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12Rs45/25m•OLG Linz 12Rs45/25m
Das Oberlandesgericht Linz hat als Berufungsgericht in Arbeits- und Sozialrechtssachen durch die Senatspräsidentin Dr. Barbara Jäger als Vorsitzende, Dr. Dieter Weiß und Mag. Nikolaus Steininger, LL.M. als weitere Richter sowie die fachkundigen Laienrichter Herwig Mayer, MBA und Mag. Manuela Lang (beide Kreis der Arbeitgeber) in der Sozialrechtssache der klagenden Partei Mag. A*, geboren am **, **, **straße *, vertreten durch Dr. Martin Enthofer, Rechtsanwalt in Linz, gegen die beklagte Partei Sozialversicherungsanstalt der Selbständigen, 1051 Wien, Wiedner Hauptstraße 84-86, vertreten durch ihre Angestellte Mag. B, Landesstelle *, wegen Kostenerstattung (Streitwert: EUR 10.550,00) über die Berufung der klagenden Partei gegen das Urteil des Landesgerichts Linz als Arbeits- und Sozialgericht vom 14. Jänner 2025, Cgs-11, in nichtöffentlicher Sitzung zu Recht erkannt:
Der Berufung wird nicht Folge gegeben.
Die klagende Partei hat die Kosten des Berufungsverfahrens selbst zu tragen.
Die ordentliche Revision ist nicht zulässig.
Entscheidungsgründe:
Der Kläger hat aufgrund der Diagnosen einer erektilen Dysfunktion und einer Induratio penis plastica medizinische Leistungen eines Facharzts für Urologie und Andrologie – nämlich die Implantation einer Penisprothese sowie eine Penisbegradigung – in Anspruch genommen, wofür dieser am 10. März und 18. April 2024 Honorarnoten über insgesamt EUR 22.500,00 gelegt hat.
Mit Bescheid vom 23. Oktober 2024 gewährte die Beklagte dem Kläger aufgrund seines Antrags vom 18. Juni 2024 auf Rückerstattung der Kosten für die Penisbegradigung von EUR 10.900,00 einen Kostenersatz von EUR 350,00.
Dagegen richtet sich die rechtzeitig eingebrachte Klage auf Erstattung der gesamten Kosten von EUR 10.900,00, in eventu auf Erstattung von 80 % der Kosten.
Mit dem angefochtenen Urteil hat das Erstgericht das Klagebegehren ohne Feststellung eines weiteren Sachverhalts abgewiesen und in der rechtlichen Beurteilung festgehalten, ein über den in Abschnitt 1 der Anlage 2 zur SVS-Satzung 2024 genannten Betrag hinausgehender Anspruch auf Kostenersatz bestehe nicht.
Dagegen richtet sich die Berufung des Klägers aus dem Berufungsgrund der unrichtigen rechtlichen Beurteilung mit dem auf Klagsstattgabe gerichteten Abänderungsantrag; hilfsweise wird ein Aufhebungs- und Zurückverweisungsantrag gestellt.
Die Beklagte beantragt in ihrer Berufungsbeantwortung, der Berufung keine Folge zu geben.
Die – trotz des (unzulässigen) Antrags des Klägers – gemäß § 480 Abs 1 ZPO in nichtöffentlicher Sitzung zu behandelnde Berufung ist nicht berechtigt.
1. 1Die Beklagte hat mit dem angefochtenen Bescheid die Zweckmäßigkeit und Notwendigkeit der in Anspruch genommenen ärztlichen Leistung im Ergebnis zugestanden, indem sie – unter Hinweis darauf, dass nach Abschnitt 1 der Anlage 2 ihrer Satzung „für die Inanspruchnahme von Leistungen der ärztlichen Hilfe, die als zweckmäßig und das Maß des Notwendigen nicht überschreitend anerkannt werden, die aber in der im Rahmen des Gesamtvertrages vom 1. Jänner 2020 mit der Österreichischen Ärztekammer abgeschlossenen Honorarordnung in der Fassung des 4. Zusatzprotokolles nicht geregelt sind“ ein Kostenersatz bzw Kostenzuschuss von höchstens EUR 350,00 gebührt – einen Kostenersatz gewährt hat.
Dem Grunde nach war der Anspruch auf Kostenersatz damit nie strittig. Der vom Kläger in der Berufung vermissten Feststellungen – soweit diese Tatsachen- und nicht Rechtsfragen betreffen – bedurfte es daher nicht.
1. 2Nicht weiter strittig ist auch, dass weder im – von der Bundeskurie der niedergelassenen Ärzte der Österreichischen Ärztekammer einerseits und der Beklagten andererseits abgeschlossenen – Ärztegesamtvertrag (mit Stand 1. Jänner 2024) noch in den Vergütungstarifen für vertraglich nicht geregelte Leistungen (Anlage 2 zur SVS-Satzung 2024) Regelungen über die Durchführung und Honorierung einer Penisbegradigung enthalten sind.
2Einziges Streitthema war und ist die Höhe des zustehenden Kostenersatzes.
