Termination of daily allowances after capacity to work in adapted activityGénéré par IA

9C_511/2021

Arrêt du 25 janvier 2022

IIe Cour de droit social

Composition
MM. et Mme les Juges fédéraux Parrino, Président, Stadelmann et Moser-Szeless.
Greffière : Mme Perrenoud.

Participants à la procédure
A.________,
représenté par APAS
Association pour la permanence de défense des patients et des assurés,
recourant,

contre

Philos Assurance Maladie SA,
Service juridique, rue des Cèdres 5, 1920 Martigny,
intimée.

Objet
Assurance-maladie,

recours contre l'arrêt du Tribunal cantonal du canton de Vaud, Cour des assurances sociales, du 20 août 2021 (AM 43/20 - 36/2021).

Faits :

A.

A.________ a travaillé comme monteur électricien pour le compte de B.________ SA du 1er février au 31 décembre 2019. A ce titre, il était assuré auprès de Philos Assurance Maladie SA (ci-après: Philos), dans le cadre d'un contrat d'assurance collective, pour des indemnités journalières en cas de maladie. A compter du 1er janvier 2020, il a été assuré auprès du même assureur, à titre individuel.
Le 27 août 2019, B.________ SA a annoncé à Philos que son employé présentait une incapacité de travail depuis le 23 août 2019. Entre autres mesures d'instruction, l'assureur-maladie a soumis A.________ à une expertise auprès du docteur C.________, médecin praticien. Dans son rapport du 4 mars 2020, le médecin a retenu le diagnostic incapacitant de coxalgie droite sur oedème osseux du toit du cotyle, sans coxarthrose associée. Il a conclu à une capacité de travail nulle dans l'activité habituelle, mais entière dans une activité adaptée aux limitations fonctionnelles qu'il a décrites. Par décision du 24 mars 2020, confirmée sur opposition le 13 octobre suivant, Philos a considéré qu'un changement d'activité était exigible de A.________, moyennant un délai suffisant pour lui permettre de retrouver un emploi adapté à son état de santé, et a supprimé le droit du prénommé à des indemnités journalières au 30 juin 2020.

B.

Statuant le 20 août 2021 sur le recours formé par A.________ contre la décision sur opposition, le Tribunal cantonal du canton de Vaud, Cour des assurances sociales, l'a rejeté.

C.

A.________ interjette un recours en matière de droit public contre cet arrêt dont il demande l'annulation. Il conclut principalement à ce que Philos soit condamnée à lui verser les indemnités journalières dues en fonction de son taux d'incapacité de travail, jusqu'au terme des mesures médicales et thérapeutiques nécessaires pour qu'il conserve sa capacité de travail dans son activité habituelle, et dans les limites du droit aux prestations. Subsidiairement, il requiert le renvoi de la cause à la juridiction cantonale pour instruction complémentaire (puis nouvelle décision) au sens des considérants.

Considérant en droit :

1.

1.1. Le recours peut être interjeté pour violation du droit, tel qu'il est délimité par les art. 95 et 96 LTF. Le Tribunal fédéral applique le droit d'office (art. 106 al. 1 LTF). Il statue par ailleurs sur la base des faits établis par l'autorité précédente (art. 105 al. 1 LTF), sauf s'ils ont été établis de façon manifestement inexacte ou en violation du droit au sens de l'art. 95 LTF (art. 105 al. 2 LTF). Le recourant qui entend s'en écarter doit expliquer de manière circonstanciée en quoi les conditions de l'art. 105 al. 2 LTF sont réalisées sinon un état de fait divergent ne peut pas être pris en considération.

1.2. Les constatations de l'autorité cantonale de recours sur l'atteinte à la santé, la capacité de travail de la personne assurée et l'exigibilité - pour autant qu'elles ne soient pas fondées sur l'expérience générale de la vie - relèvent d'une question de fait et ne peuvent donc être contrôlées par le Tribunal fédéral que sous un angle restreint (ATF 132 V 393 consid. 3.2). On rappellera également qu'il n'y a pas arbitraire du seul fait qu'une solution autre que celle de l'autorité cantonale semble concevable, voire préférable. Pour qu'une décision soit annulée pour cause d'arbitraire, il ne suffit pas que sa motivation soit insoutenable; il faut encore que cette décision soit arbitraire dans son résultat (ATF 141 I 70 consid. 2.2).

2.

2.1. Le litige a trait au droit du recourant à des indemnités journalières pour perte de gain selon les art. 67 ss LAMal au-delà du 30 juin 2020.

2.2. L'arrêt attaqué expose de manière complète les dispositions légales et les principes jurisprudentiels relatifs au droit à des prestations de l'assurance facultative d'une indemnité journalière (art. 67 à 77 LAMal), ainsi qu'à la notion d'incapacité de travail (art. 6 LPGA), en particulier s'agissant de l'obligation de l'assuré de diminuer le dommage en relation avec l'exigibilité de mettre à profit une capacité de travail résiduelle dans une autre activité professionnelle en cas d'incapacité de travail de longue durée (art. 6, 2ème phrase, LPGA; ATF 129 V 460 consid. 4.2). Il rappelle également les règles applicables à la valeur probante des rapports médicaux (ATF 135 V 465 consid. 4.4; 134 V 231 consid. 5.1; 125 V 351 consid. 3), et à la libre appréciation des preuves (art. 61 let. c LPGA). Il suffit d'y renvoyer.

