8C_247/2018
Arrêt du 1er avril 2019
Ire Cour de droit social
Composition
MM. et Mme les Juges fédéraux Maillard, Président, Frésard et Heine.
Greffière : Mme von Zwehl.
Participants à la procédure
A.________,
représenté par Me Alexis Overney, avocat,
recourant,
contre
Caisse nationale suisse d'assurance en cas d'accidents (CNA), Fluhmattstrasse 1, 6004 Lucerne,
intimée.
Objet
Assurance-accidents,
recours contre le jugement à la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal fribourgeois du 6 février 2018 (605 2017 150, 605 2017 162).
A.________, né en 1976, travaillait en qualité d'aide-ferrailleur au service de l'entreprise B.________ Sàrl depuis le 2 août 2013. Il était, à ce titre, assuré contre le risque d'accidents auprès de la Caisse nationale suisse d'assurance en cas d'accidents (CNA).
Le 11 juillet 2014, il a été victime d'un accident professionnel sur un chantier de l'autoroute. Il était occupé à déplacer de la ferraille lorsqu'il a été heurté au niveau de la jambe par une excavatrice en marche dont le conducteur ne l'avait pas vu; la roue avant droite de l'engin a roulé sur son pied gauche. Il en est résulté une torsion de la cheville et un écrasement complexe du pied gauche avec fracture-luxation et multiples fractures. Le même jour, A.________ a subi plusieurs interventions au service d'orthopédie et traumatologie de l'hôpital C.________. La CNA a pris en charge le cas.
Dans les suites de l'événement, l'assuré a présenté une nécrose, ce qui a nécessité une amputation métatarsienne distale des trois pre-miers orteils du pied gauche, suivie d'un recouvrement par un lam-beau musculaire libre de type gracilis prélevé à la cuisse droite. L'ablation du matériel d'ostéosynthèse a eu lieu le 19 décembre 2014. Le 19 mai 2015, les médecins ont encore procédé à un lipofilling au niveau de la zone d'hyper-appui du 1er rayon.
Du 2 au 22 juin 2015, A.________ a séjourné à la Clinique romande de réadaptation (CRR). Les médecins de la CRR ont fait état d'une situation d'impasse thérapeutique car le prénommé, dont le moral était bas, craignait une amputation de tout le pied s'il le remettait en charge. Pour autant, les plaintes et limitations fonctionnelles étaient objectivables; il n'y avait pas d'incohérence mais de nombreuses auto-limitations. Une nouvelle intervention (arthrodèse de la cheville redressante) a été proposée à l'assuré qui l'a refusée en raison des risques de complication. La doctoresse D.________, de l'hôpital C.________, a alors informé la CNA qu'il n'existait pas d'autre alternative thérapeutique sur le plan orthopédique (rapport du 9 août 2016).
Le 21 novembre 2016, la doctoresse E.________, médecin d'arrondissement de la CNA, a procédé à un examen médical final de l'assuré. Elle a retenu un état stabilisé et des séquelles sous la forme de douleurs permanentes au niveau de la cheville et du pied gauches associées à des sensations désagréables, d'une cicatrice douloureuse à la cuisse droite, ainsi que d'une limitation à la marche qui s'effectuait avec une charge seulement partielle sur le pied gauche et à l'aide de cannes et de chaussures orthopédiques. La capacité de travail était nulle comme aide-ferrailleur mais entière avec un rendement réduit de 30 % dans une activité en position assise avec la possibilité de changer la position librement et de prendre des pauses pour soulager les douleurs neuropathiques résiduelles. L'assuré avait besoin de chaussures orthopédiques sur mesure, d'un suivi pour sa plaie ouverte chronique en dessous du pied, ainsi que d'un traitement médicamenteux contre la douleur. Une prise en charge psychologique pour suspicion de dépression était recommandée. Ce médecin a évalué l'atteinte à l'intégrité à 15 %.
Sur cette base, la CNA a mis fin au versement de l'indemnité journalière au 28 février 2017 et accepté la prise en charge de séances auprès d'un psychologue jusqu'à cette date; elle a également précisé qu'elle allait continuer à assumer les coûts du traitement médicamenteux et des chaussures nécessaires. Par décision du 8 février 2017, elle a alloué à A.________ une indemnité pour atteinte à l'intégrité de 15 % ainsi qu'une rente LAA, fondée sur un degré d'invalidité de 27 %, dès le 1er mars 2017. L'assureur-accidents a uniquement tenu compte de la perte de gain subie à raison des séquelles physiques, refusant de répondre d'éventuels troubles psychiques. L'assuré a formé opposition en produisant les avis des docteurs F.________, psychiatre, et G.________, de la clinique de médecine physique et rééducation de l'hôpital H.________, établis respectivement les 27 février et 2 mai 2017. Dans une nouvelle décision du 1er juin 2017, la CNA a écarté l'opposition.
Par jugement du 6 février 2018, la Ie Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal fribourgeois a rejeté le recours formé par l'assuré contre la décision sur opposition de la CNA du 1er juin 2017.
A.________ interjette un recours en matière de droit public contre ce jugement, dont il requiert l'annulation. Il conclut, principalement, à la poursuite du versement des indemnités journalières dès le 1er mars 2017; subsidiairement, au renvoi de la cause à la CNA pour instruction complémentaire et nouvelle décision. Il sollicite en outre l'assistance judiciaire.
La CNA renonce à présenter une réponse tout en concluant au rejet du recours. L'Office fédéral de la santé publique ne s'est pas déterminé.
Le recours est dirigé contre un arrêt final (art. 90 LTF) rendu en matière de droit public (art. 82 ss LTF) par une autorité cantonale de dernière instance (art. 86 al. 1 let. d LTF). Il a été déposé dans le délai (art. 100 LTF) et la forme (art. 42 LTF) prévus par la loi. Il est donc recevable.
Le recourant s'en prend à tous les aspects de la décision de la CNA, notamment le moment du passage à la rente, le degré d'invalidité de cette rente et le taux de l'indemnité pour atteinte à l'intégrité.
Dans une procédure de recours concernant des prestations en espèces de l'assurance-accidents, le Tribunal fédéral n'est pas lié par les faits établis par la juridiction précédente (art. 97 al. 2 et 105 al. 3 LTF).
Aux termes de l'art. 99 al. 1 LTF, aucun fait nouveau ni preuve nouvelle ne peut être présenté à moins de résulter de la décision de l'autorité précédente.
Le bordereau produit à l'appui du recours fédéral contient des pièces qui, bien qu'elles aient été établies avant le prononcé du jugement attaqué, n'ont pas été versées à la procédure cantonale sans que le recourant n'expose les raisons pour lesquelles il ne les a pas produites précédemment. Par conséquent, ces pièces (12 à 25) ne peuvent pas être prises en considération par la Cour de céans. Il en va de même des autres documents transmis par le recourant en cours de procédure fédérale qui sont postérieurs audit jugement, soit les rapports des professeurs I.________ et J.________, de l'hôpital C.________, des 18 juillet et 30 novembre 2018, celui des docteurs K.________ et L.________, de l'hôpital H.________, du 8 novembre 2018, ainsi que l'expertise réalisée le 21 novembre 2018 par le docteur M.________ à la demande de l'Office AI du canton de Fribourg et ses annexes. Ces documents constituent également des moyens de preuve nouveaux irrecevables.
Le jugement entrepris expose correctement les dispositions légales et les principes jurisprudentiels applicables au présent litige, de sorte qu'il suffit d'y renvoyer.
5.1. Le recourant reproche à la cour cantonale d'avoir confirmé le point de vue de la CNA fixant la stabilisation de son état de santé au 28 février 2017. Il fait remarquer que les constatations du médecin d'arrondissement de la CNA lors de l'examen du 21 novembre 2016 démontrent déjà en soi l'absence d'un état stabilisé. En effet, la doctoresse E.________ avait relevé des cicatrices douloureuses, un oedème global ainsi qu'une plaie ouverte au niveau du pied dont il fallait assurer le suivi, et préconisé un traitement de la douleur. Elle avait également fait mention de problèmes psychologiques. De plus, le docteur G.________ avait évoqué, dans son rapport du 5 mai 2017, la nécessité d'une réévaluation de l'articulation de la cheville ainsi que des contrôles réguliers du lambeau du pied. Le recourant se réfère également aux documents du même médecin qu'il a produits subséquemment et dans lesquels celui-ci demande à son confrère, le professeur J.________, de réexaminer les possibilités chirurgicales.
5.2. On rappellera qu'en vertu de l'art. 19 al. 1 LAA, le droit à la rente prend naissance lorsqu'il n'y a plus lieu d'attendre de la continuation du traitement médical une sensible amélioration de l'état de l'assuré. Autrement dit, l'assureur-accidents est tenu d'octroyer une indemnité journalière aussi longtemps qu'il y a lieu d'attendre une amélioration notable de l'état de santé. Si une telle amélioration ne peut plus être envisagée, il doit clore le cas (cf. JEAN-MAURICE FRÉSARD/MARGIT MOSER-SZELESS, L'assurance-accidents obligatoire, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, 3 e éd., n. 222 p. 975).
5.3. Dans le cas d'espèce, sur la base des rapports médicaux recevables dans la présente procédure, on doit constater que les médecins traitants de l'unité d'orthopédie de l'hôpital C.________ considéraient, à l'été 2016, après le refus du recourant de subir une arthrodèse de la cheville redressante, qu'il n'y avait plus d'autres traitements indiqués dans son cas, qu'on arrivait à une stabilisation de la situation du point de vue orthopédique et qu'il s'agissait dès lors de procéder à une évaluation professionnelle (voir le rapport de la doctoresse D.________ du 9 août 2016). C'est en tenant compte de ces explications que le médecin d'arrondissement de la CNA a conclu à un état stabilisé au plan orthopédique. On ne voit pas de motif de mettre en cause cette conclusion. Il ressort en effet du dossier que la plaie ouverte et les douleurs dont souffre l'assuré ont un caractère chronique. Une telle situation ne s'oppose pas à la constatation d'une stabilisation médicale du cas et à l'examen du droit éventuel à une rente (RAMA 2005 n° U 557 p. 388, U 244/04 consid. 3.1; arrêt 8C_734/2014 du 23 novembre 2015 consid. 4.2). Quant au docteur G.________, il n'a nullement fait mention, dans son rapport du 2 mai 2017, de mesures thérapeutiques susceptibles d'améliorer la situation. Sa proposition de procéder à une réévaluation de la cheville, vu le contexte dans laquelle elle a été formulée, est à mettre en relation avec ses critiques sur la manière dont le médecin d'arrondissement de la CNA a apprécié la capacité de travail du recourant. Dans ces conditions, le jugement attaqué n'est pas critiquable en tant qu'il confirme que l'intimée était fondée à clore le cas au 28 février 2017.
6.1. Pour le cas où le passage à la rente devait être confirmé, le recourant reproche à la cour cantonale d'avoir fait sienne l'appréciation de la doctoresse E.________ sur sa capacité de travail au plan physique. Outre leur caractère insuffisamment motivé, les conclusions du médecin d'arrondissement sont clairement remises en cause par le docteur G.________, qui a donné des raisons médicales objectives à l'appui de son opinion divergente. C'était à tort que la cour cantonale avait attribué une valeur probante moindre à cet avis, au motif que le médecin précité n'aurait pas eu accès au dossier complet. Par ailleurs, tous les spécialistes qui s'étaient exprimés après la doctoresse E.________ faisaient état de séquelles orthopédiques importantes largement sous-estimées par le médecin de la CNA. Le recourant critique également le refus de la cour cantonale de tenir compte d'une atteinte psychique tant sous l'angle de la causalité naturelle qu'adéquate.
6.2.
6.2.1. Parmi les moyens de preuve présentés sur la question de la capacité de travail au plan orthopédique, le seul avis médical dont il peut être tenu compte est celui du docteur G.________ du 2 mai 2017 (voir le consid. 3 supra). Concernant sa valeur probante, on doit donner raison au recourant. On ne voit pas comment les premiers juges sont parvenus à la conclusion que ce médecin s'était exprimé sans disposer des éléments médicaux nécessaires. On observera que son avis se base sur deux consultations personnelles, et que sa description médicale du cas atteste au contraire d'une connaissance approfondie de la situation. Le motif retenu par la cour cantonale pour en atténuer la valeur probante n'est donc pas fondé.
6.2.2. Dans une procédure portant sur l'octroi ou le refus de prestations d'assurances sociales, le Tribunal fédéral a précisé que lorsqu'une décision administrative s'appuie exclusivement sur l'appréciation d'un médecin interne à l'assureur social et que l'avis d'un médecin traitant ou d'un expert privé auquel on peut également attribuer un caractère probant laisse subsister des doutes, mêmes faibles, quant à la fiabilité et la pertinence de cette appréciation, la cause ne saurait être tranchée en se fondant sur l'un ou sur l'autre de ces avis et il y a lieu de mettre en oeuvre une expertise par un médecin indépendant selon la procédure de l'art. 44 LPGA ou une expertise judiciaire (ATF 135 V 465).
6.2.3. En l'occurrence, dans le rapport précité, le docteur G.________ a mis en exergue trois problèmes: une vascularisation réduite au niveau de l'artère dorsale du pied et un oedème lymphatique résiduel; des douleurs lors de mouvements de supination forcée et un déséquilibre à la marche avec le membre inférieur droit résultant de la position verticale tenue par l'avant-pied gauche; finalement, le développement d'une arthrose secondaire tibio-astragalienne. Selon lui, cette constellation entraînait sur le plan fonctionnel plusieurs difficultés. L'absence de sensibilité due à la greffe lombo-Tiersch augmentait le risque de développer des escarres, ce qui était d'ailleurs déjà le cas actuellement. Alors que seul un travail effectué assis était compatible avec les séquelles orthopédiques existantes, une telle position maintenue de manière prolongée aggravait l'oèdeme lymphatique. D'ailleurs, l'assuré signalait la formation rapide d'un oedème lorsqu'il maintenait la position assise pendant une heure. Lui permettre de se lever régulièrement allait nettement diminuer son rendement. De plus, celui-ci devait pouvoir arrêter le travail lors de la moindre zone de charge sur son lambeau. Enfin, les douleurs présentes à chaque déplacement nécessitaient un traitement médicamenteux également susceptible d'influer sur son rendement. Aussi bien, le docteur G.________ se déclarait-il très étonné du taux d'activité exigible retenu par la doctoresse E.________. Certes, le docteur G.________ ne s'est pas prononcé lui-même sur la capacité de travail de l'assuré ni avancé un autre taux que le médecin d'arrondissement. Ses considérations montrent néanmoins que cette question est délicate chez le recourant dans la mesure où plusieurs facteurs de diminution de rendement résultant de l'état médical de ce dernier interagissent entre eux dans l'exercice d'une activité professionnelle. Or, ces différents problèmes n'ont pas du tout été abordés ni discutés par la doctoresse E.________ dans son rapport d'examen final du 21 novembre 2016.
6.2.4. Il subsiste ainsi un doute suffisant quant à la pertinence des conclusions du médecin de la CNA. Il se justifie dès lors, conformément à la jurisprudence (consid. 6.2.2 supra), d'ordonner une expertise médicale sur la capacité de travail encore exigible du recourant à partir du 1er mars 2017 compte tenu de ses séquelles orthopédiques.
6.3.
6.3.1. On ne peut pas non plus suivre la cour cantonale dans la manière dont elle a résolu la question des troubles psychiques. A cet égard, elle a confirmé le point de vue de l'intimée selon lequel l'événement du 11 juillet 2014 était un accident de gravité moyenne stricto sensu, et retenu que la condition du cumul de trois critères au moins - pour qu'un lien de causalité adéquate entre une affection psychique et un accident de gravité moyenne puisse être admis - faisait défaut. Dans une argumentation subsidiaire, la cour cantonale a considéré que même à reconnaître un tel lien de causalité (fondé sur la réunion du critère de la nature particulière des lésions physiques, de celui de la durée de l'incapacité de travail et de celui des douleurs physiques), l'exigence de la causalité naturelle n'était pas remplie. Selon elle, il était en effet douteux que l'assuré présentât une affection psychique en lien avec l'événement accidentel, dès lors qu'il n'avait allégué souffrir de troubles d'ordre psychique qu'en mars 2017, soit après que la CNA eut mis fin au versement des indemnités journalières.
6.3.2. Tout d'abord, cette dernière affirmation se trouve clairement en contradiction avec les pièces du dossier. L'existence d'une problématique psychique est signalée pour la première fois par les médecins de la CRR et a été confirmée par la doctoresse E.________ à l'issue de son examen de novembre 2016. Il ressort de la pièce 147 de la CNA que l'assuré a suivi plusieurs séances chez un psychologue en 2015. Enfin, dans son rapport du 27 février 2017, le docteur F.________, psychiatre, a fait état d'une répercussion psychologique sévère imputable directement à l'accident et à l'amputation partielle du pied. Au vu de ces éléments et indépendamment de la date du début des consultations auprès du psychiatre précité, les premiers juges ne pouvaient simplement affirmer que le recourant ne présentait aucune atteinte à la santé psychique en relation avec l'événement du 11 juillet 2014. Il faudrait mettre en oeuvre un complément d'instruction médical pour confirmer ou infirmer ce point.
6.3.3. Ensuite, la Cour de céans a déjà eu l'occasion de dire qu'il n'est pas admissible de reconnaître le caractère adéquat d'éventuels troubles psychiques d'un assuré avant que les questions de fait relatives à la nature de ces troubles (diagnostic, caractère invalidant) et à leur causalité naturelle avec l'accident en cause ne soient élucidées au moyen d'une expertise psychiatrique concluante (voir les arrêts 8C_192/2018 du 12 mars 2019 consid. 6 et 8C_685/2015 du 13 septembre 2016 in SVR 2017 UV n° 4 p. 11). Par contre, il est admis de laisser ouverte la question du rapport de causalité naturelle dans les cas où ce lien de causalité ne peut de toute façon pas être qualifié d'adéquat dès lors que ces conditions doivent être cumulées pour l'octroi des prestations (ATF 135 V 465 consid. 5.1 p. 472).
6.3.4. En l'occurrence, au regard des forces générées par l'accident au cours duquel le recourant s'est fait écraser le pied par un engin de chantier pesant possiblement plusieurs tonnes, on peut se demander si l'événement du 11 juillet 2014 ne devrait pas être classé à la limite supérieure des accidents de gravité moyenne. Cela étant, même à se rallier à la qualification d'accident de gravité moyenne stricto sensu retenue par la cour cantonale, on ne peut pas considérer que le présent cas ne réunit d'emblée aucun des critères déterminants dans l'examen de la causalité adéquate. Le recourant subit une perte fonctionnelle importante de son pied gauche, dont les trois premiers orteils ont été amputés, et qui est déformé en équin. Il n'y a pratiquement plus de motilité au niveau des orteils restants, et l'avant-pied est tenu en flexion plantaire à 20° avec une cassure talo-naviculaire. Sur la partie du pied recouverte d'un lambeau cutané, il subsiste une zone totalement insensible propice aux escarres. Le recourant n'est pas en mesure de mettre totalement en charge son pied ni de le dérouler, de sorte qu'il doit se déplacer avec deux béquilles et porter des chaussures orthopédiques. On peut à cet égard faire une analogie avec certains cas de mutilation à la main qui ont été considérés, au regard de leurs conséquences, d'une gravité ou d'une nature particulière (RAMA 1999 n° U 346 p. 428). De plus, tant la doctoresse E.________ que le docteur G.________ ont fait mention de douleurs permanentes à caractère mécanique et neuropathique qui ne sont que partiellement soulagées par les médicaments. Enfin, l'assuré a présenté une incapacité de travail totale du 11 juillet 2014 jusqu'au 28 février 2017 et il est nécessaire, comme on l'a vu, de procéder à une instruction complémentaire pour déterminer l'ampleur de sa capacité de travail résiduelle à partir du 1er mars 2017.
6.3.5. Sans préjuger de la question de la causalité adéquate, on ne saurait donc adhérer au point de vue de l'intimée et des premiers juges à cet égard. Dès lors qu'il manque une évaluation psychiatrique circonstanciée et concluante au dossier, l'intimée devra compléter l'instruction médicale également sur ce plan.
Finalement, le recourant conteste le taux d'atteinte à l'intégrité de 15 % fixée par la CNA.
Dans son appréciation du 21 novembre 2016, la doctoresse E.________ a retenu 10 % pour l'amputation des trois premiers orteils du pied gauche, et 5 % pour la limitation fonctionnelle de la cheville et du pied gauche avec équin au niveau du médio-pied. Elle a également mentionné qu'une progression de l'arthrose au niveau de la cheville et du pied était probable mais pas encore prévisible à ce jour. Dans son rapport du 2 mai 2017, le docteur G.________ n'a pas pris position sur cette appréciation. Cela étant, il a déjà constaté le développement d'une arthrose secondaire tibo-astragalienne. Il se justifie donc de faire procéder à une réévaluation du taux d'atteinte à l'intégrité de l'assuré.
En conclusion, le recours doit être admis, le jugement cantonal annulé, et la cause renvoyée à l'instance précédente pour instruction complémentaire sous la forme d'une expertise au plan physique (orthopédie) et psychique. Les experts seront invités à se prononcer sur tous les points médicaux mentionnés dans les considérants précédents. Après quoi la cour cantonale rendra un nouveau jugement sur le droit à la rente ainsi que sur le taux de l'indemnité pour atteinte à l'intégrité.
Vu l'issue du litige, les frais judiciaires seront mis à charge de l'intimée (art. 66 al. 1 LTF). Par ailleurs, le recourant a droit à une indemnité de dépens (art. 68 al. 1 LTF), de sorte que sa requête d'assistance judiciaire est sans objet.
Le recours est admis en ce sens que l'arrêt de la Ie Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal fribourgeois du 6 février 2018 est annulé. La cause est renvoyée à la juridiction cantonale pour qu'elle procède à une instruction complémentaire et rende un nouveau jugement sur le droit aux prestations du recourant (rente et indemnité pour atteinte à l'intégrité).
Les frais judiciaires, arrêtés à 800 fr., sont mis à la charge de l'intimée.
L'intimée versera au recourant une indemnité de 2'800 fr. au titre de dépens pour la procédure fédérale.
Le présent arrêt est communiqué aux parties, à la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal fribourgeois et à l'Office fédéral de la santé publique.
Lucerne, le 1er avril 2019
Au nom de la Ire Cour de droit social
du Tribunal fédéral suisse
Le Président : Maillard
La Greffière : von Zwehl