Supplementary insurance coverage for dental implantsGénéré par IA

{T 0/2}
5C.151/2002 /bnm

Urteil vom 30. September 2002
II. Zivilabteilung

Bundesrichter Bianchi, Präsident,
Bundesrichter Raselli, Meyer,
Gerichtsschreiber Möckli.

Versicherung A.________,
Beklagte und Berufungsklägerin,

gegen

B.________,
Klägerin und Berufungsbeklagte, vertreten durch Rechtsanwalt lic. iur. Richard Weber, Hermannstrasse 8, 8570 Weinfelden.

Versicherungsvertrag (Zusatzversicherung),

Berufung gegen den Entscheid des Verwaltungsgerichts des Kantons Thurgau, als Versicherungsgericht, vom 22. Mai 2002.

Sachverhalt:
A.
Die am 25. März 1983 geborene B.________ ist bei der Versicherung A.________ obligatorisch krankenversichert sowie zusatzversichert (TOP, HOSPITA-ECO sowie DENTA). Von Geburt an fehlen ihr die beiden oberen Schneidezähne. Der sie behandelnde Arzt sah davon ab, die Lücke mittels rein zahnorthopädischer Massnahmen (Zahnspange) zu schliessen, sondern entschied sich dafür, die Lücke zu erweitern und die fehlenden Zähne mit zwei Implantaten einzusetzen. Hierfür sind Kosten von ca. Fr. 5'000.-- entstanden und weitere von rund Fr. 13'000.-- zu erwarten.

Die Versicherung A.________ erklärte sich bereit, für die Behandlung aus der Zahnpflegeversicherung den Maximalbetrag von Fr. 3'000.-- pro Jahr zu sprechen, lehnte es aber ab, aus der Zusatzversicherung TOP für oralchirurgische Eingriffe und die prothetische Lückenschliessung (Implantate) aufzukommen. Der massgebliche Art. 7 Abs. 1 der Versicherungsbedingungen (ZVB) für die Zusatzversicherung TOP lautet wie folgt:
"Von den Kosten kieferorthopädischer oder kieferchirurgischer Behandlungen übernimmt die Versicherung A.________ für versicherte Personen bis zum vollendeten 20. Altersjahr 75% der verrechneten Kosten, max. Fr. 10'000.-- pro Kalenderjahr, sofern die Behandlung vor dem vollendeten 15. Altersjahr begonnen wurde."
B.
Mit Klage vom 27. Dezember 2001 hat B.________ die Versicherung A.________ auf Feststellung der Leistungspflicht sowie auf die Verpflichtung eingeklagt, für die bereits entstandenen sowie die zu erwartenden Kosten aufzukommen. Mit Entscheid vom 22. Mai 2002 hat das Verwaltungsgericht des Kantons Thurgau die Klage gutgeheissen.
C.
Dagegen hat die Beklagte am 4. Juli 2002 Berufung erhoben mit dem Begehren um Aufhebung des angefochtenen Urteils und Verneinung ihrer Leistungspflicht.

Mit Berufungsantwort vom 6. September 2002 hat die Klägerin auf Abweisung der Berufung geschlossen, soweit darauf einzutreten sei.

Das Bundesgericht zieht in Erwägung:
1.
1.1 Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen sind zivilrechtlicher Natur (BGE 124 III 44 E. 1a S. 46 f., 229 E. 2b S. 232). Insoweit ist die Berufung zulässig.
1.2 Die Klägerin hat zum einen auf Feststellung der Leistungspflicht geklagt und zum andern auf die Verpflichtung zu Leistungen gemäss einer Rechnung und einer Reihe von Kostenschätzungen. Das Verwaltungsgericht hat die Klage gutgeheissen, ohne sich zu den einzelnen Kostenstellen zu äussern. Sinngemäss hat es damit die Leistungspflicht der Beklagten festgestellt. Da die Behandlung noch nicht abgeschlossen und der grössere Teil der Kosten erst in Zukunft anfallen wird, hat die Vorinstanz zu Recht ein schützenswertes Feststellungsinteresse der Klägerin bejaht (BGE 123 III 49 E. 1a S. 51, 414 E. 7b S. 429).
1.3 Entgegen der Behauptung der Klägerin lässt sich dem angefochtenen Urteil die Streitsumme entnehmen (E. 1b); sie übersteigt den erforderlichen Berufungsstreitwert von Fr. 8'000.-- (Art. 46 OG).
1.4 Soweit die Klägerin in ihrer Berufungsantwort einwendet, die Beklagte wolle geltend machen, sie habe gar keine oberen Schneidezähne, obwohl jede Zahnreihe eines normalen Gebisses über vier Schneidezähne verfüge, ist auf ihre Ausführungen nicht einzutreten (Art. 55 Abs. 1 lit. c i.V.m. Art. 59 Abs. 3 OG). Massgebend sind die Sachverhaltsfeststellungen der Vorinstanz (Art. 63 Abs. 2 OG). Danach fehlen der Klägerin von Geburt an die beiden oberen Schneidezähne. Davon geht im Übrigen auch die Beklagte aus.
2.
Das Verwaltungsgericht hat im Wesentlichen erwogen, die verworfene Behandlungsmethode wäre zweifelsfrei teurer gekommen und hätte von der Beklagten unbestrittenermassen übernommen werden müssen. Die gewählte Behandlung umfasse kieferorthopädische und kieferchirurgische Eingriffe; die Lücke werde danach mit zwei Implantaten geschlossen. Auf Grund des allgemeinen Sprachgebrauchs sei durchaus nicht klar, wie der Begriff "kieferorthopädische und kieferchirurgische Behandlung" zu verstehen sei. Die Formulierung in den ZVB sei sehr allgemein und enthalte weder Ausschlussklauseln noch spreche sie von "Behandlungsschritten" oder Ähnlichem. Die Implantierung sei eine kieferchirurgische Behandlung und aus der Formulierung der ZVB sei nicht ersichtlich, dass die Beklagte nur die chirurgische Massnahme, nicht aber die Implantate bezahlen wolle. Die Klägerin habe jedenfalls die von der Beklagten verfassten ZVB nach Treu und Glauben nicht so auslegen müssen, umso weniger als diese für ihre Zusatzversicherung damit werbe, bei Zahnfehlstellungskorrekturen grosszügige Leistungen zu übernehmen.
3.
3.1 Die Beklagte macht in erster Linie geltend, dem Verwaltungsgericht sei die allgemeine Definition der Kieferorthopädie nicht geläufig. Diese befasse sich mit der Diagnose und Behandlung von Zahn- und Kieferfehlstellungen und die dazu eingesetzten Apparaturen und Geräte würden im Volksmund als Zahnspangen bezeichnet.
3.2 Die Beklagte übersieht, dass die Vorinstanz das Implantat ausdrücklich als kieferchirurgischen, nicht als kieferorthopädischen Eingriff angesehen hat. Ihre Ausführungen zur Kieferorthopädie stossen daher ins Leere und sie zeigt umgekehrt nicht auf, inwiefern die Annahme, Zahnimplantate gehörten zur Kieferchirurgie, Bundesrecht verletzt. Insoweit ist auf die Berufung mangels Substan- ziierung nicht einzutreten (Art. 55 Abs. 1 lit. c OG).

Gleichzeitig scheint die Beklagte sinngemäss zu argumentieren, die fehlende Anlage von Zähnen sei keine Zahnfehlstellung. Der Begriff ist indes in einem weiteren Sinn zu verstehen. Es erscheint sachgerecht, ganz allgemein Missbildungen des Gebisses als Zahnfehlstellung anzusehen, so dass auch das Fehlen von Zähnen in der Anlage, unter Umständen aber auch das Phänomen überzähliger Zähne unter den Begriff zu subsumieren sind. Dafür spricht auch der Umstand, dass die Lücke vorliegend mit rein orthopädischen Massnahmen, nämlich einer Zahnspange, hätte geschlossen werden können.
4.
Ferner argumentiert die Beklagte unter Hinweis auf die - vorliegend unbetrittenermassen erfüllte - Bedingung, dass die Behandlung vor dem vollendeten 15. Altersjahr beginnen müsse, mit dem Normzweck. Es gehe um die bei Kindern häufig vorkommenden Zahnfehlstellungen, während das Implantat eine altersunabhängige Behandlung sei. Dem ist entgegenzuhalten, dass es sich beim Fehlen der beiden Schaufeln nach den kantonalen Sachverhaltsfeststellungen um ein Geburtsgebrechen handelt. Mithin geht es gerade um die von der Beklagten avisierte Zielgruppe und es ist nicht nachvollziehbar, weshalb vorliegend ein (angeblicher) Normzweck die Leistungspflicht ausschliessen soll.

Nicht näher einzugehen ist schliesslich auf die von der Beklagten erstmals vor Bundesgericht aufgestellte und damit ohnehin unzulässige Behauptung (Art. 55 Abs. 1 lit. c OG), vorliegend handle es sich um ein anspruchsbegründendes Geburtsgebrechen im Sinne von Art. 13 IVG bzw. um das Geburtsgebrechen 206 gemäss Anhang zur GgV (SR 831.232.21), da eine Überschneidung der beiden Versicherungen an der Leistungspflicht der Beklagten nichts ändern würde.
5.
Zusammenfassend ergibt sich, dass die Berufung abzuweisen ist, soweit darauf eingetreten werden kann. Bei diesem Verfahrensausgang wird die Beklagte kosten- und entschädigungspflichtig (Art. 156 Abs. 1 und Art. 159 Abs. 2 OG).

Demnach erkennt das Bundesgericht:

1.
Die Berufung wird abgewiesen, soweit darauf einzutreten ist, und das Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Thurgau vom 22. Mai 2002 wird bestätigt.
2.
Die Gerichtsgebühr von Fr. 2'000.-- wird der Beklagten auferlegt.
3.
Die Beklagte hat die Klägerin für das bundesgerichtliche Verfahren mit Fr. 3'000.-- zu entschädigen.
4.
Dieses Urteil wird den Parteien und dem Verwaltungsgericht des Kantons Thurgau, als Versicherungsgericht, schriftlich mitgeteilt.
Lausanne, 30. September 2002
Im Namen der II. Zivilabteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts

Der Präsident: Der Gerichtsschreiber: