605 2016 62
Arrêt du 24 août 2017 Ie Cour des assurances sociales
Composition
Président: Marc Boivin Juges: Marianne Jungo, Marc Sugnaux Greffière-rapporteure: Maude Favarger
Parties
A.________, recourante, représentée par Me Marcel Waser, avocat contre HELVETIA COMPAGNIE SUISSE D'ASSURANCES SA, ** autorité intimée**
Objet
Assurance-accidents – causalité naturelle Recours du 11 mars 2016 contre la décision sur opposition du 9 février 2016
considérant en fait
A. A.________, né en 1971, domiciliée à B.________, exerce l'activité d'infirmière auprès du cabinet médical de son époux, le Dr C.________. A ce titre, elle était assurée contre les accidents professionnels et les accidents non professionnels ainsi que contre les maladies professionnelles auprès de la Compagnie d'Assurance Nationale Suisse SA (ci-après: la Nationale). Suite au contrat de fusion du 23 mars 2015 conclu avec l'Helvetia Compagnie Suisse d'Assurances SA (ci-après: l'Helvetia), celle-ci a repris l'ensemble des actifs et passifs de la Nationale Suisse avec effet au 1er janvier 2015.
Par déclaration d'accident, l'employeur de A.________ a annoncé un accident survenu le 9 avril 2014. En suivant un entraînement d'éducation canine avec son chien sur un terrain irrégulier, celle-ci se tord la cheville droite en marchant dans un trou de taupe. La description de l'accident mentionne une "chute".
L'IRM effectuée le 10 avril 2014 a mis en évidence une entorse de la cheville droite.
Elle a entièrement repris son activité professionnelle le 12 juillet 2014.
B. Le 20 novembre 2014, l'assurée est victime d'une nouvelle entorse à la cheville droite alors qu'elle promenait son chien sur un terrain irrégulier. Elle a été mise en incapacité de travail.
Le 19 mars 2015, l'assurée a subi une opération effectuée par le Dr D.________, chirurgien orthopédiste FMH, sous la forme d'une révision de la cheville droite avec résection os trigone, ligamentoplastie selon Broström Gould modifiée, cure selon Kocher bord interne du gros orteil à droite et cure selon Kocher du bord externe du gros orteil à gauche. Elle a été en mesure de reprendre son activité professionnelle à 100% à partir du 1er août 2015.
Par décision du 30 mars 2015, confirmée sur opposition le 9 février 2016, l'Helvetia a considéré que l'état de santé de l'assurée s'agissant des suites de l'accident des 9 avril 2014 et du 20 novembre 2014 devait désormais être considéré comme stabilisé et que le status quo sine avait été atteint à fin février 2015.
C. Contre cette dernière décision, A.________, représenté par Me Marcel Waser, interjette un recours de droit administratif auprès de l'Instance de céans en date du 11 mars 2016. Elle conclut, principalement, à l'annulation de la décision attaquée en ce sens qu'elle a droit à la poursuite du versement des prestations d'assurance selon la LAA postérieurement au 28 février 2015 et, subsidiairement, à la mise en œuvre d'une expertise orthopédique. A l'appui de son recours, elle fait valoir en substance que l'examen des différents rapports médicaux laisse apparaître de manière unanime que l'on avait bien à faire à des troubles purement post-traumatiques et non à une succession de lésions micro-traumatiques. En fait, seul le Dr E.________, chirurgien orthopédiste FMH, prétend que l'origine des douleurs qu'elle ressent pourrait relever d'un trouble somatoforme douloureux alors que par la suite le Dr D.________ a clairement indiqué que l'intervention avait justement permis de diminuer de manière notable l'importance des douleurs au niveau de la cheville droite. Elle en conclut que, dans la mesure où la majorité des documents médicaux considère que les suites des accidents du 9 avril 2014 et du 20 novembre 2014 déployaient encore des effets au-delà du 28 février 2015, il ne saurait être question d'accorder la moindre valeur probante tant au rapport d'expertise du Dr E.________ du 26 mars 2015 qu'à son complément du 4 août 2015.
Dans ses observations du 3 juin 2016, l'Helvetia conclut au rejet du recours. Dans le cas d'espèce et en raison de la longue capacité de la recourante que certifie le Dr D.________ dans son certificat du 25 février 2016, il n'est pas établi avec une vraisemblance prépondérante que la nouvelle incapacité et par conséquent les soins apportés à partir du 9 février 2015 soient en relation de causalité naturelle avec l'entorse décrite par la recourante. Si le refus de prestations ne devait pas être retenu sous l'angle de la rechute, il devrait l'être sous l'angle de l'atteinte du statu quo sine. Dans le cas d'espèce, le Dr E.________ est le seul médecin et expert à ne pas être soit le médecin traitant de la recourante (Dr D.________) ou un médecin appelé par le conjoint de la recourante afin de prendre position (Dr F.________, spécialiste FMH en pathologie et en médecine légale). Dès lors, les conclusions du Dr E.________ ne peuvent être que retenues, à savoir que l'analyse comparative des IRM d'avril 2014 et février 2015 n'objective pas de différence, confirmant l'absence de nouvelles lésions liées à l'entorse de novembre 2014. Il s'agit d'anciennes lésions, scléreuses, kystiques, multiples. Il ne trouve pas d'éléments nouveaux pour une fracture récente qui aurait eu lieu trois mois plus tôt. Il est évident que, dans le cadre d'une rechute au sens de l'art. 11 OLAA, aucune prestation n'est plus à verser à partir du 28 février 2015 au plus tard. Subsidiairement, le statu quo sine est atteint au plus tard le 28 février 2015 comme en a jugé le Dr E.________ dans son expertise du 26 mars 2015 et son complément du 4 août 2015.
