«AZA 7»
U 225/99 Sm
IIIe Chambre
composée des Juges fédéraux Schön, Spira et Widmer; Wagner, Greffier
Arrêt du 22 septembre 2000
dans la cause
Hoirs de feue M.________, recourants, représentés par Maître Mauro Poggia, avocat, rue de Beaumont 11, Genève,
contre
Alpina Assurances SA, rue Adrien-Lachenal 20, Genève, intimée, représentée par Maître Jean-Charles Sommer, avocat, Place Longemalle 16, Genève,
et
Tribunal administratif du canton de Genève, Genève
A.- Dans la cause opposant les hoirs de feue M.________ à l'Alpina compagnie d'assurances SA, le Tribunal fédéral des assurances, par arrêt du 25 janvier 1996, a annulé un jugement de la Cour de justice de la République et canton de Genève du 15 septembre 1994, renvoyé la cause à la juridiction cantonale pour instruction complémentaire et nouveau jugement au sens des considérants. Les faits déterminants sont exposés de manière détaillée dans l'arrêt précité, auquel soit renvoi.
B.- a) Le Tribunal administratif de la République et canton de Genève, auquel la cause fut transmise par la Cour de justice comme objet de sa compétence, a établi que les actes du dossier médical de feue M.________ qui avaient été reçus par le service des pièces à conviction du Palais de justice furent détruits. Par décision du 5 août 1997, il confia une expertise complémentaire au docteur S.________, médecin du Département d'anesthésie de l'Hôpital cantonal et des Cliniques universitaires de Bâle, lequel avait participé, avec le professeur X.________, à une première expertise du 25 mars 1994.
La mission du docteur S.________ a consisté à s'adjoindre tous spécialistes requis à titre de consultants,
notamment dans les domaines de l'obstétrique et de la gynécologie, voire dans d'autres domaines, à établir un rapport écrit complémentaire et à répondre à un questionnaire sur neuf points, comportant des questions subsidiaires. Produisant la liste des spécialistes qu'il a consultés, l'expert, dans un rapport du 20 janvier 1998, a répondu aux questions posées par le tribunal.
b) L'Hôpital cantonal universitaire de Genève, faisant suite à la requête que le docteur S.________ avait adressée aux services médicaux concernés afin d'obtenir des photocopies du dossier médical de feue M.________, avisa le juge délégué qu'il avait reçu différents envois et qu'il les avait regroupés avec la copie du rapport de pathologie et celle des rapports médicaux établis à la demande de l'hôpital. Ces nouvelles pièces furent mises à disposition de l'expert, lequel produisit un rapport supplémentaire du 18 mars 1998.
c) Lors d'une audience de comparution personnelle et d'enquêtes, du 25 juin 1998, le juge délégué a interrogé le docteur S.________, ainsi que le docteur L.________, anesthésiste de garde à la maternité au moment des faits, et le professeur B.________, chef de la clinique d'obstétrique, lequel fut invité à déposer les pièces qui étaient encore à sa disposition. Entendus en qualité de témoins, le docteur L.________ et le professeur B.________ ont répondu notamment aux questions posées par l'expert et par les parties.
Le 17 septembre 1998, lors d'une audience de comparution personnelle, le docteur T.________, réanimateur au moment des faits, a déposé en qualité de témoin.
d) L'hôpital cantonal a produit l'ensemble des pièces et des photocopies de pièces du dossier médical de feue M.________ en possession du professeur B.________. Le juge délégué a avisé les parties que ces pièces étaient déjà toutes connues du tribunal, sauf une, dont il leur a remis copie.
e) Les parties ont pu se déterminer sur ce qui précède. Par jugement du 18 mai 1999, le tribunal administratif a rejeté le recours, dit qu'il n'est pas perçu d'émolument ni alloué d'indemnité, et laissé les frais d'expertise et de taxes versées aux témoins à la charge de l'État. En bref, il a retenu que la cause du décès de feue M.________ est une rupture de l'anévrisme congénital, établie par différents experts, et que cette rupture n'est pas la conséquence d'une erreur médicale grossière qui serait constitutive d'un accident.
C.- a) Les hoirs de feue M.________ interjettent recours de droit administratif contre ce jugement. A titre principal, ils concluent, sous suite de dépens pour les instances cantonale et fédérale, à l'annulation de celui-ci et au renvoi de la cause à l'Alpina pour qu'elle détermine les prestations dues au mari de la défunte et à leurs enfants Z.________ et L.________, le Tribunal fédéral des assurance étant invité à dire et constater que M.________ est décédée à l'hôpital le 12 mars 1997 (recte : 1987) des suites d'événements qui doivent être qualifiés d'accidents. A titre subsidiaire, ils demandent, sous suite de dépens pour l'instance fédérale, que la cause soit renvoyée à la juridiction cantonale pour complément d'instruction et nouveau jugement.
L'Alpina conclut, sous suite de dépens, au rejet du recours. L'Office fédéral des assurances sociales (OFAS) ne s'est pas déterminé sur le recours.
b) Le 9 décembre 1999, les hoirs de feue M.________ ont produit un rapport de la Commission judiciaire du Grand Conseil genevois chargée d'étudier la pétition concernant une plainte d'E.________, mari de la défunte, contre les médecins de l'Hôpital cantonal.
c) Par lettre du 5 mai 2000, le juge délégué a avisé l'expert judiciaire cantonal qu'il entendait éclaircir un point de fait, soit l'omission d'une thérapie anti-hypertensive durant l'anesthésie. Il lui posait deux questions, auxquelles le professeur S.________ a répondu dans un écrit du 18 juillet 2000. Dans ce cadre, les parties ont pu présenter leurs déterminations.
Considérant en droit :
1.- Est déterminant le point de savoir s'il y a eu erreur médicale accidentelle en relation de causalité avec l'hémorragie cérébrale et avec le décès de l'assurée.
2.- Le point de savoir si un acte médical est comme tel un facteur extérieur extraordinaire au sens de l'art. 9 al. 1 OLAA doit être tranché sur la base de critères médicaux objectifs. Selon la jurisprudence, le caractère extraordinaire d'une telle mesure est une exigence dont la réalisation ne saurait être admise que de manière sévère. Il faut que, compte tenu des circonstances du cas concret, l'acte médical s'écarte considérablement de la pratique courante en médecine et qu'il implique de ce fait objectivement de gros risques. Le traitement d'une maladie en soi ne donne pas droit au versement de prestations de l'assureur-accidents, mais une erreur de traitement peut, à titre exceptionnel, être constitutive d'un accident, dès lors qu'il s'agit de confusions ou de maladresses grossières et extraordinaires, voire d'un préjudice intentionnel, avec lesquels personne ne comptait ni ne devait compter (ATF 121 V 38 consid. 1b et les références).
3.- Selon l'expert judiciaire, «il sera toujours difficile sinon impossible de mettre le doigt sur un ou des actes médicaux s'écartant de la pratique courante de façon éclatante». Cette déclaration, formulée dans son rapport supplémentaire du 18 mars 1998, concerne les actions thérapeutiques et diagnostiques jusqu'au 2 mars 1987 à 13 h., la provocation de l'accouchement et la césarienne en urgence sous anesthésie générale (narcose), ainsi que l'anesthésie générale et la suite.
En revanche, l'expert judiciaire a relevé un problème
d'organisation entre les médecins des différentes spécialités. En effet, aucun document n'atteste qu'une communication interdisciplinaire ait eu lieu à titre préliminaire, comme cela aurait dû se faire pendant la provocation de l'accouchement, du moment que la patiente s'était présentée à la maternité avec une grossesse à risque élevé en raison de sa grossesse gémellaire et de la rupture prématurée de l'une des poches des eaux.
4.- Il est établi que l'attitude expectative des obstétriciens de l'hôpital cantonal dès l'arrivée de l'assurée dans leur service, consistant à ne pas procéder d'emblée à une césarienne et à ne pas provoquer d'emblée un accouchement des jumeaux par voie basse, mais à prolonger le plus longtemps possible leur séjour dans l'utérus par une thérapie pharmacologique (tocolyse), ne s'écartait nullement de la pratique courante en médecine. Ce comportement n'était donc pas constitutif d'un événement accidentel.
C'est en vain que les recourants allèguent que les
obstétriciens ont ainsi sous-estimé les risques liés à la grossesse gémellaire et ceux liés à la rupture prématurée de l'une des poches des eaux, et qu'ils ont également sous-estimé le risque d'infection.
En effet, l'assurée s'est présentée à la maternité
dans sa 33ème semaine de grossesse. Or, d'après l'expert judiciaire, dont l'avis se fonde sur les standards internationaux auxquels se réfère le jugement entrepris, les bénéfices d'une thérapie basée sur les corticostéroïdes en ce qui concerne la fréquence et sévérité de la morbidité néonatale et le taux de mortalité s'imposent d'une façon impérative jusqu'à la fin de la 34ème semaine de grossesse. Bien que l'effet maximal se produise seulement plus de 24 heures après le début d'une telle thérapie, un effet bénéfique peut être observé plus tôt. Se demandant s'il y avait un risque augmenté d'acquérir une infection, l'expert a répondu que la pratique et les études mettaient en évidence que le risque d'infection associé à une telle thérapie était bien mineur par rapport aux avantages réels, même après une rupture prématurée de la poche des eaux (rapport du 20 janvier 1998). Cela est confirmé par les documents médicaux produits après coup par l'hôpital cantonal, où le diagnostic différentiel, la décision de procéder à la tocolyse et le bilan infectieux négatif jusqu'au 2 mars 1987 sont indiqués (rapport supplémentaire du 18 mars 1998).
5.- Le 2 mars 1987, il fut constaté que l'un des bébés présentait un enregistrement pathologique, ce qui amena les obstétriciens à prendre la décision de provoquer le jour même l'accouchement par voie naturelle.
a) Selon les recourants, les médecins auraient dû procéder d'emblée à une césarienne, et non pas provoquer l'accouchement par voie basse, motif pris que l'assurée avait subi une conisation en 1985 et qu'elle courait pour cette raison le risque d'une aggravation de l'hypertension lié au comportement incertain du col de l'utérus.
b) Lors de l'audition du 25 juin 1998, le professeur B.________ a déclaré qu'en règle générale, une conisation antérieure est discutée lorsqu'une patiente arrive à l'hôpital cantonal, car un tel traitement peut avoir un effet sur l'accouchement. Telle est également l'opinion de l'expert judiciaire, selon lequel toute grossesse gémellaire et tout col conisé sont deux facteurs de risque, tout comme la rupture de l'une des poches des eaux.
Constatant que le couple M.________ avait reçu du
docteur H.________ une information adéquate sur ce point, l'expert judiciaire expose dans son rapport du 20 janvier 1998 que de l'avis des docteurs D.________ et H.________, ainsi que du professeur B.________, une conisation antérieure n'a pas automatiquement pour conséquence la pratique d'une césarienne. Lui-même considère que le risque d'une «ouverture prématurée du col qui ne tient pas» ne semble pas plus réel que celui d'un col qui ne s'ouvre pas. De ce fait, la pratique actuelle préconise la procédure de cerclage du col utérin au moyen d'un fil pour éviter l'effacement et la dilatation prématurée de celui-ci. En général, la pratique montre que l'accouchement par voie basse se déroule de manière guère plus compliquée dès que le fil de cerclage est retiré en fin de grossesse, ceci en dépit de la formation de tissu fibrotique.
La décision par les obstétriciens de provoquer l'accouchement par voie naturelle, alors que l'assurée avait subi une conisation en 1985, ne s'écartait donc pas de la pratique courante en médecine. Elle ne saurait dès lors constituer un événement accidentel.
6.- Il est constant que la succession des médicaments qui furent utilisés au cours de la provocation de l'accouchement constituait la pratique courante. En particulier, elle ne pouvait aggraver un risque d'hypertension. A dire d'expert, «le risque d'hypertension grave et d'hémorragie cérébrale» mentionné par le docteur P.________ dans son rapport du 15 septembre 1992, résultant de «l'interaction de l'oxytocine avec les bétamimétiques», se réduisait du fait que ces substances ont des effets pharmacologiques trop courts pour avoir des effets additifs importants lorsqu'ils sont appliqués l'un après l'autre (rapport du 20 janvier 1998).
a) L'apparition de gestose, consignée le 2 mars 1987 à 16 h. dans le compte rendu d'accouchement de la division d'obstétrique de l'hôpital cantonal, amena les obstétriciens à instaurer un traitement de sulfate de magnésium, selon décision prise par les docteurs G.________ et Y.________ à 16 h. 10 (rapport d'hospitalisation en clinique d'obstétrique, du 17 mars 1987). A dire d'expert, le diagnostic de pré-éclampsie était donc posé.
