2015/8

BVGE 2015/8

Entscheiddatum: 29.01.2015Publikationsdatum: 03.08.2015

8 Gesundheit - Arbeit - Soziale SicherheitSanté - Travail - Sécurité socialeSanità - Lavoro - Sicurezza sociale

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Auszug aus dem Urteil der Abteilung IIIi.S. 45 Krankenversicherer gegen Kantonsspital Glarus AGund Regierungsrat des Kantons GlarusC 3425/2013 vom 29. Januar 2015

Krankenversicherung. Tarif stationäre Spitalbehandlung. Festset­zung Basisfallwert. Benchmarking und Effizienzmassstab.

Art. 47 Abs. 1, Art. 49 Abs. 1 und Abs. 8 KVG.

1.  Der Effizienzmassstab im Sinne von Art. 49 Abs. 1 Satz 5 KVG kann zumindest zurzeit nicht durch Vorgabe eines für Tarifpar­teien und Kantone verbindlichen Perzentils konkretisiert werden (E. 4.2.6).
   

2.  Unterschiedliche Methoden zur Bestimmung des Benchmarks und ihre Auswirkungen auf den Wert des Perzentils X (E. 4.3.3).
   

3.  Appell an den Bundesrat, die gesetzlich vorgesehenen Betriebs­vergleiche anzuordnen, deren Ergebnisse zu publizieren und Vor­gaben zur Benchmarking-Methode zu erlassen (E. 4.4.6).   
   

Assurance-maladie. Tarif des traitements stationnaires. Fixation du taux de base. Benchmarking et échelle d'efficience.

Art. 47 al. 1, art. 49 al. 1 et al. 8 LAMal.

1.  Pour l'instant du moins, on ne peut concrétiser l'échelle d'effi­cience au sens de l'art. 49 al. 1 5e phrase LAMal, en édictant un percentile obligatoire pour les partenaires tarifaires et les cantons (consid. 4.2.6).
   

2.  Différentes méthodes pour déterminer le benchmark et impacts de ces méthodes sur la valeur du percentile X (consid. 4.3.3).
   

3.  Appel au Conseil fédéral afin qu'il fasse procéder aux comparai­sons entre hôpitaux prévues par la loi, qu'il en publie les résultats et qu'il édicte des prescriptions sur la méthode de benchmarking (consid. 4.4.6).   
   

Assicurazione malattia. Tariffa per la cura ospedaliera stazionaria. Fissazione del tasso base. Benchmarking e criterio di efficienza.

Art. 47 cpv. 1, art. 49 cpv. 1 e cpv. 8 LAMal.

1.  Per il momento non è possibile concretizzare il criterio di effi­cienza, ai sensi dell'art. 49 cpv. 1 5a frase LAMal, fissando un percentile obbligatorio per le parti alla convenzione tariffale e per i cantoni (consid. 4.2.6).
   

2.  Differenti metodi per la determinazione del benchmark e loro impatto sul valore del percentile X (consid. 4.3.3).
   

3.  Invito al Consiglio federale ad ordinare le comparazioni tra ospe­dali previste dalla legge, a pubblicarne i risultati e ad emanare delle direttive sul metodo per effettuare il benchmarking (consid. 4.4.6).    
   

Mit Beschluss vom 14. Mai 2013 setzte der Regierungsrat des Kantons Glarus (nachfolgend: Regierungsrat) für stationäre Spitalbehandlungen der Kantonsspital Glarus AG (nachfolgend: Klinik), deren Vergütung auf der SwissDRG-Tarifstruktur beruht, mit Wirkung ab 1. Januar 2012 einen Basisfallwert von Fr. 9 750. fest. Zur Begründung führte er unter ande­rem aus, der schweizweite Betriebsvergleich gemäss Art. 49 Abs. 8 KVG (SR 832.10) fehle noch und ein kantonsinternes Benchmarking sei man­gels Vergleichsspitäler nicht möglich. Deshalb müsse auf andere Grund­lagen abgestellt werden. Der Regierungsrat treffe seinen Entscheid über den Benchmark gestützt auf eine kritische Würdigung der Benchmar­kings der beteiligten Tarifparteien und der Preisüberwachung. Weiter würden im Sinne einer zusätzlichen externen Verifikation die Bench­markings des Kantons Zürich und der Einkaufsgemeinschaft Helsana/ Sanitas/KPT (HSK) beigezogen.

Mit Beschwerde vom 14. Juni 2013 lässt tarifsuisse AG im Namen von 45 Krankenversicherern beantragen, es sei der angefochtene Beschluss aufzuheben und der Basisfallwert sei auf Fr. 7 975. (eventualiter auf Fr. 8 974. , gemäss Empfehlung der Preisüberwachung) festzusetzen.

Das Bundesverwaltungsgericht weist die Beschwerde ab.

Aus den Erwägungen:

4.               Wie die Vorinstanz zutreffend erwogen hat, ist der Basisfallwert aufgrund eines Benchmarkings und nicht aufgrund der spitalindividuel­len Fallkosten festzusetzen. Zuzustimmen ist ihr auch darin, dass ein in­nerkantonales Benchmarking nicht möglich war, da das Spital der Be­schwerdegegnerin als einzige innerkantonale Klinik auf der Glarner Spitalliste 2012 Akutsomatik figuriert (...). Zu prüfen ist im Folgenden, ob das von der Vorinstanz gewählte Vorgehen   als Kompensation der noch fehlenden Daten aus den Betriebsvergleichen im Sinne von Art. 49 Abs. 8 KVG   und die Festsetzung auf dem 50. Perzentil zulässig sind.
   

4.1 4.2 (...)

4.2.1 Nach Art. 49 Abs. 1 Satz 5 KVG orientieren sich die Spitaltarife an der Entschädigung jener Spitäler, welche die tarifierte obligatorisch versicherte Leistung in der notwendigen Qualität effizient und günstig er­bringen. Weder das KVG noch die gestützt darauf erlassenen Verordnun­gen legen fest, an welchem Massstab die Effizienz zu messen ist.

4.2.2 Durch Perzentile (Hundertstelwerte) wird eine Rangliste in hun­dert gleich grosse Teile (1 %-Segmente) zerlegt (vgl. Thomas Benesch, Schlüsselkonzepte zur Statistik, 2013, S. 28). Wie das Bundesamt für Gesundheit (BAG) zutreffend ausführt, sagt eine Festsetzung des Bench­marks beispielsweise beim 40. Perzentil nichts darüber aus, wie gross die Streuung der Werte in der Rangliste ist. Eine solche Festsetzung be­stimmt lediglich den Wert, der die unteren 40 % von den oberen 60 % trennt. Das BAG begründet indessen nicht, weshalb es « das Abstellen beispielsweise auf das 40. Perzentil aller (bzw. aller innerkantonalen) Spitäler » als KVG-widrig betrachtet und macht insbesondere keine An­gaben dazu, wie seiner Ansicht nach der richtige Effizienzmassstab zu bestimmen wäre.

4.2.3 Laut den Empfehlungen zur Wirtschaftlichkeitsprüfung der Schweizerischen Konferenz der kantonalen Gesundheitsdirektorinnen und direktoren GDK (verabschiedet durch den Vorstand der GDK am 5. Juli 2012) soll der Benchmark die bestehenden, zahlreichen Unsicher­heiten beim Systemwechsel der Spitalfinanzierung berücksichtigen und so gesetzt werden, dass die Versorgungssicherheit nicht gefährdet werde, aber auch die wettbewerblichen Elemente des Systems gefördert würden. « Je nach Gewichtung der verschiedenen Faktoren dürfte im Übergang zur neuen Spitalfinanzierung die Festsetzung eines Benchmarks zwi­schen dem 40. und dem 50. Perzentil des in den Vergleich einbezogenen Tarifbandes den verschiedenen Interessen am ehesten gerecht werden » (Empfehlung 10).

4.2.4 In BVGE 2014/36 hat das Bundesverwaltungsgericht den Ent­scheid des Regierungsrates des Kantons Zürich, den Benchmark auf dem 40. Perzentil festzusetzen, angesichts des erheblichen Ermessensspiel­raums, welcher der Kantonsregierung zuzugestehen ist, als vertretbar er­achtet (BVGE 2014/36 E. 10.3). Aus den Materialien konnte geschlossen werden, dass die ständerätliche Gesundheitskommission (SGK), welche Satz 5 in Art. 49 Abs. 1 KVG eingefügt hat, zwar eine gute Effizienz, nicht jedoch die Bestleistung als Massstab betrachtet hat (BVGE 2014/36 E. 10.2.1 m.H.). Für einen eher strengen Massstab sprechen insbesondere das mit der Gesetzesrevision unter anderem angestrebte Ziel der Kosten­stabilisierung und der Umstand, dass die KVG-Spitaltarife nicht Ergebnis eines wirksamen Wettbewerbs sind. Andererseits ist zu berücksichtigen, dass ein Systemwechsel bei der Spitalfinanzierung erfolgt ist, eine Ob­jektfinanzierung nicht mehr zulässig ist, und ein allzu strenger Massstab insbesondere in der Einführungsphase die Finanzierung systemnot­wendiger Spitäler und damit die Versorgungssicherheit gefährden könnte (BVGE 2014/36 E. 10.2.2 10.2.4).

4.2.5 Im Anhörungsverfahren zur Umsetzung der Spitalfinanzierung auf Verordnungsstufe (Teilrevisionen der KVV [SR 832.102] und der Verordnung vom 3. Juli 2002 über die Kostenermittlung und die Leis­tungserfassung durch Spitäler, Geburtshäuser und Pflegeheime in der Krankenversicherung [VKL, SR 832.104]) hatten verschiedene Akteure insbesondere die GDK vorgebracht, die zentrale Frage der Preisfin­dung sei nach wie vor offengeblieben, und beantragten, die KVV mit einer entsprechenden Bestimmung zu ergänzen (wobei sich der von der GDK vorgeschlagene Art. 59c Abs. 2bis KVV nicht konkret zur Festle­gung des Effizienzmassstabes äusserte). Die GDK kritisierte namentlich, dass der KVV-Entwurf keinerlei Aufschluss darüber gebe, mit welchen Mechanismen und auf welchem Niveau eine Angleichung der Preise in den kommenden Jahren erfolgen solle. Sowohl für die Leistungserbringer als auch für die Finanzierer müsse Rechtssicherheit geschaffen werden. Verschiedene Kantone schlossen sich mit Nachdruck dem Antrag der GDK an. Die Kantone Thurgau und Zürich beantragten zudem eine kon­kretere Bestimmung zum Preisfindungsmechanismus; darin sollte unter anderem der Grundsatz des 40. Perzentils für den Benchmark verankert werden (vgl. GDK, Detaillierte Stellungnahme vom 8. April 2008 S. 7 f.; BAG, Bericht zu den Ergebnissen der Anhörung zur Änderung der KVV und der VKL vom September 2008, insb. S. 96 ff.).

4.2.6 Aus der Tatsache, dass nicht nur der Gesetzgeber, sondern auch der Bundesrat als Verordnungsgeber davon abgesehen haben, den mass­gebenden Effizienzmassstab näher zu konkretisieren, kann geschlossen werden, dass jedenfalls in der Einführungsphase den Tarifparteien und Kantonen ein weiter Beurteilungs- und Ermessensspielraum einge­räumt werden sollte, um den jeweiligen Umständen Rechnung zu tragen sowie allfällige negative Auswirkungen eines Entscheides frühzeitig be­rücksichtigen und erforderliche Korrekturmassnahmen beschliessen zu können. Es dürfte kaum die Meinung des Gesetz- oder Verordnungsge­bers gewesen sein, dass das Bundesverwaltungsgericht den für alle Spitäler « richtigen » Effizienzmassstab ermitteln und festlegen kann und soll.