Dans ses contre-observations du 2 novembre 2016, la recourante conclut à l'admission du recours du 11 mars 2016 et à l'établissement d'une relation de causalité entre les accidents dont elle a été victime et la persistance des troubles au-delà du 28 février 2015 sur la base des documents médicaux produits. Elle explique qu'il y a une erreur dans les taux d'incapacité de travail figurant dans l'acte de recours, étant précisé qu'elle était en incapacité de travail pour la période du 20 novembre 2014 au 20 décembre 2014 (pièce 5 recourante). La recourante précise qu'à partir du moment où elle a connu une période d'incapacité de travail à compter du 20 novembre 2014, l'on ne saurait parler d'une rechute mais bien d'un nouvel événement qui s'inscrit dans le cadre du 1er accident du 9 avril 2014.
Dans ses ultimes remarques du 28 juin 2017, l'Helvetia maintient ses conclusions. Elle indique avoir soumis une nouvelle fois le dossier médical au Dr E.________ en y joignant les documents médicaux fournis dans les contre-observations. De même, elle s'est enquise de l'intégralité des coupes histologiques fournies par le Dr F.________. Le Dr E.________, après avoir consulté le Prof. G.________, spécialiste FMH en pathologie, a rendu son rapport le 22 mars 2017. Suite à la prise de position du Prof. G.________, le Dr E.________ est d'avis qu'il n'y a pas de signe avéré en faveur d'une fracture ancienne ou récente, ce qui infirme une origine traumatique. L'Helvetia conclut que la nouvelle prise de position du Dr E.________ permet de prouver à satisfaction de droit, soit au moins au degré de la vraisemblance prépondérante, qu'aucune prestation n'est plus à verser à partir du 28 février 2015 au plus tard.
Il n'y a pas eu d'autre échange d'écritures entre les parties.
Il sera fait état des arguments, développés par celles-ci à l'appui de leurs conclusions respectives, dans les considérants de droit du présent arrêt, pour autant que cela soit utile à la solution du litige.
en droit
1. Interjeté en temps utile et dans les formes légales auprès de l'autorité judiciaire compétente par une assurée directement touchée par la décision attaquée et dûment représentée, le recours est recevable.
2. a) En vertu de l'art. 6 al. 1 de la loi du 20 mars sur l'assurance-accidents (LAA; RS 832.20), les prestations d'assurance sont allouées en cas d'accident professionnel, d'accident non professionnel et de maladie professionnelle. Par accident au sens de cette disposition, on entend toute atteinte dommageable, soudaine et involontaire, portée au corps humain par une cause extérieure extraordinaire qui compromet la santé physique, mentale ou psychique, ou qui entraîne la mort (art. 4 LPGA).
b) Le droit à des prestations découlant de l'assurance-accident suppose tout d'abord, entre l'événement de caractère accidentel et l'atteinte à la santé, un lien de causalité naturelle. L'exigence d'un lien de causalité naturelle est remplie lorsqu'il y a lieu d'admettre que, sans l'événement accidentel, le dommage ne se serait pas produit du tout, ou qu'il ne serait pas survenu de la même manière. Savoir s'il existe un rapport de causalité naturelle est une question de fait, généralement d'ordre médical, qui doit être résolue en se conformant à la règle du degré de vraisemblance prépondérante. Il ne suffit pas que l'existence d'un rapport de cause à effet soit simplement possible; elle doit pouvoir être qualifiée de probable dans le cas particulier, sans quoi le droit aux prestations fondées sur l'accident doit être nié (ATF 129 V 177 consid. 3.1; 119 V 335 consid. 1). Toutefois, la seule possibilité que l'accident soit en lien de causalité ne suffit pas pour fonder le droit aux prestations (RAMA 1997 p. 167 consid. 1a; ATF 119 V 335 consid. 1, 118 V 286 consid. 1b et les références). En particulier, le principe "après l'accident, donc à cause de l'accident" ("post hoc, ergo propter hoc") ne saurait être considéré comme un moyen de preuve et ne permet pas d'établir un lien de causalité naturelle au degré de la vraisemblance prépondérante exigé en matière d'assurance-accidents (ATF 119 V 341, consid. 2b/bb).
Le droit aux prestations de l'assurance-accidents suppose, outre un rapport de causalité naturelle, un rapport de causalité adéquate entre l'événement accidentel et l'atteinte à la santé. En tant que principe répondant à la nécessité de fixer une limite raisonnable à la responsabilité de l'assureur-accidents social, la causalité adéquate n'a cependant pratiquement aucune incidence en présence d'une atteinte à la santé physique en relation de causalité naturelle avec l'accident, du moment que dans ce cas l'assureur répond aussi des atteintes qui ne se produisent habituellement pas selon son expérience médicale (ATF 127 V 102 consid. 5b/bb et les références).
c) Comme rappelé ci-avant, la responsabilité de l'assureur-accidents s'étend, en principe, à toutes les conséquences dommageables qui se trouvent dans un rapport de causalité naturelle et adéquate avec l'événement assuré.
Si l'on peut admettre qu'un accident n'a fait que déclencher un processus qui serait de toute façon survenu sans cet événement, le lien de causalité naturelle entre les symptômes présentés par l'assuré et l'accident doit être nié lorsque l'état maladif antérieur est revenu au stade où il se trouvait avant l'accident (statu quo ante) ou s'il est parvenu au stade d'évolution qu'il aurait atteint sans l'accident (statu quo sine). En principe, on examinera si l'atteinte à la santé est encore imputable à l'accident ou ne l'est plus (statu quo ante ou statu quo sine) sur le critère de la vraisemblance prépondérante, usuel en matière de preuve dans le domaine des assurances sociales (arrêt TF U 220/02 du 6 août 2003 consid. 2.3).
3. Selon la jurisprudence en matière d'appréciation des preuves, le juge apprécie librement les preuves médicales qu'il a recueillies, sans être lié par des règles formelles, en procédant à une appréciation complète et rigoureuse des preuves. Le juge doit examiner objectivement tous les documents à disposition, quelle que soit leur provenance, puis décider s'ils permettent de porter un jugement valable sur le droit litigieux. En cas de rapports médicaux contradictoires, le juge ne peut trancher la cause sans apprécier l'ensemble des preuves ni indiquer les raisons pour lesquelles il se fonde sur une opinion médicale plutôt qu'une autre (ATF 125 V 351 consid. 3a).
L'élément déterminant pour la valeur probante d'un rapport médical n'est ni son origine, ni sa désignation, mais son contenu. A cet égard, il importe que les points litigieux importants aient fait l'objet d'une étude circonstanciée, que le rapport se fonde sur des examens complets, qu'il prenne en considération les plaintes exprimées, qu'il ait été établi en pleine connaissance de l'anamnèse, que la description des interférences médicales soit claire et enfin, que les conclusions de l'expert soient dûment motivées (ATF 134 V 231 consid. 5.1; 125 V 351 consid. 3a).
4. Le simple fait que le médecin consulté soit lié à l'assureur par un rapport de travail ne permet pas encore de douter de l'objectivité de son appréciation ni de soupçonner une présomption à l'égard de l'assuré. Ce n'est qu'en présence de circonstances particulières que les doutes au sujet de l'impartialité de son appréciation peuvent être considérés comme objectivement fondés. Etant donné l'importance conférée aux rapports médicaux dans le droit des assurances sociales, il y a lieu toutefois de poser des exigences sévères en ce qui concerne l'impartialité de l'expert (ATF 122 V 160 consid. 1c et les références).
Quant aux rapports émanant des médecins traitants, le juge peut et doit même tenir compte du fait relevant de l'expérience que, de par sa position de confident privilégié que lui confère son mandat, le médecin traitant tranchera dans le doute en faveur de son patient (ATF 125 V 351 consid. 3b/cc et les références citées).
5. Est litigieuse la responsabilité de l'assurance-accidents au-delà du 28 février 2015.
Concrètement, l'autorité intimée refuse d'assumer la prise en charge d'une opération chirurgicale pratiquée en mars 2015, estimant que celle-ci avait été rendue nécessaire par l'état dégénératif de la cheville droite de la recourante.
a) Il convient de se référer au dossier et, notamment, aux rapports médicaux qui y figurent.
aa) Dans une IRM de la cheville droite du 10 avril 2014, la Dresse H.________, radiologue FMH, indique que la patiente a subi une torsion de la cheville dans un pré. Elle fait état d'un aspect IRM d'une contusion d'un os trigone, aspect et signal normaux des structures osseuses par ailleurs sans œdème ni fracture. Minime épanchement intra articulaire. Discret froissement des ligaments collatéraux en latéral sans déchirure. Tous les autres ligaments sont sans problèmes.
Dans le questionnaire antécédents médicaux et autres accidents du 30 avril 2014, l'assurée a indiqué avoir déjà souffert par le passé d'une entorse à la cheville droite, c'était il y a plus de 33 ans, une chute à la gymnastique quand elle avait 8 ans.
Dans son rapport médical du 5 mai 2014, le Dr D.________ pose le diagnostic de distorsion de la cheville droite, tuméfaction postérieure, mobilité restreinte, stable, douleurs nettes à la palpation postérieure. Il se réfère à l'IRM et invoque une contusion de l'os trigone. Le traitement consiste en une attelle McDavid et en de la physiothérapie.
Le 3 juin 2014, le Dr I.________, radiologue FMH, a effectué une infiltration de l'os trigone de la cheville droite.
Dans son rapport médical du 25 novembre 2014, le Dr D.________ fait état d'une nouvelle entorse de la cheville droite de sa patiente en courant dans un champ.
Une scintigraphie osseuse est effectuée le 13 février 2015 par le Dr J.________, radiologue FHM. Elle relève qu'il n'y a pas d'élément scintigraphique net en faveur d'une algoneurodystrophie et qu'il y a également absence d'une image scintigraphique en faveur d'une fracture lente au niveau du pied droit.
Une arthro-IRM de la cheville droite a été effectuée par le Dr K.________, radiologue FMH, le 13 février 2015. Il met en évidence un remaniement oedémateux de la région postérieure en regard d'un os trigone qui semble multi-fragmentaire associé à un épaississement du ligament talo-fibulaire postérieur mais sans argument en faveur d'une rupture complète. Il se pose la question d'un diagnostic différentiel avec une fracture de l'os trigone versus du processus postéro-latéral du talus pouvant être à l'origine d'un conflit postérieur. D'où l'intérêt d'un complément d'examen par un scanner de la cheville.
Un CT de la cheville droite a été fait par le Dr K.________ le 16 février 2015. Il en a conclut un aspect scannographique compatible avec une ancienne fracture multi-fragmentaire post-traumatique de l'os trigone pouvant expliquer un conflit postérieur.
Au vu de cette évolution défavorable, le Dr D.________ préconise l'excision de l'os trigone, associée à une plastie ligamentaire.
bb) Le Dr E.________ a réalisé une expertise orthopédique le 17 mars 2015. Dans son interprétation personnelle du bilan radiologique, il indique, s'agissant de l'IRM de la cheville droite du 15 février 2015 qu'il n'y a pas d'œdème de la cheville et un os trigone avec nombreux fragments, avec nombreux kystes, géodes, sclérose, sans signe pour une lésion récente. Concernant le CT de la cheville droite du 16 février 2015, il évoque un os trigone multi partita, avec nombreux kystes et géodes et sclérose des fragments et pas de signe évident pour une fracture récente. Il s'agit clairement de lésions anciennes, peut-être contuses, mais en tout cas pas d'une fracture d'une queue de l'astragale ou d'un os trigone, mais d'un os trigone multi-partita. A l'automne 2014, il y a un nouvel épisode d'entorse, à nouveau en terrain irrégulier. La symptomatologie perdure, avec des douleurs péri-circonférentielles, constantes, majorées à l'effort, nocturnes insomniantes, ne passant pas sous anti-inflammatoires et antidouleurs. L'analyse comparative des IRM d'avril 2014 et février 2015 n'objective pas de différence, confirmant l'absence de nouvelles lésions liées à l'entorse de novembre 2014. Il s'agit ainsi bien d'anciennes lésions, scléreuses, kystiques, multiples. Il n'y a pas d'élément pour une fracture récente qui aurait eu lieu trois mois plus tôt. L'ensemble de ces éléments associés à l'intensité des plaintes, l'absence d'amélioration sous immobilisation, antalgiques et anti-inflammatoires, sont peu compatibles avec les bilans d'imagerie récents de février 2015.
Même si il retient une entorse simple de la cheville droite, avec des contusions associées à l'os trigone, le tableau n'est pas compatible avec l'importance des plaintes et lui fait évoquer un trouble somatoforme, diagnostic devant être confirmé par un expert psychiatre. Il pose les diagnostics d'entorses bénignes de la cheville droite respectivement les 9 avril 2014 et 20 novembre 2014 et une suspicion de trouble somatoforme à confirmer à un psychiatre. Il retient que les deux entorses successives n'ont pas entraîné de lésion séquellaire objectivable. L'IRM, qui a été faite le 10 avril 2014, soit 24 h après le premier événement, ne montre pas de fracture, mais un os trigone multi-partita avec une synostose avec la queue de l'astragale. Il s'agit d'une entorse bénigne, avec une contusion et le statu quo sine peut être fixé au plus tard six mois après l'événement au vu de l'absence de lésion objectivée.
Concernant l'épisode du 20 novembre 2014, le bilan exhaustif à trois mois de l'événement ne montre aucune nouvelle lésion. Les IRM comparatives d'avril 2014 et de février 2015 permettent de confirmer qu'il n'y a pas eu de péjoration de l'état multi-partita de l'os trigone. Le bilan complet par scintigraphie, qui exclut une algoneurodystrophie, par IRM et par scanner en février 2015, permet d'affirmer l'absence de lésion récente. Pour cette raison, il fixe le statu quo à fin février 2015 vis-à-vis des deux événements successifs du 9 avril 2014 et du 20 novembre 2014. Il n'y a aucune explication orthopédique simple justifiant de l'importance de ces plaintes au vu du status objectif clinique et de l'imagerie. En date de l'expertise, il existe clairement une incohérence entre le status clinique et les plaintes de l'assurée, faisant suspecter un diagnostic de trouble somatoforme, devant être investigué par un confrère expert psychiatre.
cc) L'assurée a été opérée le 19 mars 2015 par le Dr D.________. Il a procédé à la révision de la cheville droite avec résection de l'os trigone, ligamentoplastie selon Broström Gould modifiée, cure selon Kocher du bord interne du gros orteil à droite, cure selon Kocher du bord externe du gros orteil à gauche. Lors de la révision de la cheville droite, ouverture de la capsule articulaire sus-astragalienne postérieure. Ici se trouve un os trigone déconsolidé au niveau de sa base, mobile, qui se laisse toutefois repositionner avec la rugine. Ablation de cet os trigone. Il existe deux autres débris osseux qui sont libres et qui sont réséqués.
Dans son rapport médical du 30 mars 2015, le Dr F.________ a procédé à une biopsie de l'os trigone pied droit (astragale) fracturé. Il indique que l'image histomorphologique est parfaitement compatible avec une zone de fracture et des lésions essentiellement réactionnelles.
dd) Le 4 août 2015, suite au protocole opératoire du Dr D.________ du 19 mars 2015 et du résultat anatomopathologique de la biopsie opératoire, le Dr E.________ a rendu un complément à son expertise médicale orthopédique du 17 mars 2015. Il rappelle d'abord quelques éléments anatomiques concernant l'os trigone. Selon L.________, il existe parfois sur la face postérieure de l'astragale un os surnuméraire soudé au tubercule externe ou articulé avec lui, c'est l'os trigone. Il s'agit d'un centre d'ossification secondaire se formant au bord postéro-latéral du talus apparaissant au début de l'adolescence, qui se fusionne en général avec la face postérieure de l'astragale. Dans 8% à 13% des cas il n'y a pas de fusion, il y a parfois une synchondrose, le cas est bilatéral dans 1,5% des cas, il s'agit souvent d'un os unique mais qui peut être bi ou multi-partita. Les douleurs sont souvent dues en raison des phénomènes de réparation capsulaire; il y a une composante osseuse qui est le tubercule postéro-latéral ou l'os trigone plus rarement le bord postérieur du tibia ou supérieur du calcanéum, il y a une composante de parties molles qui est ligamentaire, des ligaments tibio-fibulaires ou inter-malléolaires postérieurs. Il y a enfin une pathologie tendineuse liée au FHL et ses variantes anatomiques. La douleur est déclenchée lors d'un mouvement de flexion forcée. Le conflit postérieur est décrit par un mécanisme de casse-noisettes, entraînant une compression/percussion qui peut entraîner une fracture de l'os trigone, qu'il soit attaché ou non, ou une lésion ligamentaire. Le diagnostic est souvent retardé avec l'apparition d'une pseudarthrose ou d'une hyper-mobilité douloureuse. L'IRM, particulièrement si elle est faite précocement, par l'œdème, voire l'hémarthrose, permet de dater l'événement. Le scanner, plus précis sur le plan de la morphologie osseuse, permet de mieux voir la structure osseuse.
Chez la recourante, l'IRM a été fait à 24h de l'événement d'avril 2014. Il n'y a strictement aucun épanchement, œdème osseux, lésions ligamentaires ou autre signe pour une lésion aigüe compatible avec une fracture, en particulier récente. Il n'y a pas non plus d'image pour une lésion importante du complexe externe de la cheville, il y a seulement un discret hypersignal des ligaments collatéraux externes, sans solution de continuité, sans important épaississement. On ne peut donc dire qu'il s'agit d'une entorse externe, ou postéro-externe et encore moins d'une fracture. Une scintigraphie osseuse réalisée six mois après l'événement ne montre pratiquement pas d'asymétrie de captation des chevilles ou de foyer d'hyperactivité, et enfin l'IRM de la cheville droite faite 24h après la scintigraphie, montre des signes de remaniement de types kystes, géodes, sclérose, confirmés secondairement au scanner.
Sur le plan de la vraisemblance prépondérante, il n'a donc strictement aucun élément pour une lésion récente. Le 19 mars 2015, il est pratiqué une révision de la cheville droite avec résection de l'os trigone. Il est décrit un os déconsolidé au niveau de sa base, mobile, qui se laisse toutefois repositionner. Il existe également deux autres débris osseux qui sont libres et réséqués. Il s'agit donc typiquement d'un os trigone, multi partita. Si le Dr F.________ décrit que l'image est compatible avec une zone de fracture, il s'agit aussi de l'image classique d'un os trigone, multi-fragmentaire, parfois mobile et ayant présenté des microtraumatismes. A la question de savoir s'il maintient son expertise du 26 mars 2015 à la lecture du protocole opératoire du 19 mars et du rapport de biopsie du 30 mars 2015, il répond que le protocole opératoire et le rapport de biopsie n'apportent pas de nouveaux éléments. Son expertise est basée sur la vraisemblance prépondérante et sur les éléments objectifs et, en particulier, sur les investigations radiologiques réalisées très rapidement après l'événement. Le rapport d'histologie décrit clairement une ébauche de cal par endroit. L'imagerie est compatible avec une zone de fracture, mais également compatible avec des remaniements chroniques.
ee) Le 22 septembre 2015, le Dr F.________ a rendu un rapport complémentaire. Il confirme le diagnostic qu'il a émis lors de son premier rapport du 30 mars 2015. Il conclut que l'image histomorphologique est parfaitement compatible avec une zone de fracture et des lésions essentiellement réactionnelles, sans suspicion d'événements en plusieurs temps ou répétés avec multiples fragmentations (os trigone pied droit). Le contenu de ce rapport a été discuté avec le Dr C.________ le 21 septembre 2015.
Le 7 mars 2016, le Dr K.________ a procédé à un examen comparatif de l'examen IRM de la cheville réalisé le 10 avril 2014 à Givision et celui réalisé le 13 février 2015 à IDMG. Il en conclut que par rapport à l'examen de 2014, celui de 2015 présente de multiples images en hyposignal à la hauteur de l'os trigone suggérant la présence de fragments osseux millimétriques associés à un œdème de l'os spongieux et un épanchement particulièrement marqué très probablement post-traumatique. Discret hypersignal du faisceau ligamentaire péronéo-astragalien postérieur dans le contexte traumatique.
ff) Le 2 mars 2016, le Dr D.________ a répondu à certaines questions du mandataire de la recourante. A la question de savoir quels diagnostics il est en mesure de retenir ensuite des rapports de biopsie des 30 mars et 22 septembre 2015 du Dr F.________, il répond qu'en se basant sur son dossier médical des consultations dès le 29 avril 2013 et jusqu'au 28 août 2015, sur les dossiers radiologiques en sa possession (Rx standard au cabinet, CT, IRM, scintigraphie) et sur le rapport anatomopathologique du Dr F.________ des 30 mars 2015 et 22 septembre 2015, il retient le diagnostic suivant: entorse grave de la cheville droite avec instabilité ligament talo-fibulaire antérieur, présence d'un ligament de Basset, os trigone fracturé. Il est du même avis que le Dr F.________ en ce qui concerne l'étiologie de la fracture de l'os trigone. A la question de savoir s'il est en mesure de se rallier aux conclusions du Dr E.________, à savoir que pour les suites des accidents des 9 avril et 20 novembre 2014 le statu quo sine aurait été atteint à fin février 2015 au plus tard, il répond par la négative. Il a vu personnellement la patiente le 25 février 2015 à sa consultation où elle présentait des douleurs surtout postérieures dans la zone du trigone au niveau de sa cheville droite. Elle présentait une mobilité restreinte, une stabilité ligamentaire difficilement testable dans les conditions mentionnées ci-dessus, et un status neuro-vasculaire toutefois sans problème. C'est sur la base de cet examen clinique et de la non-évolution sous traitement conservateur que la prise en charge opératoire a été décidée.
A la question de savoir pour le cas où il devait considérer que la persistance des douleurs postérieurement au 28 février 2015 serait encore en lien avec les événements des 9 avril et 20 novembre 2014, quels seraient les éléments susceptibles d'en expliquer la cause, il répond que l'explication des douleurs avant la prise en charge opératoire est à son avis à chercher dans les différents éléments mis en évidence par imagerie radiologique et pendant l'opération, c'est-à-dire: lésion partielle du ligament talo-fibulaire antérieur, présence d'un ligament de Basset et surtout fracture d'un os trigone. Ces éléments ont à son avis entraîné un état inflammatoire important qu'il a été impossible de récupérer avec de la physiothérapie ou de l'immobilisation.
A la question de savoir quelle a été l'évolution clinique des troubles consécutifs aux accidents des 9 avril et 20 novembre 2014 une fois l'intervention du 19 mars 2015, il répond que l'évolution post-opératoire a été tout à fait correcte. Il a vu la patiente le 27 mars 2015. Elle avait déjà nettement moins mal, elle se déplaçait toujours avec 2 cannes. Au contrôle du 29 avril 2015, l'évolution était toujours favorable, elle a été autorisée à charger à raison de 20 kg en s'aidant de 2 cannes. Les suites post-opératoires ont ensuite été tout à fait correctes et elle a repris la marche avec des sandales dès le 24 juin 2015.
A la question de savoir à partir de quelle date il est possible de fixer un status quo sine, il répond que la dernière consultation était le 28 août 2015 et que la patiente est indolore mais a encore de la peine à trouver des chaussures adaptées.
Le Dr D.________ a rendu un rapport médical complémentaire en date du 5 octobre 2016. A la question de savoir suite à l'accident du 20 novembre 2014 quels ont été les éléments qui ont permis à la recourante de reprendre son activité professionnelle à partir du 21 décembre 2014, ce médecin indique qu'il s'agit d'un traitement par physiothérapie, traitement local (glace, gel), anti-douleurs et anti-inflammatoires per-os, attelle et cannes en réserve. Il répond également par l'affirmative à la question de savoir si entre le 21 décembre 2014 et le 8 février 2015 la recourante a continué à suivre un traitement médical en lien avec l'accident du 20 novembre 2014. A la question de savoir comment expliquer l'aggravation de l'état de santé de la recourante à partir de février 2015 en lien avec les accidents du 9 avril 2014 et du 20 novembre 2014 justifiant un nouvel arrêt de travail, ce médecin précise qu'à la consultation du 25 février 2015 la patiente se présente avec des douleurs à sa cheville allant plutôt crescendo. La physiothérapie s'avère inefficace pour estomper les douleurs malgré le fait qu'elle l'avait été pendant les premières semaines après l'accident. Le bilan radiologique (A-IRM cheville droite du 13 février 2015 et CT de la cheville droite du 16 février 2015) met en évidence à ce moment-là un os trigone qui est déplacé et a un aspect irrégulier, l'IRM met en évidence surtout une réaction inflammatoire type œdème osseux. L'explication pour l'aggravation de l'état de santé se trouve clairement au niveau de l'état inflammatoire post-traumatique local. Contrairement à ce que dit le Dr F.________, le Dr D.________ avait déjà retenu lors de sa consultation du 25 février 2015 qu'au niveau de l'IRM un état inflammatoire est visible sur les clichés. La présence de la fracture de l'os trigone est clairement décrite dans le rapport d'opératoire du 19 mars 2015 ensemble avec les débris osseux au nombre de 2 qui sont de l'avis du Dr D.________ une explication tout à fait adéquate pour un état inflammatoire qui s'installe à la suite de l'événement traumatique à cet endroit anatomique. Il est aussi précisé une inflammation autour du ligament de Basset.
gg) Dans un nouveau rapport médical du 22 mars 2017, le Dr E.________ explique qu'en raison de l'incohérence du résultat histologique de l'excision de l'os trigone, il lui a semblé nécessaire de demander une relecture des coupes de l'os trigone excisé le 19 mars 2015. Il s'est donc adressé au Prof. G.________ en lui demandant son avis de pathologue spécialisé dans les pathologies osseuses. Il mentionne que l'avis du Prof G.________ parle clairement d'un os qui ne montre que peu de remaniement et en particulier aucun élément pour une fracture ancienne ou récente. Cet avis a donc infirmé le diagnostic d'ancienne fracture et confirmé qu'il s'agissait d'un os avec quelques remaniements minimes, mais sans aucun signe pour des séquelles de fractures ou de pseudarthrose. Il en conclut que ce diagnostic histologique est parfaitement cohérent avec l'ensemble des autres éléments de son rapport d'expertise du 26 mars 2015, rapport qu'il confirme donc.
Dans son rapport médical non daté, le Prof. G.________ pose le diagnostic anatomopathologique d'os trigone avec remaniements minimes et pas de signes avérés en faveur d'une fracture ancienne ou récente sur le matériel adressé. Il indique que sur la coupe histologique, on est en présence d'un fragment d'os qui présente vraiment une apparence similaire à celle d'un os sésamoïde. En effet, une face de cet os est entourée par du tissu fibreux, l'autre face est constituée par du tissu cartilagineux. La partie centrale de l'os est constituée par de l'os lamellaire, sans remaniement à type de cal visible. La moelle osseuse présente par endroits quelques petits foyers de liponécrose. Cette moelle osseuse est très peu cellulaire constituée essentiellement de tissu adipeux. Au niveau du cartilage qui tapisse l'une des surfaces de l'os trigone, on constate qu'il existe une zone où le cartilage est d'aspect un peu fibrillaire, comme dans un remaniement arthrosique. Il n'a pas été observé de signes en faveur d'une fracture récente. En lumière polarisée, on observe quelques zones d'os fibrillaire au centre de l'os trigone, remaniements insuffisants à son avis pour considérer ceux-ci comme des séquelles d'une fracture ancienne. Au total, sur le matériel adressé, il trouve que l'on est en présence d'un os qui ne montre que peu de remaniement. Il ne voit pas de remaniement à type pouvant orienter vers une fracture ancienne ou récente. Le cartilage en surface montre quelques remaniements de type arthrosique.
b) Il ressort des rapports médicaux qui précèdent qu'il n'existe apparemment pas de fracture ancienne ou récente de l'os trigone.
L'IRM pratiquée 24 heures après l'accident du 9 avril 2014 évoque une seule contusion de l'os trigone sans œdème ni fracture. Le premier rapport du Dr D.________ se réfère à cet IRM et mentionne une contusion de l'os trigone. La scintigraphie osseuse du 13 février 2015 fait état d'une absence d'une image scintigraphique en faveur d'une fracture.
