Health-insurer damages claim not within arbitral tribunal jurisdictionGénéré par IA

9C_372/2024, 9C_373/2024

Arrêt du 30 juillet 2025

IIIe Cour de droit public

Composition
Mmes et M. les Juges fédéraux
Moser-Szeless, Présidente,
Parrino et Bollinger.
Greffière : Mme Perrenoud.

Participants à la procédure
9C_372/2024
A.________,
représenté par Me Marcel-Henri Gard, avocat,
recourant,

contre

CSS Assurance-maladie SA (également en tant que successeur en droit d'Arcosana SA et d'Intras Assurance-maladie SA), Tribschenstrasse 21, 6005 Lucerne,
intimée.

et

9C_373/2024
B.________,
représenté par Me Michel De Palma, avocat,
recourant,

contre

CSS Assurance-maladie SA (également en tant que successeur en droit d'Arcosana SA et d'Intras Assurance-maladie SA), Tribschenstrasse 21, 6005 Lucerne,
intimée.

Objet
Assurance-maladie,

recours contre l'arrêt du Tribunal arbitral cantonal du Valais du 27 mai 2024 (TA 20 3).

Faits :

A.

A.a. Au bénéfice d'un diplôme fédéral de pharmacien, A.________ a dirigé la pharmacie C.________ à U.________ en qualité d'indépendant depuis 1982. Pour sa part, B.________ a obtenu un diplôme de médecin dans son pays d'origine avant de se rendre en Suisse en 1988-1989. En 2000, après avoir obtenu l'autorisation d'exercer la médecine à titre indépendant, il s'est installé à V.________ et a ouvert un cabinet à W.________.

A.b. En 2006 et 2007, différents assureurs-maladie ont déposé des plaintes et des dénonciations pénales, notamment pour escroquerie, à l'encontre de A.________ et de B.________. Le 3 novembre 2008, la police cantonale valaisanne a remis son rapport de dénonciation à l'Office central du Ministère public qui, le 26 février 2014, a adressé aux prénommés une communication de fin d'enquête et leur a fixé un délai pour requérir d'éventuels moyens de preuve et chiffrer leurs prétentions civiles.

A.c. Par jugement du 23 avril 2018, le Tribunal du district de Sierre a reconnu A.________ coupable de faux dans les titres (art. 251 CP) et d'escroquerie par métier (art. 146 al. 2 CP), respectivement B.________ coupable d'escroquerie (art. 146 al. 1 CP); il les a condamnés à une peine privative de liberté de 20 mois (A.________), respectivement de 12 mois (B.________), avec pour tous les deux le bénéfice du sursis à l'exécution de la peine, le délai d'épreuve étant fixé à deux ans (ch. 1-4 du dispositif du jugement). La juridiction pénale a également réservé et renvoyé les prétentions civiles articulées par les assureurs-maladie parties à la procédure (ch. 7 du dispositif), astreint A.________ au paiement d'une créance compensatrice de 362'936 fr. 49 (ch. 8 du dispositif) et fixé aux assureurs-maladie parties à la procédure un délai de 90 jours dès l'entrée en force du jugement pour ouvrir action en dédommagement contre A.________, à peine de caducité du droit à obtenir l'allocation de la créance compensatrice (ch. 10 du dispositif). Statuant le 25 septembre 2019 sur les appels formés contre cet arrêt par A.________ et B.________, la Cour pénale II du Tribunal cantonal du canton du Valais les a partiellement admis pour l'un (A.________) et rejeté pour l'autre (B.________). Elle a en particulier confirmé les chefs d'accusation retenus et les peines prononcées à l'encontre des prénommés par le Tribunal du district de Sierre (ch. 1 à 4 du dispositif du jugement), astreint A.________ au paiement d'une créance compensatrice de 100'000 fr. (ch. 8 du dispositif) et fixé aux assureurs-maladie parties à la procédure un délai de 90 jours dès l'entrée en force du présent jugement pour ouvrir action en dédommagement contre A.________, à peine de caducité du droit à obtenir l'allocation de la créance compensatrice (ch. 10 du dispositif). Ce jugement est entré en force.

B.

B.a. Entre-temps, le 20 novembre 2017, CSS Assurance-maladie SA (ci-après: CSS) et Intras Assurance-maladie SA (ci-après: Intras) ont déposé une requête de conciliation auprès du Tribunal arbitral cantonal du Valais à l'encontre de A.________ et de B.________. Sur accord des parties, la procédure devant le Tribunal arbitral a été suspendue par ordonnance du 5 décembre 2017 jusqu'à droit connu sur le sort de la procédure pénale. Le 20 janvier 2020, à la suite de l'entrée en force du jugement de la Cour pénale II du 25 septembre 2019, les parties ont été citées à une audience de conciliation devant la juridiction arbitrale. La conciliation ayant échoué, des autorisations de procéder ont été délivrées à CSS et Intras, respectivement les 6 avril 2020 (pour A.________) et 5 mai suivant (pour B.________). La juridiction cantonale a rappelé à cette occasion les conclusions des parties, à savoir la condamnation de A.________ et de B.________ à restituer, solidairement entre eux, les sommes de 78'741 fr. 85 (prétentions de CSS) et de 20'043 fr. 20 (prétentions d'Intras), en précisant que ces montants représentaient uniquement des prestations relevant de la LAMal.

B.b. Le 2 juillet 2020, CSS et Intras ont saisi le Tribunal arbitral d'une "demande de restitution" à l'encontre de A.________ et de B.________. Elles ont conclu à ce que les prénommés soient condamnés, à titre solidaire, à leur restituer une somme de 31'980 fr. 20 (soit 27'250 fr. 45 pour CSS et 4'729 fr. 75 pour Intras), avec intérêts a 5 % dès le 1er janvier 2006, et à ce que A.________ soit condamné à verser en sus à CSS une somme de 13'593 fr. 60, avec intérêts à 5 % dès le 1er janvier 2006. Par ordonnance du 21 septembre 2020, la juridiction cantonale a suspendu la procédure. Celle-ci a été reprise le 30 mars 2021, après que la Cour pénale II a confirmé que la créance compensatrice ne pouvait pas être allouée à CSS, dans la mesure où elle n'avait pas été partie à la procédure pénale. Le 8 février 2022, CSS a informé la juridiction cantonale qu'Arcosana SA, assureur membre du Groupe CSS, avait repris par fusion les droits et les obligations d'Intras, qui avait en conséquence été radiée du registre du commerce le 3 janvier 2022 (correspondance du 8 février 2022). Par écriture du 10 janvier 2023, CSS a ensuite indiqué qu'elle avait repris les droits et obligations d'Arcosana SA par suite de fusion en 2023.

B.c. Statuant le 27 mai 2024, le Tribunal arbitral a condamné A.________ et B.________, solidairement entre eux, à verser à CSS la somme de 28'698 fr. 90, avec intérêts à 5 % dès le 1er janvier 2006 (ch. 1 du dispositif de l'arrêt). Elle a condamné A.________ à verser, en sus, à CSS, la somme de 12'278 fr. 10, avec intérêts à 5 % dès le 1er janvier 2006 (ch. 2 du dispositif).

C.

C.a. A.________ interjette un recours en matière de droit public contre cet arrêt. Il conclut au rejet de la demande de CSS et d'Intras.

C.b. B.________ forme également un recours en matière de droit public contre l'arrêt cantonal, en concluant à ce qu'il soit "annulé et réformé" en ce sens principalement que la demande de restitution déposée par CSS le 2 juillet 2020 est rejetée, en tant qu'elle est dirigée à son encontre, et, subsidiairement, que sa part de responsabilité sur la somme de 28'698 fr. 90 est arrêtée à 1 fr. au titre de l'art. 50 al. 2 CO. Encore plus subsidiairement, B.________ requiert l'annulation de l'arrêt entrepris et le renvoi de la cause à la juridiction arbitrale pour nouvelle décision au sens des considérants. Par ailleurs, il conclut à la réforme de l'arrêt cantonal en ce sens que l'indemnité d'office de son avocat est arrêtée à 8'277 fr. 20.

C.c. CSS conclut au rejet des recours, dans la mesure de leur recevabilité, tandis que l'Office fédéral de la santé publique a renoncé à se déterminer.
A.________ et B.________ se sont encore prononcés le 10 juin 2025.

Considérant en droit :

1.

Les deux recours sont dirigés contre le même arrêt. Ils opposent les mêmes parties, portent sur un état de faits identique et soulèvent des questions juridiques communes. Il convient donc de joindre les causes et de statuer dans un seul arrêt (cf. art. 24 al. 2 PCF en lien avec l'art. 71 LTF; voir également ATF 131 V 59 consid. 1; arrêt 9C_400/2012 du 4 avril 2013 consid. 1, non publié in ATF 139 V 176).

2.

Déposée après le délai de recours, l'écriture du 10 juin 2025 par laquelle A.________ complète son recours et prend de nouvelles conclusions ne peut pas être prise en considération. La possibilité de déposer un mémoire complémentaire - en dehors du cadre de la réplique - n'est en effet prévue qu'en matière d'entraide pénale internationale (art. 43 LTF; arrêt 9C_599/2017 du 26 juin 2018 consid. 1.1).

3.

Le Tribunal fédéral examine d'office les conditions formelles de validité et de régularité de la procédure de première instance (ATF 135 V 124 consid. 3.1; 132 V 93 consid. 1.2; ATF 123 V 324 consid. 1; cf. aussi arrêt 9C_106/2018 du 17 décembre 2018 et les références).

4.

4.1. En l'occurrence, la juridiction arbitrale a condamné - en application des règles de la responsabilité délictuelle du droit privé (art. 41 ss CO) - les recourants à restituer à la caisse-maladie intimée le montant total de 40'977 fr. (à savoir la somme de 28'698 fr. 90, solidairement entre eux, et, en sus, la somme de 12'278 fr. 10 à charge de A.________), avec intérêts à 5 % l'an dès le 1er janvier 2006, correspondant au montant du dommage qu'ils lui ont causé par un acte illicite.

4.2. Conformément à l'art. 89 al. 1 LAMal, les litiges entre assureurs et fournisseurs de prestations sont jugés par un tribunal arbitral. La notion de litige susceptible d'être soumis au tribunal arbitral doit être entendue au sens large (ATF 111 V 342 consid. 1b). Il est nécessaire, cependant, que soient en cause des rapports juridiques qui résultent de la LAMal ou qui ont été établis en vertu de cette loi. Sont ainsi considérées comme litige dans le cadre de la LAMal les contestations portant sur des questions relatives aux honoraires ou aux tarifs. Il doit par ailleurs s'agir d'un litige entre un assureur-maladie et la personne appelée à fournir des prestations, ce qui se détermine en fonction des parties qui s'opposent en réalité. En d'autres termes, le litige doit concerner la position particulière de l'assureur ou du fournisseur de prestations dans le cadre de la LAMal (ATF 134 V 269 consid. 2.1 et les arrêts cités). Si ces conditions ne sont pas réalisées, le litige relève de la compétence du juge civil (ATF 131 V 191 consid. 2 et les références citées). La compétence du tribunal arbitral doit être déterminée au regard des prétentions que fait valoir la partie demanderesse et de leur fondement (ATF 141 V 557 consid. 2.1; arrêt K 5/03 du 15 avril 2004 consid. 2.2, in RAMA 2004 p. 238).

4.3. Si, en l'espèce, le litige oppose certes un assureur-maladie à deux fournisseurs de prestations (à savoir un pharmacien et un médecin au sens de l'art. 35 al. 2 let. a et b LAMal), l'intimée n'a pas invoqué des rapports juridiques résultant de la LAMal ou ayant été établis en vertu de cette loi. Elle a indiqué que les versements qu'elle avait effectués reposaient sur un acte illicite, en se référant aux condamnations pénales de A.________ et de B.________, et s'est prévalue d'une créance en dommages-intérêts. En effet, dans la demande de restitution qu'elle a introduite le 2 juillet 2020, l'intimée a indiqué fonder ses prétentions sur les règles de la responsabilité délictuelle du droit privé (art. 41 CO), comme les premiers juges l'ont du reste expressément admis et ce que la caisse-maladie n'a pas contesté ni ne conteste devant la Cour de céans. Sous les titres "Motivation" et "Base légale", la caisse-maladie a effectivement indiqué que sa créance en dommages-intérêts se fondait sur l'art. 41 CO et que la "responsabilité civile de l'auteur" était engagée. Dans sa réplique du 16 août 2021, CSS a ensuite expressément confirmé que sa requête du 2 juillet 2020 était une "action en dommages-intérêts basée sur l'article 41 CO", tout en contestant que sa requête de conciliation du 20 novembre 2017 fût fondée sur l'art. 25 LPGA (en relation avec l'art. 56 al. 2 LAMal). Enfin, devant le Tribunal fédéral, l'intimée affirme, dans ses déterminations du 28 mai 2025, qu'elle a actionné B.________ "pour la réparation d'un dommage (art. 41 CO) et non pour la restitution d'une prestation versée à tort (art. 56 al. 2 LAMal) ", respectivement qu'elle était "parfaitement fondée à actionner [A.________] sur la base de l'art. 41 CO". La considération de la juridiction cantonale, selon laquelle les prétentions élevées par la caisse-maladie se fondent exclusivement sur la LAMal (cf. consid. 1.3 de l'arrêt entrepris, p. 22 s.), ne peut dès lors pas être suivie.
Or contrairement au contentieux relatif à l'obligation de restitution d'un fournisseur de prestations pour traitement non économique ou en raison d'autres situations où des prestations ont été touchées de manière indue (cf. art. 56 al. 2 LAMal et 25 LPGA; au sujet de la restitution de prestations en application des normes précitées, qui peut être ordonnée même en l'absence de toute faute, dans la mesure où elle n'a pas pour fonction de réparer un dommage, mais de rétablir l'ordre légal, cf. ATF 141 V 25 consid. 8.4; arrêt 9C_776/2016 du 20 avril 2017 consid. 3.4), une action en dommages-intérêts fondée sur l'art. 41 CO relève de la compétence des tribunaux civils (ATF 141 IV 1 consid. 1.1) et non de la compétence du tribunal arbitral cantonal au sens de l'art. 89 LAMal. La juridiction arbitrale aurait dès lors dû déclarer irrecevable l'action ouverte par CSS et Intras le 2 juillet 2020. En conséquence, l'arrêt entrepris doit être réformé en ce sens. Compte tenu de ce qui précède, le Tribunal fédéral n'a pas à examiner les autres griefs soulevés par les recourants (cf. ATF 141 V 495 consid. 2.2; 142 I 93 consid. 8.3).

5.

Les frais judiciaires et les dépens que peuvent prétendre les recourants sont mis à la charge de l'intimée, qui succombe. Compte tenu de l'issue du litige en instance fédérale, la juridiction cantonale statuera à nouveau sur les frais et les dépens de la procédure antérieure (art. 68 al. 5 LTF). À cet égard, la conclusion de B.________ relative à l'augmentation de l'indemnité accordée à son avocat au titre de l'assistance judiciaire pour la procédure judiciaire cantonale à 8'277 fr. 20 est irrecevable. Seul l'avocat commis d'office (et non la partie qu'il assiste) a qualité pour contester le montant de l'indemnité d'honoraires accordée au titre de l'assistance judiciaire, à tout le moins lorsque l'avocat la considère trop faible (ATF 110 V 360 consid. 2; cf. aussi arrêt 9C_632/2021 du 26 janvier 2023 consid. 1.4 et les arrêts cités).

Par ces motifs, le Tribunal fédéral prononce :

1.

Les causes 9C_372/2024 et 9C_373/2024 sont jointes.

2.

Le recours de A.________ (cause 9C_372/2024) et le recours de B.________ (cause 9C_373/2024) sont partiellement admis, dans la mesure de leur recevabilité. L'arrêt du Tribunal arbitral cantonal du Valais du 27 mai 2024 est réformé en ce sens que la demande du 2 juillet 2020 est irrecevable. Les recours sont rejetés pour le surplus.

3.

Les frais judiciaires, arrêtés à 3'500 fr. dans la cause 9C_372/2024, respectivement à 2'000 fr. dans la cause 9C_373/2024, sont mis à la charge de l'intimée.

4.

L'intimée versera une indemnité de 3'000 fr. respectivement à chacun des recourants à titre de dépens pour la procédure devant le Tribunal fédéral.

5.

La cause est renvoyée au Tribunal arbitral cantonal du Valais pour nouvelle décision sur les frais et les dépens de la procédure antérieure.

6.

Le présent arrêt est communiqué aux parties, au Tribunal arbitral cantonal du Valais et à l'Office fédéral de la santé publique.

Lucerne, le 30 juillet 2025

Au nom de la IIIe Cour de droit public
du Tribunal fédéral suisse

La Présidente : Moser-Szeless

La Greffière : Perrenoud