Daily sickness benefits denied for no proven loss of earningsGénéré par IA

9C_456/2023

Arrêt du 17 octobre 2023

IIIe Cour de droit public

Composition
MM. et Mme les Juges fédéraux Parrino, Président, Moser-Szeless et Beusch.
Greffier : M. Bleicker.

Participants à la procédure
A.________,
recourant,

contre

Mutuel Assurance Maladie SA,
Service juridique, rue des Cèdres 5, 1920 Martigny,
intimée.

Objet
Assurance-maladie (indemnités journalières pour perte de gain en cas de maladie),

recours contre le jugement du Tribunal cantonal du Valais du 13 juin 2023 (S2 21 20).

Faits :

A.

A.a. A.________, né en 1954, plâtrier-peintre, est associé et gérant avec droit de signature individuelle de la société B.________ Sàrl. Il est assuré pour la perte de gain en cas de maladie auprès de Mutuel Assurance Maladie SA (ci-après: l'assureur) depuis le 1 er janvier 2007, par le biais d'un contrat de l'assurance-maladie collective de l'artisanat du bâtiment (AMCAB).
Dans un avis du 1 er mai 2015, l'employeur a annoncé à Mutuel Assurance Maladie SA que A.________ était en arrêt de travail depuis le 29 avril 2015. La doctoresse C.________, spécialiste en médecine interne générale, a indiqué que l'état de santé de l'assuré nécessitait un arrêt de travail de 100 % du 29 avril au 3 mai 2015, de 90 % du 4 mai au 21 juin 2015, de 80 % du 22 juin au 27 septembre 2015, de 60 % du 28 septembre au 6 décembre 2015, de 50 % du 7 décembre 2015 au 31 juillet 2016 et de 40 % du 1 er au 31 août 2016 (avis notamment des 24 juillet 2015, 16 octobre 2015 et 6 octobre 2016).
L'assureur a versé des indemnités journalières correspondant aux incapacités de travail médicalement attestées par le médecin traitant du 29 avril au 30 juin 2015, sous déduction d'un délai d'attente de deux jours (décomptes intermédiaires des 11 mai, 29 juin et 3 août 2015). Lors d'un entretien qui s'est tenu le 24 septembre 2015, il a informé l'assuré qu'il avait fait l'objet d'une surveillance et lui a demandé de lui remettre le bilan et le compte de pertes et profits de son entreprise pour les années 2013 à 2015, ses fiches de salaire et ses relevés bancaires ou postaux privés. Par décision du 16 novembre 2016, confirmée sur opposition le 25 mai 2018, l'assureur a nié le droit de A.________ à des indemnités journalières pour la période du 29 avril 2015 au 31 août 2016 et demandé le remboursement d'un montant de 9'746 fr. 85, correspondant aux prestations versées du 29 avril au 30 juin 2015.

A.b. Le 16 janvier 2020, le Tribunal cantonal du Valais, Cour des assurances sociales, a admis le recours formé par l'assuré et invité l'assureur à rendre une nouvelle décision au sens du considérant 2.3 de son arrêt. Saisi d'un recours de Mutuel Assurance Maladie SA, le Tribunal fédéral l'a partiellement admis. Il a annulé le jugement du 16 janvier 2020 et renvoyé la cause à la juridiction cantonale pour nouvelle décision au sens des considérants. Le recours a été rejeté pour le surplus (arrêt 9C_131/2020 du 5 février 2021).

B.

Après avoir repris l'instruction de la cause en interpellant les parties, le Tribunal cantonal a, par arrêt du 13 juin 2023, rejeté le recours formé par l'assuré contre la décision sur opposition du 25 mai 2018.

C.

A.________ forme un recours en matière de droit public contre ce jugement dont il demande l'annulation. Il conclut à l'annulation de la décision sur opposition du 25 mai 2018 et au versement des indemnités journalières pour la période du 29 avril 2015 au 31 août 2016.

Considérant en droit :

1.

1.1. Le recours en matière de droit public peut être formé notamment pour violation du droit fédéral (art. 95 let. a LTF), que le Tribunal fédéral applique d'office (art. 106 al. 1 LTF), n'étant limité ni par les arguments de la partie recourante, ni par la motivation de l'autorité précédente. Le Tribunal fédéral fonde son raisonnement sur les faits retenus par la juridiction de première instance (art. 105 al. 1 LTF) sauf s'ils ont été établis de façon manifestement inexacte (c'est-à-dire arbitraire au sens de l'art. 9 Cst.; ATF 148 V 366 consid. 3.3 et les références) ou en violation du droit au sens de l'art. 95 LTF (art. 105 al. 2 LTF).

1.2. Il résulte des conclusions et de la motivation du recours que A.________ demande la réforme du jugement entrepris en ce sens que l'assureur soit condamné à lui verser des indemnités journalières pour la période du 29 avril 2015 au 31 août 2016. Dans ce sens, les exigences minimales de l'art. 42 LTF peuvent être considérées comme remplies.