L'arthro-IRM de la cheville droite effectuée le 13 février 2015 par le Dr K.________ met en évidence un os trigone qui semble multi-fragmentaire et celui-ci se pose certes la question d'un diagnostic différentiel avec une fracture de l'os trigone. Il effectue un CT de la cheville droite et conclut à un aspect scannographique compatible avec une ancienne fracture multi-fragmentaire post-traumatique de l'os trigone, sans pour autant dire avec précision laquelle: on ne peut ainsi exclure que celle-ci soit très ancienne (accident survenu à l'âge de 8 ans).
Cette affirmation quoi qu'il en soit est contrecarrée par l'expertise médicale circonstanciée établie par le Dr E.________ le 17 mars 2015. Cette expertise émane d'un chirurgien orthopédique FMH dont l'appréciation médicale est basée sur une lecture attentive du bilan radiologique. Il note un os trigone avec de nombreux fragments mais sans signe pour une lésion récente. Il a comparé les IRM d'avril 2014 et février 2015 et cette comparaison lui fait relever l'absence de nouvelles lésions liées à l'entorse de novembre 2014. Il ne relève pas d'élément pour une fracture récente.
Son interprétation a par la suite été confirmée par le Prof. G.________, qui, on le rappelle, est un pathologue spécialisé dans les pathologies osseuses. Celui-ci a évalué une coupe histologique de l'os trigone qui a été excisé le 19 mars 2015. Il décrit de manière détaillée le fragment d'os et mentionne qu'il ne voit pas sur la coupe adressée de remaniement à type pouvant orienter vers une fracture ancienne ou récente, le cartilage en surface ne montrant que quelques remaniements de type arthrosique.
L'avis de ces deux derniers médecins doit être suivi et convainc l'Instance de céans. Leurs rapports médicaux sont complets et correspondent pleinement aux critères jurisprudentiels en matière de valeur probante des rapports médicaux en ce sens qu'ils sont basés sur une lecture attentive du dossier médical, qu'ils se fondent sur des examens complets, qu'ils ont été établis en pleine connaissance de l'anamnèse, que la description du contexte médical et de l'appréciation médicale sont claires et que leurs conclusions médicales sont dûment motivées.
S'agissant des rapports médicaux divergents du Dr D.________, il faut tenir compte du fait que celui-ci est le médecin traitant de la recourante et qu'ainsi son avis peut et doit même être relativisé en raison de la relation de confiance qui le lie à sa patiente. De plus, dans son protocole opératoire du 19 mars 2015, ce médecin n'évoque pas la présence d'un os trigone fracturé mais mentionne simplement un os trigone déconsolidé au niveau de sa base. Enfin, certains des rapports médicaux du Dr F.________ ont même été discutés avec l'époux de la recourante, lui-même médecin et employeur, dont l'intérêt manifeste à la prise en charge par l'assurance-accidents de l'opération réalisée en mars 2015 tend à faire douter de l'objectivité de ses thèses qui n'apparaissent ici, comme il vient d'être dit, tout au plus possibles, mais certainement pas vraisemblables au sens où l'entend la jurisprudence. Cet intérêt peut notamment se déduire de l'existence d'un nouveau contrat de travail qui venait d'être conclu au 1er septembre 2014, celui-ci de nature à étendre la couverture d'assurance, le salaire de la recourante passant du simple au double (cf. pièces C 29 à C 41).
Beaucoup plus neutres, les rapports médicaux du Dr E.________ et du Prof. G.________ sont concordants et convaincants: il n'est dès lors pas nécessaire de mettre en œuvre une expertise médicale orthopédique, l'assureur-accidents ayant considéré à bon droit que la relation de causalité naturelle n'est plus donnée après le 28 février 2015, le statu quo sine ayant été atteint à cette date, selon toute vraisemblance.
6. Compte tenu de l'ensemble des considérants qui précèdent, le recours, mal fondé, doit être rejeté et la décision querellée confirmée, sans frais de justice, en application du principe de la gratuité prévalant en la matière.
Vu le sort du recours, il n'est pas alloué de dépens.
la Cour arrête:
I. Le recours est rejeté.
II. Il n'est pas perçu de frais de justice ni alloué d'indemnité de partie.
III. Communication.
Un recours en matière de droit public peut être déposé auprès du Tribunal fédéral contre le présent jugement dans un délai de 30 jours dès sa notification. Ce délai ne peut pas être prolongé. Le mémoire de recours sera adressé, en trois exemplaires, au Tribunal fédéral, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerne. Il doit indiquer les conclusions, les motifs et les moyens de preuve et être signé. Les motifs doivent exposer succinctement en quoi le jugement attaqué viole le droit. Les moyens de preuve en possession du (de la) recourant(e) doivent être joints au mémoire de même qu’une copie du jugement, avec l’enveloppe qui le contenait. La procédure devant le Tribunal fédéral n’est en principe pas gratuite.
Fribourg, le 24 août 2017/mfa
Président
Greffière-rapporteure