605 2013 107
Arrêt du 8 avril 2015 Ie Cour des assurances sociales
Composition
Présidente: Anne-Sophie Peyraud Juges: Josef Hayoz, Marianne Jungo Greffier-rapporteur: Marc Boivin
Parties
A.________, ** recourant,représenté par Me Michael Weissberg, avocat contre CAISSE NATIONALE SUISSE D'ASSURANCE EN CAS D'ACCIDENTS, ** autorité intimée
Objet
Assurance-accidents Recours du 30 mai 2013 contre la décision sur opposition du 29 avril 2013
considérant en fait
A. A.________, né en 1974, marié, père de deux enfants, a été victime d’un accident de parapente en avril 1999, au cours duquel il s’est fracturé une vertèbre cervicale et qui l’a laissé tétraplégique.
Totalement invalide, ayant besoin de l’assistance d’autrui pour accomplir la plupart des actes de la vie, il bénéficie notamment d’une rente entière d’invalidité de l’assurance-accidents, versée par la Caisse nationale suisse d’assurance en cas d’accidents (SUVA), à Lucerne, qui l’assurait au moment des faits.
Cette dernière a financé l’achat des moyens auxiliaires imposés par son état.
Elle a encore régulièrement pris en charge les frais de soins à domicile qui lui étaient facturés.
B. Voulant toutefois clarifier les choses, la SUVA a rendu une décision détaillée sur la question des soins à domicile le 31 octobre 2012.
Elle a ainsi arrêté sa participation à 2'858 francs par mois à partir du 1er novembre 2012.
Elle s’appuyait sur un décompte qui comprenait les divers soins à prodiguer, dont ceux apportés pour le sondage urinaire. La durée de cette dernière opération, répétée plusieurs fois par jour et dispensée soit par une infirmière, soit, la plupart du temps, par l’épouse, au demeurant elle-même infirmière, y était estimée à 10 minutes.
A.________ a contesté cette décision le 9 novembre 2012.
Partiellement admise le 29 avril 2013, son opposition a entraîné la modification de la décision et, partant, du montant versé au titre d’aide aux soins à domicile, désormais porté à 3'830 francs par mois.
L’estimation du temps consacré au sondage urinaire (10 minutes) n’a en revanche pas été modifiée.
C. Représenté par Me Michael Weissberg, avocat, A.________ interjette recours contre la décision sur opposition du 29 avril 2013, concluant, avec suite de dépens, à sa modification, en ce sens que le minutage du sondage urinaire soit fixé non pas à 10 minutes, mais à 17 minutes. Il soutient en effet que c’est bien là la durée effective d’une telle opération, répétée plusieurs fois par jour, comme l’a du reste expliqué l’association ParaHelp.
Dans ses observations du 16 juillet 2013, la SUVA propose le rejet du recours. Elle estime pour sa part que le rapport de l’association ParaHelp est contredit par tous les autres documents, qui retiennent une durée moyenne de 10 minutes par sondage urinaire.
A l’issue d’un second échange des écritures, les parties ont campé sur leurs positions.
Il sera fait état du détail des arguments des parties dans les considérants de droit du présent arrêt, pour autant que cela soit utile à la solution du litige, considérants dans le cadre desquels seront par ailleurs examinés leurs moyens de preuve.
en droit
1. Le recours, interjeté en temps utile et dans les formes légales auprès de l'autorité judiciaire compétente à raison du lieu ainsi que de la matière, est recevable, le recourant étant en outre directement atteint par la décision querellée et ayant dès lors un intérêt digne de protection à ce qu'elle soit, cas échéant, annulée ou modifiée.
2. a) Au titre des prestations dispensées par l’assurance-accidents, figurent les prestations pour soins et le remboursement des frais résultant de l’accident (art. 10 à 13 de la loi fédérale du 20 mars 1981 sur l’assurance-accidents [LAA]), ce qui implique la prise en charge du traitement médical, des moyens auxiliaires, des dommages matériels ou encore des frais de voyage, de transport et de sauvetage.
b) D’après l’art. 21 al. 1 let. d LAA, si une rente a été fixée, les prestations pour soins et le remboursement de frais sont accordées à son bénéficiaire lorsqu’il présente une incapacité de gain et que des mesures médicales amélioreraient notablement son état de santé ou empêcheraient que celui-ci ne subisse une notable détérioration.
