5C.214/2001•Insurance contract allowed set-off of AI benefits against daily allowances
5C.214/2001Tribunal fédéral / IIe division civile13 nov. 2001Dismissed
Extrait par Omnilex
A self-employed photographer insured under a collective daily allowance policy sought to resist repayment of benefits after he was granted a retroactive full AI pension. The insurer demanded restitution under the CGA clause limiting payment to the uncovered part of salary. The cantonal court ordered repayment of CHF 28,747 plus accessories. On appeal, the Federal Court held that the policy clearly excluded cumulation with AI benefits, that the clause applied to all benefits regardless of whether the insurance was characterized as insurance of sums, and that there was no contractual ambiguity triggering contra proferentem. The appeal was dismissed and costs were charged to the appellant.
Art. 96 LCA; Art. 18 CO; Art. 33 LCA; cumulation of private daily allowances with AI benefits and restitution clause in CGA. The LCA does not govern the concurrence of private insurance with social insurance; absent a special statutory rule, cumulation is admissible unless the contract excludes it. Contractual terms are interpreted according to the principle of trust; where the CGA clearly provide that the insurer pays only the part of salary not covered by AI and that reductions by AI do not increase the insurer’s obligations, the exclusion of cumulation is unambiguous and applies irrespective of whether the insured benefit is a sum insurance or a damage insurance. In the absence of ambiguity, neither in dubio contra stipulatorem nor Art. 33 LCA applies.
[AZA 0/2]
5C.214/2001
IIe COUR CIVILE
13 novembre 2001
Composition de la Cour: M. Reeb, président, M. Bianchi et
Mme Nordmann, juges. Greffière: Mme Revey.
__________
Dans la cause civile pendante
entre
V.________, défendeur et recourant, représenté par Me Henri Carron, avocat à Monthey,
contre
L'assurance X.________, demanderesse et intimée, représentée par Me Guérin de Werra, avocat à Sion;
(contrat d'assurance)
Vu les pièces du dossier d'où ressortent
les f a i t s suivants:
A.- V.________ était photographe indépendant à Monthey.
Le 7 septembre 1990, il a signé une proposition, établie par l'assurance X.________, d'une assurance maladie collective perte de salaire pour lui-même et son personnel. La proposition a été acceptée.
Sous la rubrique "personnes et prestations à assurer", la proposition désignait V.________ au titre d'assuré, selon un salaire annuel conventionnel de 48'000 fr., l'allocation journalière en cas d'incapacité de travail étant fixée à 80% du salaire après un délai d'attente de 14 jours et à 100% après un délai d'attente de 30 jours.
Les conditions générales du contrat d'assurance (CGA), rédigées par l'assurance X.________, comportaient à leur chapitre III (intitulé "prestations de la compagnie; allocation journalière en cas d'incapacité de travail") un article 9 dont les alinéas 3 et 4 prévoyaient ce qui suit:
"3Si l'assuré est au bénéfice des prestations de
l'assurance invalidité fédérale (AI) ou de l'assurance
militaire fédérale (AMF), la compagnie verse la part de
salaire non couverte par ces institutions, mais au maximum
l'allocation journalière assurée. Les éventuelles
réductions opérées par l'AI ou l'AMF n'augmentent pas
les obligations de la compagnie.
4Lorsque l'AI ou l'AMF versent leurs prestations
avec effet rétroactif ou que l'assuré avertit tardivement
la compagnie qu'il bénéficie de telles prestations,
l'assuré est tenu de restituer à la compagnie la part
des allocations journalières qui dépasse le salaire
effectivement perdu compte tenu des prestations de l'AI
ou l'AMF.. "
Par ailleurs, les conditions générales distinguaient l'allocation journalière variable, qui s'exprimait en pour-cent du salaire (art. 11 CGA), de l'allocation journalière fixe (art. 13 CGA). La première était calculée d'après le salaire auquel l'assuré aurait eu droit dans l'entreprise déclarée, s'il était capable de travailler (art. 12 al. 1 CGA); quant au preneur, seul le salaire convenu avec la compagnie était déterminant (art. 12 al. 4 CGA).
B.- Atteint dans sa santé, V.________ a présenté une incapacité totale de travail, qui a conduit l'assurance X.________ à lui verser des allocations journalières pour la période du 1er août 1993 au 23 août 1994.
Le 16 septembre 1993, V.________ a sollicité le bénéfice d'une rente entière AI, ce qui lui a été accordé dès le 1er août 1993 par décision du Tribunal cantonal des assurances du Valais. L'assurance X.________ l'a alors requis de restituer la totalité de ses prestations. Face au refus de l'intéressé, elle a ouvert action devant le juge de district de Monthey.
Soutenant que les allocations journalières reçues relevaient d'une assurance de sommes qui n'exigeait pas leur restitution, V.________ s'est opposé à l'action.
C.- Par arrêt du 20 juin 2001, le Tribunal cantonal du Valais, auquel le juge de district avait transmis le dossier, a partiellement admis l'action et condamné V.________ à verser à la demanderesse la somme de 28'747 fr. plus accessoires.
A l'appui de leur jugement, les juges cantonaux ont estimé qu'en obligeant l'assuré à restituer à l'assurance "la part des allocations journalières qui dépasse le salaire effectivement perdu compte tenu des prestations de l'AI", l'art. 9 al. 4 CGA entendait limiter le cumul à la perte effective et visait à éviter l'enrichissement de l'ayant droit découlant de la double assurance. Lorsqu'il s'agissait d'un indépendant, comme en l'espèce, la mesure de cet enrichissement équivalait à la différence entre le cumul des prestations des deux assurances et le résultat effectif de l'exploitation en relation avec celui que l'intéressé aurait réalisé sans incapacité de travail, soit en l'occurrence 28'747 fr. plus accessoires.
D.- Contre cet arrêt, V.________ interjette un recours en réforme au Tribunal fédéral. Il conclut à la réforme de l'arrêt attaqué en ce sens que la demanderesse soit déboutée de toutes ses conclusions, avec suite des frais et dépens, et au renvoi du dossier à l'autorité cantonale pour nouvelle décision sur les frais et dépens de la procédure cantonale.
Au terme de sa réponse, l'assurance X.________ conclut au rejet du recours dans la mesure où il est recevable.
Considérant en droit :
1.- Les droits contestés dans la dernière instance cantonale atteignent d'après les conclusions de la demanderesse, auxquelles le défendeur s'est opposé, une valeur nettement supérieure à 8'000 fr., de sorte que le recours est recevable sous l'angle de l'art. 46 OJ. Déposé en temps utile contre une décision finale prise en dernière instance cantonale dans une contestation civile, il est également recevable du chef des art. 54 al. 1 et 48 al. 1 OJ.
2.- a) Le recourant soutient qu'il bénéficie, en tant que patron, d'une assurance de sommes ne permettant pas d'imputer les versements de l'AI des prestations de l'intimée. En particulier, il relève à cet égard que l'objet assuré consiste en une somme fixe de 48'000 fr., soit un salaire conventionnel totalement étranger à la notion de "salaire effectivement perdu" prévue par l'art. 9 al. 4 CGA. Par ailleurs, le recourant reproche au Tribunal cantonal d'avoir estimé que les CGA autorisent l'imputation des prestations dans le cas d'un revenu conventionnel assuré, alors qu'elles laissent planer un doute à ce propos, qui doit lui profiter en vertu du principe "in dubio contra stipulatorem". Enfin, le recourant affirme que le Tribunal cantonal a commis une inadvertance manifeste en ne tenant pas compte de la distinction opérée par la police entre la prime fixe relative à son revenu et la prime variable afférente à son personnel.
b) Il est constant que le contrat litigieux conclu par le recourant et l'assurance intimée est soumis à la loi fédérale sur le contrat d'assurance du 2 avril 1908 (LCA; RS 221. 229.1).
aa) Selon l'art. 96 LCA et la jurisprudence y relative, s'il s'agit d'une assurance de sommes, les droits que l'ayant droit aurait contre des tiers en raison du sinistre ne passent pas à l'assureur. Il n'y a donc pas matière à subrogation et le lésé peut cumuler ses prétentions (ATF 119 II 361 consid. 4). Cependant, l'art. 96 LCA ne s'applique, à l'instar de l'art. 72 LCA afférent aux assurances contre les dommages, qu'aux prétentions de l'assurance responsabilité civile du tiers (Alfred Maurer, Schweizerisches Privatversicherungsrecht, 3e éd., Berne 1995, p. 413, 3d). La loi sur le contrat d'assurance ne règle donc pas la concurrence entre d'autres assurances privées ou sociales. Dans ces hypothèses, c'est donc en principe le droit au cumul qui prévaut, sauf disposition contraire figurant dans la loi spéciale ou dans l'accord contractuel (ibidem, p. 413 et p. 180).
bb) En l'espèce, la loi fédérale du 19 juin 1959 sur l'assurance-invalidité (LAI; 831. 20) ne contenant aucune disposition sur le cumul de ses prestations avec celles d'une assurance privée, il reste à examiner si les parties elles-mêmes ont entendu exclure un tel cumul.
La cour cantonale n'a pas déterminé la volonté réelle des parties à ce sujet (art. 18 al. 1 CO), mais procédé à une interprétation des CGA selon le principe de la confiance (sur cette notion: ATF 126 III 375 consid. 2e/aa). Il s'agit d'une question de droit que le Tribunal fédéral examine librement dans un recours en réforme (ATF 127 III 248 consid. 3a).
L'art. 9 al. 3 et 4 CGA reproduit ci-dessus exclut d'une manière dénuée d'ambiguïté le cumul des prestations AI avec celles de la police, dès lors qu'il énonce que l'assurance "verse la part de salaire non couverte par ces institutions, mais au maximum l'allocation journalière assurée. " De plus, l'intitulé de son chapitre ("prestations de la compagnie, allocation journalière en cas d'incapacité de travail") conduit à conclure que cette disposition s'applique indifféremment à toutes les prestations de la police. Peu importe ainsi que les allocations litigieuses relèvent d'une assurance de sommes (fondée sur un salaire conventionnel) ou d'une assurance contre les dommages, puisque que les CGA ne prévoient de toute façon aucune exception à la prohibition du cumul.
Par ailleurs, l'accord contractuel ne contenant aucune clause ambiguë sur la question du cumul, ni le principe "in dubio contra stipulatorem" ni l'art. 33 LCA ne s'appliquent ici (cf. ATF 126 V 499 consid. 3b; 118 II 342 consid. 1a).
Quant à l'inadvertance manifeste dans la constatation des faits dont se plaint le recourant (cf. art. 63 al. 2 OJ), la motivation du recours ne permet pas de la situer, ni d'en saisir pleinement la portée. Les éléments soulevés à cet égard, qui ressortissent à la fois au fait et au droit, sont du reste sans pertinence pour l'issue du litige, dès lors qu'ils visent à étayer la qualification d'assurance de sommes.
Il n'y a donc pas lieu de traiter plus avant ce grief, qui apparaît ainsi mal fondé en tant que recevable.
3.- Vu ce qui précède, le recours s'avère mal fondé en tant que recevable et ne peut donc qu'être rejeté dans cette même mesure, ce qui entraîne la confirmation de l'arrêt attaqué.
Succombant, le recourant supportera les frais judiciaires (art. 156 al. 1 OJ) ainsi que ceux de l'intimée (art. 159 al. 1 OJ).
Par ces motifs,
le Tribunal fédéral,
Rejette le recours dans la mesure où il est recevable et confirme le jugement attaqué.
Met à la charge du recourant:
titre de dépens.
Communique le présent arrêt en copie aux mandataires des parties et à la IIe Cour civile du Tribunal cantonal du canton du Valais.
__________
Lausanne, le 13 novembre 2001 RED/frs
Au nom de la IIe Cour civile
du TRIBUNAL FEDERAL SUISSE:
Le Président, La Greffière,
Extrait par Omnilex
Whether the federal appeal in reform was admissible
The appeal was admissible because the amount in dispute exceeded the statutory threshold and the appeal was filed in time against a final cantonal judgment in a civil matter.
The Court found the value in dispute clearly above CHF 8,000 and the procedural conditions under the OJ satisfied.
Whether the policy allowed deduction of AI benefits and restitution of overpaid daily allowances
Yes. The CGA clearly excluded cumulation with AI benefits and required the insurer to pay only the part of salary not covered by AI, up to the insured daily allowance.
The Court interpreted the CGA by the reliance principle and found no ambiguity. The clause applied to all policy benefits, regardless of whether the insured benefit was a fixed-sum or damage-based insurance. Therefore, the insured had to return the portion exceeding the actual loss after AI benefits.
Whether in dubio contra stipulatorem or Article 33 LCA prevented restitution
No. Because the contractual clause was not ambiguous, neither the contra proferentem rule nor Article 33 LCA applied.
The Court held that the agreement contained a clear exclusion of cumulation, so there was no interpretive doubt to resolve against the drafter.
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