9C_784/2023
Urteil vom 4. September 2024
III. öffentlich-rechtliche Abteilung
Besetzung
Bundesrichterin Moser-Szeless, präsidierendes Mitglied,
Bundesrichter Beusch, Bundesrichterin Scherrer Reber,
Gerichtsschreiber Nabold.
Verfahrensbeteiligte
A.________,
vertreten durch Rechtsanwalt Kaspar Gehring,
Beschwerdeführer,
gegen
CSS Kranken-Versicherung AG,
c/o CSS Gruppe, Tribschenstrasse 21, 6002 Luzern,
Aquilana Versicherungen,
Bruggerstrasse 46, 5401 Baden,
Supra-1846 SA,
Avenue de la Rasude 8, 1006 Lausanne,
CONCORDIA Schweizerische Kranken- und
Unfallversicherung AG, Bundesplatz 15, 6002 Luzern,
Atupri Gesundheitsversicherung,
Zieglerstrasse 29, 3000 Bern 65,
Avenir Assurance Maladie SA,
c/o Groupe Mutuel, Rue des Cèdres 5, 1920 Martigny,
Krankenkasse Luzerner Hinterland,
Luzernstrasse 19, 6144 Zell,
KPT Krankenkasse AG,
Wankdorfallee 3, 3014 Bern,
ÖKK Kranken- und Unfallversicherungen AG,
Bahnhofstrasse 13, 7302 Landquart,
Vivao Sympany AG,
c/o Sympany Gruppe, Peter Merian-Weg 4, 4002 Basel,
Kolping Krankenkasse AG in Liquidation, c/o Sympany Services AG,
Peter Merian-Weg 4, 4052 Basel,
Easy Sana Assurance Maladie SA,
c/o Groupe Mutuel, Rue des Cèdres 5, 1920 Martigny,
KLuG Krankenversicherung,
Gubelstrasse 22, 6300 Zug,
EGK-Gesundheitskasse,
Birspark 1, 4242 Laufen,
Krankenkasse SLKK,
Hofwiesenstrasse 370, 8050 Zürich,
SWICA Gesundheitsorganisation,
Römerstrasse 38, 8400 Winterthur,
GALENOS AG,
Weltpoststrasse 19, 3015 Bern,
Mutuel Assurance Maladie SA,
c/o Groupe Mutuel, Rue des Cèdres 5, 1920 Martigny,
SANITAS Grundversicherungen AG,
Jägergasse 3, 8021 Zürich,
Philos Assurance Maladie SA,
c/o Groupe Mutuel, Rue des Cèdres 5, 1920 Martigny,
Assura-Basis SA,
Avenue Charles-Ferdinand-Ramuz 70, 1009 Pully,
Visana Services AG,
Weltpoststrasse 19, 3000 Bern 15,
Agrisano Krankenkasse AG,
Laurstrasse 10, 5201 Brugg,
Helsana Versicherungen AG,
Postfach, 8081 Zürich,
sana24,
c/o Visana, Weltpoststrasse 19, 3000 Bern 15,
vivacare AG,
c/o Visana, Weltpoststrasse 19, 3000 Bern 15,
alle handelnd durch Verein santésuisse,
Römerstrasse 20, 4500 Solothurn, und dieser vertreten durch Rechtsanwalt Thomas Räber,
Beschwerdegegnerinnen.
Gegenstand
Krankenversicherung,
Beschwerde gegen das Urteil des Schiedsgerichts nach den Bestimmungen des eidg. Sozialversicherungsrechts des Kantons Luzern vom 15. November 2023
(SG 14 1/SG 15 1).
Dr. med. A.________ ist Facharzt FMH für Allgemeine Innere Medizin und verfügt über Fähigkeitsausweise in Akkupunktur - Chinesische Arzneitherapie - TCM, Manuelle Medizin sowie Praxislabor. In den Jahren 2012 und 2013 betrieb er im Kanton Luzern eine Arztpraxis. Am 1. Juli 2014 erhoben die CSS Kranken-Versicherung AG sowie weitere Krankenversicherungen Klage vor dem Schiedsgericht nach den Bestimmungen des eidg. Sozialversicherungrechts des Kantons Luzern gegen Dr. med. A.________ und beantragten, es sei der Betrag gerichtlich zu ermitteln, welchen der Beklagte wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise den Klägerinnen für das Jahr 2012 zurückzuerstatten habe. Am 1. Juli 2015 reichten die Klägerinnen sodann eine analoge Klage gegen den Beklagten für das Jahr 2013 ein. Das Schiedsgericht sistierte das Verfahren während der Zeit von Vergleichsverhandlungen vor der Paritätischen Vertrauenskommission (PVK).
Nachdem die PVK dem Schiedsgericht das Scheitern dieser Verhandlungen angezeigt hatte, nahm dieses das Verfahren wieder auf. Es beauftragte in der Folge B.________, dipl. Wirtschaftsprüfer, Betriebsökonom HWV, mit der Erstellung eines Gerichtsgutachtens zur Überprüfung der Richtigkeit der von den Klägerinnen verwendeten Rechnungsstellerstatistik. Nach Vorliegen des Gerichtsgutachtens vom 31. August 2022 hiess das Schiedsgericht die Klagen mit Urteil vom 15. November 2023 teilweise gut und verpflichtete den Beklagten zur Rückerstattung des Betrages von Fr. 284'790.- für die Jahre 2012 und 2013.
Mit Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten beantragt A.________, die Klage sei unter Aufhebung des Urteils des Schiedsgerichts abzuweisen. Gleichzeitig beantragt er, der Beschwerde sei die aufschiebende Wirkung zuzuerkennen.
Bei Namensänderungen und Fusionen von Krankenversicherern gehen die Ansprüche der rückforderungsberechtigten Versicherungsträger nicht einfach unter, sondern auf ihre Rechtsnachfolger über. Im Rahmen der zulässigen und von Amtes wegen vorzunehmenden Berichtigung der Parteibezeichnung ist das Rubrum entsprechend anzupassen (Urteil K 30/05 vom 12. März 2007 E. 6.2 mit weiteren Hinweisen; vgl. auch Urteil 9C_256/2010 vom 30. November 2011 E. 1). Somit werden die SWICA Gesundheitsorganisation als Rechtsnachfolgerin der Provita Gesundheitsversicherung AG, die KPT Krankenkasse AG als Rechtsnachfolgerin der Agilia Krankenkasse AG, die EGK-Gesundheitskasse als Rechtsnachfolgerin der EGK Grundversicherungen, die Helsana Versicherungen AG als Rechtsnachfolgerin der Progrès Versicherungen AG, der avanex Versicherungen AG und der sansan Versicherungen AG, die Sanitas Grundversicherungen AG als Rechtsnachfolgerin der Wincare Versicherungen AG und der Compact Grundversicherungen AG, die Galenos AG als Rechtsnachfolgerin der Galenos Kranken- und Unfallversicherung sowie die CSS Krankenversicherung AG als Rechtsnachfolgerin der Intras Kranken-Versicherung AG und der Arcosana AG aufgeführt.
2.1. Das Bundesgericht prüft das Bundesrecht von Amtes wegen (Art. 106 Abs. 1 BGG; BGE 143 V 19 E. 2.3) und mit uneingeschränkter (voller) Kognition (Art. 95 lit. a BGG; BGE 141 V 234 E. 2). Es ist folglich weder an die in der Beschwerde geltend gemachten Argumente noch an die Erwägungen der Vorinstanz gebunden; es kann eine Beschwerde aus einem anderen als dem angerufenen Grund gutheissen und es kann sie mit einer von der Argumentation der Vorinstanz abweichenden Begründung abweisen. Immerhin prüft das Bundesgericht, unter Berücksichtigung der allgemeinen Pflicht zur Begründung der Beschwerde (Art. 42 Abs. 1 und 2 BGG), grundsätzlich nur die geltend gemachten Rügen, sofern die rechtlichen Mängel nicht geradezu offensichtlich sind (BGE 141 V 234 E. 1 mit Hinweisen).
2.2. Demgegenüber prüft das Bundesgericht gemäss Art. 106 Abs. 2 BGG die Verletzung von Grundrechten und von kantonalem und interkantonalem Recht nur insofern, als eine solche Rüge in der Beschwerde vorgebracht und begründet worden ist.
2.3. Das Bundesgericht kann die Sachverhaltsfeststellung der Vorinstanz nur berichtigen oder ergänzen, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Art. 95 BGG beruht (Art. 105 Abs. 2 BGG). Überdies muss die Behebung des Mangels für den Ausgang des Verfahrens entscheidend sein (Art. 97 Abs. 1 BGG).
Die beschwerdeführende Partei, welche die Sachverhaltsfeststellungen der Vorinstanz anfechten will, muss substanziiert darlegen, inwiefern die Voraussetzungen einer Ausnahme gemäss Art. 105 Abs. 2 BGG gegeben sind und das Verfahren bei rechtskonformer Ermittlung des Sachverhalts anders ausgegangen wäre; andernfalls kann ein Sachverhalt, der vom im angefochtenen Entscheid festgestellten abweicht, nicht berücksichtigt werden (BGE 140 III 16 E. 1.3.1 mit Hinweisen).
Streitig und zu prüfen ist, ob das kantonale Schiedsgericht Bundesrecht verletzt hat, als es den Beschwerdeführer in Anwendung von Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG zu einer Honorarrückerstattung wegen Überarztung in den Jahren 2012 und 2013 im Betrag von Fr. 284'790.- verpflichtete.
4.1. Gegen Leistungserbringer, die gegen die im Gesetz vorgesehenen Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsanforderungen oder gegen vertragliche Abmachungen verstossen, werden gemäss Art. 59 Abs. 1 KVG Sanktionen ergriffen. Diese umfassen:
4.2. Bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung der ärztlichen Tätigkeit kann sowohl die statistische Methode (Durchschnittskostenvergleich) als auch die analytische Methode (Einzelfallprüfung) - oder eine Kombination beider Methoden - zur Anwendung gelangen. Auch wenn die statistische Methode der analytischen wo möglich vorgezogen werden soll und die analytische Methode im Allgemeinen nur dann zur Anwendung gelangt, wenn es an zuverlässigen Angaben für einen Durchschnittskostenvergleich fehlt, sind die kantonalen Schiedsgerichte in der Wahl der Prüfmethode für die vorliegend streitbetroffenen Jahre grundsätzlich frei (Urteile 9C_535/2014 vom 15. Januar 2015 E. 5.2, nicht publ. in: BGE 141 V 25, aber in: SVR 2015 KV Nr. 8 S. 29; 9C_260/2010 vom 27. Dezember 2011 E. 4.2, in: SVR 2012 KV Nr. 12 S. 43; K 6/06 vom 9. Oktober 2006 E. 4.1, nicht publ. in: BGE 133 V 37, aber in: SVR 2007 KV Nr. 5 S. 19; je mit Hinweisen).
5.1. Das Schiedsgericht schloss im angefochtenen Urteil aufgrund der statistischen Methode des Durchschnittskostenvergleichs auf eine unwirtschaftliche Praxisführung durch den Beschwerdeführer. Dabei nahm es den Durchschnittskostenvergleich auf der Grundlage der Rechnungsstellerstatistik (RSS) vor. Der Beschwerdeführer macht geltend, die RSS stelle keine ausreichend verlässliche Datengrundlage dar, um bei ihm auf eine unwirtschaftliche Praxisführung und damit eine Überarztung zu schliessen. Hierzu ist festzuhalten, dass das Bundesgericht ein Abstellen auf die RSS zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit eines Leistungserbringers wiederholt bestätigt hat (Urteil K 142/05 vom 1. März 2006 E. 8.1.1 mit weiteren Hinweisen, vgl. auch GEBHARD EUGSTER, Krankenversicherung, in: Soziale Sicherheit, SBVR Bd. XIV, 3. Aufl. 2016, S. 677 ff. Rz. 880 ff.); dies ausdrücklich im Bewusstsein darum, dass das Zustandekommen der Statistik nicht im Einzelnen nachvollzogen werden kann. Hinreichende Gründe (vgl. BGE 149 II 381 E. 7.3.1; 149 V 177 E. 4.5; 147 V 342 E. 5.5.1; 146 I 105 E. 5.2.2; 145 V 50 E. 4.3.1; 141 II 297 E. 5.5.1; 140 V 538 E. 4.5; je mit Hinweisen), um auf diese Praxis zurückzukommen, sind keine ersichtlich. Dass der vom Schiedsgericht beigezogene Experte die Richtigkeit der RSS nicht überprüfen konnte, da die einzelnen Leistungsabrechnungen bei der Erstellerin der Statistik, der SASIS AG, nicht vorhanden waren, stellt damit keinen ausreichenden Grund dar, um an der Richtigkeit der RSS zu zweifeln. Auch ist entgegen den Vorbringen des Beschwerdeführers nicht ersichtlich, auf welcher Grundlage die Krankenversicherungen gehalten gewesen wären, die entsprechenden Daten vorzuhalten.
5.2. Wie das kantonale Schiedsgericht sodann überzeugend erwogen hat, vermögen die weiteren vom Beschwerdeführer angerufenen Statistiken die Richtigkeit der RSS bereits deshalb nicht in Zweifel zu ziehen, weil sie auf abweichenden Stichtagen beruhen und die Datensätze schon aus diesem Grund nicht vergleichbar sind. Damit kann die Frage offenbleiben, ob das Schiedsgericht in Willkür verfallen ist, als es feststellte, dass der Beschwerdeführer nicht sämtliche Behandlungen über Curabill abrechnete.
5.3. Gestützt auf die Ausführungen des Gerichtsgutachtens monierte das Schiedsgericht, in der RSS seien (fälschlicherweise) gewisse stornierte Rechnungen des Beschwerdeführers mitberücksichtigt worden, und gewährte deshalb einen Abzug von 6 % (für das Jahr 2012) bzw. 3 % (für das Jahr 2013) von den dem Beschwerdeführer zurechenbaren Kosten. Ob dieser Abzug sachgerecht ist, erscheint mit Blick auf den Umstand, dass dieses Problem auch bei der Vergleichsgruppe bestanden haben dürfte und nicht feststeht, dass beim Beschwerdeführer überdurchschnittlich viele Rechnungen storniert wurden, zweifelhaft, braucht jedoch nicht abschliessend geprüft zu werden. Eine allfällige Korrektur dieser Abzüge würde sich nämlich zu Lasten des Beschwerdeführers auswirken. Wie das Schiedsgericht zutreffend erkannt hat, stellt die Problematik der stornierten Rechnungen jedenfalls keinen ausreichenden Grund dar, insgesamt an der Verlässlichkeit der RSS für die vorliegend streitigen Belange zu zweifeln.
5.4. Somit kann als Zwischenergebnis festgehalten werden, dass das Schiedsgericht kein Bundesrecht verletzte, als es die Wirtschaftlichkeitskontrolle mittels eines auf die RSS gestützten Durchschnittskostenvergleichs vornahm.
6.1. Bei der im zu beurteilenden Fall für die Überprüfung der Wirtschaftlichkeit der ärztlichen Tätigkeit angewendeten Methode des Durchschnittskostenvergleichs ist rechtsprechungsgemäss keine Kontrolle aller Positionen sämtlicher Rechnungen durchzuführen, sondern kann sich die Prüfung vielmehr darauf beschränken, dass die durchschnittlichen Behandlungskosten des betreffenden Arztes mit denjenigen anderer Ärzte unter ähnlichen Bedingungen verglichen werden. Eine Überarztung liegt dann vor, wenn eine ins Gewicht fallende Zahl von Rechnungen desselben Arztes an eine Krankenkasse im Vergleich zur Zahl von Rechnungen von Ärzten des gleichen Fachbereichs in geografisch gleichem Tätigkeitsbereich und mit etwa gleichem Krankengut im Durchschnitt erheblich höher ist, ohne dass den Durchschnitt beeinflussende Besonderheiten geltend gemacht werden können. Falls die Wirtschaftlichkeit in Anwendung der statistischen Methode beurteilt wird, darf eine Unwirtschaftlichkeit nicht schon bei Überschreitung des statistischen Mittelwertes (100 Indexpunkte) vermutet werden. Vielmehr ist den Ärzten einerseits ein Toleranzbereich und zudem allenfalls ein Zuschlag zu diesem Toleranzwert (zu dem den Toleranzbereich begrenzenden Indexwert) zuzugestehen, um spezifischen Praxisbesonderheiten Rechnung zu tragen. Nach der Rechtsprechung liegt der Toleranzbereich zwischen 120 und 130 Indexpunkten (BGE 137 V 43 E. 2.2 S. 45 mit Hinweisen; Urteil 9C_821/2012 vom 12. April 2013 E. 5.2.3). Im Weiteren können besondere Praxismerkmale einen Zuschlag zum Toleranzwert (zum Indexwert, der den Toleranzwert begrenzt) rechtfertigen (Urteil K 144/97 vom 16. Februar 2000 E. 4b, in SVR 2001 KV Nr. 19 S. 51), oder sie erfordern unter Umständen eine Modifizierung der Vergleichsgruppe, weil nur auf diese Weise die notwendige Homogenität (hinreichende Vergleichbarkeit) erreicht werden kann (Urteile 9C_259/2023 vom 18. September 2023 E. 5.2, nicht publ. in: BGE 149 II 381, und 9C_67/2018 vom 20. Dezember 2018 E. 12.1 mit weiteren Hinweisen, in: SVR 2019 KV Nr. 12 S. 74).
6.2. Das kantonale Schiedsgericht hat erwogen, die Praxis des Beschwerdeführers sei mit der Vergleichsgruppe "Allgemeine Innere Medizin" vergleichbar. Der Beschwerdeführer bringt nichts vor, was die diesbezüglichen Erwägungen als bundesrechtswidrig erscheinen lässt. Soweit er geltend macht, ihm sei als Internisten eine Übergangsfrist einzuräumen, da in den vorangegangenen Jahren eine spezifische Vergleichsgruppe "Innere Medizin" bestanden habe, stellt dies eine Frage der Verhältnismässigkeit der Sanktionierung (vgl. E. 7 hiernach) und keine Frage nach der zutreffenden Vergleichsgruppe dar.
6.3. Als Praxisbesonderheit, welche einen Zuschlag zum Toleranzwert rechtfertigen würde, macht der Beschwerdeführer geltend, er behandle ein besonders morbides Patientenkollektiv. Er legt indessen nicht dar, inwiefern die diesbezüglichen Sachverhaltsfeststellungen des Schiedsgerichts - welches eine besondere Morbidität der Patienten des Beschwerdeführers verneinte - offensichtlich unrichtig und die daraus gezogenen Schlüsse bundesrechtswidrig sein sollten. Weder aus dem Umstand, dass die Zahl der behandelten Patienten abnahm noch aus den von ihm angebotenen alternativmedizinischen Therapien ist zwingend zu schliessen, dass seine Patienten überdurchschnittlich morbid waren. Soweit er zudem letztinstanzlich erneut geltend macht, die 16 teuersten Patienten seien aus der Kostenbetrachtung auszuschliessen, hat das Schiedsgericht überzeugend erwogen, er habe nicht dargetan, dass deren Diagnosen insofern speziell wären, als sie in den Vergleichspraxen nicht oder kaum abgerechnet würden.
6.4. Somit ist nicht zu beanstanden, dass das Schiedsgericht den Grenzwert, ab welchem von einer unwirtschaftlichen Praxisführung auszugehen ist, auf 130 Indexpunkte festlegte und entsprechend bei einem Punktewert von 171 für das Jahr 2012 und 148 für das Jahr 2013 von einer Überarztung ausging.
Das Schiedsgericht verpflichtete den Beschwerdeführer zu einer vollen Rückerstattung der Honorare, welche für nicht angemessene Leistungen bezogen wurden. Dieser macht eine Verletzung des Grundsatzes von Treu und Glauben und - sinngemäss (vgl. E. 6.2 hiervor) - des Verhältnismässigkeitsprinzips geltend.