Im Übrigen wäre die gerichtliche Festsetzung eines bestimmten für die Tarifparteien und die Kantone verbindlichen Perzentils zurzeit auch deshalb nicht sachgerecht, weil einerseits noch keine Betriebsvergleiche im Sinne von Art. 49 Abs. 8 KVG vorliegen (und insb. zum Zeitpunkt der vorinstanzlichen Tariffestsetzung noch nicht vorlagen) und weitere Voraussetzungen für den Vergleich der Fallkosten noch verbessert werden müssen (...). Andererseits sind die zur Verfügung stehenden Benchmarkings der verschiedenen Akteure nach unterschiedlichen Me­thoden durchgeführt worden. Je nachdem, ob beispielsweise Universi­tätsspitäler und/oder sehr kleine Spitäler und Geburtshäuser in den Ver­gleich einbezogen oder ausgeschlossen werden, verändert sich der Wert des Perzentils X erheblich. Einen wesentlichen Einfluss hat zudem der unterschiedliche Umgang mit qualitativ mangelhaften Kosten- und Leis­tungsdaten der Spitäler (bspw. normative Abzüge, Nichtberücksichtigung der Spitäler mit unzureichenden Daten). Schliesslich ist auch von Bedeutung, ob das Perzentil anhand der Anzahl Spitäler, der Anzahl Fälle oder anhand des Case Mix bestimmt wird. Darauf ist später (E. 4.3) nä­her einzugehen.

4.2.7 (...)

4.3 Die Frage, ob die Festsetzung des Benchmarks beim 50. Per­zentil noch im Ermessen einer Kantonsregierung liegt, oder ob damit deren (erheblicher [...]) Ermessensspielraum überschritten wird, lässt sich nicht allgemein beantworten. Die Bestimmung des Perzentils X al­lein sagt noch wenig darüber aus, wie streng der Effizienzmassstab tat­sächlich gesetzt wird, solange von den Akteuren verschiedene, nach ganz unterschiedlichen Methoden erstellte Benchmarkings angewendet wer­den (vgl. E. 4.2.6). Wie stark das Perzentil X je nach gewählter Methode variieren kann, wird nachfolgend am Beispiel des Benchmarkings der tarifsuisse (bzw. anhand der diesem Benchmarking zugrunde liegenden Daten) aufgezeigt. Zuvor ist jedoch auf die von tarifsuisse angewendete Methode einzugehen.

4.3.1 In ihr Benchmarking einbezogen hat tarifsuisse 74 Spitäler. Auf der Grundlage der von den Spitälern eingereichten Kosten- und Leis­tungsdaten 2010 hat sie pro Spital je eine « kalkulatorische Baserate 1.0 » mit und eine ohne nichtuniversitäre Bildung berechnet. Für diese « kalkulatorische Baserate 1.0 » berücksichtigte tarifsuisse die nach ihrer Ansicht « anrechenbaren Kosten » exklusiv Investitionskosten, wobei sie in Anlehnung an die frühere Praxis beziehungsweise an die Praxis der Preisüberwachung insbesondere normative Abzüge für die Kosten der Forschung und der universitären Lehre, zum Teil auch für Überkapazitä­ten vornahm; auf einen Intransparenzabzug vor dem Benchmarking ver­zichtete sie jedoch. Weiter legte sie für den Benchmark das 25. Perzentil (bzw. das erste Quartil) fest und korrigierte die über dem Quartilswert liegenden « kalkulierten Baserates » auf den Quartilswert hinunter (« ni­vellierte Baserate »). Anschliessend ermittelte sie aus den Werten aller Spitäler beziehungsweise Spitalgruppen den gewichteten Durchschnitt. Dazu wurde die « nivellierte Baserate » mit dem Case Mix (Summe der Kostengewichte aller Fälle eines Spitals) multipliziert und daraus über alle Spitäler der Durchschnitt berechnet. Dies ergab einen gewichteten Benchmark von Fr. 8 533. (exkl. nichtuniversitäre Bildung). Für die Tarifverhandlungen wurden zusätzlich zu den Anlagenutzungskosten von pauschal 10 % spitalindividuell die ausgewiesenen Kosten für nichtuni­versitäre Bildung hinzugerechnet (...).

4.3.2 Mit den « nivellierten Baserates » sollte laut tarifsuisse gewähr­leistet werden, dass nur Kosten für eine wirtschaftliche Leistungserbrin­gung im Benchmarking berücksichtigt werden. Das Benchmarking dient jedoch gerade dazu, die Kosten für eine wirtschaftliche Leistungserbrin­gung zu ermitteln. Für einen sachgerechten Betriebsvergleich sind daher auch die Kosten von Spitälern, welche die Leistungen nicht wirtschaft­lich erbringen, relevant (BVGE 2014/36 E. 4.9.6 und 15.1.2). Der Bench­mark muss soweit möglich auf den effektiven beziehungsweise möglichst realitätsnahen Fallkosten der in den Vergleich einbezogenen Spitäler ermittelt werden (vgl. BVGE 2014/36 E. 4.5 und 6.4; 2014/3 E. 9.2.1). Die von tarifsuisse gewählte Methode zur Bestimmung des Benchmark-Wertes entspricht daher nicht Art. 49 Abs. 1 Satz 5 KVG.

4.3.3 Aufgrund der Daten, die dem tarifsuisse-Benchmarking zugrun­de liegen, lässt sich aufzeigen, wie stark die Methodenwahl den Bench­mark-Wert beim Perzentil X beeinflusst. Die in der nachfolgenden Tabelle aufgeführten Vergleichszahlen beruhen auf der Zahlenreihe « kal­kulatorische Baserate 1.0 » inklusiv nichtuniversitäre Bildung (nuB) und nicht wie das Benchmarking von tarifsuisse auf der Reihe « kalkula­torische Baserate 1.0 » exklusiv nuB, weil diese einige (offensichtliche) Fehler enthält (bei einigen Spitälern ist die « kalkulatorische Baserate 1.0 » exkl. nuB wesentlich höher als diejenige inkl. nuB). Verglichen werden die Referenzwerte (d.h. inkl. Anlagenutzungskosten), wenn der Benchmark beim 25., 40. und 50. Perzentil nach einer der drei nachfol­gend beschriebenen Methoden ermittelt wird. Für das 25. Perzentil kann zudem der Referenzwert (allerdings ohne nuB) nach der von tarifsuisse gewählten Methode mit einer Nivellierung der Fallkosten in den Vergleich einbezogen werden.

Für alle drei Varianten werden die Fallkosten der 74 Spitäler (Daten­reihe « kalkulatorische Baserate 1.0 » inkl. nuB) aufsteigend sortiert.

1.           Variante: Das Perzentil X wird ausgehend von der Anzahl Spitäler ermittelt, das heisst der Benchmark wird bei dem Spital gesetzt, welches in der Reihenfolge nach Fallkosten dem Perzentil X ent­spricht (z.B. 25. Perzentil beim 19. Spital). Die Fallkosten kleiner Spitäler und Kliniken mit tieferem Case Mix Index haben das gleiche Gewicht wie diejenigen grosser Spitäler mit komplexeren Fällen (Tabelle: Anzahl Spitäler). 
   

2.           Variante: Das Perzentil X wird nicht mit Bezug auf die Anzahl Spitäler, sondern auf das Total der Fälle ermittelt (Tabelle: Anzahl Fälle).
   

3.           Variante: Berücksichtigt werden nicht nur die Anzahl Fälle, son­dern auch deren Kostengewichte. Das Perzentil X wird mit Bezug auf die Summe der Kostengewichte aller Spitäler ermittelt (Tabel­le: Case Mix). 
   

Grundmenge 25. Perzentil 40. Perzentil 50. Perzentil 1. Anzahl Spitäler 9 499 9 809 9 888 2. Anzahl Fälle 9 849 10 211 10 221 3. Case Mix 9 875 10 211 10 221 Referenzwert tarif­suisse (exkl nuB) 9 386 - -

4.3.4 Wie die Tabelle zeigt, variiert der Benchmark-Wert innerhalb des 25. Perzentils je nach Methode fast gleich stark wie zwischen dem 25. und dem 50. Perzentil. Im vorliegenden Fall hätte die Vorinstanz auch argumentieren können, der von ihr festgesetzte Basisfallwert von Fr. 9 750. liege bei Bestimmung des Perzentils ausgehend von den Fällen oder vom Case Mix unterhalb des 25. Perzentils beziehungs­weise unterhalb des 40. Perzentils, wenn das Perzentil ausgehend von der Anzahl Spitäler bestimmt wird. Für die (zukünftige) Ermittlung des Re­ferenzwertes im Sinne von Art. 49 Abs. 1 Satz 5 KVG ist deshalb nicht nur vorauszusetzen, dass gesamtschweizerische Vergleiche der nach einer einheitlichen Methode ermittelten schweregradbereinigten Fallkosten (vgl. Art. 49 Abs. 8 KVG; BVGE 2014/36 E. 4.3 ff.) vorliegen, sondern auch die Festlegung des Benchmarks aufgrund einer einheitlichen Me­thode erfolgt.

4.3.5 4.4.5 (...)

4.4.6 Der vorliegende Fall zeigt mit aller Deutlichkeit, wie dringlich einerseits die Umsetzung der in Art. 49 Abs. 8 KVG verankerten Ver­pflichtung, schweizweite Betriebsvergleiche (namentlich zu den Kosten) zu erstellen, und andererseits verbindliche Vorgaben zur Benchmarking-Me­thode sind. In diesem Zusammenhang ist eine der wesentlichen Ziel­set­zungen der KVG-Revision zur Spitalfinanzierung, die Förderung des Wettbewerbs zwischen den Spitälern, in Erinnerung zu rufen. Aufgrund des verstärkten Wettbewerbs sollten sich die Tarife der Spitäler nach ei­ner gewissen Zeit angleichen. Als zentrale Voraussetzung für das Spielen des Wettbewerbs beziehungsweise eine Angleichung der Tarife erachtete der Gesetzgeber die Herstellung von Transparenz und Vergleichbarkeit (vgl. BVGE 2014/3 E. 2.8.3 m.w.H.). Ohne aussagekräftige Betriebsver­gleiche und ohne Vorgaben zur einheitlichen Ermittlung und Beurteilung der Effizienz einzelner Spitäler lässt sich das Ziel der KVG-Revision zur Spitalfinanzierung indessen kaum verwirklichen. Der Erlass von Ausfüh­rungsbestimmungen zum KVG fällt in die Kompetenz des Bundesrates (vgl. Art. 96 KVG). Nur wenn der Verordnungsgeber binnen angemesse­ner Frist keine Regelungen zum Benchmarking erlassen sollte, könnte das Bundesverwaltungsgericht gehalten sein, im Rahmen seiner Recht­sprechung die wesentlichen Grundsätze festzulegen. Nicht vom Bundes­verwaltungsgericht zu übernehmen ist die Verpflichtung des Bundesrates, in Zusammenarbeit mit den Kantonen, schweizweit Betriebsvergleiche zwischen Spitälern anzuordnen und deren Ergebnisse zu publizieren. Das Gericht kann lediglich an den Bundesrat appellieren, den in Art. 49 Abs. 8 KVG verankerten Auftrag baldmöglichst zu erfüllen.