K 220/05•Daily indemnity insurance denied beyond 31 May 2004
K 220/05Tribunal fédéral / IIe division de droit social9 févr. 2006Dismissed
Extrait par Omnilex
The insured, a self-employed gardener, challenged PHILOS’s refusal to pay daily indemnity benefits after 31 May 2004. The insurer and the cantonal court relied on an expert report concluding that he had at least a 50% work capacity from 1 June 2004. The Federal Insurance Court held that the expert opinion was convincing, was not materially disputed, and was not undermined by the hospital report or the later neurological report. It therefore rejected the appeal and confirmed the denial of benefits beyond 31 May 2004.
Art. 72 al. 2 LAMal; entitlement to daily sickness benefits after cessation of incapacity of work; the insurer may rely on an expert report if it is internally consistent, credibly reasoned and not materially impeached by contrary medical evidence. A later medical report that does not establish new disabling findings or an actual incapacity to work is insufficient to displace an expert assessment of work capacity. Where the evidence shows work capacity of more than 50%, entitlement to indemnity ceases.
Eidgenössisches Versicherungsgericht
Tribunale federale delle assicurazioni
Tribunal federal d'assicuranzas
Cour des assurances sociales
du Tribunal fédéral
Cause
{T 7}
K 220/05
Arrêt du 9 février 2006
IVe Chambre
Composition
MM. et Mme les Juges Ursprung, Président, Widmer et Frésard. Greffière : Mme Fretz
Parties
S.________, recourant,
contre
PHILOS, Caisse maladie-accident, Section FRV, avenue du Casino 13, 1820 Montreux, intimée
Instance précédente
Tribunal des assurances du canton de Vaud, Lausanne
(Jugement du 26 septembre 2005)
Considérant en fait et en droit:
que S.________, né en 1964, a travaillé en qualité de jardinier indépendant;
qu'à ce titre, il était affilié à Philos, en vertu d'un contrat d'assurance facultative, pour une indemnité journalière en cas d'incapacité de travail de 160 fr. par jour, dès le 15ème jour;
qu'il a présenté une incapacité de travail totale à partir du 20 janvier 2004;
que par décision du 19 février 2004, Philos a informé l'assuré du versement de ses prestations sur la base d'une reprise du travail à 50 % dès le 1er mars 2004 puis à 100 % dès le 15 mars 2004;
que l'intéressé a séjourné du 19 avril au 7 mai 2004 au service de traitement et de réadaptation de l'Hôpital X.________;
que dans son rapport consécutif audit séjour, le docteur C.________, médecin-chef de l'Hôpital, a fait état de cervicoscapulalgies droites et lombosciatalgies droites (M54.5, M54.2) et a conclu à une capacité de travail de l'assuré de 100 % dans son activité de jardinier, dès le 1er juin 2004 (cf. rapport du 7 mai 2004);
que par décision du 18 mai 2004, annulant et remplaçant celle du 19 février 2004, Philos a indemnisé l'assuré à hauteur de 50 % les 1er et 2 mars 2004 et de 100 % du 3 mars au 31 mai 2004; elle a refusé toute prestation au-delà du 31 mai 2004, considérant que l'assuré disposait d'une capacité de travail totale dans la profession de jardinier dès le 1er juin 2004;
qu'après avoir été saisie d'une opposition à cette décision, Philos a mandaté le professeur G.________, spécialiste en rhumatologie, afin d'examiner l'assuré;
que dans son expertise du 6 novembre 2004, ce spécialiste a diagnostiqué des troubles somatoformes douloureux de l'hémicorps droit, des troubles statiques rachidiens modérés (légère attitude scoliotique lombaire et légère hypolordose cervicale), des séquelles de dystrophie rachidienne de croissance (région lombaire) et de discrètes discopathies cervicales, concluant à une capacité de travail légèrement réduite (soit 25 % au maximum) dans la profession de jardinier et totale dans celle de concierge;
que par une nouvelle décision du 3 décembre 2004, Philos a rejeté l'opposition de l'assuré et confirmé sa décision du 18 mai 2004;
que S.________ a déféré la cause au Tribunal des assurances du canton de Vaud;
que la juridiction cantonale a rejeté le recours, par jugement du 26 septembre 2005;
que S.________ interjette un recours de droit administratif contre ce jugement en concluant, implicitement, à son annulation;
que Philos conclut au rejet du recours;
que le 21 décembre 2005, l'assuré a produit un rapport médical du docteur R.________, spécialiste FMH en neurologie, du 8 décembre 2005;
que le litige porte sur le droit du recourant aux indemnités journalières de l'intimée au-delà du 31 mai 2004 (art. 72 al. 2 LAMal);
que les premiers juges ont exposé correctement les dispositions applicables au cas d'espèce, de sorte qu'il suffit de renvoyer aux considérants du jugement attaqué;
que le recourant fait valoir qu'il souffre de hernies et d'une tendinite non guérie et conteste le rapport de l'Hôpital X.________, lequel ne correspondrait pas à la réalité;
qu'en l'espèce, l'intimée et les premiers juges se sont fondés sur le rapport d'expertise du professeur G.________, lequel ne relève ni signes de rupture tendineuse, ni signes de hernie;
qu'au demeurant, ce rapport n'est pas contesté par le recourant;
qu'en ce qui concerne le rapport de l'Hôpital X.________, le recourant ne fait valoir aucun argument de nature à en mettre en cause la crédibilité;
que le rapport du docteur R.________, du 8 décembre 2005, produit par le recourant en procédure fédérale, ne signale pas d'affections nouvelles par rapport au diagnostic déjà connu ni ne fait état d'une incapacité de travail;
qu'au vu de ce qui précède, c'est à bon droit que l'intimée s'est fondée sur les conclusions du professeur G.________ pour reconnaître au recourant une capacité de travail de plus de 50 % (cf. art. 72 al. 2 LAMal) dès le 1er juin 2004;
que le recours est dès lors mal fondé,
par ces motifs, le Tribunal fédéral des assurances prononce:
1.
Le recours est rejeté.
2.
Il n'est pas perçu de frais de justice.
3.
Le présent arrêt sera communiqué aux parties, au Tribunal des assurances du canton de Vaud et à l'Office fédéral de la santé publique.
Lucerne, le 9 février 2006
Au nom du Tribunal fédéral des assurances
Le Président de la IVe Chambre: p. la Greffière:
Extrait par Omnilex
Whether the insured remained entitled to daily indemnity benefits after 31 May 2004
No; the insurer could rely on the expert opinion establishing work capacity above 50% from 1 June 2004.
The court found the expert report of Professor G. persuasive and unchallenged in substance. The hospital report and later neurology report did not credibly undermine that assessment or show new disabling conditions.
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