2. 1Die Leistungen der Krankenversicherung sind gemäß § 85 Abs 1 (Paragraphenangaben ohne Nennung des Gesetzes beziehen sich auf das GSVG) Geldleistungen oder Sachleistungen.
2.1. 1Besteht ein Anspruch auf Sachleistung, wird diese jedoch nicht in Anspruch genommen, so gebührt gemäß § 85 Abs 2 lit b als Geldleistung ein Kostenersatz bis zur Höhe jenes Betrages, den der Versicherungsträger bei Inanspruchnahme der Leistung als Sachleistung aufzuwenden gehabt hätte, abzüglich des vom Versicherten zu leistenden Kostenanteils gemäß § 86. Dieser beträgt nach § 28 Abs 1 SVS-Satzung 2024 (grundsätzlich) 20 %.
Die Beziehungen zwischen den Trägern der Krankenversicherungen und den freiberuflich tätigen Ärztinnen und Ärzten werden gemäß § 341 Abs 1 ASVG (in Verbindung mit § 14 SVSG) durch Gesamtverträge geregelt. Aus diesen ergibt sich daher auch, welchen Betrag die Beklagte bei Inanspruchnahme einer Leistung als Sachleistung aufzuwenden gehabt hätte.
Dieser Ansatz scheitert jedoch, weil der Ärztegesamtvertrag (unstrittig) die durchgeführte Penisbegradigung nicht regelt und damit auch keinen anwendbaren Honoraransatz enthält.
2.1. 2Soweit vertragliche Regelungen für bestimmte Leistungen nicht bestehen, ist anstelle der Sachleistung eine Geldleistung durch Kostenersatz nach dem Vergütungstarif, der einen Bestandteil der Satzung darstellt, bis zur Höhe von 80 % der dem Versicherten für die jeweilige Leistung erwachsenen Kosten zu erbringen (§ 85 Abs 4 iVm Abs 2 lit c). Dieser Kostenersatz ist nach dem in Anlage 2 Abschnitt 1 Abs 1 der SVS-Satzung 2024 geregelten Vergütungstarif für vertraglich nicht geregelte Leistungen mit EUR 350,00 limitiert.
2. 2Aus dem „Leistungskatalog BMSGPK 2024“ ist für den Kläger nichts zu gewinnen. Dieser enthält zwar die Korrektur einer Penisdeviation als (stationäre) Leistung; er betrifft jedoch ausschließlich die bundesweit einheitliche Leistungsdokumentation durch landesgesundheitsfondsfinanzierte Krankenanstalten, die neben der Diagnosendokumentation als wesentliches Element der leistungsorientierten Krankenanstaltenfinanzierung von besonderer Bedeutung ist und als Basis für medizinische und ökonomische Qualitätsindikatoren dient (vgl https:// www.sozialministerium.at/dam/sozialministeriumat/Anlagen/Themen/Gesundheit/Krankenanstalten/LKF-Modell-2024/Kataloge-2024/LEISTUNGSKATALOG-BMSGPK-2024.pdf S 9 f; abgefragt am 21. Mai 2025).
Eine Verpflichtung zur Aufnahme aller angeführten 889 stationären, 893 stationären oder ambulanten oder 347 ambulanten Leistungen in die ärztlichen Gesamtverträge ergibt sich daraus jedoch nicht.
2. 3Der Verfassungsgerichtshof hat zwar die Verfassungskonformität des § 85 Abs 4 in Verbindung mit Abs 2 lit c noch nicht beurteilt; er hat aber zur – insofern vergleichbaren – Bestimmung des § 131b ASVG bereits wiederholt Stellung genommen und hat dabei betont, dass in der Satzung kein vollständiger Ersatz der tatsächlichen Kosten medizinisch notwendiger Leistungen vorgesehen sein muss, für die keine vertragliche Regelung besteht (vgl VfGH G 24/98 ua, V 38/98 ua, V 62/99).
Der Berufungssenat vermag sich daher den Bedenken des Klägers gegen die Verfassungskonformität des § 85 Abs 2 lit c nicht anzuschließen; es wäre ihm unbenommen gewesen, selbst einen Antrag zu stellen (Art 140 Abs 1 Z 1 lit d B-VG). Ein Gesetzesprüfungsverfahren im Bezug auf §§ 80 Abs 2 [gemeint wohl: BSVG] in Verbindung mit § 239 BSVG scheidet freilich von vornherein aus, weil diese auf den Kläger nicht anzuwenden sind.
3Der Berufung war musste daher der Erfolg versagt bleiben.
4Die Kostenentscheidung gründet sich auf § 77 Abs 1 Z 2 lit b ASGG. Umstände, die einen Kostenzuspruch nach Billigkeit trotz Unterliegens rechtfertigen könnten, wurden nicht geltend gemacht und ergeben sich auch nicht aus der Aktenlage.
5Die ordentliche Revision ist gemäß § 502 Abs 1 ZPO nicht zulässig, weil keine in ihrer Bedeutung über den Einzelfall hinausgehende Rechtsfrage zu lösen war.
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