).
4.2. Selon l'art. 12 al. 1 LAI, l'assuré a droit, jusqu'à l'âge de 20 ans aux mesures médicales qui n'ont pas pour objet le traitement de l'affection comme telle, mais sont directement nécessaires à sa réadaptation professionnelle ou à sa réadaptation en vue de l'accomplissement de ses travaux habituels, ou à les préserver d'une diminution notable.
L'alinéa 2 de cette disposition prévoit que le Conseil fédéral est autorisé à délimiter les mesures prévues à l'al. 1 par rapport à celles qui relèvent du traitement de l'affection comme telle. A cet effet, il peut notamment préciser la nature et l'étendue des mesures incombant à l'assurance et régler la naissance et la durée du droit aux prestations.
Selon l'art. 2 al. 1 RAI, sont considérés comme mesures médicales au sens de l'art. 12 LAI notamment les actes chirurgicaux, physiothérapeutiques et psychothérapeutiques qui visent à supprimer ou atténuer les séquelles d'une infirmité congénitale, d'une maladie ou d'un accident – caractérisés par une diminution de la mobilité du corps, des facultés sensorielles ou des possibilités de contact – pour améliorer de façon durable et importante la capacité de gain ou la capacité d'accomplir des travaux habituels ou préserver cette capacité d'une diminution notable.
Les critères cumulatifs à prendre en considération lorsqu'il s'agit d'appliquer l'art. 12 LAI sont les suivants: l'invalidité doit être avérée ou probable, la mesure médicale ne peut pas être prévue pour une longue durée indéterminée, il ne doit pas y avoir d'affections secondaires importantes susceptibles de leur côté de diminuer la capacité de gain (voir ch. 35; VSI 2000, p. 303, voir arrêt du TF 9C_695/2009 du 1.12.2009, consid. 2.1.), l'amélioration de la capacité de gain doit être importante et durable, la mesure médicale doit pouvoir se fonder sur un pronostic favorable.
Les mesures doivent être indiquées dans l'état actuel des connaissances médicales et permettre de réadapter l'assuré d'une manière simple et adéquate (art. 2 al. 1 RAI). Les prestations octroyées doivent être économiques. Il faut que la décision de l'OAI permette de connaître le genre, la durée (horizon temporel) et le volume (intensité et/ou fréquence, nombre et durée des séances) et le but de la prestation, sachant qu'une mesure médicale doit autant que possible être coordonnée avec les médecins qui ont traité le patient jusque-là. Un contrôle régulier de la réussite thérapeutique du traitement, associant les médecins traitants, doit être effectué régulièrement.
Les infirmités congénitales de peu d'importance ne permettent pas de fonder un droit à des prestations. Il doit exister un rapport raisonnable et acceptable entre les dépenses et le succès de la mesure.
Il y a invalidité lorsqu'une atteinte à la santé physique, comportementale ou psychique provoque une incapacité de gain présumée de longue durée (art. 8 al. 1 LPGA, art. 4 al. 1 LAI, Circulaire sur l'invalidité et l'impotence dans l'AI). Une pleine capacité de travail exclut l'invalidité (RCC 1983 p. 429).
On admet une incapacité de gain lorsque l'atteinte à la santé est probablement de nature à limiter l'aptitude à suivre une scolarisation et/ou une formation et à diminuer par conséquent la future capacité de gain (art. 8 al. 2 LPGA, art. 5 al. 2 LAI).
Les mesures médicales de l'AI ne tendent pas au traitement de l'affection comme telle, mais visent la réadaptation professionnelle par la correction de séquelles ou de troubles fonctionnels stabilisés. Elles ont pour but de supprimer ou d'atténuer des séquelles caractérisées par la diminution de la mobilité du corps ou de l'appareil locomoteur, des facultés sensorielles ou des possibilités de contact, afin de permettre une formation professionnelle, de maintenir la capacité d'accomplir des travaux habituels ou d'améliorer la capacité de gain de façon durable et importante (art. 2 al. 1 RAI).
La prise en charge de mesures médicales selon l'art. 12 LAI suppose donc que le traitement de la maladie ou de l'accident est terminé, mais qu'il subsiste des séquelles (relativement) stabilisées (RCC 1988 p. 95; voir VSI 1999 p. 129).
Le traitement causal ou symptomatique de blessures, d'infections, de maladies internes ou parasitaires, ainsi que les mesures servant au maintien de la vie ou de la santé et celles qui sont dans un rapport étroit de connexité temporelle et matérielle avec le traitement des conséquences primaires d'un accident ou d'une maladie ne représentent pas des mesures médicales de réadaptation, mais des mesures qui visent au traitement de l'affection comme telle.
