Sozialversicherungsgericht
des Kantons Basel-Stadt
URTEIL
vom 26. Juni 2018
Mitwirkende
Dr. A. Pfleiderer (Vorsitz), lic. iur. A. Lesmann-Schaub , Dr. med. C. Karli
und Gerichtsschreiberin Dr. B. Gruber
Parteien
A____
[...]
Kläger
B____
[...]
vertreten durch MLaw C____, [...]
Beklagte
Gegenstand
ZV.2017.12
Krankentaggeldversicherung VVG (Klage)
Parteigutachten als Parteibehauptungen
Tatsachen
I.
Der Kläger arbeitete seit dem 1. Oktober 2001 als Verkäufer bei der [...] AG in Pratteln. Über seine Arbeitgeberin war er im Rahmen eines Kollektivvertrages bei der Beklagten krankentaggeldversichert.
Der Kläger ist seit dem 12. Mai 2016 krankgeschrieben. Er meldete dies der Versicherung per Formular Krankheitsanzeige am 27. Juni 2016 (Beilage Klagantwort [BKA] 1) und die Beklagte richtete die vertraglich geschuldeten Leistungen aus (BKA 25, 35, 46, 72, 82, 87, 103, 115, 136 und 141).
Mit Schreiben vom 24. März 2017 (BKA 89) zeigte die Beklagte dem Kläger an, dass eine medizinische Untersuchung bei der [...], geplant sei. Aufgrund der dortigen Untersuchung teilte Dr. med. D____, Facharzt für Rheumatologie und Physikalische Medizin FMH, der Beklagten per Mail vom 5. April 2017 (BKA 96) mit, dass die somatischen Probleme gegenüber den psychischen und psychosomatischen Beschwerden im Hintergrund stünden, weswegen der Kläger psychiatrisch untersucht werden solle. Aufgrund der Untersuchung vom 30. Mai 2017 diagnostizierte Dr. med. E____, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie FMH, im Gutachten vom 9. Juni 2017 (KB 124) eine Anpassungsstörung mit längerer depressiver Reaktion (ICD-10 F 43.21) und hielt den Kläger vom 12. Mai 2016 bis 31. Juli 2017 für 100 % arbeitsunfähig, bis 31. August 2017 für 50 % arbeitsunfähig und ab 1. September 2017 wieder für voll arbeitsfähig.
Mit Schreiben vom 4. Juli 2017 (KB 129) teilte die Beklagte dem Kläger mit, dass ihm gemäss Bericht von Dr. med. E____ ab dem 1. September eine volle Arbeitsfähigkeit zumutbar sei und sie ihm die Taggeldleistungen im Sinne einer Übergangsfrist bis zum 30. September 2017 ausrichte. Im Schreiben vom 5. August 2017 (KB 137) teilte der Kläger der Beklagten mit, dass er mit dieser Entscheidung nicht einverstanden sei. Die Beklagte hielt im Schreiben vom 21. September 2017 (KB 142) an ihrer Leistungseinstellung fest.
II.
Der Kläger beantragt mit Klage vom 24. Oktober 2017, ihm auch über den 30. September 2017 hinaus Krankentaggelder auszurichten. Zusätzlich seien ihm die Fahrtkosten zu zwei vertrauensärztlichen Untersuchungen zu ersetzen.
In der Klageantwort vom 24. Oktober 2017 beantragt die Beklagte die Abweisung der Klage, soweit darauf einzutreten ist.
Mit Replik vom 22. März 2018 hält der Kläger an seinen Anträgen fest und reicht weitere Arztberichte ein.
In der Duplik vom 2. Mai 2018 hält die Beklagte ihrerseits an ihren Anträgen fest.
Entscheidungsgründe
1.1. Die vorliegende Klage betrifft eine Streitigkeit aus einer dem Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag vom 2. April 1908 (VVG; SR 221.229.1) unterstehenden Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversicherung (Art. 2 Abs. 2 des Bundesgesetzes vom 26. September 2014 betreffend die Aufsicht über die soziale Krankenversicherung [Krankenversicherungsaufsichtsgesetz, KVAG; SR 832.12]). Derartige Streitigkeiten sind privatrechtlicher Natur und unterliegen verfahrensrechtlich der Schweizerischen Zivilprozessordnung vom 19. Dezember 2008 (ZPO; SR 272). Nach Art. 7 ZPO können die Kantone ein Gericht bezeichnen, welches als einzige kantonale Instanz für die Beurteilung von Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung zuständig ist. Im Kanton Basel-Stadt ist dies gestützt auf § 19 des basel-städtischen Sozialversicherungsgerichtsgesetzes vom 9. Mai 2001 (SVGG; SG 154.200) und § 82 Abs. 2 des basel-städtischen Gerichtsorganisationsgesetzes vom 3. Juni 2015 (GOG; SG 154.100) das Sozialversicherungsgericht.
1.2. Da auch die übrigen formellen Klagevoraussetzungen erfüllt sind, ist auf die Klage einzutreten.
2.1. Der Kläger bringt vor, dass er auch nach dem 1. Oktober 2017 arbeitsunfähig sei und reicht verschiedene Arztberichte ein.
2.2. Die Beklagte wendet ein, dass der Kläger gemäss dem von ihr in Auftrag gegebenen psychiatrischen Gutachten vom 9. Juni 2017 ab dem 1. August 2017 wieder zu 50 % und ab dem 1. September 2017 wieder zu 100 % arbeitsfähig sei. Bei dem vom Kläger vorgelegten Bericht von Dr. med. F____ handle es sich um die behandelnde Ärztin, weswegen ihr Bericht mit Vorbehalt zu würdigen sei. Der Gutachter habe ausgeführt, dass mit einer entsprechenden medikamentösen antidepressiven Therapie und einer Gesprächspsychotherapie mit einer raschen Rückbildung der depressiven Symptomatik und einer Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit zu rechnen sei. Die Schlussfolgerungen von Dr. med. F____, die von einer schweren depressiven Episode ausgehe, seien nicht begründet.
2.3. Der Kläger entgegnet, dass es sich im Gutachten um eine Prognose gehandelt habe, die rein hypothetisch sei. Die Gesprächstherapie sei beim Termin am 29. Mai 2017 bei einer Psychotherapeutin noch nicht gesichert gewesen. Der Kläger reichte zudem weitere Unterlagen ein.
2.4. Die Beklagte bemängelt, nicht zu wissen, was der Kläger mit den eingereichten Berichten wolle und es sei kein Zusammenhang zwischen den Anträgen und den Berichten zu erkennen. Die Beweistauglichkeit der eingereichten Dokumente sei zu verneinen. Es sei nicht Aufgabe des Gerichts, diejenigen Dokumente herauszusuchen, die dem Kläger helfen könnten. Er habe auch nicht dargelegt, inwiefern die Dokumente mit seinen Anträgen zusammenhingen. Im Weiteren kritisiert die Beklagte, dass der Kläger erst ab dem 12. September 2017 von Dr. med. F____ ambulant psychiatrisch betreut werde. Sein Zustand habe sich nur aufgrund der fehlenden Behandlung nicht gebessert. Dr. med. E____ habe schlüssig und nachvollziehbar dargelegt, dass der protrahierte Krankheitsverlauf grösstenteils auf die fehlende fachgerechte psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlung zurückzuführen sei. Weder im Bericht des [...] vom 5. Dezember 2017 noch im Bericht der [...] vom 20. März 2018 werde die Arbeitsfähigkeit des Klägers thematisiert. Schliesslich macht die Beklagte auf einen Widerspruch in den genannten Berichten aufmerksam, wonach der Kläger mit dem laufenden Verfahren überfordert sei. Dem hält die Beklagte entgegen, dass der Kläger nicht anwaltlich vertreten sei, er aber geklagt, seine Replik selber verfasst und trotzdem die Unterlagen fristgerecht eingereicht habe.
3.1. Es ist zunächst die Rüge zu prüfen, die eingereichten Dokumente seien nicht beweistauglich und der Kläger habe nicht dargelegt, was er beweisen möchte.
3.2. Zunächst ist festzuhalten, dass der Kläger nicht vertreten ist und im Verfahren nach Art. 243 Abs. 2 ZPO die beschränkte Untersuchungsmaxime gilt. Bei der im vereinfachten Verfahren geltenden Untersuchungsmaxime handelt es sich um eine sog. "soziale" Untersuchungsmaxime, die vor allem zum Ausgleich eines Machtgefälles zwischen den Parteien oder ungleichen juristischen Kenntnissen geschaffen wurde. Sie ändert nichts daran, dass die Parteien die Verantwortung für die Sachverhaltsermittlung tragen. Die Parteien sind nicht davon befreit, bei der Feststellung des entscheidwesentlichen Sachverhalts aktiv mitzuwirken und die allenfalls zu erhebenden Beweise zu bezeichnen. Das Gericht hat sich nur über die Vollständigkeit der Behauptungen und Beweise zu versichern, wenn diesbezüglich ernsthafte Zweifel bestehen. Die soziale Untersuchungsmaxime zwingt das Gericht nicht dazu, das Beweisverfahren beliebig auszudehnen und alle möglichen Beweise abzunehmen. Das Gericht ist auch nicht verpflichtet, die Akten von sich aus zu durchforsten, um abzuklären, was sich daraus zu Gunsten der Partei, die das Beweismittel eingereicht hat, herleiten liesse (Urteile des Bundesgerichts vom 19. April 2013, 4A_701/2012, E. 1.2 mit Hinweisen, 4A_497/2008 vom 10. Februar 2009, E. 4.2 mit Hinweisen).
3.3. Der Kläger verlangte in der Klage die weitere Ausrichtung von Krankentaggeldern. Er reichte mit der Replik vom 22. März 2018 folgende Berichte ein: Entlassungsbrief der G____ vom 20. März 2018, den von der G____ gestellten Antrag vom 21. Februar 2018 auf Feststellung einer Schwerbehinderung, den Antrag vom 27. Februar 2018 von der G____ auf Eingliederungshilfe und einen weitereren Antrag auf medizinische stationäre Rehabilitation vom 21. Februar 2018, ebenfalls von der G____, sowie eine Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung von Dr. med. F____, einen Arztbericht vom [...], vom 5. Dezember 2017 und zwei Berichte des [...] vom 7. und vom 11. Mai 2010.
3.4. Im Streit steht das Vorliegen einer Arbeitsunfähigkeit des Beschwerdeführers aufgrund einer psychiatrischen Erkrankung. Bei den eingereichten Dokumenten handelt sich um eine 20-seitige Beilage mit neun ärztlichen Berichten. Es kann mitnichten davon gesprochen werden, das Gericht müsse diejenigen Dokumente heraussuchen, die dem Kläger helfen könnten. Die Anzahl der Berichte ist überschaubar. Es ist offensichtlich, dass der Kläger mit den vorgelegten Berichten beweisen will, weiterhin an einer depressiven Erkrankung zu leiden und vollständig arbeitsunfähig zu sein. Dass sich dabei zwei Berichte aus dem Jahr 2010 über orthopädische Beschwerden befinden, vermag das Vorgehen des Klägers in keiner Weise in Frage zu stellen, denn diese machen die Beilagen des Klägers nicht unüberschaubar und von einem „Durchforsten“ der Berichte kann nicht gesprochen werden. Diese beiden Berichte werden ohnehin nicht in die Würdigung einbezogen, da sie einen anderen, älteren Gesundheitsschaden betreffen. Dass er die beiden Berichte eingereicht hat, zeigt, dass er vielmehr unsicher war, was er dem Gericht vorlegen muss. Dies ist, angesichts der Tatsache, dass er unvertreten ist, nachvollziehbar. Darüber hinaus ist in dieser Frage der Ausgleich des - auch hier vorhandenen - Machtgefälles zwischen Versicherung, die über ein grosses Ausmass an einschlägigem Fachwissen verfügt, und dem Versicherten als Laien zu berücksichtigen. Schliesslich ist das Vorbringen der Beklagten insofern widersprüchlich, als sie die Beweistauglichkeit der vom Kläger eingereichten Dokumente bestreitet, gleichzeitig aber darauf hinweist, der Kläger könne mit dem Verfahren nicht überfordert sein.
3.5. Mit dem Einwand, die eingereichten Dokumente des Klägers seien nicht beweistauglich, vermag die Beklagte daher nicht durchzudringen.
4.1. Umstritten ist, ob der Kläger auch über den 31. August 2017 hinaus aufgrund einer psychiatrischen Erkrankung zu 100 % arbeitsunfähig ist. Es ist daher zu prüfen, ob die Beklagte die Taggeldleistungen zu Recht ab 1. Oktober 2017 gestützt auf das Gutachten von Dr. med. E____ eingestellt hat.
4.2. Parteigutachten ist nicht die Qualität von Beweismitteln sondern von blossen Parteibehauptungen beizumessen. Allerdings ist zu beachten, dass nur Tatsachenbehauptungen bewiesen werden müssen, die ausdrücklich bestritten sind. Bestreitungen sind so konkret zu halten, dass sich bestimmen lässt, welche einzelnen Behauptungen des Klägers damit bestritten werden; die Bestreitung muss ihrem Zweck entsprechend so konkret sein, dass die Gegenpartei weiss, welche einzelne Tatsachenbehauptung sie beweisen muss. Der Grad der Substanziierung einer Behauptung beeinflusst insofern den erforderlichen Grad an Substanziierung einer Bestreitung; je detaillierter einzelne Tatsachen eines gesamten Sachverhalts behauptet werden, desto konkreter muss die Gegenpartei erklären, welche dieser einzelnen Tatsachen sie bestreitet. Je detaillierter mithin ein Parteivortrag ist, desto höher sind die Anforderungen an eine substanziierte Bestreitung. Diese sind zwar tiefer als die Anforderungen an die Substanziierung einer Behauptung; pauschale Bestreitungen reichen indessen nicht aus. Erforderlich ist eine klare Äusserung, dass der Wahrheitsgehalt einer bestimmten und konkreten gegnerischen Behauptung infrage gestellt wird (BGE 141 III 433 E. 2.6 mit Hinweisen).
4.3. Parteibehauptungen, denen ein Privatgutachten zugrunde liegt, werden meist besonders substanziiert sein. Entsprechend genügt eine pauschale Bestreitung nicht; die Gegenpartei ist vielmehr gehalten zu substanziieren, welche einzelnen Tatsachen sie konkret bestreitet. Wird jedoch eine Tatsachenbehauptung von der Gegenpartei substanziiert bestritten, so vermögen Parteigutachten als reine Parteibehauptungen diese allein nicht zu beweisen. Als Parteibehauptungen mögen sie allenfalls zusammen mit - durch Beweismittel nachgewiesenen - Indizien den Beweis zu erbringen. Werden sie aber nicht durch Indizien gestützt, so dürfen sie als bestrittene Behauptungen nicht als erwiesen erachtet werden (BGE 141 III 433 E. 2.6 mit zahlreichen Hinweisen).
4.4. Das Gutachten von Dr. med. E____ stellt ein solches Parteigutachten dar und es fällt damit nicht in den numerus clausus der in Art. 168 Abs. 1 ZPO aufgezählten Beweismittel. Ein solches Gutachten ist auch nicht unter den in dieser Bestimmung angeführten Begriff der Urkunde zu subsumieren (vgl. BGE 141 III 433 E. 2.5.3). Damit ist festzuhalten, dass es sich beim von der Beklagten veranlassten Gutachten um ein Parteigutachten und damit eine Parteibehauptung handelt. Der Kläger bestreitet die im Gutachten festgestellte Arbeitsfähigkeit und die Tatsache, dass es sich um eine Prognose handelt. Das Gutachten vermag daher nur zusammen mit weiteren Indizien den Beweis für die Arbeitsfähigkeit des Klägers zu erbringen. Dies ist nachfolgend anhand der verschiedenen vorliegenden Berichte zu prüfen.
4.5. Zunächst ist noch zu erörtern, wie es sich mit den vom Kläger eingereichten Berichten in beweisrechtlicher Hinsicht verhält.
4.6. Von der Partei eingereichte Arztzeugnisse, fachärztliche Berichte und dergleichen gelten beweisrechtlich betrachtet als blosse Privatgutachten, die nach bundesgerichtlicher Rechtsprechung als Bestandteil der Parteivorbringen und nicht als eigentliche Beweismittel anzusehen sind (vgl. BGE 141 III 433 E. 2.6; 140 III 16 E. 2.5, 24 E. 3.3.3; je mit Hinweisen).
4.7. Im Rahmen des Versicherungsvertrags hat die anspruchsberechtigte Person - hier also der Kläger - die Tatsachen zur Begründung des Versicherungsanspruchs (Art. 39 VVG) zu behaupten und zu beweisen. Da der Nachweis rechtsbegründender Tatsachen im Bereich des Versicherungsvertrags regelmässig mit Schwierigkeiten verbunden ist, geniesst der Versicherungsnehmer insofern eine Beweiserleichterung, als er nur eine überwiegende Wahrscheinlichkeit für das Bestehen des geltend gemachten Versicherungsanspruchs darzutun hat (BGE 141 III 241 E. 3). Es ist der Kläger, der einen Versicherungsanspruch geltend macht und die Beweislast für die anspruchsbegründenden Tatsachen (hier eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % während des strittigen Zeitraums) trägt. Nicht die Beklagte hat ab Oktober 2017 eine Zustandsverbesserung zu beweisen, sondern der Kläger hat mit dem Beweismass der überwiegenden Wahrscheinlichkeit (vgl. hierzu BGE 130 III 321 E. 3.3) den Nachweis zu erbringen, dass die Arbeitsunfähigkeit zu 100 % weiter angedauert hat. Für eine Klageabweisung genügt es, dass Zweifel am Fortbestand einer Arbeitsunfähigkeit von über 100 % aufkommen, diese nicht als überwiegend wahrscheinlich erscheint. Derartige Zweifel können auch allein durch Parteivorbringen beziehungsweise Privatgutachten ausgelöst werden (Urteil des Bundesgerichts vom 4. September 2017, 4A_85/2017, E. 2.3.).
4.8. Es ist daher am Kläger mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu beweisen, dass er (weiterhin) arbeitsunfähig ist und daher Anspruch auf die Taggelder hat.
5.1. Der Kläger hat drei Berichte vorgelegt, die den Gesundheitszustand im strittigen Zeitraum betreffen. Diese werden nachfolgend dargestellt.
5.2. Dr. med. F____, Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie, Freiburg (D), diagnostizierte im Bericht vom 12. September 2017 (Klagbeilage [KB] 5) eine schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome (F32.2). Die Stimmung des Klägers sei niedergeschlagen mit Morgentief, Lustlosigkeit, Interesselosigkeit, Adynamie, Apathie, Reizbarkeit, Ambivalenz, Ambitendenz, inneren Blockaden und schweren Antriebsstörungen. Er müsse sich zu jeder Tätigkeit zwingen und sei nach leichteren Anstrengungen müde. Der Schlaf sei alteriert und nicht erholsam, er verzweifle immer wieder an seiner Situation und habe Todesgedanken, von denen er sich aber aufgrund seiner Kinder glaubhaft distanzieren könne. Zusätzlich zur gerade erst angefangenen Psychotherapie habe sie ihm zu einem Behandlungsversuch mit Mirtazapin in einer geringen Einstiegsdosis von 7,5 mg geraten.
5.3. Dem Bericht vom 5. Dezember 2017 der [...] (Beilage Replik), ist zu entnehmen, dass die Stimmung des Klägers traurig gewesen sei, niedergestimmt, freudlos und die Interessen vermindert. Der Antrieb sei reduziert, psychomotorisch sei er leicht unruhig. Im formalen Gedankengang sei er geordnet und kohärent. Es gebe keinen Anhalt für Wahrnehmungsstörungen, Ich-Störungen oder inhaltliche Denkstörungen. Er gebe Suizidgedanken an, verneine aber Suizidpläne und -absichten. Aktuell stehe eine schwere depressive Episode (ICD-10 F32.2) im Vordergrund. Anamnestisch und unter Berücksichtigung der Fragebögen lägen deutliche Hinweise auf das Bestehen einer ADHS im Kindes- und Erwachsenenalter vor.
5.4. Der Kläger war vom 2. Januar bis 9. März 2018 (Beilage Replik) in teilstationärer Behandlung in der G____. Dort wurde eine schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome bei rezidivierender Störung (F33.2) diagnostiziert. Bei der Aufnahme seien seine Aufmerksamkeit und Konzentration erheblich eingeschränkt mit schwerem Grübeln gewesen. Die Grundstimmung sei niedergedrückt gewesen mit oft verzweifelt hoffnungsloser Tönung. Er sei sehr besorgt gewesen und habe diffuse körperliche Ängste und Befürchtungen geschildert. Diagnostisch sei aus den Voruntersuchungen, dem aktuellen Befund und der Anamnese der klinische Eindruck einer zweiten aktuell schweren depressiven Episode ohne psychotische Symptome entstanden, die sich auf dem Boden einer Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung (ADHS) im Erwachsenenalter unter multiplen schweren psychosozialen und somatischen Belastungen seit ca. 2013 entwickelt habe. Bei Aufnahme hätten ein schweres depressives Syndrom mit Grübeln um Zukunftssorgen, gedrückter, teils hoffnungslos verzweifelter Stimmung, Anhedonie und Interessenverlust, Antriebshemmung und sozialem Rückzug und dadurch aggraviert ausgeprägte Störungen der Konzentration, des zielgerichteten Denkens und der Entscheidungsfähigkeit bestanden. Er sei deutlich stabilisiert hinsichtlich der depressiven Symptomatik mit noch fortbestehenden, am ehesten der ADHS zuzuordnenden, Konzentrationsstörungen und Beeinträchtigungen im fokussierten zielorientierten Denken und der Umsetzung auch unangenehmer Aufgaben entlassen worden. Der morgendliche Anlauf gelinge wieder leichter und selbstverständlicher unter dem antriebssteigernden Bupropion. Er fühle sich wacher und aktiver und habe Lust, etwas zu planen.
5.5. Den vom Kläger vorgelegten Berichten steht das von der Beklagten in Auftrag gegebene psychiatrische Gutachten von Dr. med. E____, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie FMH, gegenüber.
5.6. Dr. med. E____ diagnostizierte im Gutachten vom 9. Juni 2017 (KB 4) aufgrund der am 30. Mai 2017 durchgeführten Untersuchung eine Anpassungsstörung mit längerer depressiver Reaktion (ICD-10 F43.21). Während des Gespräches habe der Kläger auf die gestellten Fragen klar und präzis geantwortet, jedoch gegen Ende der Exploration mit zunehmender Verzögerung, was auf eine eingeschränkte Konzentrationsdauer, darüber hinaus aber auf unauffällige mnestische Funktionen hindeute. Im formalen Denken sei er verlangsamt, vermehrt auf die negative Zukunftsperspektive, die eigenen Schuld- und Schamgefühle eingeengt, inhaltlich hätten sich aber keine Hinweise auf Wahnideen, Halluzinationen oder Ich-Störungen ergeben. Im Affekt wirke er bedrückt, die affektive Schwingungsfähigkeit und der Elan seien reduziert, affektiv sei er knapp modulierbar gewesen, ein affektiver Rapport sei gut herstellbar gewesen. Im Antrieb sei er vermindert und motorisch wenig lebhaft gewesen. Es ergäben sich keine Hinweise auf eine Selbst- oder Fremdgefährdung. Gegenwärtig könne von einer mittelgradigen depressiven Symptomatik ausgegangen werden. Eine Mehrzahl von psychosozialen Belastungen, insbesondere eine belastende Familiensituation nach der Trennung von der Ehefrau im Jahr 2013 und deren Erkrankung sowie ein berufliches Überengagement hätten zu einer zunehmenden Ausschöpfung der psychischen Ressourcen geführt und möglicherweise vor dem Ausbruch der depressiven Symptomatik zur Entwicklung einer stressbedingten generalisierten Angststörung. Nach der Kündigung im April 2016 sei es zu einer weiteren zunehmenden Verschlechterung des psychischen Zustandes gekommen. Seit mindestens Mai 2016 sei von einer erheblichen depressiven Symptomatik im Sinne einer Anpassungsstörung auszugehen, weshalb die attestierte 100 %ige Arbeitsunfähigkeit seit dem 12. Mai 2016 als absolut plausibel angenommen werden könne. Anlässlich der Untersuchung am 30. Mai 2017 habe der Kläger eine mittelschwere depressive Symptomatik aufgewiesen, wobei der protrahierte Krankheitsverlauf grösstenteils auf eine fehlende fachgerechte psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlung der depressiven Anpassungsstörung zurückzuführen sei. Ergänzend zur etablierten Gesprächspsychotherapie benötige er auch eine medikamentöse antidepressive Behandlung. Der Kläger habe viele persönliche und intellektuelle Ressourcen. Mit den vorgeschlagenen therapeutischen Massnahmen sei mit einer raschen Rückbildung der depressiven Symptomatik und Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit zu rechnen. Unter Mitberücksichtigung der Anforderungen des Berufs des Klägers könne ihm bis am 31. Juli 2017 eine 100 %ige Arbeitsunfähigkeit attestiert werden. Ab dem
5.7. Zunächst ist festzuhalten, dass auch Dr. med. E____ im Zeitpunkt der Untersuchung des Klägers, also am 30. Mai 2017, von einer 100 %igen Arbeitsunfähigkeit ausgeht. Erst für August nimmt er eine schrittweise Besserung an. Er formuliert also eine Prognose, dass der Kläger mit der entsprechenden Therapie wieder die Arbeitsfähigkeit erreiche, zunächst 50 %, dann 100 %. Er weist auf viele Ressourcen des Klägers hin, ohne aber zu benennen, welche das sind. Diese fliessen in seine Prognose ein, obwohl er im Bericht auch die Ausschöpfung der psychischen Ressourcen beschrieb. Er diagnostizierte eine Anpassungsstörung mit längerer depressiver Reaktion (ICD-10 F43.21), in der ICD-10 Version 2016 findet sich jedoch bei den Anpassungsstörungen keine entsprechende Untergruppe (vgl. www.dimdi.org). Wenn der Gutachter eine längere depressive Reaktion in die Diagnose aufnimmt, so ist vielmehr von einem Krankheitsgeschehen, das unter ICD-10 F 32 (depressive Episode) oder 33 (rezidivierende depressive Störung) fällt, auszugehen. In der Hauptsache begründet der Gutachter seine Prognose mit einer bisher nicht durchgeführten adäquaten therapeutischen Behandlung. In erster Linie handelt es sich bei seiner prospektiven Arbeitsfähigkeitsbeurteilung um eine Prognose, und damit um eine Entwicklung, die bloss möglicherweise zu erwarten ist. Selbst wenn diese Prognose lege artis erstellt worden sein sollte, heisst das nicht, dass die Entwicklung alsdann auch entsprechend verlaufen ist - und nur die tatsächliche Entwicklung im konkreten Fall interessiert (Urteil des Bundesgerichts vom 14. Juli 2017, 4A_66/2017, E. 5.1). An der Prognose ändert auch nichts, dass der Gutachter Dr. med. E____ eine Behandlungsempfehlung abgegeben hat. Selbst bei sofortiger Durchführung dieser, wäre die Prognose zu überprüfen gewesen. Auch dies ist hier nicht geschehen. Ohnehin war die Prognose angesichts der Diagnose einer Anpassungsstörung durch den Gutachter und des weiteren Krankheitsverlaufs des Klägers mit einer längeren teilstationären Behandlung trotz Medikation offensichtlich zu optimistisch.
5.8. Was den Vorwurf anbelangt, der Kläger sei den Empfehlungen des Gutachters nicht gefolgt, ist folgendes zu sagen. Der Gutachter empfahl eine Psychotherapie und eine Pharmakotherapie. Dem Bericht vom 12. September 2017 von Dr. med. F____ ist zu entnehmen, dass sie einen Behandlungsversuch mit Mirtazapin in einer geringen Einstiegsdosis von 7,5 mg geraten habe. Sodann ist dem Bericht des [...] vom 5. Dezember 2017 unter dem Punkt „Aktuelle Medikation“ zu entnehmen, dass der Kläger Mirtazapin 20 mg abends und Cipralex Tropfen 10 mg morgens sowie einmal monatlich Vitamin B12 einnimmt. Im Schreiben vom 4. Juli 2017 (Beilage 129) empfahl die Beklagte dem Kläger, die etablierte Gesprächstherapie weiterzuführen und diese mit einer antidepressiven Psychopharmakotherapie zu ergänzen. Das Schreiben ist jedoch äusserst unverbindlich formuliert und der Kläger ist ohnehin den Empfehlungen nachgekommen. Es kann daher dem Kläger nicht vorgeworfen werden, dass er der Behandlungsempfehlung nicht gefolgt wäre, und es ist an der Beklagten, die tatsächliche Entwicklung der Erkrankung nach der Begutachtung zu prüfen. Dies hat sie jedoch nicht getan.
5.9. Die Beklagte bringt vor, bei Dr. med. F____ handle es sich um die behandelnde Ärztin und ihr Bericht sei deshalb mit Vorbehalt zu würdigen und es könne ihrem Bericht nicht derselbe Beweiswert wie dem unabhängigen Gutachten von Dr. med. E____ zukommen. Mit dieser Argumentation übersieht die Beklagte, dass es sich auch beim Gutachten von Dr. med. E____ um eine Parteibehauptung handelt, also auch dieses nicht unabhängig ist.
5.10. Was den Beweiswert von Privatgutachten anbelangt, verhält es sich so, dass sich die sozialversicherungsrechtliche Rechtsprechung gemäss BGE 125 V 351 E. 3b/dd nicht auf den zivilprozessualen Bereich übertragen lässt (BGE 141 III 433 E. 2.6; E. 3.2 hiervor). Anders verhält es sich hingegen mit der ebenfalls in BGE 125 V 351 erwähnten Erfahrungstatsache, wonach "Hausärzte mitunter im Hinblick auf ihre auftragsrechtliche Vertrauensstellung in Zweifelsfällen eher zu Gunsten ihrer Patienten aussagen" (E. 3b/cc). Diese Erkenntnis beruht auf der allgemeinen Lebenserfahrung, die nicht vom anwendbaren Prozessrecht abhängig ist. Im zivilprozessualen Bereich ist ihr bei der Beweiswürdigung, entsprechend den Umständen des konkreten Falls, Rechnung zu tragen. Dabei darf diese Erfahrungstatsache aber nicht dahingehend (miss)verstanden werden, dass Berichten von Hausärzten in jedem Fall zu misstrauen und ihnen von vornherein ohne nähere, willkürfreie Begründung jegliche Glaubwürdigkeit abzusprechen wäre (Urteil 4P.254/2005 vom 21. Dezember 2005 E. 4.2). Wird dieser Rahmen beachtet, ist nicht zu beanstanden, wenn diese Erkenntnis auch in Verfahren berücksichtigt wird, die der Zivilprozessordnung unterstehen (Urteil des Bundesgerichts vom 23. März 2017, 4A_571/2016, E. 4.2.).
5.11. Inhaltlich kritisiert die Beklagte am Bericht von Dr. med. F____ vom 12. September 2017, dass Dr. med. E____ für sein Gutachten über die gesamte Aktenlage verfügt habe und der Gutachter eine testpsychologische Untersuchung durchgeführt habe. Entscheidend ist vorliegend jedoch weder die Durchführung einer testpsychologischen Untersuchung noch das Vorliegen der gesamten Akten, sondern der Umstand, dass auch Dr. med. E____ im Gutachtenszeitpunkt von einer vollständigen Arbeitsunfähigkeit ausging und die Einstellung der Taggelder lediglich auf einer Prognose beruht. Die Beklagte bemängelt im Weiteren, Dr. med. F____ sei fälschlicherweise davon ausgegangen, die depressive Episode des Klägers sei nicht behandelt worden, da er sich bereits in Psychotherapie befunden habe. Dieser Kritik kann nicht gefolgt werden. Zwar schreibt Dr. med. F____ im Bericht vom 12. September 2017, die depressive Episode sei bislang nicht behandelt worden, gleichzeitig erwähnt sie aber auch, dass der Kläger auf Empfehlung seiner behandelnden Psychotherapeutin in ihre Praxis gekommen sei. Unter dem Punkt „Diagnostik und Procedere“ führt sie aus, dass sie zusätzlich zur „gerade erst angefangenen Psychotherapie“ zu einem Behandlungsversuch mit Mirtazapin geraten habe. Ihre Aussage ist in den Kontext einzubetten, dass der Kläger seine Psychotherapie gerade erst begonnen hat. Somit kann keine Widersprüchlichkeit in ihrem Bericht erkannt werden.
5.12. Das Parteigutachten von Dr. med. E____ wird durch keine Indizien gestützt, die Zweifel an der weiteren vollständigen Arbeitsunfähigkeit des Klägers ab dem 1. Oktober 2017 aufkommen lassen. Hingegen hat der Kläger weiterhin seine Arbeitsunfähigkeit belegt (KB 2 und 6 bis 8 sowie Bericht der G____ vom 20. März 2018, Beilage Replik), womit er seiner Obliegenheit, seine Arbeitsunfähigkeit ärztlicherseits zu bestätigen, nachgekommen ist. Die drei von ihm vorgelegten Arztberichte wie auch die Schreiben der G____ mit diversen Anträgen belegen mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit das Vorliegen einer schweren Depression im strittigen Zeitraum und vermögen keinen Zweifel daran zu begründen, dass der Kläger nicht auch über den 1. Oktober 2017 hinaus vollständig arbeitsunfähig gewesen wäre.
6.1. Zusätzlich beantragt der Kläger die Übernahme der Fahrtkosten für zwei vertrauensärztliche Untersuchungen in Zürich und legt die Abrechnung vom 24. Oktober 2017 (KB 3) vor.
6.2. Weder die Richtigkeit der Rechnung noch die Übernahme der Kosten wurden von der Beklagten bestritten. Im Schreiben vom 24. März 2017 (Beilage Klageantwort 89) teilte die Beklagte dem Kläger mit, sie übernehme die Kosten für Hin- und Rückfahrt zum Untersuchungsort, entweder Bahn 2. Klasse oder Fr. 0.60/km für PKW. Die vom Kläger vorgenommene Abrechnung (4 x 85 km x Fr. 0.6) ist damit korrekt. Die Beklagte hat dem Kläger daher zusätzlich den Betrag von Fr. 204.00 zu bezahlen.
7.1. Gemäss Art. 41 Abs. 1 VVG wird die Forderung aus dem Versicherungsvertrag mit dem Ablauf von vier Wochen, von dem Zeitpunkt an gerechnet, fällig, in dem der Versicherer Angaben erhalten hat, aus denen er sich von der Richtigkeit des Anspruchs überzeugen kann. Dabei fällt der Versicherer nicht automatisch mit Ablauf der Frist in Verzug, sondern grundsätzlich erst nach Mahnung durch den Versicherungsnehmer (vgl. Basler Kommentar VVG, Nachführungsband Grolimund/Villard, Art. 41 ad N 20).
7.2. Allerdings werden die Ansprüche des Versicherungsnehmers ohne weiteres fällig und es tritt Verzug ein, wenn der Versicherer seine Leistungspflicht zu Unrecht definitiv ablehnt (vgl. a.a.O.).
7.3. Nach der Rechtsprechung ist eine Mahnung für die Fälligkeit der Versicherungsleistungen (Art. 41 Abs. 1 VVG) in analoger Anwendung von Art. 108 OR nicht erforderlich, wenn der Versicherer seine Leistungspflicht definitiv verneint (Urteil des Bundesgerichts vom 29. Oktober 2007, 4A_206/2007, E. 6.3 mit Verweisen). Die Beklagte ging davon aus, dass die Voraussetzungen des Taggeldanspruchs ab 1. Oktober 2017 nicht mehr erfüllt waren, was sie stets bestätigt hat. Folglich ist die Forderung ab dem 1. Oktober 2017 mit 5 % zu verzinsen bzw. ab Fälligkeit der einzelnen Taggeldzahlungen. Der Betrag von Fr. 204.00 ist mit 5 % ab dem Datum der Rechnungsstellung bzw. Klageinreichung, dem 24. Oktober 2017, zu verzinsen.
8.1. Damit ist die Klage gutzuheissen und die Beklagte zu verpflichten, dem Kläger ab dem 1. Oktober 2017 auf der Basis einer vollständigen Arbeitsunfähigkeit Taggelder auszurichten, zuzüglich 5% Zins ab 1. Oktober 2017 bzw. ab Fälligkeit der einzelnen Taggeldzahlungen auszurichten. Zusätzlich wird die Beklagte verpflichtet, dem Kläger den Betrag von Fr. 204.-- zuzüglich Zins ab dem 24. Oktober 2017 zu bezahlen.
8.2. Das Verfahren ist gemäss Art. 114 lit. e ZPO kostenlos.
Demgemäss erkennt das Sozialversicherungsgericht:
://: In Gutheissung der Klage wird die Beklagte verpflichtet, dem Kläger ab dem 1. Oktober 2017 Taggelder auf der Basis einer Arbeitsunfähigkeit von 100% auszurichten, zuzüglich 5% Zins ab dem 1. Oktober 2017 bzw. ab Fälligkeit der einzelnen Taggeldzahlungen.
Die Beklagte wird verpflichtet, dem Kläger den Betrag von Fr. 204.-- zuzüglich Zins ab dem 24. Oktober 2017 zu bezahlen.
Das Verfahren ist kostenlos.
Sozialversicherungsgericht BASEL-STADT
Die Präsidentin Die Gerichtsschreiberin
Dr. A. Pfleiderer Dr. B. Gruber
Rechtsmittelbelehrung
Gegen diesen Entscheid kann unter den Voraussetzungen von Art. 72 ff. des Bundesgerichtsgesetzes [BGG] innert 30 Tagen seit schriftlicher Eröffnung Beschwerde in Zivilsachen erhoben werden.
Die Beschwerdeschrift ist fristgerecht dem Bundesgericht (1000 Lausanne 14) einzureichen. Für die Anforderungen an deren Inhalt wird auf Art. 42 BGG verwiesen. Über die Zulässigkeit des Rechtsmittels entscheidet das Bundesgericht.
Ob an Stelle der Beschwerde in Zivilsachen ein anderes Rechtsmittel in Frage kommt (z.B. die subsidiäre Verfassungsbeschwerde an das Bundesgericht gemäss Art. 113 BGG), ergibt sich aus den anwendbaren gesetzlichen Bestimmungen. Wird sowohl Beschwerde in Zivilsachen als auch Verfassungsbeschwerde erhoben, sind beide Rechtsmittel in der gleichen Rechtsschrift einzureichen.
Geht an:
– Kläger – Beklagte
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