3.

3.1. A l'appui de son recours, l'assuré se prévaut d'une violation des art. 72 LAMal et 6 LPGA et critique l'appréciation des preuves opérée par les premiers juges pour admettre qu'une activité professionnelle adaptée était exigible de lui dès le 30 juin 2020, avec pour conséquence qu'ils ont confirmé la fin de son droit à des indemnités journalières à cette date. Il leur reproche en substance de s'être fondés sur le rapport d'expertise du docteur C.________ du 4 mars 2020, pour considérer que l'activité habituelle d'électricien n'était plus exigible de sa part et d'avoir admis, qu'à la date de la décision sur opposition, aucun des médecins consultés n'avait alors attesté qu'il aurait pu maintenir sa capacité de travail dans son activité habituelle ni retenu d'indication opératoire.

3.2. C'est en vain que le recourant soutient d'abord que l'art. 6, 2ème phrase, LPGA ne serait pas applicable, et donc qu'un changement de profession n'était pas exigible de sa part, parce que sa capacité de travail dans l'activité habituelle d'électricien n'était pas définitivement nulle. A la suite des premiers juges, on constate qu'au moment où le docteur C.________ a établi son rapport d'expertise et indiqué que l'assuré disposait d'une pleine capacité de travail dans une activité adaptée dès le 4 mars 2020 et que l'activité habituelle n'était plus exigible de lui, le pronostic que le recourant pût reprendre son activité antérieure ne pouvait être émis au stade de la vraisemblance prépondérante. Il ressort à cet égard des constatations cantonales que le docteur D.________, médecin traitant de l'assuré, s'était prononcé en faveur d'un travail de bureau permettant à son patient de rester assis, avec peu de marche ou de station debout (rapports des 23 septembre et 19 octobre 2019) et que le docteur E.________, médecin au service de chirurgie orthopédie et traumatologie de l'hôpital F.________, avait pour sa part indiqué que la reprise de l'activité habituelle n'était pas possible (rapport du 15 juillet 2020). L'indication pour une arthroscopie de la hanche a été posée par le docteur G.________, chirurgien orthopédique à la Clinique H.________, le 4 novembre 2020, soit postérieurement à la décision sur opposition litigieuse, et l'opération effectuée le 28 janvier 2021.

3.3. Mise à part ensuite la référence à des divergences d'opinion entre ses médecins traitants, d'une part, et le docteur C.________, d'autre part, ainsi que la simple affirmation qu'il ressort du rapport du docteur G.________ du 4 novembre 2020 que son état de santé n'était pas stabilisé car une réelle possibilité thérapeutique existait, le recourant ne fait pas état d'éléments cliniques ou diagnostiques concrets et objectifs susceptibles de mettre en cause les conclusions suivies par les premiers juges, ni de motifs susceptibles d'établir le caractère arbitraire de leur appréciation. A ce propos, la juridiction cantonale a dûment exposé les motifs pour lesquels elle a accordé une pleine valeur probante aux conclusions du docteur C.________ et expliqué les raisons pour lesquelles elle a considéré que les conclusions des docteurs G.________, E.________ et D.________ venaient davantage confirmer celles du docteur C.________, pour admettre que l'activité habituelle n'était pas adaptée et que l'assuré ne pouvait pas maintenir sa capacité de travail dans celle-ci. En ce qu'elle tend à substituer une appréciation différente à celle des premiers juges et à affirmer que la mise en oeuvre de mesures d'instruction complémentaires concernant l'indication de l'arthroscopie de la hanche réalisée en janvier 2021 pourrait apporter des renseignements supplémentaires, l'argumentation du recourant consistant à se référer aux rapports du docteur G.________ n'est pas suffisante pour mettre en évidence en quoi la juridiction cantonale aurait procédé de manière arbitraire à une appréciation anticipée des preuves (à ce sujet, voir ATF 140 I 285 consid. 6.3.1) ou aurait établi les faits de manière incomplète.

3.4. En conséquence, au vu des arguments avancés, il n'y a pas lieu de s'écarter des conclusions des premiers juges, selon lesquelles le recourant disposait d'une pleine capacité de travail dans une activité adaptée dès le 4 mars 2020 et qu'une telle activité était exigible de lui dès le 30 juin 2020.

4.

Manifestement mal fondé, le recours doit être rejeté selon la procédure simplifiée de l'art. 109 al. 2 let. a LTF.

5.

Le recourant, qui succombe, supportera les frais judiciaires afférents à la présente procédure (art. 66 al. 1 LTF).

Par ces motifs, le Tribunal fédéral prononce :

1.

Le recours est rejeté.

2.

Les frais judiciaires, arrêtés à 500 fr., sont mis à la charge du recourant.

3.

Le présent arrêt est communiqué aux parties, au Tribunal cantonal du canton de Vaud, Cour des assurances sociales, et à l'Office fédéral de la santé publique.

Lucerne, le 25 janvier 2022

Au nom de la IIe Cour de droit social
du Tribunal fédéral suisse

Le Président : Parrino

La Greffière : Perrenoud