b) Les recourants reprochent aux obstétriciens de n'avoir instauré aucun traitement anti-hypertensif pendant la période du 27 février au 2 mars 1987 pour prévenir la pré-éclampsie, ce qui, selon eux, est une erreur médicale constitutive d'accident.
c) Ce reproche tombe à faux. En effet, dans le cas de l'assurée, il n'y avait pas d'éléments qui parlaient en faveur d'une pré-éclampsie au cours de la grossesse, selon l'anamnèse de la période avant l'hospitalisation. A dire d'expert, il n'y a pas de prophylaxie de la pré-éclampsie, même lorsque - comme en l'espèce - le critère de la protéinurie était déjà rempli (audition du 25 juin 1998).
7.- Le 2 mars 1987, à 17 h. 50, les obstétriciens procédèrent à une césarienne en urgence sous anesthésie générale (narcose).
a) Les recourants allèguent que si les obstétriciens, ainsi qu'ils auraient dû le faire, avaient pris contact à temps avec les anesthésistes, les seconds auraient pu évaluer la situation et préparer une péridurale. Ils en concluent que le choix de l'anesthésie générale ne se justifiait en aucune façon et qu'il constitue ainsi un événement accidentel.
b) Dans son rapport supplémentaire du 18 mars 1998, l'expert judiciaire a déclaré que, même s'il n'y avait pas lieu de remettre en question la décision d'effectuer une césarienne en présence d'un état subfébrile maternel et d'une tachycardie foetale à 170, il fallait quand même s'engager dans une discussion quant à la justification d'une césarienne en urgence sous anesthésie générale, compte tenu des risques associés à une telle intervention, tels qu'ils furent exposés dans son rapport du 20 janvier 1998. A son avis, «il aurait bien fallu instaurer une thérapie efficace avant l'induction d'une anesthésie générale pour mieux contrôler l'hypertension et prévenir toute exacerbation».
c) Le docteur L.________, lors de l'audition du 25 juin 1998, a expliqué que la décision de ne pas administrer de thérapie antihypertensive spécifique durant l'anesthésie avait été discutée avec le docteur V.________, chef de clinique. Selon l'anesthésiste, la délivrance représentait l'acte le plus adéquat pour mettre fin à l'hypertension.
Interpellé sur ce point, l'expert judiciaire, dans sa réponse du 18 juillet 2000, a confirmé cette appréciation, tout en relevant que la délivrance ne pouvait certainement pas dispenser d'une thérapie anti-hypertensive spécifique en cas de persistance de la tension artérielle élevée.
d) Dans sa lettre du 5 mai 2000, le juge délégué a posé à l'expert judiciaire la question suivante :
«a) Peut-on dire que l'anesthésiste n'a pas respecté les règles de l'art en omettant de prendre des mesures spécifiques contre l'hypertension de la patiente avant de procéder à une anesthésie générale ? b) Si oui, cette omission, au regard des circonstances du cas concret (risque accru d'hémorragie cérébrale), s'écartait-elle considérablement de la pratique courante en médecine et impliquait-elle de ce fait, objectivement, de gros risques pour la patiente ?».
e) Dans sa réponse du 18 juillet 2000 (accompagnée d'une explication), le professeur S.________ a constaté ce qui suit :
. Les équipes en charge n'ont pas respecté toutes les rè-
gles de l'art en omettant une thérapie anti-hypertensive
avant de procéder à une césarienne sous anesthésie géné-
rale.
. Si l'omission d'une telle thérapie anti-hypertensive est
associée à un certain risque (quoique restreint) d'une
hémorragie cérébrale chez toute patiente pré-éclampti-
que, ce risque est d'autant plus important chez une pa-
tiente se présentant avec un anévrisme malformatif
asymptomatique.
. Quant à la pratique courante, je ne dispose pas d'infor-
mation solide concernant la fréquence des mesures prises
pour diminuer le risque d'hémorragie cérébrale en cas
d'une pré-éclampsie. C'est pourquoi il m'est tout à fait
impossible de répondre à la question de savoir s'il y
avait un écart considérable de la pratique courante en
cas d'omission d'une telle thérapie.
. D'après le "Report on Confidential Enquiries into Mater-
nal Deaths in the United Kingdom 1994-1996", l'établis-
sement d'un contrôle efficace de l'hypertension arté-
rielle associée à la pré-éclampsie aurait contribué à la
réduction de la mortalité maternelle due à l'hémorragie
cérébrale. Cela signifie que le standard d'excellence
qui inclut la thérapie d'une hypertension ne fait tou-
jours pas partie de la pratique courante d'une façon
générale. Ainsi, dans le cas présent, l'équipe en charge
de la patiente ne s'est pas forcément éloignée de la
pratique courante tout en manquant le standard souhaita-
ble ("substandard care").
f) Il est ainsi établi que le comportement de l'équipe en charge de l'assurée n'était pas entièrement conforme aux règles de l'art par rapport à ce qu'on pouvait attendre d'un hôpital universitaire en ce qui concerne la thérapie d'une hypertension. En omettant une thérapie anti-hypertensive spécifique durant l'anesthésie, le comportement de l'anesthésiste au moment déterminant, même s'il ne respectait pas le standard souhaitable, ne s'écartait toutefois pas considérablement de la pratique médicale courante et n'était donc pas constitutif d'un événement accidentel, au sens de la jurisprudence rappelée ci-dessus (consid. 2).
g) Cela étant, s'agissant de la question de la péridurale, il ressort du dossier (actes 20057/30200) qu'elle s'est bel et bien posée dès 16 h., à la suite de l'apparition de gestose. Le docteur L.________, médecin-anesthésiste, a déclaré lors de l'audition du 25 juin 1998 que lorsqu'il fut avisé, il s'agissait pour lui d'un accouchement par voie basse sous péridurale. A 17 h., la situation fut présentée au professeur B.________, lequel décida d'une césarienne sous narcose en urgence (rapport d'hospitalisation précité, du 17 mars 1987). En effet, les indications de la césarienne - souffrance du premier foetus révélée par le monitorage, état subfébrile de la mère (37,7 degrés), pré-éclampsie et signes d'infection - étaient d'une relative urgence et une anesthésie générale plus rapide à mettre en place dans un tel cas. A partir de ce moment-là, il y avait donc une contre-indication relative pour une péridurale, ainsi que l'a confirmé l'expert judiciaire lors de l'audition du 25 juin 1998.
8.- Les faits déterminants en ce qui concerne le défaut d'information radiographique sur la position du cathéter sous-clavier et le déroulement de la réanimation sont exposés dans le jugement attaqué, auquel soit renvoi.
a) Selon les recourants, l'échec de la réanimation est dû au défaut d'information radiographique sur la malposition du cathéter et à l'arrivée tardive des réanimateurs, 35 minutes au plus tôt après l'arrêt cardio-respiratoire, ce qui a provoqué le décès de l'assurée. Ils se réfèrent au rapport de l'expert judiciaire du 20 janvier 1998, dont il ressort que «(le) défaut d'information radiographique sur la malposition du cathéter a contribué sans aucun doute à l'échec de la thérapie pharmacologique lors de la réanimation».
b) Toutefois, dans son rapport du 20 janvier 1998, l'expert judiciaire n'a pas imputé le décès de l'assurée au défaut d'information radiographique sur la position du cathéter, ni au délai de près d'une demi-heure qui s'est écoulé depuis l'arrêt cardio-respiratoire jusqu'à l'arrivée des anesthésistes appelés à la réanimation. Selon lui, il y a une probabilité considérable que son décès soit le résultat d'une multiplicité de problèmes médicaux et de complications associées, ci-inclus les complications iatrogènes.
Compte tenu des conclusions de l'expert judiciaire, qui reprennent celles de la première expertise du 25 mars 1994, la Cour de céans n'a aucune raison de s'écarter du point de vue des premiers juges, selon lequel il n'y a pas de lien de causalité entre l'absence initiale ou subséquente de contrôle radiographique de la position du cathéter sous-clavier et le décès de l'assurée. Il est établi que, lors de l'arrivée des réanimateurs, celle-ci faisait déjà l'objet d'une tentative de réanimation par le médecin assistant attaché au service et une infirmière. Selon l'expert judiciaire, la situation était déjà mauvaise et on peut donc dire que les actes antérieurs à la tentative de réanimation par les spécialistes n'ont pas été assez efficaces, mais qu'une arrivée antérieure des réanimateurs n'aurait pas été pour autant une garantie de succès.