7.1. Rechtsprechungsgemäss hat die Gesamtsanktion im Sinne von Art. 59 KVG dem Verhältnismässigkeitsprinzip zu entsprechen (vgl. E. 4.1 hiervor). In diesem Zusammenhang ist indessen zu beachten, dass die Honorarrückerstattung gemäss Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG zwar gemäss Wortlaut des Gesetzes als "Sanktion" bezeichnet wird, es sich dabei indessen um einen administrativen Rechtsnachteil handelt, mit welchem ein unrechtmässig erlangter Vorteil zurückgefordert wird (vgl. Isabelle Häner, BSK KVG/KVAG 2020, N 28 zu Art. 59 KVG; vgl. auch BGE 141 V 25 E. 8.4). Somit erscheint es nicht prinzipiell unverhältnismässig, bereits beim erstmaligen Feststellen einer unwirtschaftlichen Behandlungsweise den Leistungserbringer zu einer vollen Rückerstattung der entsprechenden Honorare zu verurteilen. Ein besonderer Härtefall, aufgrund dessen sich eine bloss teilweise Rückerstattung rechtfertigen würde (vgl. Isabelle Häner, a.a.O., N 30 zu Art. 59 KVG), ist vorliegend nicht ersichtlich.
7.2. Entgegen den Ausführungen des Beschwerdeführers begründet der Umstand, dass er für die den streitigen Jahren vorangegangenen Jahre seitens der Beschwerdegegnerinnen nicht mit einer Rückforderung wegen unwirtschaftlicher Praxisführung konfrontiert wurde, für sich alleine keine ausreichende Grundlage, gestützt auf welche er darauf hätte vertrauen dürfen, dass seine Praxisführung generell als mit dem Wirtschaftlichkeitsgebot in Einklang stehend anerkannt worden ist. Weiter waren die Beschwerdegegnerinnen auch unter Berücksichtigung des Grundsatzes von Treu und Glauben nicht gehalten, ihn speziell auf die Einhaltung seiner gesetzlichen Pflichten als Leistungserbringer - worunter auch das Wirtschaftlichkeitsgebot fällt - zu erinnern. Damit braucht auch die Frage nicht näher geprüft zu werden, ob seine Praxisführung in den vorliegend streitigen Jahren als wirtschaftlich anerkannt worden wäre, hätte man ihn - wie dies nach seinen Vorbringen in den Jahren bis 2011 üblich gewesen sein soll - nicht mit der Vergleichsgruppe "Allgemeine Innere Medizin", sondern lediglich mit Internisten verglichen. Von einer mangels genügender Begründung bestehenden Verletzung des rechtlichen Gehörs - sofern eine solche überhaupt rechtsgenüglich (Art. 106 Abs. 2 BGG, vgl. E. 2.2 hiervor) geltend gemacht wurde - kann diesbezüglich keine Rede sein.
7.3. Zusammenfassend erweist sich das angefochtene Urteil jedenfalls nicht als zu Ungunsten des Beschwerdeführers (vgl. E. 5.3 hiervor) bundesrechtswidrig. Entsprechend ist seine Beschwerde abzuweisen.
8.1. Mit diesem Entscheid in der Sache wird das Gesuch um aufschiebende Wirkung gegenstandslos.
8.2. Dem Ausgang des Verfahrens entsprechend hat der Beschwerdeführer die Gerichtskosten zu tragen (Art. 66 Abs. 1 BGG). Die obsiegenden Beschwerdegegnerinnen haben keinen Anspruch auf eine Parteientschädigung (BGE 149 II 381 E. 7.3).
Die Beschwerde wird abgewiesen.
Die Gerichtskosten von Fr. 8'000.- werden dem Beschwerdeführer auferlegt.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Schiedsgericht nach den Bestimmungen des eidg. Sozialversicherungsrechts des Kantons Luzern und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.
Luzern, 4. September 2024
Im Namen der III. öffentlich-rechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts
Das präsidierende Mitglied: Moser-Szeless
Der Gerichtsschreiber: Nabold