Dental treatment not covered by mandatory health insuranceGénéré par IA

9C_195/2022

Arrêt du 20 juillet 2022

IIe Cour de droit social

Composition
MM. et Mme les Juges fédéraux Parrino, Président, Moser-Szeless et Kradolfer, Juge suppléant.
Greffier : M. Bleicker.

Participants à la procédure
A.________,
recourant,

contre

sana24 SA,
Weltpoststrasse 19, 3015 Berne,
intimée.

Objet
Assurance-maladie,

recours contre l'arrêt du Tribunal cantonal du canton de Vaud du 28 février 2022 (AM 27/21 - 9/2022).

Faits :

A.

A.________ était assuré auprès de Visana Services SA, dont fait partie sana24 SA, pour l'assurance-maladie obligatoire jusqu'au 31 décembre 2019. Par courrier du 28 août 2019, il a requis de la caisse-maladie la prise en charge de deux médicaments (Amoxicilline et Irfen) prescrits le 22 août précédent par son médecin-dentiste. A la demande de l'assureur, le docteur B.________, médecin-dentiste, a donné des informations sur le traitement suivi par l'assuré le 25 novembre 2019 (extraction de la dent n° 12 et mise en bouche d'une prothèse résine amovible provisoire).
Par lettre du 27 décembre 2019, Visana Services SA a refusé le remboursement des coûts du traitement dentaire. L'assuré a déféré cette "décision" à la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal du canton de Vaud, qui a déclaré son recours irrecevable (arrêt du 10 février 2020), puis au Tribunal fédéral. Celui-ci a admis le recours, dans la mesure où il était recevable, et a réformé l'arrêt du 10 février 2020 en ce sens que le recours est admis et a renvoyé la cause à la caisse-maladie pour qu'elle rende une décision conformément au considérant 4 de l'arrêt (arrêt 9C_222/2020 du 18 juin 2020). Par décision du 23 juillet 2020, confirmée sur opposition le 14 septembre 2021, la caisse-maladie a refusé la prise en charge des coûts au titre de l'assurance obligatoire des soins du traitement dentaire effectué et des médicaments prescrits dans ce contexte.

B.

Statuant le 28 février 2022, le Tribunal cantonal du canton de Vaud, Cour des assurances sociales, a rejeté le recours formé par l'assuré et confirmé la décision sur opposition du 14 septembre 2021.

C.

A.________ forme un recours en matière de droit public contre cet arrêt dont il demande l'annulation. Il conclut à la prise en charge des coûts des médicaments et de l'extraction de la dent (n° 12) par l'assurance obligatoire des soins.

Considérant en droit :

1.

Le recours en matière de droit public peut être formé notamment pour violation du droit fédéral (art. 95 let. a LTF), que le Tribunal fédéral applique d'office (art. 106 al. 1 LTF), n'étant limité ni par les arguments de la partie recourante, ni par la motivation de l'autorité précédente. Le Tribunal fédéral fonde son raisonnement sur les faits retenus par la juridiction de première instance (art. 105 al. 1 LTF) sauf s'ils ont été établis de façon manifestement inexacte ou en violation du droit au sens de l'art. 95 LTF (art. 105 al. 2 LTF).

2.

Le litige porte sur la prise en charge par la caisse-maladie intimée, au titre de l'assurance obligatoire des soins, du coût du traitement administré par le médecin-dentiste du recourant et des deux médicaments prescrits dans ce contexte. A cet égard, l'arrêt attaqué expose de manière complète les notions de traitements dentaire et médical, ainsi que les conditions auxquelles est soumise la prise en charge des soins dentaires par la LAMal (art. 31 LAMal, en lien avec les art. 17 à 19b OPAS [RS 832.112.31]). Il suffit d'y renvoyer.

3.

3.1. La juridiction cantonale a constaté que le recourant avait présenté une fracture corono-radiculaire de la dent n° 12 avec une fistule vestibulaire au niveau de cette dent. Le dentiste avait extrait la dent n° 12, l'avait remplacée au moyen d'une prothèse et avait prescrit dans ce contexte deux médicaments. Le but thérapeutique du traitement était donc strictement dentaire. Le risque d'une extension de l'infection (fistule vestibulaire) était par ailleurs sans incidence sur cette qualification. Les frais invoqués par le recourant n'étaient par conséquent pas à la charge de l'assurance obligatoire des soins, que ce soit selon les art. 17 à 19 OPAS ou 25 LAMal.

3.2. Le recourant soutient que les médicaments et l'extraction de la dent n° 12 correspondaient au traitement médical d'une fistule vestibulaire susceptible de provoquer des risques vitaux pour lui (sepsis, graves maladies des reins et du coeur, etc.). Le but premier du traitement était par conséquent purement médical. Il n'avait par ailleurs consenti à la pose d'une prothèse qu'après l'extraction de sa dent, si bien que l'extraction de celle-ci ne pouvait pas être considérée comme le traitement préparatoire d'une prothèse.

4.

4.1. Selon l'art. 24 al. 1 LAMal, l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations définies aux art. 25 à 31 LAMal en tenant compte des conditions des art. 32 à 34 LAMal. En ce qui concerne les soins dentaires, l'art. 31 al. 1 LAMal prévoit que l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des soins dentaires s'ils sont occasionnés par une maladie grave et non évitable du système de la mastication (let. a), ou s'ils sont occasionnés par une autre maladie grave ou ses séquelles (let. b), ou s'ils sont nécessaires pour traiter une maladie grave ou ses séquelles (let. c). Elle prend aussi en charge les coûts du traitement de lésions du système de la mastication causées par un accident selon l'art. 1 al. 2 let. b LAMal (art. 31 al. 2 LAMal). Les prestations mentionnées à l'art. 31 al. 1 LAMal sont détaillées aux art. 17 à 19b OPAS. En dehors de ces hypothèses, exhaustives (ATF 130 V 464 consid. 2.3 et les références; arrêt 9C_316/2013 du 25 février 2014 consid. 3, RtiD 2014 II p. 317), l'assurance obligatoire des soins ne prend pas en charge des soins dentaires.

4.2. En l'espèce, le recourant ne prétend pas, à raison, que les coûts dont il demande le remboursement ont été occasionnés par l'une des maladies énumérées à l'art. 31 al. 1 LAMal. A l'inverse de ce qu'il soutient et comme l'a constaté la juridiction cantonale, tant l'extraction d'une dent proprement dite, afin de supprimer des foyers septiques et de prévenir tout risque oslérien potentiel, que les travaux concernant la prothèse de remplacement constituent un ensemble de mesures thérapeutiques appliquées à l'appareil masticateur. Il s'agit par conséquent de soins dentaires (ATF 125 V 16 consid. 2; arrêt K 53/88 du 12 mars 1990, RAMA 1990 K 836 p. 135, et les références). C'est donc à juste titre que la juridiction cantonale a exclu la prise en charge sous l'angle de l'art. 25 LAMal. Pour le reste, comme aucune des éventualités, exhaustives, énumérées à l'art. 31 al. 1 LAMal n'est réalisée, les soins dentaires prodigués au recourant ne sont pas des prestations à la charge de l'assurance obligatoire des soins (cf. ATF 128 V 143 consid. 4b/aa; 120 V 195 consid. 2b; arrêt K 101/03 du 22 juillet 2004 consid. 3.2).

5.

Mal fondé, le recours doit être rejeté en application de la procédure simplifiée de l'art. 109 al. 2 let. a LTF. Le recourant supportera les frais judiciaires (art. 66 al. 1 LTF).

Par ces motifs, le Tribunal fédéral prononce :

1.

Le recours est rejeté.

2.

Les frais judiciaires, arrêtés à 500 fr., sont mis à la charge du recourant.

3.

Le présent arrêt est communiqué aux parties, au Tribunal cantonal du canton de Vaud, Cour des assurances sociales, et à l'Office fédéral de la santé publique.

Lucerne, le 20 juillet 2022

Au nom de la IIe Cour de droit social
du Tribunal fédéral suisse

Le Président : Parrino

Le Greffier : Bleicker