1.3. En vertu de l'art. 99 al. 1 LTF, aucun fait nouveau ni preuve nouvelle ne peut être présenté devant le Tribunal fédéral à moins de résulter de la décision de l'autorité précédente. Cette exception, dont il appartient à la partie recourante de démontrer que les conditions sont remplies (ATF 148 V 174 consid. 2.2), vise les faits qui sont rendus pertinents pour la première fois par la décision attaquée. En dehors de ces cas, les nova ne sont pas admissibles, qu'il s'agisse de faits ou moyens de preuve survenus postérieurement à la décision attaquée (ATF 144 V 35 consid. 5.2.4; 143 V 19 consid. 1.2 et les références) ou d'éléments que les parties ont négligé de présenter à l'autorité précédente (ATF 143 V 19 consid. 1.2).
Dans le cas présent, le recourant produit de nombreuses pièces nouvelles à l'appui de son mémoire de recours, notamment des factures établies par la société D.________. Celles-ci sont toutefois irrecevables, dès lors qu'il ne soutient - ni a fortiori n'établit - qu'elles rempliraient les exigences exposées ci-avant. Le recourant se borne en effet à déclarer qu'il les aurait découvertes "récemment", sans autre précision, car elles n'avaient pas été classées dans les documents de la société des années 2015 et 2016. Par conséquent, la prétendue découverte tardive des pièces repose sur une négligence du recourant qui ne lui permet pas de présenter valablement ces documents en instance fédérale. Il n'y a pas lieu d'en tenir compte.

2.

Le litige porte d'une part sur le droit du recourant à des indemnités journalières pour perte de gain en cas de maladie selon la LAMal et d'autre part sur la restitution par le recourant de prestations perçues indûment. A cet égard, le jugement entrepris expose de manière complète les bases légales et les principes jurisprudentiels relatifs au droit à des prestations de l'assurance facultative d'indemnités journalières en cas de maladie (art. 67 ss LAMal). Il suffit d'y renvoyer.

3.

3.1. La juridiction cantonale a retenu que le recourant n'avait pas établi, au degré de la vraisemblance prépondérante, avoir subi une perte de gain, d'une part, suffisante pour être indemnisable et, d'autre part, due à l'incapacité de travail médicalement prescrite. Au vu du chiffre d'affaires de la société B.________ Sàrl en 2015, maintenu à un niveau comparable à celui des années précédentes, elle a constaté que l'assuré avait manifestement pu adapter l'organisation de son travail de manière à ne pas subir les conséquences économiques de son atteinte à la santé. Il n'était pas non plus établi que sans l'atteinte à la santé, il aurait travaillé davantage et gagné plus durant la période litigieuse.

3.2. Invoquant une appréciation arbitraire des preuves, ainsi qu'une constatation inexacte des faits, le recourant reproche à la juridiction cantonale d'avoir constaté à tort qu'il avait réalisé un gain sur le chantier valaisan de E.________. Il soutient que les premiers juges n'auraient en effet pas tenu compte des frais de fournitures et matériaux s'élevant à 24'656 fr. 50 pour ce chantier et qui s'ajoutaient au montant de 28'940 fr. 05 versé à des tiers. Dans la mesure où il avait perçu au total la somme de 47'500 fr. pour ce chantier, il n'avait pas réalisé de gain.

4.

4.1. En l'occurrence, selon les faits constatés par la juridiction cantonale, de manière à lier le Tribunal fédéral (cf. supra consid. 1), la société B.________ Sàrl était principalement active dans le canton de Genève et n'avait pas sous-traité les chantiers réalisés dans ce canton après la survenance de l'atteinte à la santé du recourant en avril 2015. Etant donné que le recourant était le seul employé de cette société et que le chiffre d'affaires de celle-ci s'était maintenu en 2015 au niveau des années précédentes, la juridiction cantonale a considéré que A.________ avait lui-même exécuté les chantiers dans le canton de Genève et délégué à des tiers tout ou partie du chantier valaisan de E.________. De plus, compte tenu des sommes perçues par la société, elle a retenu que le recourant avait travaillé à un taux d'activité supérieur à sa capacité de travail médicalement attestée; le recourant avait d'ailleurs perçu de la société un salaire supérieur à celui auquel il pouvait prétendre au regard de sa capacité de travail médicalement attestée. La part des travaux réellement exécutés par le recourant ne pouvait enfin pas être établie. Dans ces circonstances, quoi qu'en dise le recourant, les premiers juges se sont fondés sur des éléments pertinents pour conclure qu'il n'avait pas établi, au degré de la vraisemblance prépondérante, avoir subi une perte de gain suffisante pour bénéficier des indemnités journalières en cas de maladie pour la période du 29 avril 2015 au 31 août 2016.

4.2. Pour le surplus, comme mentionné au consid. 1.3 supra, le Tribunal fédéral n'entrera pas en matière sur l'argumentation du recourant qui repose sur des pièces nouvelles, qu'il aurait pu et dû produire en instance cantonale, de sorte qu'il n'a pas à examiner les dépenses invoquées en relation avec le chantier valaisan.

5.

Mal fondé, le recours est rejeté.
Le recourant supportera les frais judiciaires (art. 66 al. 1 LTF).

Par ces motifs, le Tribunal fédéral prononce :

1.

Le recours est rejeté.

2.

Les frais judiciaires, arrêtés à 500 fr., sont mis à la charge du recourant.

3.

Le présent arrêt est communiqué aux parties, au Tribunal cantonal du Valais, Cour des assurances sociales, et à l'Office fédéral de la santé publique.

Lucerne, le 17 octobre 2023

Au nom de la IIIe Cour de droit public
du Tribunal fédéral suisse

Le Président : Parrino

Le Greffier : Bleicker