Art. 50

“5 IFEG dem KVG fremd seien, denn solche stehen hier nicht zur Diskussion, geht es doch bei richtiger Betrachtung um Pflegeleistungen an in einem Behindertenheim lebende Personen (vgl. E. 5.4 hiervor). Nicht gefolgt werden kann der Beschwerdeführerin auch, soweit sie aus der Übertragung der finanziellen Verantwortung für die Eingliederung Invalider von der Invalidenversicherung auf die Kantone im Rahmen der Neugestaltung des Finanzausgleichs und der Aufgabenteilung zwischen Bund und Kantonen (NFA) per 1. Januar 2008 schliesst, sämtliche Ausgaben in einem Wohnheim seien nunmehr durch den Kanton zu decken. Der NFA brachte es zwar mit sich, dass die Kosten für Bau und Betrieb der Behindertenheime nicht mehr zu Lasten der Invalidenversicherung, sondern neu zu Lasten der Kantone gehen. Er ändert aber nichts an der Ausgangslage, wonach die Krankenversicherung invaliden Personen in einem Behindertenheim erbrachte Pflegeleistungen nach Art. 7 Abs. 2 KLV zu übernehmen hat (aber keine Aufenthaltskosten; Art. 50 KVG), was unabhängig davon gilt, ob das Heim (oder einzelne Abteilungen davon) auf der Pflegeheimliste steht (vgl. zum Ganzen: Antwort des Bundesrates zur Interpellation”

“es muss eine Spitalbedürftigkeit vorliegen (vgl. dazu Erwägung 3.4. hiernach). Die Leistungspflicht für stationäre Behandlung setzt ferner voraus, dass sich die versicherte Person in einem Spital aufhält, das der stationären Behandlung akuter Krankheiten oder der stationären Durchführung von Massnahmen der medizinischen Rehabilitation dient (Art. 39 Abs. 1 KVG). 3.3.2. Gemäss Art. 49 Abs. 4 KVG richtet sich die Vergütung bei Spitalaufenthalten nach dem Spitaltarif (vereinbarte Pauschale), solange der Patient oder die Patientin nach medizinischer Indikation der Behandlung und Pflege oder der medizinischen Rehabilitation im Spital bedarf (Satz 1). Besteht Spitalbedürftigkeit, dann werden die Vergütungen gemäss Art. 49a KVG vom Kanton und den Versicherern anteilsmässig übernommen (Abs. 1; vgl. auch Art. 10 Tabs. 2 TARPSY). Der kantonale Anteil muss mindestens 55 Prozent betragen (Abs. 2ter Satz 2). 3.3.3. Liegt keine Spitalbedürftigkeit vor, so kommt gemäss Art. 49 Abs. 4 Satz 2 KVG für den Spitalaufenthalt der Tarif nach Art. 50 KVG zur Anwendung (vgl. auch BGE 124 V 362, 364 E. 1a). Für die Bestimmung des massgebenden Leistungstarifs wird somit die Unterscheidung zwischen Akutspitalbedürftigkeit im Spitalumfeld einerseits und Pflegebedürftigkeit bzw. Langzeitpflegebedürftigkeit im Rahmen einer Einrichtung für Langzeitpflege (Art. 35 Abs. 2 lit. k KVG; Art. 39 Abs. 3 KVG) getroffen. Auch im Falle der Langzeitpflegebedürftigkeit haben sich neben der obligatorischen Krankenpflegeversicherung die öffentliche Hand und die Versicherten an den Pflegekosten zu beteiligen. Einen gestaffelt nach Pflegebedarf festgesetzten Beitrag trägt die obligatorische Krankenpflegeversicherung (CHF 9.60 bis CHF 115.20 pro Tag [Art. 33 lit. i KVV in Verbindung mit Art. 7a Abs. 3 KLV]). Maximal 20 % von CHF 115.20 (CHF 23.-- pro Tag), dürfen den Versicherten überwälzt werden (Art. 25a Abs. 5 Satz 1 KVG). Der verbleibende Teil wird schliesslich gemäss der von den Kantonen getroffenen Regelung finanziert (sog. Restfinanzierung im Sinne eines kantonalen Pflegebeitrags [Art.”

“Liegt keine Spitalbedürftigkeit vor, so kommt gemäss Art. 49 Abs. 4 Satz 2 KVG für den Spitalaufenthalt der Tarif nach Art. 50 KVG zur Anwendung (vgl. auch BGE 124 V 362, 364 E. 1a). Für die Bestimmung des massgebenden Leistungstarifs wird somit die Unterscheidung zwischen Akutspitalbedürftigkeit im Spitalumfeld einerseits und Pflegebedürftigkeit bzw. Langzeitpflegebedürftigkeit im Rahmen einer Einrichtung für Langzeitpflege (Art. 35 Abs. 2 lit. k KVG; Art. 39 Abs. 3 KVG) getroffen. Auch im Falle der Langzeitpflegebedürftigkeit haben sich neben der obligatorischen Krankenpflegeversicherung die öffentliche Hand und die Versicherten an den Pflegekosten zu beteiligen. Einen gestaffelt nach Pflegebedarf festgesetzten Beitrag trägt die obligatorische Krankenpflegeversicherung (CHF 9.60 bis CHF”

“Erwägung 3.4. hiernach). Die Leistungspflicht für stationäre Behandlung setzt ferner voraus, dass sich die versicherte Person in einem Spital aufhält, das der stationären Behandlung akuter Krankheiten oder der stationären Durchführung von Massnahmen der medizinischen Rehabilitation dient (Art. 39 Abs. 1 KVG). 3.3.2. Gemäss Art. 49 Abs. 4 KVG richtet sich die Vergütung bei Spitalaufenthalten nach dem Spitaltarif (vereinbarte Pauschale), solange der Patient oder die Patientin nach medizinischer Indikation der Behandlung und Pflege oder der medizinischen Rehabilitation im Spital bedarf (Satz 1). Besteht Spitalbedürftigkeit, dann werden die Vergütungen gemäss Art. 49a KVG vom Kanton und den Versicherern anteilsmässig übernommen (Abs. 1; vgl. auch Art. 10 Tabs. 2 TARPSY). Der kantonale Anteil muss mindestens 55 Prozent betragen (Abs. 2ter Satz 2). 3.3.3. Liegt keine Spitalbedürftigkeit vor, so kommt gemäss Art. 49 Abs. 4 Satz 2 KVG für den Spitalaufenthalt der Tarif nach Art. 50 KVG zur Anwendung (vgl. auch BGE 124 V 362, 364 E. 1a). Für die Bestimmung des massgebenden Leistungstarifs wird somit die Unterscheidung zwischen Akutspitalbedürftigkeit im Spitalumfeld einerseits und Pflegebedürftigkeit bzw. Langzeitpflegebedürftigkeit im Rahmen einer Einrichtung für Langzeitpflege (Art. 35 Abs. 2 lit. k KVG; Art. 39 Abs. 3 KVG) getroffen. Auch im Falle der Langzeitpflegebedürftigkeit haben sich neben der obligatorischen Krankenpflegeversicherung die öffentliche Hand und die Versicherten an den Pflegekosten zu beteiligen. Einen gestaffelt nach Pflegebedarf festgesetzten Beitrag trägt die obligatorische Krankenpflegeversicherung (CHF 9.60 bis CHF 115.20 pro Tag [Art. 33 lit. i KVV in Verbindung mit Art. 7a Abs. 3 KLV]). Maximal 20 % von CHF 115.20 (CHF 23.-- pro Tag), dürfen den Versicherten überwälzt werden (Art. 25a Abs. 5 Satz 1 KVG). Der verbleibende Teil wird schliesslich gemäss der von den Kantonen getroffenen Regelung finanziert (sog. Restfinanzierung im Sinne eines kantonalen Pflegebeitrags [Art.”

“hiervor) erfolgt. Sollte die Gutachtensperson zum Ergebnis gelangen, der Versicherte sei nicht spitalbedürftig gewesen, so wäre daher noch zu prüfen, ob nicht wenigstens die Kosten gemäss Pflegetarif (Art. 50 KVG) übernommen werden müssten.”

“Liegt keine Spitalbedürftigkeit vor, so kommt gemäss Art. 49 Abs. 4 Satz 2 KVG für den Spitalaufenthalt der Tarif nach Art. 50 KVG zur Anwendung (vgl. auch BGE 124 V 362, 364 E. 1a). Für die Bestimmung des massgebenden Leistungstarifs wird somit die Unterscheidung zwischen Akutspitalbedürftigkeit im Spitalumfeld einerseits und Pflegebedürftigkeit bzw. Langzeitpflegebedürftigkeit im Rahmen einer Einrichtung für Langzeitpflege (Art. 35 Abs. 2 lit. k KVG; Art. 39 Abs. 3 KVG) getroffen. Auch im Falle der Langzeitpflegebedürftigkeit haben sich neben der obligatorischen Krankenpflegeversicherung die öffentliche Hand und die Versicherten an den Pflegekosten zu beteiligen. Einen gestaffelt nach Pflegebedarf festgesetzten Beitrag trägt die obligatorische Krankenpflegeversicherung (Fr. 9.60 bis Fr.”

“5 IFEG dem KVG fremd seien, denn solche stehen hier nicht zur Diskussion, geht es doch bei richtiger Betrachtung um Pflegeleistungen an in einem Behindertenheim lebende Personen (vgl. E. 5.4 hiervor). Nicht gefolgt werden kann der Beschwerdeführerin auch, soweit sie aus der Übertragung der finanziellen Verantwortung für die Eingliederung Invalider von der Invalidenversicherung auf die Kantone im Rahmen der Neugestaltung des Finanzausgleichs und der Aufgabenteilung zwischen Bund und Kantonen (NFA) per 1. Januar 2008 schliesst, sämtliche Ausgaben in einem Wohnheim seien nunmehr durch den Kanton zu decken. Der NFA brachte es zwar mit sich, dass die Kosten für Bau und Betrieb der Behindertenheime nicht mehr zu Lasten der Invalidenversicherung, sondern neu zu Lasten der Kantone gehen. Er ändert aber nichts an der Ausgangslage, wonach die Krankenversicherung invaliden Personen in einem Behindertenheim erbrachte Pflegeleistungen nach Art. 7 Abs. 2 KLV zu übernehmen hat (aber keine Aufenthaltskosten; Art. 50 KVG), was unabhängig davon gilt, ob das Heim (oder einzelne Abteilungen davon) auf der Pflegeheimliste steht (vgl. zum Ganzen: Antwort des Bundesrates zur Interpellation”

“hiervor) erfolgt. Sollte die Gutachtensperson zum Ergebnis gelangen, der Versicherte sei nicht spitalbedürftig gewesen, so wäre daher noch zu prüfen, ob nicht wenigstens die Kosten gemäss Pflegetarif (Art. 50 KVG) übernommen werden müssten.”