9C_652/2019
Arrêt du 6 décembre 2019
IIe Cour de droit social
Composition
Mmes et M. les Juges fédéraux Pfiffner, Présidente, Parrino et Moser-Szeless.
Greffière : Mme Perrenoud.
Participants à la procédure
A.________,
recourant,
contre
ASSURA-Basis SA,
En Budron A1, 1052 Le Mont-sur-Lausanne,
intimé.
Objet
Assurance-maladie,
recours contre le jugement du Tribunal cantonal du canton de Fribourg, IIe Cour des assurances sociales, du 12 septembre 2019 (608 2018 345).
A.________, né en 1966, est assuré au titre de l'assurance obligatoire des soins auprès d'Assura-Basis SA (ci-après: Assura). Il a adhéré à un modèle alternatif d'assurance avec médecin de famille et liste de pharmacies agréées (PharMed).
Les 29 mars et 16 avril 2018, l'assuré a acheté des médicaments sur ordonnance auprès de la pharmacie B.________, pour des montants de 67 fr. et 83 fr. 15. Saisie d'une demande de remboursement de ces prestations (correspondances de l'assuré des 13 juillet et 11 septembre 2018), Assura l'a rejetée par décision du 20 septembre 2018, confirmée sur opposition le 10 décembre suivant. En bref, Assura a considéré que les frais ne correspondaient pas aux conditions d'assurance du modèle PharMed, dès lors que la pharmacie B.________ ne figurait pas sur la liste des pharmacies agréées pour la ville de Fribourg.
Statuant le 12 septembre 2019 sur le recours formé par l'assuré, le Tribunal cantonal du canton de Fribourg, IIe Cour des assurances sociales, l'a rejeté.
A.________ interjette un recours en matière de droit public contre ce jugement dont il demande l'annulation. Il conclut principalement à ce qu'Assura soit condamnée à lui rembourser les coûts des médicaments qu'elle aurait pris en charge s'ils avaient été achetés dans une pharmacie agréée. Subsidiairement, il requiert l'annulation du chiffre II du dispositif du jugement entrepris, par lequel la juridiction cantonale a mis à sa charge des frais de justice de 400 fr.
Le recours en matière de droit public peut être interjeté pour violation du droit, tel qu'il est délimité par les art. 95 et 96 LTF. Le Tribunal fédéral applique le droit d'office (art. 106 al. 1 LTF). Il statue par ailleurs sur la base des faits établis par l'autorité précédente (art. 105 al. 1 LTF), sauf s'ils ont été établis de façon manifestement inexacte ou en violation du droit au sens de l'art. 95 LTF (art. 105 al. 2 LTF). Le recourant qui entend s'en écarter doit expliquer de manière circonstanciée en quoi les conditions de l'art. 105 al. 2 LTF sont réalisées sinon un état de fait divergent ne peut pas être pris en considération.
Le litige a trait à l'obligation de l'intimée de rembourser les coûts des médicaments achetés par le recourant les 29 mars et 16 avril 2018, pour un montant total de 105 fr. 15, auprès d'une pharmacie ne figurant pas sur la liste des pharmacies agréées selon le modèle alternatif d'assurance PharMed.
Contrairement à ce que soutient le recourant, l'art. 41 al. 4 LAMal ne peut pas être interprété en ce sens qu'il garantit à l'assuré qui a opté pour un modèle d'assurance impliquant un choix restreint des fournisseurs de prestations, un droit à la substitution de la prestation, lorsqu'il se procure des prestations auprès d'un fournisseur qui ne fait pas partie des fournisseurs agréés conformément au modèle alternatif d'assurance qu'il a choisi.
3.1. L'art. 41 al. 4 LAMal offre à l'assuré la possibilité, en accord avec l'assureur, de limiter son choix aux fournisseurs de prestations que l'assureur désigne en fonction de leurs prestations plus avantageuses, l'assureur ne prenant alors en charge que les coûts des prestations prodiguées ou ordonnées par ces fournisseurs. L'assuré qui opte pour un modèle d'assurance impliquant une limitation du choix des fournisseurs de prestations s'acquitte en contrepartie de primes d'assurance-maladie réduites (art. 62 al. 1 et 3 LAMal).