On vise ici les assurés totalement invalides dont l’état de santé peut être amélioré ou tout au moins stabilisé grâce à des mesures médicales, même si cela reste sans influence sur leur capacité de gain. La prise en charge de telles mesures par l’assureur-accidents ne fait pas obstacle au maintien du droit de l’assuré à une indemnité pour impotence grave (ATF 124 V 52, consid. 4, p. 57 et l’arrêt cité).
De tels assurés auront notamment droit aux soins à domicile (art. 18 al. 1 de l’ordonnance du 20 décembre 1982 sur l’assurance-accidents [OLAA]), en principe prescrits par un médecin autorisé. Une prise en charge de tels soins dispensé par une autre personne ne peut être qu’exceptionnelle (art. 18 al. 2 OLAA).
c) Le Tribunal fédéral a eu l'occasion de préciser ce qu'il y avait lieu d'entendre par soins à domicile au sens de ces dispositions. Cette notion englobe d'abord le traitement médical dispensé à domicile dans un but thérapeutique, appliqué ou ordonné par un médecin. Elle comprend également les soins médicaux au sens de soins infirmiers, sans action thérapeutique mais qui sont toutefois indispensables au maintien de l'état de santé. Il s'agit en particulier des mesures médicales au sens de l'art. 21 al. 1 let. d LAA, qui maintiennent, soutiennent, assurent ou remplacent pour ainsi dire les fonctions organiques vitales. Une troisième forme de soins à domicile est constituée par les soins non médicaux, soit aussi bien l'aide personnelle fournie à l'intéressé pour les actes ordinaires de la vie (soins corporels, nourriture, par exemple) que l'aide dans l'environnement de l'assuré (par exemple, tenue du ménage) (ATF 116 V 41, consid. 5a p. 47).
Les assureurs sociaux ne doivent pas intervenir pour l'ensemble des soins à domicile mais uniquement pour ceux pour lesquels la loi ou l'ordonnance qu'ils appliquent leur impose le versement d'une prestation. En matière d'assurance-accidents, l'obligation de l'assureur de verser des prestations pour soins à domicile est clairement réglée par l'art. 18 OLAA. Cette disposition oblige au versement de prestations pour les "soins à domicile prescrits par un médecin" (al. 1er). Il en découle que l'obligation de prester doit être limitée au traitement thérapeutique et aux soins médicaux. On ne saurait en effet parler de prescription médicale que lorsqu'il s'agit de mesures ayant un caractère médical; des soins non médicaux ne sont, par nature, pas subordonnés à une indication médicale. Une prescription médicale formelle n'est toutefois pas nécessaire; il suffit que les mesures médicales qui doivent être appliquées à la maison soient médicalement indiquées (ATF 116 V 41, consid. 5b et c p. 47 s.).
Dès lors, l'assureur-accidents n'est tenu à prestations que dans la mesure où il s'agit d'un traitement médical ou de soins médicaux au sens de l'art. 10 al. 1 LAA, soit pour les soins à domicile au sens des deux premières catégories précitées.
Ceux-ci comprennent notamment la pose de sondes et de cathéters au sens de l’art. 7 al. 2 let. b ch. 5 de l’ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie (OPAS), de même que les soins à donner en cas de troubles de l’évacuation urinaire (art. 7 al. 2 let. b ch. 11 OPAS).
En revanche, les soins de base au sens de l’art. 7 al. 2 let. c OPAS ne devraient pas être pris en charge par l’assurance-accidents (cf., dans ce sens. arrêt du 18 avril 2013 de la Ire Cour de droit social du TF 8C_332/2012, consid. 3.3).
3. Est litigieuse la fixation de la participation mensuelle de l’assurance-accidents aux frais de soins à domicile du recourant, tétraplégique à la suite d’un accident de parapente.
Les parties s’accordent sur le principe d’une prise en charge de tels soins, dont les conditions seront désormais réglées, à l’initiative de la SUVA, par décision.
Jusqu’alors en effet, cette dernière s’acquittait des factures qui lui étaient remises.
Les parties ne divergent en l’espèce que sur la seule question de l’estimation du temps consacré à la pose d’une sonde urinaire, opération par ailleurs renouvelée plusieurs fois par jour (soit, en moyenne, 5x).
Il convient de se référer au dossier.
a) Dans sa décision initiale, rendue le 31 octobre 2012, la SUVA envisageait de réduire d’environ 1'000 francs sa participation mensuelle, qui jusqu’alors se montait en moyenne à 3'800 francs : « Nous avons notamment évoqué la différence entre ce qui tient de l'allocation pour impotent et ce qui est couvert par les soins à domicile. Quant à sa demande de continuer à verser les CHF 3'800.- directement au prestataire, il précise qu'il entendait que cela soit fait immédiatement pendant la présente procédure. Informé sur le fait que cela justifiait en principe alors une décision incidente en rapport avec le retrait de l'effet suspensif prononcé dans la décision attaquée, il précise alors qu'il préfère que nous réglions rapidement l'opposition, et continuions malgré tout avec "nos" CHF 2'858.- jusqu'à droit connu » (rapport d’entretien téléphonique du 4 décembre 2012, dossier SUVA, pièce 166).
Après l’admission partielle de l’opposition, c’est à peu près un même montant, soit 3'830 francs, que la SUVA consent à nouveau à verser (dossier SUVA, pièce 189).
Ce dernier montant se fonde sur un décompte détaillé que le recourant conteste pourtant encore.
Il n’est pas d’accord avec le minutage retenu pour le sondage urinaire.
b) La SUVA considère qu’un tel sondage peut s’effectuer en 10 minutes.
C’est ce qui ressort selon elle d’une visite au domicile du recourant le 14 août 2012, effectuée par son case manager, accompagné d’une infirmière travaillant pour le compte de la Fédération suisse de consultation en moyens auxiliaires pour personnes handicapées (FSCMA).
Leur rapport d’enquête sur le déroulement de la journée (dossier SUVA, pièce 154) retient qu’il faut 10 minutes aux aides pour poser puis retirer la sonde urinaire et c’est ce minutage qui a dès lors été intégré au calcul des prestations pour soins médicaux (cf. dossier SUVA, pièce 157).
Le recourant critique ces estimations et calculs qui ne correspondraient pas à la réalité: « Votre sous-évaluation du temps nécessaire aux soins met en doute le temps et le sérieux du travail effectué par le Réseau de santé et sociale de la Gruyère qui a fait un travail minutieux et exemplaire jusqu'à présent » (opposition du 9 novembre 2012, dossier SUVA, pièce 163).
Il estime qu’il faut en moyenne 17 minutes pour un sondage urinaire.
c) Il se fonde en cela sur une évaluation qu’il a demandée à l’association ParaHelp, liée au Centre suisse des paraplégiques où il est amené à séjourner régulièrement : « J'ai mandaté une autre évaluation, qui aura lieu le 20 novembre 2012, auprès de ParaHelp. Cet organisme de soins et de conseils connaît bien la paralysie médullaire, est connu par votre assurance pour avoir été mandaté de nombreuses fois, lors d'expertises similaires, selon mes informations » (opposition précitée).
Dans son rapport du 22 novembre 2012 (dossier SUVA, pièce 165), cette dernière association retient un temps de 17 minutes, soit 595 minutes hebdomadaires, à raison de 5 poses quotidiennes, 7 jours par semaine (595 / 35 = 17).
Elle s’en est expliquée plus tard, de manière très précise : « Pourquoi faut-il 17 minutes pour poser un cathéter ? En fait ce poste est complexe et ne comporte pas uniquement la pose du cathéter ou le sondage aller-retour comme on l'appelle mais toute la préparation du matériel, l'installation du patient qui, bien qu'en chaise dans la journée, doit être déshabillé partiellement et ensuite rhabillé et réinstallé avec beaucoup de soin et c'est là aussi que réside la difficulté car si des plis restent et que l’assuré est assis dessus, les risques d'escarres sont élevés » (rapport du 22 janvier 2013, dossier SUVA, pièce 179).
