8C_441/2017
Arrêt du 6 juin 2018
Ire Cour de droit social
Composition
MM. et Mme les Juges fédéraux Maillard, Président, Frésard et Heine.
Greffière : Mme von Zwehl.
Participants à la procédure
Generali Assurances Générales SA, avenue Perdtemps 23, 1260 Nyon,
recourante,
contre
A.________,
représentée par Centre Social Protestant - Vaud,
intimée.
Objet
Assurance-accidents (troubles psychiques; lien de causalité naturelle),
recours contre le jugement de la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal vaudois du 26 avril 2017 (AA 25/16-41/2017).
A.________, née en 1953, travaillait à plein temps en qualité d'assistante de police pour la Ville de U.________ et était, à ce titre, assurée contre le risque d'accidents auprès de Generali Assurances Générales SA (ci-après: Generali).
Le 26 février 2011 en début d'après-midi, alors qu'elle effectuait son service, elle a été la cible de plusieurs coups de feu tirés au niveau de ses jambes et de son bassin par un homme qui se trouvait derrière elle à une trentaine de mètres. Deux balles l'ont atteinte dont l'une s'est arrêtée dans le fémur tandis que l'autre est ressortie. L'homme a pris la fuite peu après. Il s'est dénoncé à la police deux jours plus tard, avouant avoir tiré sur A.________ qu'il avait choisie par hasard car il en voulait aux assistants de police (rapport d'arrestation provisoire du 1er mars 2011).
A.________ a subi une fracture sous-trochantérienne du fémur droit et a été opérée le jour même de l'accident au service de traumatologie de l'hôpital B.________. Generali a pris en charge le cas qui a nécessité un suivi médical tant sur le plan orthopédique que psychiatrique, l'assurée ayant développé des crises d'angoisse durant son hospitalisation.
A.________ a recommencé à travailler le 1er mars 2012 à 50 % dans un nouveau poste au sein du secrétariat des unités de circulation. Sur demande de Generali, les docteurs C.________, spécialiste en chirurgie orthopédique et en traumatologie de l'appareil locomoteur, et D.________, spécialiste en psychiatrie, ont établi une expertise (voir leurs rapports respectifs des 3 et 17 septembre 2013).
Le médecin orthopédiste a constaté que sur le plan osseux, la fracture s'était bien consolidée. L'assurée, dont l'état était stabilisé, présentait une insuffisance du muscle fessier qui avait été touché par la deuxième balle, ainsi qu'une hypoesthésie perdurante plantaire, entraînant une boiterie de Trendelenburg et de Duchenne. L'atteinte à l'intégrité s'élevait à 10 %. Une activité essentiellement debout n'était plus possible contrairement à celle en position semi-assise qui était réalisable à 100 % avec tout au plus une diminution de rendement de 10 %. Quant au médecin psychiatre, il a retenu les diagnostics de trouble dépressif récurrent (épisode actuellement moyen) (F33.1) et d'état de stress post-traumatique [ESPT] (F43.1). Selon lui, la causalité naturelle entre ces affections - qui entraînaient une incapacité de travail de 50 % - et l'accident était actuellement donnée. Il suggérait cependant une réévaluation du cas au début de l'année 2015 vu les antécédents psychiatriques de l'assurée sous la forme d'épisodes anxio-dépressifs et de trouble panique avec agoraphobie.
Par décision du 23 octobre 2013, Generali a mis fin au traitement médical physique et alloué à A.________ une indemnité pour atteinte à l'intégrité d'un taux de 10 %.
L'assurée a été réexaminée par le docteur D.________ le 6 janvier 2015. Ce médecin est parvenu à la conclusion que depuis le 26 février 2015, les facteurs étrangers à l'événement traumatique étaient la cause prépondérante du maintien et de la gravité des troubles psychiques actuels de A.________ avec un degré de vraisemblance plus grand que 75 % (rapport d'expertise du 12 janvier 2015). Informée par courrier de la fin des prestations envisagée par Generali, la prénommée a produit un rapport de son médecin traitant psychiatre, le docteur E.________, critiquant l'expertise. Invité à se déterminer, le docteur D.________ a établi le 9 mai 2015 un complément d'expertise dans lequel il confirmait ses conclusions.
Par décision du 22 juin 2015, confirmée sur opposition le 1er février 2016, Generali a mis un terme à toutes ses prestations avec effet au 31 mars 2015.
Saisie d'un recours de l'assurée, la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal vaudois l'a admis et réformé la décision sur opposition du 1er février 2016 en ce sens que Generali est tenue de prendre en charge les suites de l'événement accidentel du 26 février 2011 au-delà du 31 mars 2015 (jugement du 26 avril 2017).
Generali interjette un recours en matière de droit public. Elle conclut à l'annulation du jugement cantonal et à la confirmation de sa décision sur opposition du 1er février 2016. En outre, elle a requis l'attribution de l'effet suspensif au recours.
A.________ conclut au rejet du recours. La cour cantonale et l'Office fédéral de la santé publique ont renoncé à se déterminer.
Le juge instructeur a admis la requête d'effet suspensif par ordonnance du 17 août 2017.
Le recours est dirigé contre un arrêt final (art. 90 LTF) rendu en matière de droit public (art. 82 ss LTF) par une autorité cantonale de dernière instance (art. 86 al. 1 let. d LTF). Il a été déposé dans le délai (art. 100 LTF) et la forme (art. 42 LTF) prévus par la loi. Il est donc recevable.
Lorsque, comme ici, la procédure de recours concerne des prestations en espèces et en nature de l'assurance-accidents, le Tribunal fédéral dispose d'un pouvoir d'examen étendu en ce qui concerne les faits communs aux deux types de prestations (cf. par exemple arrêt 8C_595/2017 du 16 mai 2018 consid. 2.1).
Par ailleurs, compte tenu de l'exigence de motivation contenue à l'art. 42 al. 1 LTF, sous peine d'irrecevabilité (art. 108 al. 1 let. b LTF), le Tribunal fédéral n'examine en principe que les griefs invoqués. Il n'est pas tenu de traiter, comme le ferait une autorité de première instance, toutes les questions juridiques qui se posent, lorsque celles-ci ne sont plus discutées devant lui.
Dans son recours, Generali reproche aux juges cantonaux de s'être écartés des conclusions de l'expertise du docteur D.________ et d'avoir retenu que les troubles psychiques de l'assurée sont encore en lien de causalité naturelle avec l'agression dont elle a été victime au-delà du 31 mars 2015, mais ne formule aucun grief quant à la manière dont ils ont résolu la question du lien de causalité adéquate. Est dès lors seul litigieux en instance fédérale le point de savoir si la cour cantonale était fondée à admettre l'existence du lien de causalité naturelle.
3.1. La condition du lien de causalité naturelle est réalisée lorsqu'il y a lieu d'admettre que, sans l'événement accidentel, le dommage ne se serait pas produit du tout ou qu'il ne serait pas survenu de la même manière. Il n'est pas nécessaire que l'accident soit la cause unique ou immédiate de l'atteinte à la santé: il suffit qu'associé éventuellement à d'autres facteurs, il ait provoqué l'atteinte à la santé, c'est-à-dire qu'il apparaisse comme la condition sine qua non de cette atteinte. Savoir si l'événement assuré et l'atteinte en question sont liés par un rapport de causalité naturelle est une question de fait que l'administration ou, le cas échéant, le juge, examine en se fondant essentiellement sur des renseignements d'ordre médical, et qui doit être tranchée à la lumière de la règle du degré de vraisemblance prépondérante, appliquée généralement à l'appréciation des preuves dans l'assurance sociale (ATF 129 V 177 consid. 3.1 p. 181, 402 consid. 4.3 p. 406).
3.2. Si un accident n'a fait que déclencher un processus qui serait de toute façon survenu sans cet événement, le lien de causalité naturelle entre les symptômes présentés par l'assuré et l'accident doit être nié lorsque l'état maladif antérieur est revenu au stade où il se trouvait avant l'accident (statu quo ante) ou s'il est parvenu au stade d'évolution qu'il aurait atteint sans l'accident (statu quo sine) (RAMA 1992 n° U 142 p. 75 consid. 4b). Le seul fait que des symptômes douloureux ne se sont manifestés qu'après la survenance d'un accident ne suffit pas à établir un rapport de causalité naturelle avec cet accident (raisonnement "post hoc, ergo propter hoc"; cf. ATF 119 V 335 consid. 2b/bb p. 341 s.; RAMA 1999 n° U 341 p. 408 s., consid. 3b). Il convient en principe d'en rechercher l'étiologie et de vérifier, sur cette base, l'existence du rapport de causalité avec l'événement assuré.
3.3. Dans le contexte de la suppression du droit à des prestations, la règle selon laquelle le fardeau de la preuve appartient à la partie qui invoque la suppression du droit (RAMA 2000 n° U 363 p. 46 consid. 2 et la référence), entre seulement en considération s'il n'est pas possible, dans le cadre du principe inquisitoire, d'établir sur la base d'une appréciation des preuves un état de fait qui au degré de vraisemblance prépondérante corresponde à la réalité (ATF 117 V 261 consid. 3b p. 264 et les références). La preuve de la disparition du lien de causalité naturelle ne doit pas être apportée par la preuve de facteurs étrangers à l'accident. Il est encore moins question d'exiger de l'assureur-accidents la preuve négative qu'aucune atteinte à la santé ne subsiste plus ou que la personne assurée est dorénavant en parfaite santé. Est seul décisif le point de savoir si les causes accidentelles d'une atteinte à la santé ne jouent plus de rôle et doivent ainsi être considérées comme ayant disparu (cf. arrêt 8C_464/2014 du 17 juillet 2015 consid. 3.3).
4.1. Au terme du second examen de l'assurée, le docteur D.________ a constaté que le trouble dépressif diagnostiqué antérieurement était en rémission partielle, tandis l'ESPT ne s'était pas amendé. Les symptômes de cette atteinte étaient peut-être moins intenses qu'au début, ils se réactivaient néanmoins facilement à l'exposition d'indices du traumatisme psychique initial; A.________ restait dans un état d'alerte relativement élevé. Sur la question du lien de causalité naturelle avec l'agression du 26 février 2011, l'expert a d'abord confirmé sa précédente opinion, à savoir qu'il considérait cet événement comme un facteur de stress suffisant pour provoquer des troubles psychiques et en particulier un ESPT - l'assurée en présentait d'ailleurs la clinique typique. Toutefois, a-t-il expliqué ensuite, cette agression n'était pas comparable à une situation de stress extrême (torture, désastre, camps de concentration, exposition prolongée à des situations représentant un danger vital) où "on [pouvait] admettre qu'il n'[était] pas nécessaire d'invoquer une vulnérabilité personnelle pour expliquer une persistance des troubles". Or il existait une fragilité préexistante pour un trouble de type anxieux chez l'assurée. En particulier, quelques années avant l'accident, cette dernière avait présenté un trouble panique avec agoraphobie s'exprimant par des attaques de panique et des conduites d'évitement, soit des manifestations qui se recoupaient avec les symptômes de l'ESPT survenu par la suite. Le docteur D.________ estimait donc que depuis le 26 février 2015, soit quatre ans après la survenance du traumatisme, les facteurs étrangers à l'accident étaient la cause prépondérante de la persistance et de la gravité des troubles psychiques actuels de A.________ avec un degré de vraisemblance plus grand que 75 %. Par ailleurs, il était d'avis que l'on ne pouvait attendre d'un traitement une amélioration significative de son état qui était désormais stabilisé. Seule une thérapie de soutien paraissait indiquée dans cette situation qui allait probablement rester fixée pour une longue durée. Enfin, les intrusions et l'activation neurovégétative étaient suffisamment fréquentes pour induire une fatigabilité ainsi que des troubles attentionnels et de concentration, de sorte qu'il considérait justifié le maintien d'une incapacité de travail de 50 % dans l'activité administrative actuelle de l'assurée.
4.2. Dans deux rapports circonstanciés datés des 20 avril et 20 juillet 2015, le médecin traitant psychiatre de l'intimée, le docteur E.________, a exprimé son désaccord avec l'appréciation de son confrère. Il était contradictoire de retenir que l'événement du 26 février 2011 était de nature à entraîner un ESPT pour une certaine période puis après, plus. En ce qui concernait les antécédents de sa patiente, le médecin traitant a souligné qu'il manquait des informations fiables à ce sujet puisque la documentation médicale y relative n'existait plus. L'évaluation de leur importance en terme de facteurs de vulnérabilité préexistante était hasardeuse vu qu'elle dépendait largement du récit qu'en faisait A.________. La prénommée avait présenté deux brefs épisodes anxio-dépressifs (durant son adolescence et à l'âge de 39 ans) pour lesquels elle avait bénéficié d'un suivi psychiatrique temporaire avec à chaque fois une rémission complète des symptômes. Bien des années plus tard, elle avait développé une claustrophobie. Même si les manifestations de cette phobie s'étaient étendues sur plusieurs années, il y avait eu une évolution favorable avec également une guérison complète au moment du traumatisme survenu en 2011. Par ailleurs, il était faux de dire que la symptomatologie de ce trouble se recoupait avec l'ESPT dès lors que A.________ n'avait souffert ni d'attaques de panique ni de peurs agoraphobiques après son agression mais de symptômes d'ESPT bien spécifiques comme des reviviscences, des flash-back et un état d'hyper éveil et de qui-vive. Enfin, il ressortait de la littérature scientifique psychiatrique que la durée moyenne des cas chroniques d'ESPT était de 3 à 5 ans et n'était pas tant corrélée aux antécédents psychiatriques des victimes qu'à leurs antécédents traumatiques et à l'absence de traitement. Or ces deux éléments étaient réunis dans le cas de A.________. En particulier, cette dernière n'avait pu bénéficier d'une thérapie cognitivo-comportementale adéquate pour elle et régulière qu'à partir de décembre 2013, l'ancien psychiatre qui l'avait traitée pour sa claustrophobie s'étant retiré pour cause de maladie dès septembre 2012. Ce médecin était décédé ensuite. Enfin, le docteur E.________ ne partageait pas l'avis de l'expert selon lequel l'état psychique de l'assurée n'était pas susceptible d'amélioration. Selon son expérience médicale, pour les raisons qu'il avait mentionnées, il estimait que la durée du traitement prodigué jusqu'ici était encore trop courte. En outre, il pouvait observer les premiers effets positifs de sa thérapie sur A.________, qui montrait déjà une meilleure maîtrise de son anxiété, recommandant au moins encore deux ans d'efforts thérapeutiques avant de conclure à une situation sans perspective d'évolution.
En l'occurrence, et quoi qu'en dise la recourante, on doit admettre avec les premiers juges que la dernière expertise du docteur D.________ ne saurait servir de fondement à la décision de suppression litigieuse.
La raison principale qui a conduit l'expert à retenir que les facteurs étrangers avaient pris une valeur prépondérante depuis le 26 février 2015 est qu'il considère qu'un événement de l'ordre de celui subi par l'assurée ne représente pas un facteur de stress assez grave pour "provoquer per se un [ESPT] qui dure pendant des années" (voir la page 3 de son rapport complémentaire du 9 mai 2015). En raisonnant de la sorte, le docteur D.________ se prononce selon une approche théorique détachée du cas concret. Il porte un jugement de valeur qui repose davantage sur des considérations d'ordre général (l'expérience médicale et le cours ordinaire des choses) que sur les données individuelles de l'assurée. De plus, la conclusion à laquelle il a abouti contraste singulièrement avec ses observations cliniques puisqu'il mentionne, en janvier 2015, un tableau clinique toujours dominé par des flash-back de l'accident, une hypervigilance, de même qu'une anxiété en relation avec la peur d'être la cible d'un tir par balle en terrain dégagé, soit des symptômes en correspondance avec le traumatisme initial et typiques d'un ESPT. De telles constatations - qui rejoignent au demeurant celles faites par le docteur E.________ - tendent à démontrer au contraire que l'événement auquel l'assurée a été confrontée joue encore un rôle, ne serait-ce que partiellement, dans son état psychique actuel. Enfin, le seul constat d'antécédents psychiatriques ne prouve pas la disparition du lien de causalité naturelle du moment qu'il suffit que l'accident soit la condition sine qua non de l'atteinte à la santé, même s'il n'en est pas la cause unique. D'ailleurs, le docteur D.________ ne dit pas que le statu quo sine a été atteint le 26 février 2015, c'est-à-dire que l'assurée est parvenue à un état psychique similaire à celui qu'elle aurait vraisemblablement eu sans l'accident par suite d'un développement ordinaire de ses affections psychiques antérieures. En définitive, et indépendamment des objections soulevées par le médecin traitant à propos de l'influence du passé psychiatrique de l'intimée, la seule conclusion que l'on peut tirer de l'ensemble des considérations de l'expert est qu'il apparaît probable que celle-ci présente un état antérieur de fragilité qui contribue au maintien de ses troubles. On ne saurait pour autant en déduire que l'effet causal de l'accident dans l'apparition et le développement de ces troubles a disparu au sens de la jurisprudence applicable (voir consid. 3 supra).
Au vu des avis médicaux en présence qui ne sont pas fondamentalement opposés, les juges cantonaux étaient par conséquent fondés à retenir que les troubles psychiques de l'intimée sont encore en relation de causalité naturelle avec l'accident assuré, sans qu'un complément d'instruction soit nécessaire. On peut également se rallier à leur motifs convaincants en ce qui concerne la continuation du traitement médical. Pour terminer, comme on l'a déjà dit ci-dessus (voir consid. 2 supra), il n'y a pas lieu d'examiner la manière dont ils ont tranché la question de la causalité adéquate, faute de grief soulevé dans le mémoire de recours.
Le recours doit par conséquent être rejeté.
La recourante, qui succombe, doit supporter les frais de justice (art. 66 al. 1 LTF). L'intimée a droit à une indemnité de dépens (art. 68 al. 1 LTF).
Le recours est rejeté.
Les frais judiciaires, arrêtés à 800 fr., sont mis à la charge de la recourante.
La recourante versera à l'intimé la somme de 2'800 fr. à titre de dépens pour l'instance fédérale.
Le présent arrêt est communiqué aux parties, à la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal vaudois et à l'Office fédéral de la santé publique.
Lucerne, le 6 juin 2018
Au nom de la Ire Cour de droit social
du Tribunal fédéral suisse
Le Président : Maillard
La Greffière : von Zwehl