Dans les circonstances de l'espèce, les complications mises en évidence par l'expert judiciaire ne représentent donc pas un événement répondant à la notion juridique de l'accident (SJ 1998 p. 430, où il s'agissait de la section accidentelle de la veine épigastrique, lors de l'opération d'une hernie inguinale).
9.- Il faut dès lors nier une erreur médicale accidentelle (ATF 121 V 38 consid. 1b et les références).
a) Les recourants contestent toutefois la légalité de la jurisprudence précitée. Selon eux, la responsabilité médicale doit être définie de la même façon en droit des assurances sociales et en droit de la responsabilité civile.
b) La critique des recourants repose apparemment sur une confusion entre l'assurance des accidents non professionnels et celle de la responsabilité civile. En effet, au risque de faire jouer à l'assurance des accidents non professionnels le rôle d'une assurance de la responsabilité civile des fournisseurs de prestations médicales, ce qui serait contraire à la loi (art. 41 sv. LAA), on ne saurait considérer que des gestes médicaux inappropriés, voire en partie contraires aux règles de l'art, tels qu'ils paraissent s'être produits en l'occurrence, réunissent les critères d'un événement accidentel au sens de la jurisprudence.
En réalité, les recourants voudraient obtenir une modification de la jurisprudence en la matière, à savoir que l'exigence d'un acte médical s'écartant considérablement de la pratique médicale courante soit abandonnée et que toute faute du médecin soit considérée comme un événement extraordinaire. Toutefois, les conditions d'un tel revirement de jurisprudence ne sont pas remplies (ATF 125 I 471, 124 V 387 consid. 4c et les arrêts cités; voir aussi ATF 126 V 40 consid. 5a).
c) Il n'est dès lors pas nécessaire de compléter encore une fois l'instruction de la cause (ATF 122 V 162 consid. 1d).
Quant à la destruction du dossier médical de l'assurée
par les organes de la justice pénale, elle est certes déplorable mais ne joue aucun rôle dans l'appréciation juridique des faits tels qu'ils ont pu être reconstitués avec l'aide des médecins traitants et des experts.
d) La preuve d'une erreur médicale accidentelle n'ayant pas été rapportée au degré de la vraisemblance prépondérante exigé par la jurisprudence (ATF 121 V 208 consid. 6b), les recourants doivent en subir les conséquences et leurs conclusions se révèlent infondées (ATF 116 V 140 consid. 4b).
10.- a) Les recourants, qui succombent, ne sauraient prétendre une indemnité de dépens pour l'instance fédérale (art. 159 al. 1 en corrélation avec l'art. 135 OJ).
b) L'intimée, représentée par un avocat, obtient gain de cause. Elle ne saurait, toutefois, prétendre une indemnité de dépens pour l'instance fédérale. En effet, les autorités et les organisations chargées de tâches de droit public n'ont en principe pas droit à des dépens lorsqu'elles obtiennent gain de cause (art. 159 al. 2 en liaison avec l'art. 135 OJ). Comptent au nombre des organisations chargées de tâches de droit public notamment la CNA, les autres assureurs-accidents, les caisses-maladie et les caisses de pension (consid. 6 de l'ATF 120 V 352). Exceptionnellement des dépens peuvent être alloués lorsqu'en raison de la particularité ou de la difficulté du cas, le recours à un avocat indépendant était nécessaire (ATF 119 V 456 consid. 6b; RAMA 1995 no K 955 p. 6). Tel n'est pas le cas en l'espèce.
Par ces motifs, le Tribunal fédéral des assurances
p r o n o n c e :
I. Le recours est rejeté.
II. Il n'est pas perçu de frais de justice ni alloué de
dépens.
III. Le présent arrêt sera communiqué aux parties, au
Tribunal administratif de la République et canton de
Genève et à l'Office fédéral des assurances sociales.
Lucerne, le 22 septembre 2000
Au nom du
Tribunal fédéral des assurances
Le Président de la IIIe Chambre :
Le Greffier :