3.2. A la suite des premiers juges, on constate que le texte de l'art. 41 al. 4 LAMal est clair, y compris dans ses versions allemande et italienne. Il prévoit que lorsque l'assuré a opté pour un modèle d'assurance impliquant une limitation du choix des fournisseurs de prestations, "l'assureur ne prend en charge que les coûts des prestations prodiguées ou ordonnées par ces fournisseurs" ("Der Versicherer muss dann nur die Kosten für Leistungen übernehmen, die von diesen Leistungserbringern ausgeführt oder veranlasst werden", "L'assicuratore deve allora assumere solo i costi delle prestazioni effettuate o ordinate da questi fornitori di prestazioni"). Un droit au remboursement des prestations à hauteur des coûts que l'assureur aurait été tenu de prendre en charge si celles-ci avaient été prodiguées à l'assuré par un fournisseur de prestations autorisé ne peut pas être déduit de l'art. 41 al. 4 LAMal.
Au demeurant, le recourant ne peut rien tirer en sa faveur de l'arrêt 9C_471/2018 du 25 septembre 2018. Dans cet arrêt, la Cour de céans a jugé qu'il n'existait aucun droit à la substitution de la prestation lorsque l'assuré se procurait des médicaments auprès de son médecin de famille plutôt qu'auprès d'une pharmacie figurant sur la liste des pharmacies agréées conformément au modèle d'assurance impliquant un choix restreint des fournisseurs de prestations choisi. Elle a également rappelé la jurisprudence constante selon laquelle si le droit à la substitution de la prestation est une institution reconnue en matière d'assurance-maladie, il ne doit cependant pas aboutir à ce qu'une prestation obligatoirement à la charge de l'assurance soit remplacée par une prestation qui ne l'est pas (cf. ATF 133 V 218 consid. 6 p. 220 ss; 126 V 330 consid. 1b p. 332 s. et les références; arrêt 9C_471/2018 précité consid. 2.3). En l'espèce, un droit à la substitution de la prestation ne peut pas être reconnu au recourant compte tenu déjà de la jurisprudence selon laquelle lorsque l'assuré ne respecte pas ses obligations issues de la limitation du choix des fournisseurs de prestations, l'assureur n'a pas l'obligation de prendre en charge ces prestations (arrêt K 133/98 du 20 décembre 1999 consid. 2b, RAMA 2000 n° KV 108 p. 74; cf. aussi ATF 141 V 546 consid. 6.2.2). La restriction du choix des fournisseurs de prestations convenue entre les parties en application de l'art. 41 al. 4 LAMal a précisément pour effet d'exclure une prise en charge des prestations dispensées par un fournisseur autre que ceux prévus par le contrat d'assurance. Admettre le contraire reviendrait à vider l'art. 41 al. 4 LAMal de sa substance (arrêt K 133/98 précité consid. 2b). Le recours est mal fondé sur ce point.
C'est également en vain que le recourant se prévaut d'une violation de l'art. 61 let. a LPGA en ce que la juridiction cantonale a considéré que son recours était téméraire et qu'elle a donc mis à sa charge des frais de justice de 400 fr. L'acte de recours déposé le 21 décembre 2018 devant la juridiction cantonale était pour le moins sommaire, puisque le recourant s'est limité à affirmer "qu'une lecture correcte de l'art. 41 al. 4 LAMal impos[ait] à Assura de rembourser les montants qu'elle aurait dû payer si les médicaments avaient été achetés auprès de son fournisseur agréé".
Par ailleurs, au vu du texte clair de l'art. 41 al. 4 LAMal et de la jurisprudence, le recourant ne saurait valablement soutenir qu'il avait "de bons arguments en faveur de sa thèse et que la question litigieuse n'a pas encore été tranchée par la jurisprudence du Tribunal fédéral". Il faut bien plutôt admettre que l'intéressé aurait subjectivement pu se rendre compte, avec l'attention et la réflexion que l'on pouvait attendre de lui, de l'absence de toutes chances de succès de sa démarche, ce d'autant plus qu'il dispose d'une formation d'avocat (sur la notion de témérité, cf. arrêt 9C_438/2014 du 23 décembre 2014 consid. 6.1 et les arrêts cités).
Manifestement mal fondé, le recours doit être rejeté selon la procédure simplifiée de l'art. 109 al. 2 let. a LTF.
Vu l'issue de la procédure, les frais judiciaires y afférents sont mis à la charge du recourant (art. 66 al. 1 LTF).
Le recours est rejeté.
Les frais judiciaires, arrêtés à 500 fr., sont mis à la charge du recourant.
Le présent arrêt est communiqué aux parties, au Tribunal cantonal du canton de Fribourg, II e Cour des assurances sociales, et à l'Office fédéral de la santé publique.
Lucerne, le 6 décembre 2019
Au nom de la IIe Cour de droit social
du Tribunal fédéral suisse
La Présidente : Pfiffner
La Greffière : Perrenoud