Les mesures prophylactiques tendant à empêcher la survenance d'un état pathologique stable font également partie du traitement de l'affection comme telle.
4.3. En l'espèce, l'expert en orthodontie, le Dr F.________ a examiné l'assuré le 27 août 2019.
Dans son expertise orthodontique du 24 mars 2020, il confirme, s'agissant de l'art. 13 LAI, qu'il n'y a pas d'infirmité congénitale selon l'OIC.
Concernant le droit aux prestations selon l'art. 12 LAI, il répond au questionnaire envoyé par l'OAI de la manière suivante: à la question de savoir si l'état est stabilisé, il répond par l'affirmative, étant précisé que la prise en charge de mesures médicales selon l'art. 12 LAI suppose que le traitement de la maladie ou de l'accident est terminé, mais qu'il subsiste des séquelles (relativement) stabilisées. Par contre, dans le cas de A.________, il répond par la négative à la question de savoir s'il existe une atteinte à la santé avec menace ultérieure de graves séquelles stabilisées, difficilement corrigibles, susceptibles d'influencer de manière importante la capacité de gain ou la formation professionnelle.
En dépit des allégations du recourant à l'appui de son recours, cette expertise n'est pas incomplète ou lacunaire. Elle a en effet été établie par un spécialiste en orthodontie, sur la base d'observations approfondies et d'investigations complètes ainsi qu'en pleine connaissance du dossier. Elle ne contient pas de contradictions et aucun indice concret ne permet de mettre en cause son bien-fondé. S'agissant du grief du recourant relatif à la durée de l'examen de l'expert, l'on relèvera que, conformément à la jurisprudence fédérale (arrêt TF 8C_316/2019 du 24 octobre 2019 consid. 5.2), ce n'est pas tant la durée de l'examen qui est importante mais plutôt le fait que l'examen soit complet et arrive à des résultats concluants, ce qui est bien le cas dans le cas d'espèce.
Les résultats auxquels arrive l'expert sont convaincants : s'agissant de l'art. 13 LAI, il fonde sa position sur le constat que l'angle ANB et l'angle maxillo-basal sont inférieurs à ce qui est pris en charge au chiffre 208 de l'OIC s'agissant d'une micromandibulie congénitale. Quant aux conditions de l'art. 12 LAI, il peut aisément être suivi lorsqu'il affirme que les problèmes dentaires de A.________ ne constituent pas de graves séquelles stabilisées pouvant influencer sa capacité de gain ou sa formation professionnelle.
Relevons encore qu'un traitement dentaire, respectivement orthodontique est un traitement de l'affection comme telle et que les mesures médicales de l'AI ne tendent justement pas au traitement de l'affection comme telle, mais visent la réadaptation professionnelle par la correction de séquelles ou de troubles fonctionnels stabilisés. Elles ont pour but de supprimer ou d'atténuer des séquelles caractérisées par la diminution de la mobilité du corps ou de l'appareil locomoteur, des facultés sensorielles ou des possibilités de contact, afin de permettre une formation professionnelle, de maintenir la capacité d'accomplir des travaux habituels ou d'améliorer la capacité de gain de façon durable et importante.
5.
Au vu de ce qui précède, l'affection dont souffre le recourant ne constitue pas une infirmité congénitale au sens de l'art. 13 LAI et le moyen auxiliaire en question ne constitue pas une mesure médicale au sens de l'art. 12 LAI. C'est ainsi à bon droit que l'autorité intimée a refusé de prendre en charge les mesures médicales requises.
Partant, le recours doit être rejeté et la décision attaquée confirmée.
Des frais de justice, fixés à CHF 400.- doivent dès lors être mis à la charge du recourant. Ils sont compensés par l'avance de frais du même montant versée par le recourant.
(dispositif en page suivante)
la Cour arrête :
I. Le recours est rejeté.
II. Des frais de justice, fixés à CHF 400.- sont mis à la charge de B.________, pour son fils A.________. Ils sont compensés par l'avance de frais du même montant.
III. Notification.
Un recours en matière de droit public peut être déposé auprès du Tribunal fédéral contre le présent jugement dans un délai de 30 jours dès sa notification. Ce délai ne peut pas être prolongé. Le mémoire de recours sera adressé, en trois exemplaires, au Tribunal fédéral, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerne. Il doit indiquer les conclusions, les motifs et les moyens de preuve et être signé. Les motifs doivent exposer succinctement en quoi le jugement attaqué viole le droit. Les moyens de preuve en possession du (de la) recourant(e) doivent être joints au mémoire de même qu’une copie du jugement, avec l’enveloppe qui le contenait. La procédure devant le Tribunal fédéral n’est en principe pas gratuite.
Fribourg, le 28 janvier 2021/mfa
Le Président :
La Greffière-rapporteure :