L’association ParaHelp relevait encore d’autres facteurs à prendre en compte, comme la fréquence ou la qualité des soins à prodiguer, cette dernière de nature à influencer encore la durée du sondage : « Quant à dire si ce soin est effectué 5 ou 6 fois par jour, j'imagine que vous-même n'allez pas tous les jours aux WC le même nombre de fois ? Si vous buvez beaucoup, votre vessie sera plus souvent et plus rapidement pleine que si vous buvez peu. De même, s'il fait chaud ou si l'air est sec. Différents autres facteurs entrent en ligne de compte et il est nécessaire d'accorder la plus grande attention à ce point car les reins sont des organes fragiles. Si la vessie n'est pas suffisamment ni régulièrement vidangée, les risques de complications rénales tels qu'infections urinaires sont bien réels. Les mesures d'asepsie, l'élimination adéquate des déchets sont aussi calculées sous ce poste » (rapport précité).
Ses déclarations vont dans le sens du réseau santé et social de la Gruyère, qui pour sa part dispense les soins au domicile du recourant depuis de nombreuses années : « Nous avons pris connaissance de l'évaluation de ParaHelp et globalement nous en sommes proches » (courrier du 8 janvier 2013, dossier SUVA, pièce 176).
C’est en effet ce qui ressort de ses formulaires d’évaluation des prestations à fournir au recourant au sens de l’art. 7 OPAS*.*
En 2009, le réseau santé et social de la Gruyère déclarait trois heures de soins médicaux pour le sondage, trois fois par jour, trois jours par semaine. Ce qui donnait au total 20 minutes par séance (180 / 9) (cf. ses formulaires du 13 mars et du 17 août 2009, dossier SUVA, pièces 104 et 106).
En 2011, il déclarait 4 heures par semaine, soit environ 25 minutes (240 / 9) (cf. formulaire du 19 août 2011, dossier SUVA, pièce 115).
Il faut relever qu’à cette époque, le recourant commençait à présenter des infections, signalées du reste par le Centre suisse des paraplégiques : « Am inneren Vorhautblatt überwiegend kaudal multiple Verätzungen durch Octenisept. Sonst äusseres Genitale regelrecht. (…) Mittelständige glattrandige Harnblase mit Wandhypertrophie, kein Steinnachweis. (…) Im aktuellen Harnstatus fand sich eine Leukozyturie und Bakteriurie » (rapport du 10 octobre 2011, dossier SUVA, pièce 107).
En 2012, la durée déclarée d’un sondage demeurait de 25 minutes et l’infirmière du réseau santé et social l’expliquait encore par ce risque d’infection: « Risque d'incontinence urinaire par regorgement relié à l'atonie vésical. Risque d'infection urinaire lié au sondage fréquent. Impossibilité pour lui de satisfaire son besoin d'uriner consécutive à sa paralysie » (rapport détaillé du 13 août 2012, dossier SUVA, pièce 152). Elle relevait aussi que le sondage devait être effectué en position assise à la salle de bains, ce qui en augmentait encore probablement la durée : « Sondage unique à la salle de bains en position assise ».
Le réseau santé et social indiquait par la suite que la durée moyenne de ses interventions auprès du recourant étaient retombée à 21 minutes l’année suivante, en 2013 : « Nous avons examiné attentivement toutes les prestations dispensées pour ce soin depuis le début de l'année 2013 et arrivons à une prestation moyenne de vingt et une minutes par intervention. La durée du soin peut légèrement varier, en fonction du type de problème rencontré (matériel, complications médicales/infections), du collaborateur intervenant (s'il est habitué à la situation ou non, par exemple le week-end où l'on comprend bien que pour ce type de soin très intime, un minimum de temps relationnel est nécessaire). Ce décompte n'est pas théorique, mais bien la réalité du terrain » (courrier du 16 août 2013, déposé avec les contre-observations).
d) Quoi qu’il en soit, et contrairement à ce que soutient la SUVA dans ses observations, la FSCMA semble finalement être d’accord avec la durée moyenne de 17 minutes.
Elle ne conteste en effet nullement le point 6 du rapport ParaHelp, à savoir celui concernant le minutage du sondage urinaire (rapport du 10 janvier 2013, dossier SUVA, pièce 174, au regard de la notation faite du rapport ParaHelp, cf. dossier SUVA, pièce 175, p. 3).
Au final, la SUVA n’indique pas sur quoi elle se fonde pour retenir 10 minutes par sondage.
Contrairement par exemple au réseau santé et social de la Gruyère : « Nous travaillons avec l'outil d'évaluation RAI-Home Care reconnu au niveau suisse. Le recueil de données met en évidence les besoins relatifs aux problématiques (voir annexes) » (courrier du 8 janvier 2013, dossier SUVA, pièce 176). Son propre minutage serait même inférieur à ceux de l’outil d’évaluation : « * Par ailleurs, les prestations RAI relevées précisent vingt-cinq minutes (arrondi aux cinq minutes) et corroborent ces affirmations et non pas dix minutes. Le temps théorique prévu dans le catalogue de prestations du RAI-Home Care est de trente minutes pour le sondage* » (courrier du 16 août 2013, déposé avec les contre-observations).
Quant aux évaluations, au final également concordantes, de l’association ParaHelp et de la FSCMA, elles émanent manifestement de spécialistes qualifiés.
On comprend d’autant moins la conclusion de la SUVA que celle-ci donne dans l’ensemble du crédit au rapport ParaHelp, sans quoi elle n’aurait pas admis dans les grandes lignes l’opposition de son assuré: « Des faits importants indiqués par ParaHelp semblent en effet ne pas avoir été pris en compte par la FSCMA (l’assuré rappelle qu'il veut copie de l'appréciation en question et il émet des doutes sur le fait que la personne concernée aurait pris ou compris toute la dimension des soins qui devaient lui être administrés). Cela étant, nous allons en premier lieu entendre la FSCMA et, ensuite, nous aurons en principe des questions à poser à ParaHelp. Puis nous reprendrons contact avec l'assuré pour discuter de notre détermination pour entendre et éclaircir tous points utiles » (rapport d’entretien téléphonique, dossier SUVA, pièce 167).
Il ne faut pas non plus oublier qu’il s’agit à chaque fois de déshabiller puis rhabiller le patient, totalement incapable de se mouvoir. Et cela prend forcément du temps.
Tant et si bien que pour le réseau santé et social, dans le cas du recourant, un sondage urinaire ne pourrait pas s’effectuer en seulement 10 minutes, cela serait au contraire même irréaliste : « La conclusion qui retient dix minutes par sondage et considérant ce temps comme étant amplement suffisant est simplement irréaliste. Comment en dix minutes, entrer en relation avec la personne, se laver les mains, préparer le matériel, déshabiller la personne, faire le sondage, habiller à nouveau la personne, se laver les mains, saisir la prestation dans le dossier et si possible ne pas partir en courant est-il crédible ? En tant que professionnels, soucieux de la qualité des soins dispensés, nous affirmons que cela n'est pas possible » (courrier du 16 août 2013, déposé avec les contre-observations).
Le Dr Etienne Genoud, généraliste FMH qui a supervisé les formulaires du réseau santé et social, fait une juste synthèse du problème : « Le soussigné certifie avoir contresigné l'évaluation des soins requis par le réseau santé et social de la Gruyère en date du 24.08.2012 et 24.02.2013. Celle-ci couvre durant 3 jours de la semaine 3 sondages par jour qui dure chacun 25 min et non pas 3 sondages pour une durée totale de 25 min. Pour les spécialistes d'urologie de Nottwil, il est nécessaire de procéder à 5 sondages par jour chez ce patient très souvent victime d'infections urinaires. Toutes celles qui ne sont pas exécutées par les infirmières du réseau santé et social de la Gruyère, le sont par son épouse. Un sondage en position assise dure environ 25 min, en position couché environ 13 min, ce qui s’approche d’une durée de 17 minutes » (certificat du 16 août 2013, déposé avec les contre-observations).
L’on relèvera à cet égard que le soin tout particulier apporté durant le sondage afin d’éviter les infections, qui rallonge probablement encore la durée de l’opération, doit également être considéré comme un traitement médical, à tout le moins préventif. Cela achève de convaincre la Cour de céans que ce sont bien 17 minutes qui sont nécessaires en moyenne. Comme l’a dit le Dr Genoud, le recourant est apparemment sujet à infections récidivantes et il y a tout lieu de les prévenir: « Aufgrund der rezidivierenden Harnwegsinfekte empfehlen wir ein Umstellen des Kathetermaterials. Des Weiteren ist eine spermabakteriologische Untersuchung geplant. Empfehlung zum Trinken von Zitronenwasser » (rapport du 31 mai 2013 du Centre suisse de paraplégiques, dossier SUVA, pièce 192).
4. Au vu de tout ce qui précède, l’on peut retenir en l’espèce retenir que la durée moyenne d’un sondage urinaire à réaliser sur la personne du recourant est bien de 17 minutes et non de seulement 10 minutes, ce qui ne correspond probablement ni à la théorie, ni à la pratique.
Il s’agit dès lors d’admettre le recours, d’annuler la décision et de renvoyer la cause à la SUVA pour nouvelle décision, avec prise en considération, désormais, d’une durée moyenne de 17 minutes par sondage dans le calcul détaillé de la contribution mensuelle aux soins à domicile du recourant.
Dans le cadre de ce nouveau calcul, il y aura notamment lieu de tenir compte, en matière de tarification, des sondages effectués par l’infirmière (soit 9 séances par semaine) et ceux effectués par l’épouse (soit le reste, donc 24 séances par semaine si l’on part du principe, comme il a été relevé par l’association ParaHelp, que le recourant doit être sondé en moyenne 5 fois tous les jours de la semaine).
La procédure étant gratuite, il n’est pas perçu de frais de justice.
5. Le recourant ayant eu gain de cause, il a enfin droit à une indemnité de partie.
Son mandataire a été prié de déposer sa liste d’honoraires.
Son secrétariat a été joint à deux reprises dans ce sens, le 6 février puis le 13 février 2014.
Aucune liste n’avait toutefois été remise.
L’indemnité de partie est dès lors fixée par forfait, d’après le travail réalisé par le mandataire dans cette affaire.
Au vu de la concision du recours (4 pages) ainsi que des contre-observations (1 page), qui s’explique par le fait que n’était plus ici litigieuse que la seule question de la durée minutée du sondage urinaire, l’on peut estimer que huit heures de travail ont été nécessaires.
Celles-ci doivent être indemnisées au tarif horaire de 230 francs.
Ce qui représente un montant de 1’840 francs, frais et débours compris.
Compte tenu de la TVA de 8% (= 147 fr. 20), l'indemnité, à supporter par la SUVA, se monte à 1'987 fr. 20.
la Cour arrête:
I. Le recours est admis.
Partant, la décision querellée est modifiée en ce sens que la durée des sondages urinaires à prendre en compte dans la fixation de la contribution mensuelle de prise en charge des soins à domicile est fixée à 17 minutes par unité, à raison de 5 x par jour, 7 jours sur 7.
II. Il n’est pas perçu de frais de justice.
III. Une indemnité de1'987 fr. 20 (débours compris, et avec une TVA de 8% de 147 fr. 20) est allouée au recourant, en mains de son mandataire. Elle est mise à la charge de la SUVA.
IV. Communication.
Un recours en matière de droit public peut être déposé auprès du Tribunal fédéral contre le présent jugement dans un délai de 30 jours dès sa notification. Ce délai ne peut pas être prolongé. Le mémoire de recours sera adressé, en trois exemplaires, au Tribunal fédéral, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerne. Il doit indiquer les conclusions, les motifs et les moyens de preuve et être signé. Les motifs doivent exposer succinctement en quoi le jugement attaqué viole le droit. Les moyens de preuve en possession du (de la) recourant(e) doivent être joints au mémoire de même qu’une copie du jugement, avec l’enveloppe qui le contenait. La procédure devant le Tribunal fédéral n’est en principe pas gratuite.
Fribourg, le 8 avril 2015/mbo
Présidente
Greffier-rapporteur