Eidgenössisches Versicherungsgericht
Tribunale federale delle assicurazioni
Tribunal federal d'assicuranzas
Cour des assurances sociales
du Tribunal fédéral
Cause
{T 7}
I 676/02
Arrêt du 7 mai 2004
Ire Chambre
Composition
MM. les Juges Borella, Président, Rüedi, Meyer, Schön et Kernen. Greffière : Mme Moser-Szeless
Parties
Office cantonal AI du Valais, avenue de la Gare 15, 1951 Sion, recourant,
contre
T.________, intimée,
agissant par son père P.________
Instance précédente
Tribunal cantonal des assurances, Sion
(Jugement du 27 août 2002)
Faits:
A.
T.________, née en 1994, est atteinte de surdité profonde bilatérale, à prédominance gauche dans les fréquences aiguës; elle est suivie depuis le mois de mai 1997 par le docteur C.________, spécialiste FMH en oto-rhyno-laryngologie et chirurgie cervico-faciale. Annoncée le 15 juillet 1996 à l'Office cantonal AI du Valais (ci-après: l'office AI), la prénommée a bénéficié de moyens auxiliaires sous la forme de deux appareils acoustiques de la marque Phonak. L'office AI lui a également accordé des mesures de formation scolaire spéciale, des contributions aux frais de soins spéciaux, ainsi que des mesures médicales.
En juillet 2000, comme l'amplification des audioprothèses était insatisfaisante sur les fréquences aigües de 2000 Hz, malgré leur réajustement, le docteur C.________ a adressé T.________ à E.________, audioprothésiste, afin qu'il examine les possibilités d'améliorer l'amplification par des appareils surpuissants; cet examen s'avérait également nécessaire pour déterminer si une implantation cochléaire était opportune. A l'issue d'essais comparatifs, le modèle Siemens Signia 8DS s'est avéré le plus performant (courrier de E.________ au docteur C.________ du 8 mars 2001) et l'assurée a été équipée de deux contours d'oreille de ce type, dont les coûts se sont élevés à 6'153 fr. 65. Par courrier du 6 avril 2001, le docteur C.________ a indiqué à l'office AI que les résultats de l'audiogramme tonal étaient nettement meilleurs avec les nouveaux appareils que précédemment; une prise en charge par l'assurance-invalidité lui paraissait indispensable, compte tenu du bénéfice en résultant pour sa patiente.
Considérant que l'assurée devait être classée dans la catégorie d'indication médicale (déficience auditive) de niveau 3, l'office AI a, par décision du 31 août 2001, accepté la prise en charge des deux appareils acoustiques de marque Siemens à hauteur de 4'922 fr. 70, positions tarifaires 63.21 et 63.22 (de la convention tarifaire concernant les appareils acoustiques), ce qui correspondait au montant maximal pour un appareillage binaural en cas d'indication médicale de ce niveau.
B.
T.________ a déféré cette décision au Tribunal des assurances du canton du Valais, en demandant implicitement une totale prise en charge des frais de mise à disposition de l'appareillage acoustique, modèle Siemens Signia 8DS. Après avoir notamment requis des précisions de l'audioprothésiste (cf. courriers de E.________ des 23 mai et 28 juin 2002), le tribunal cantonal a, par jugement du 27 août 2002, admis le recours et astreint l'office AI à prendre en charge l'intégralité des frais de mise à disposition des appareils acoustiques.
C.
L'office AI interjette recours de droit administratif contre ce jugement dont il demande l'annulation. A titre subsidiaire, il conclut au renvoi de la cause au tribunal cantonal ou à l'administration pour instruction complémentaire et nouvelle décision.
T.________ conclut au rejet du recours, tandis que l'Office fédéral des assurances sociales préavise pour son admission.
Considérant en droit:
1.
Le litige porte sur le point de savoir si c'est à juste titre que le recourant a refusé la prise en charge de la totalité des coûts des appareils acoustiques en cause et limité le droit de l'intimée, en application de la convention tarifaire concernant les appareils acoustiques en vigueur depuis le 1er avril 1999, au montant de 4'922 fr. 70, qui correspond au montant maximal remboursé en cas de niveau d'indication 3 (TVA comprise). Il s'agit donc d'une contestation sur l'application d'un tarif dans une situation concrète et non pas d'un litige portant sur un tarif au sens de l'art. 129 al. 1 let. b OJ, si bien que la voie du recours de droit administratif est ouverte contre la décision litigieuse (arrêt L. du 9 janvier 2004, I 281/02, destiné à la publication au Recueil officiel, consid. 1). Toutefois, même dans cette éventualité, le Tribunal fédéral des assurances n'a pas le pouvoir de se prononcer sur tous les postes du tarif en question, y compris la relation qui existe entre ceux-ci; il doit bien plutôt se borner à contrôler la légalité du poste tarifaire incriminé, appliqué dans un cas précis (ATF 126 V 345 consid. 1, 125 V 104 consid. 3b et les références).
2.
La loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA) du 6 octobre 2000, entrée en vigueur au 1er janvier 2003, n'est pas applicable en l'espèce, dès lors que le juge des assurances sociales n'a pas à prendre en considération les modifications du droit ou de l'état de fait postérieures à la date déterminante de la décision litigieuse du 31 août 2001 (ATF 127 V 467 consid. 1, 121 V 366 consid. 1b).
3.
Le jugement entrepris expose correctement les dispositions légales et réglementaires applicables en ce qui concerne le droit à des mesures de réadaptation de l'assurance-invalidité, singulièrement le droit à des moyens auxiliaires sous forme d'appareils acoustiques (art. 8 al. 1 et 21 LAI; art. 2 OMAI et ch. 5.07 de la liste des moyens auxiliaires annexée à l'OMAI); il a également rappelé les dispositions par lesquelles la compétence de conclure des conventions avec les fournisseurs de moyens auxiliaires a été déléguée au Conseil fédéral, respectivement à l'OFAS (art. 27 al. 1 LAI et 24 al. 2 RAI). Il suffit donc d'y renvoyer.
On ajoutera que l'assuré a le libre choix entre les fournisseurs de moyens auxiliaires pour autant qu'ils satisfont aux prescriptions cantonales et aux exigences de l'assurance (art. 26bis al. 1 LAI). Le Conseil fédéral n'a fait usage de la compétence d'établir des prescriptions sur l'autorisation des fournisseurs de prestations à exercer une activité à charge de l'assurance, prévue à l'art. 26bis al. 2 LAI, que dans le domaine de la reconnaissance des écoles spéciales en édictant l'Ordonnance sur la reconnaissance d'écoles spéciales dans l'assurance-invalidité (ORESp). Il n'existe pas de telles prescriptions sur l'autorisation à exercer une activité dans les autres domaines de prestations, de sorte que seules les limites posées par les prescriptions cantonales entrent en ligne de compte au regard du libre choix de l'assuré (ATF 121 V 15 consid. 5b, RCC 1982 p. 312 consid. 3). La compétence d'examen du juge des assurances sociales en est limitée d'autant (ATFA 1968 p. 263; Meyer-Blaser, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum IVG, Zurich 1997, p. 188).
On rappellera également que l'office fédéral veille à une application uniforme de la loi (art. 64 al. 2 2ème phrase LAI). Le département ou, sur son ordre, l'office fédéral, exerce la surveillance prévue à l'art. 64 LAI. L'office fédéral donne aux offices chargés d'appliquer l'assurance des instructions garantissant l'uniformité de cette application en général et dans des cas particuliers (art. 92 al. 1 RAI).
4.
4.1 Après que l'OFAS a concrétisé l'allocation d'appareils acoustiques dans les Directives concernant la remise des moyens auxiliaires par l'assurance-invalidité (DMAI), notamment par des positions tarifaires et des limites de coûts, et à la suite de différents accords, une nouvelle convention tarifaire concernant les appareils acoustiques a été conclue entre l'AI/AVS, représentées par l'OFAS, et chacun des fournisseurs de prestations figurant sur la liste en annexe 7 de la convention. Entrée en vigueur le 1er avril 1999, la convention règle le champ d'application et l'autorisation, les obligations des parties contractantes, le genre et l'étendue des prestations, la fourniture des prestations, la facturation et le remboursement, la protection des données, l'assurance qualité, les mesures en cas de violation des obligations contractuelles, l'entrée en vigueur, l'adaptation et la dénonciation de la convention; elle est assortie de sept annexes: 1. Conditions d'admission sur la liste des fournisseurs, 2. L'adaptation comparative, 3. Positions tarifaires AVS/AI, 4. Représentation schématique de la procédure d'adaptation des appareils acoustiques, 5. Définitions, adaptation, service/entretien, suivi, 6. Liste des appareils acoustiques, 7. Liste des fournisseurs.
Le système tarifaire se fonde sur les Recommandations aux médecins-experts AI pour la prescription et le contrôle des prothèses acoustiques de la Société suisse d'Oto-rhyno-laryngologie et de Chirurgie cervico-faciale (ci-après: recommandations). Le genre et l'étendue des prestations se fondent non plus sur l'indication technique, mais sur l'indication médicale au sens de l'annexe 3 (art. 4.1 de la convention tarifaire; cf. Heiner Waehry, Nouveau tarif pour les appareils acoustiques, in: Sécurité sociale, CHSS 2/1999, p. 92 à 94). La première expertise avec calcul du niveau d'indication (expertise pré-appareillage ou expertise standard; ch. 4.1. des recommandations) classe le patient dans l'un des trois niveaux d'indication (adaptation simple, 25 à 49 points; adaptation complexe, 50 à 75 points; adaptation très complexe, plus de 75 points), en fonction de la somme des points calculés sur la base de différents critères; il s'agit de critères audiométriques (audiogramme tonal, audiogramme vocal dans le calme, épreuves supraliminaires; maximum 50 points), de l'handicap socio-émotionnel (maximum 25 points) et de critères professionnels (seulement pour les salariés; maximum 25 points). Pour les non salariés, le questionnaire professionnel n'est pas pris en considération et la pondération des autres critères est adaptée en conséquence: les critères audiométriques représentent 65% et le handicap socio-émotionnel 35% du résultat de l'expertise (ch. 4.3 des recommandations). Des directives particulières sont applicables pour l'expertise chez les enfants (section 6 des recommandations). Pour le système d'expertise, les enfants sont répartis dans trois catégories: C 1= enfants en âge pré-scolaire jusqu'à 7 ans (ainsi que les élèves jusqu'à la fin de la 2ème classe primaire), C 2 = enfants avec un développement du langage pratiquement normal à partir de 8 ans (dès la 3ème primaire) jusqu'à l'entrée dans l'âge adulte, C 3 = enfants de tous âges présentant un déficit du développement du langage et d'autres handicaps (langue étrangère, difficulté d'apprentissage etc.). Les adultes présentant un déficit intellectuel peuvent être évalués comme la catégorie C 3. Pour les enfants de la catégorie C 2, l'expertise pré-appareillage est effectuée sur la base des recommandations de l'expertise pour adultes, mais le médecin expert a la possibilité en cas de difficultés importantes (troubles de la voix et du langage, langue étrangère, troubles du comportement, etc.) d'adresser une requête dûment motivée pour un niveau d'indication plus élevé (ch. 6.4 des recommandations).
En ce qui concerne le tarif en tant que tel (annexe 3 de la convention), la limite de prix (prix maximum variable pour l'appareil acoustique et prix forfaitaire de la prestation de service) est (TVA non comprise), en cas d'indication médicale de niveau 1, monaural 1'840.- fr. (870.- fr. + 970.- fr.) et binaural 3'160.- (1'735 fr.- + 1'425.-), en cas d'indication médicale de niveau 2, monaural 2'190.- (1'000.- + 1'190.-) et binaural 3'690.- (1'990.- + 1'700.-), ainsi qu'en cas d'indication médicale de niveau 3, monaural 2'710.- (1'305.- + 1'405 fr.-) et binaural 4'575 fr.- (2'610.- + 1'965.-).
La convention repose sur l'idée fondamentale que l'attribution de l'assuré à l'un des trois niveaux d'indication médicale - conformément à l'annexe 4 (représentation schématique de la procédure d'adaptation des appareils acoustiques) - garantit la remise d'un appareillage acoustique approprié, dont la prise en charge suffisante est assurée par les positions tarifaires pour l'AI et (à raison de 75 %) pour l'AVS selon l'annexe 3. Le nouveau tarif pour appareils acoustiques a ainsi pour objectif, d'une part, d'éviter que l'AVS/AI ne prenne en charge des coûts inutiles et, d'autre part, de garantir à la personne assurée une variante suffisante, à savoir une dite «variante sans supplément de prix». A cette fin, l'annexe 2 sur l'adaptation comparative permet à la personne assurée d'être en mesure de juger si la meilleure variante sans supplément de prix entre en ligne de compte pour elle. Si elle renonce à l'adaptation comparative, elle doit le confirmer par écrit en cas de coûts supplémentaires (ch. 2 de l'annexe 2).
4.2 La nouvelle version de la Circulaire concernant la remise des moyens auxiliaires par l'assurance-invalidité (CMAI), valable depuis le 1er février 2000, a intégré la convention tarifaire concernant les appareils acoustiques et les recommandations aux médecins-experts AI, leur conférant ainsi le rang de directives administratives (ch. 5.07.01 ss. CMAI). Ainsi, la procédure de remise se déroule en règle générale selon le schéma prévu dans l'annexe 4 de la convention tarifaire relative aux appareils acoustiques (ch. 5.07.01 CMAI). La remise d'appareils doit être ordonnée par un médecin-expert reconnu par l'AI et vérifiée lors d'une expertise finale (ch. 5.07.02 CMAI).
5.
5.1 En l'occurrence, l'office AI s'est fondé sur la convention tarifaire exposée ci-avant pour accorder la prise en charge des appareils acoustiques de l'intimée pour un montant de 4'922 fr. 70 (y compris la TVA). Il reste à examiner si l'application de ce tarif, en particulier la limitation du droit à la prestation au montant maximum prévu pour le niveau d'indication 3, est conforme au droit fédéral (art. 104 let. a, en relation avec l'art. 132 OJ).
5.2 Dans l'arrêt L. du 9 janvier 2004, I 281/02, précité, le Tribunal fédéral des assurances a jugé que la convention tarifaire conclue par l'OFAS est conforme au droit fédéral au regard de la délégation de compétence. Par ailleurs, en ce qui concerne la conformité des dispositions tarifaires avec les règles légales matérielles, il n'y a pas lieu, en principe, de remettre en cause la convention tarifaire et les limitations de prix qu'elle prévoit. L'octroi d'une prestation correspondant aux tarifs conventionnels établis est présumé répondre suffisamment aux besoins de réadaptation de l'assuré et lui fournir un appareillage approprié et suffisant. Toutefois, dès lors que c'est le besoin concret de réadaptation de la personne assurée qui reste en fin de compte déterminant, l'examen du juge sur le point de savoir si les prix tarifaires maximum tiennent suffisamment compte de ce besoin dans le cas concret reste réservé. Le fardeau de la preuve d'une situation exceptionnelle incombe alors à l'assuré qui l'invoque. Il doit justifier les raisons pour lesquelles l'appareillage acoustique accordé - sur la base de la convention tarifaire présumée garantir une réadaptation suffisante - ne remplit pas dans son cas le but de réadaptation, à savoir la compréhension adéquate. La preuve est apportée lorsqu'au vu des pièces du dossier, en particulier d'une évaluation médicale spécialisée et/ou audiologique, il est établi que la remise d'un appareil acoustique sur la base du niveau d'indication déterminant selon le tarif ne permet pas à l'assuré une compréhension suffisante et ne tient ainsi pas assez compte du besoin de réadaptation déterminé par l'invalidité. Un tel besoin accru de réadaptation peut résulter d'une situation de santé particulière ou encore du domaine d'activité de l'assuré. De telles situations complexes sur le plan auditif, avec des particularités spécifiques au cas d'espèce, existent par exemple lorsque l'assuré souffre d'une atteinte auditive particulièrement grave ou complexe, ne dispose plus que d'une capacité auditive restreinte ou que des complications, telles que des bourdonnements d'oreille, des variations auditives extrêmes ou des troubles de comportement, modifient la situation sur le plan auditif. Il est également possible qu'il existe un besoin de réadaptation accru en raison du domaine d'activité de l'assuré; c'est le cas avant tout chez les enfants dans l'environnement scolaire dans des situations particulières, mais également chez les assurés exerçant une activité professionnelle dans une situation de travail spécifique, par exemple, dans laquelle l'assuré est confronté à un fond sonore complexe et changeant ou à des exigences professionnelles particulières au niveau de la communication et de la capacité auditive (arrêt L., précité, consid. 4.3.4).
6.
Le recourant fait grief aux premiers juges d'avoir retenu qu'il n'existait aucun appareil acoustique permettant l'amélioration auditive nécessaire sans supplément de frais. Selon lui, l'appareil Phonak Powerzoom P4AZ avec lequel l'audioprothésiste E.________ a effectué des essais aurait pu convenir aux besoins de l'assurée. En considérant que seul l'appareillage de marque Siemens, de niveau 4, était adapté aux besoins de T.________, la juridiction cantonale aurait ainsi dépassé les limites prévues par la loi.
Pour sa part, l'intimée soutient que le docteur C.________, l'audioprothésiste et le personnel scolaire spécialisé qui la suit sont unanimes à reconnaître les bénéfices tirés de l'appareillage Siemens en question. Celui-ci serait parfaitement adapté dans la situation de scolarisation dans laquelle elle se trouve, si bien qu'il constitue le complément indispensable des mesures pédago-thérapeutiques (logopédie, enseignement de lecture labiale et entraînement auditif) dont elle bénéficie pour acquérir et structurer le langage.
7.
7.1 Il ressort de l'instruction complémentaire menée par la juridiction cantonale que l'audioprothésiste a mené une étude comparative entre l'appareil finalement remis et un appareil de niveau d'indication 3, à savoir le Phonak Powerzoom P4AZ. E.________ a également confirmé au Tribunal cantonal des assurances qu'il n'existait, à son avis, aucun appareil acoustique achevé au plan technique, adapté de façon optimale et agréable à porter, permettant l'amélioration acoustique nécessaire, qui soit compris dans la liste des appareils entièrement pris en charge par l'AI; en particulier, contrairement au modèle Siemens Signia 8DS, ceux-ci ne possédaient pas d'algorithme de traitement vocal permettant une nette amélioration de l'intelligibilité en milieu calme et dans le bruit (courrier du 23 mai 2001 au tribunal cantonal). Par la suite, l'audioprothésiste a précisé que les résultats obtenus par l'appareil Siemens (5 à 10 dB de mieux [que le Phonak]) correspondaient à une différence importante au niveau de la perception fine et permettaient une amélioration importante des possibilités d'apprentissage de l'assurée sur le plan de l'acquisition et du développement (courrier du 28 juin 2002 au tribunal cantonal).
Par ailleurs, le docteur C.________ a attesté que les deux contours d'oreille de type Siemens avaient entraîné «un gain absolument spectaculaire» avec des résultats nettement meilleurs avec audioprothèses que les précédents. Le spécialiste a aussi expliqué que T.________ poursuivait sa scolarité en intégration partielle en marquant une «appétence tout à fait nette pour l'oral», même si la communication se passait en grande partie en langue des signes (rapport du 5 juillet 2000). Une nette amélioration a également été constatée par les spécialistes du service médical scolaire et psycho-pédagogique de X.________; ceux-ci ont exposé que les nouveaux appareils permettaient à T.________ de mieux contrôler ses productions, de sorte que son langage oral se structurait de plus en plus et certains énoncés oraux devenaient compréhensibles pour son entourage (rapport du 13 juin 2001).
7.2 Ces circonstances, en particulier la situation de l'intimée qui était à l'époque de la décision litigieuse une enfant en début de scolarité marquant une nette appétence pour l'oral, font apparaître l'existence d'un besoin de réadaptation particulier. On constate, au vu de l'ensemble de ces éléments, que la remise de l'appareillage Siemens en cause apparaît appropriée et nécessaire, dans la mesure où il est le seul, grâce à l'algorithme de traitement vocal, à répondre au besoin de réadaptation particulier de l'intimée et à lui garantir une communication suffisante dans son environnement scolaire. Une expertise complémentaire, comme le requiert subsidiairement le recourant, n'est pas nécessaire dès lors qu'aucun autre appareil mentionné dans la convention tarifaire ne comporte un tel système.
Il suit de ce qui précède que les premiers juges étaient fondés à reconnaître à l'intimée le droit à la prise en charge par l'AI de la totalité des frais de remise de deux appareils acoustiques de marque Siemens Signia 8DS. Partant, le recours doit être rejeté.
Par ces motifs, le Tribunal fédéral des assurances prononce:
1.
Le recours est rejeté.
2.
Il n'est pas perçu de frais de justice.
3.
Le présent arrêt sera communiqué aux parties, au Tribunal cantonal des assurances du canton du Valais et à l'Office fédéral des assurances sociales.
Lucerne, le 7 mai 2004
Au nom du Tribunal fédéral des assurances
Le Président de la Ire Chambre: La Greffière: