Eidgenössisches Versicherungsgericht
Tribunale federale delle assicurazioni
Tribunal federal d'assicuranzas
Cour des assurances sociales
du Tribunal fédéral
Cause
{T 7}
K 108/02
Arrêt du 5 mai 2003
IVe Chambre
Composition
Mme et MM. les Juges Leuzinger, Présidente, Rüedi et Ferrari. Greffière : Mme Gehring
Parties
C.________, recourant, représenté par Me Marguerite Florio, avocate, avenue du Léman 30, 1002 Lausanne,
contre
PHILOS, caisse-maladie et accident Section AMBB, Riond Bosson, 1131 Tolochenaz, intimée
Instance précédente
Tribunal des assurances du canton de Vaud, Lausanne
(Jugement du 9 avril 2002)
Faits :
A.
C.________ travaille en qualité de manoeuvre dans le bâtiment au service de l'entreprise X.________ SA, depuis 1997. A ce titre, il est assuré auprès de la Caisse Maladie-Accident Philos (ci-après : la caisse) pour une indemnité journalière en cas d'incapacité de travail.
Souffrant d'une hernie du muscle ischio-jambier du genou droit, il a subi une période d'incapacité de travail entière à partir du 15 mars 2000, puis partielle (50 pour cent) dès le 3 mai suivant, avant d'être à nouveau totalement incapable de travailler à compter du 14 juin 2000.
La caisse a soumis le cas à son médecin-conseil, le docteur A.________. Celui-ci constate, dans son rapport du 30 juin 2000, que l'assuré se plaint de manière persistante de douleurs au genou droit sans présenter de signe inflammatoire et qu'il souffre en outre d'un état anxio-dépressif assez important avec somatisations multiples. La doctoresse B.________, spécialiste en psychiatrie s'est également prononcée sur le cas. Elle indique que C.________ présente des troubles anxieux et dépressifs mixtes, ainsi qu'un syndrome somatoforme douloureux persistant et qu'il convient de se montrer réservé quant à sa faculté de récupérer sa capacité de travail (rapport du 19 juillet 2000). Quant au médecin traitant de l'assuré, le docteur D.________, il considère, dans son exposé du 7 novembre 2000, que seule une activité nécessitant peu de déplacements et d'efforts au niveau des membres inférieurs est envisageable, ce qui est compatible avec la profession de son patient. Par ailleurs, la caisse a confié une expertise au docteur E.________, spécialiste en psychiatrie. Dans son rapport du 23 mars 2001, ce praticien pose le diagnostic d'épisode dépressif majeur d'intensité moyenne en rémission partielle, de trouble douloureux associé à des facteurs psychologiques et d'affection médicale générale chronique d'intensité légère avec majoration volontaire. Il relève que du point de vue psychiatrique, l'assuré présente une capacité de travail de 100 pour cent dans sa profession habituelle depuis le 1er janvier 2001, moyennant une reprise à 50 pour cent les deux premières semaines. A l'appui de ses conclusions, le docteur E.________ indique notamment que l'assuré a mis un terme, en décembre 2000, au traitement prescrit pour ses troubles psychiques en raison d'une amélioration de son état de santé et des effets secondaires entraînés par la prise des médicaments.
Par décision du 23 avril 2001 confirmée sur opposition le 8 juin suivant, la caisse a informé l'assuré qu'elle lui verserait des indemnités journalières correspondant à une incapacité de travail de 100 pour cent jusqu'au 29 avril 2001, puis de 50 pour cent à partir du 30 avril 2001 jusqu'au 13 mai 2001.
B.
C.________ a formé recours devant le Tribunal des assurances du canton de Vaud contre cette dernière décision en concluant à ce que des indemnités journalières pour perte de gain correspondant à une incapacité de travail de 100 pour cent lui soient allouées aussi longtemps qu'une telle incapacité sera médicalement attestée et cela jusqu'à l'expiration de son droit à ces prestations. Par jugement du 9 avril 2002, la juridiction cantonale a débouté l'assuré.
C.
C.________ interjette recours de droit administratif contre ce jugement, en reprenant les conclusions formées devant la juridiction cantonale. Il demande en outre la mise en oeuvre d'une nouvelle expertise et sollicite le bénéfice de l'assistance judiciaire pour la procédure fédérale.
La caisse conclut au rejet du recours, tandis que l'Office fédéral des assurances sociales a renoncé à se déterminer.
Considérant en droit :
1.
Le litige porte sur le droit de l'assuré à des indemnités journalières pour perte de gain selon les art. 67 ss LAMal. Dans ce contexte, il s'agit en particulier de se prononcer sur le degré d'incapacité de travail du recourant (art. 72 LAMal).
2.
2.1 La loi fédérale sur la partie générale des assurances sociales (LPGA) du 6 octobre 2000, entrée en vigueur au 1er janvier 2003, n'est pas applicable au présent litige, dès lors que le juge des assurances sociales n'a pas à prendre en considération les modifications du droit ou de l'état de fait postérieures à la date déterminante de la décision litigieuse du 8 juin 2001 (ATF 127 V 467 consid. 1; 121 V 366 consid. 1b).
2.2 Selon l'art. 72 al. 2 1ère phrase LAMal, le droit à l'indemnité journalière prend naissance lorsque l'assuré a une capacité de travail réduite au moins de moitié. Les indemnités journalières doivent être versées pour une ou plusieurs maladies, durant au moins 720 jours dans une période de 900 jours (art. 72 al. 3 LAMal). En cas d'incapacité partielle de travail, une indemnité journalière réduite en conséquence est versée pendant la durée prévue au troisième alinéa (art. 72 al. 4 LAMal). Le versement d'une indemnité journalière d'assurance-maladie suppose ainsi une incapacité de travail. Est considéré comme incapable de travailler l'assuré qui, à la suite d'une atteinte à la santé, ne peut plus exercer son activité habituelle ou ne peut l'exercer que d'une manière limitée ou encore avec le risque d'aggraver son état (ATF 114 V 283 consid. 1c, 111 V 239 consid. 1b). Pour déterminer le taux de l'incapacité de travail, il faut, selon la jurisprudence, établir dans quelle mesure l'assuré ne peut plus, en raison de l'atteinte à la santé, exercer son activité antérieure, compte tenu de sa productivité effective et de l'effort que l'on peut raisonnablement exiger de lui. En revanche, l'estimation médico-théorique de l'incapacité de travail n'est pas déterminante (ATF 114 V 283 consid. 1c et les références). Ces principes, développés sous l'empire de la LAMA, sont également applicables sous le nouveau régime de la LAMal (RAMA 1998 no KV 45 p. 430).
3.
3.1 En l'espèce, la caisse et la juridiction cantonale ont considéré que le recourant avait droit à des indemnités journalières correspondant à une incapacité de travail de 100 pour cent jusqu'au 29 avril 2001 et de 50 pour cent du 30 avril 2001 au 13 mai 2001. En substance, elles ont retenu que l'affection au genou ne l'empêchait pas d'exercer sa profession habituelle et que depuis le mois de janvier 2001, l'atteinte à la santé psychique avait subi une amélioration significative, de sorte qu'il disposait d'une capacité de travail de 50 pour cent depuis le 30 avril 2001 et de 100 pour cent depuis le 14 mai 2001.
3.2 Le recourant conteste ce point de vue et en particulier les conclusions de l'expertise du docteur E.________. En substance, il nie toute rémission de ses troubles psychiques qui se seraient au contraire péjorés au point de nécessiter son hospitalisation. A l'appui de ses allégués, il a produit trois certificats médicaux du docteur D.________, attestant une incapacité entière de travail pour les périodes du 1er mai au 31 mai 2001, du 20 juin au 15 juillet 2001 et du 15 juillet 2001 au 31 août 2001. En procédure fédérale, il a déposé un avis du 30 septembre 2002 du docteur F.________, spécialiste en chirurgie orthopédique. Ce médecin atteste que le recourant souffre de traits psychologiques particuliers susceptibles de l'empêcher de mener une existence normale et - a fortiori - d'exercer une activité professionnelle dans le bâtiment. L'assuré aurait dû faire l'objet d'un suivi psychiatrique plus étroit et la mise en oeuvre d'une contre-expertise s'avère nécessaire, l'énoncé du jugement entrepris n'étant au demeurant pas de nature à inciter le recourant à rechercher un nouvel emploi. En outre, le recourant a produit un certificat daté du 4 novembre 2002 du docteur G.________, spécialiste en psychiatrie, qui fait état de psychose paranoïaque nécessitant la prise de médicaments.
3.3 L'expertise du docteur E.________ a été établie de manière circonstanciée, au terme d'une étude attentive et exhaustive du dossier, et à l'issue d'un examen complet de l'assuré. Elle prend en considération les antécédents médicaux de ce dernier ainsi que ses plaintes; le diagnostic posé est clair et motivé. Aboutissant à des conclusions convaincantes, cette expertise répond en tous points aux critères jurisprudentiels (ATF 122 V 161 consid. 1c et les références) permettant de lui accorder une pleine valeur probante. Il n'y a dès lors pas lieu d'ordonner l'administration d'une nouvelle expertise.
C'est en vain que l'assuré fait valoir l'avis du docteur D.________. En effet, les certificats d'incapacité de travail établis par le médecin traitant de l'assuré ne sauraient prévaloir sur les conclusions de l'expert psychiatre en tant qu'ils sont dépourvus de motivation et qu'ils émanent d'un spécialiste en médecine interne. En outre, le juge peut et doit tenir compte du fait que, selon l'expérience, le médecin traitant est généralement enclin, en cas de doute, à prendre parti pour son patient en raison de la relation de confiance qui l'unit à ce dernier (ATF 125 V 352 consid. 3a, 122 V 160 consid. 1c et les références).
Quant aux rapports des docteurs F.________ et G.________ - outre le fait que celui-ci ne fait état d'aucune incapacité de travail consécutive aux troubles psychiques qu'il mentionne, tandis que celui-là émane d'un spécialiste en orthopédie -, ils portent sur des troubles survenus postérieurement à la décision litigieuse et ne doivent par conséquent pas être pris en considération pour examiner la légalité de cette dernière (ATF 127 V 467 consid. 1; 121 V 366 consid. 1b).
3.4 Enfin, vu que l'assuré est en mesure d'exercer sa profession habituelle (cf. rapport du 7 novembre 2000 du docteur D.________) et qu'à l'époque litigieuse, il disposait toujours d'une place de travail au service de la société X.________ SA (cf. courrier du 7 mai 2001 de X.________ SA), la caisse n'était pas tenue d'accorder un délai adéquat pendant lequel l'indemnité journalière restait due, afin de permettre à l'assuré de s'adapter à de nouvelles conditions de travail ou de retrouver un emploi (RAMA 2000 KV 112 p. 123 consid. 3a).
3.5 Il suit de ce qui précède que l'intimée et les premiers juges étaient fondés à considérer que le recourant dispose d'une capacité de travail de 50 pour cent depuis le 30 avril 2001 et de 100 pour cent depuis le 14 mai 2001 et à lui allouer des indemnités journalières pour une incapacité de travail correspondante. Le recours se révèle dès lors mal fondé.
4.
Selon la loi (art. 152 en corrélation avec l'art. 135 OJ) et la jurisprudence, les conditions d'octroi de l'assistance judiciaire gratuite sont en principe remplies si les conclusions ne paraissent pas vouées à l'échec, si le requérant est dans le besoin et si l'assistance d'un avocat est nécessaire ou du moins indiquée (ATF 125 V 202 consid. 4a, 372 consid. 5b et les références).
En l'espèce, bien que le recourant n'obtienne pas gain de cause, son recours n'apparaissait pas de prime abord voué à l'échec. Vu ses moyens économiques limités, l'assistance judiciaire lui est octroyée pour l'instance fédérale. L'attention du recourant est cependant attirée sur le fait qu'il devra rembourser la caisse du tribunal, s'il devient ultérieurement en mesure de le faire (art. 152 al. 3 OJ).
Par ces motifs, le Tribunal fédéral des assurances prononce :
1.
Le recours est rejeté.
2.
Il n'est pas perçu de frais de justice.
3.
L'assistance judiciaire est accordée. Les honoraires (y compris la taxe à la valeur ajoutée) de Me Marguerite Florio sont fixés à 1'500 fr. pour la procédure fédérale et seront supportés par la caisse du tribunal.
4.
Le présent arrêt sera communiqué aux parties, au Tribunal des assurances du canton de Vaud et à l'Office fédéral des assurances sociales.
Lucerne, le 5 mai 2003
Au nom du Tribunal fédéral des assurances
La Présidente de la IVe Chambre: La Greffière: