TRIBUNAL CANTONAL
AI 321/11 - 24/2013
ZD11.042402
COUR DES ASSURANCES SOCIALES
Arrêt du 18 janvier 2013
Présidence de Mme Di Ferro Demierre, juge unique Greffier : M. Bohrer
Cause pendante entre :
B.________, à [...], recourante,
et
Office de l'assurance-invalidité pour le canton de Vaud, à Vevey, intimé.
Art. 8, 21 LAI ; 14 RAI ; 2 OMAI
E n f a i t :
A. B.________ (ci-après : l’assurée ou la recourante) est née le 13 octobre 1976. A la naissance, les médecins de la clinique pour enfants de l’hôpital cantonal d’[...] ont diagnostiqué un syndrome de dysmélie.
Par courrier du 9 février 1978 adressé à l'Assurance-invalidité, le Dr M.________ a indiqué ce qui suit :
"Nous suivons depuis avril 1977 l’enfant B.________, née à Aarau, dont les parents habitent maintenant dans le canton de [...]. Le dossier de cet enfant vous a été, semble-t-il, transmis d’[...].
Cette petite fille est phocomélique et présente de très importantes malformations aux deux membres supérieurs et aux deux membres inférieurs. Sur le plan psychique, elle se développe normalement, au rythme d’un enfant sain. Nous estimons que le moment est venu de lui procurer des prothèses de membres inférieurs qui lui permettront de se mettre debout.
M. Graber a été chargé de la confection de ces prothèses dont nous vous ferons suivre, selon l’habitude, le devis signé, et que nous vous serions reconnaissants de prendre en charge."
Durant toute son enfance et son adolescence, en fonction de sa croissance et de leur usure, l'assurée a bénéficié de prothèses de différents types pour ses membres inférieurs pris en charge par l'Assurance-invalidité.
Le 1er mars 1995, l'assurée a déposé une demande de prestation AI pour adulte tendant à l'octroi d'une rente auprès de l'Office de l'assurance-invaladitié pour le canton de Vaud (ci-après : OAI). Elle a indiqué souffrir d'une infirmité congénitale depuis sa naissance. A la question n° 6.5 du formulaire de demande "Qui a traité médicalement l'assuré(e)?", cette dernière a répondu qu'il s'agissait du Dr M.________ en dernier lieu et que ce praticien l'avait également suivi antérieurement. Elle a indiqué bénéficier de moyens auxiliaires sous le forme de prothèses pour ses membres inférieurs ainsi que d'un fauteuil roulant "scooter" et être étudiante au gymnase de [...].
Depuis sa majorité, l'assurée a bénéficié de prothèses pour ses membres inférieurs pris en charge par l'Assurance-invalidité ainsi que leur entretien, réadaptation et réparation.
Il ressort d'une note d'entretien téléphonique du 17 janvier 2003 entre l'assurée et un collaborateur de l'OAI ce qui suit :
"Nous signale avoir obtenu sa licence en droit dans le courant de l’automne dernier, ayant effectué ses études dans le cadre de l’UNI de [...]. Elle est donc pleinement satisfaite de cette réussite et d’autant plus qu’elle a obtenu un poste de juriste dans le cadre de l’Office AI pour les étrangers service des recours à [...] depuis le 3 janvier 2003. Elle effectue une présence normale. Elle va nous communiquer par mail son revenu annuel ou mensuel.
Elle habite à la route de [...] à [...]. Elle pense qu’il existe un bus postal qui va à la gare. Depuis la gare de [...] en utilisant le train, elle devrait prendre encore un bus qui l’amènerait sur son lieu de travail. De l’arrêt du bus, elle devrait encore effectuer un trajet à pied de l'ordre de 500 m pour être à pied d’oeuvre.
Etant rapidement fatiguée lorsqu’elle se déplace à pied (porte des prothèses) elle va donc continuer les trajets en voiture comme durant ses études. Les trains comme les transports publics ne sont pas sans autre bien adaptés pour des personnes handicapées comme elle. Elle a toujours des craintes de se faire bousculer ou de devoir faire face à des situations de routes glacées, voire enneigées durant l’hiver. Elle relève cependant que c’est au niveau de la fatigue qui est déterminante dans son cas qui font qu’un véhicule se justifie pleinement en exerçant un job à 100%.
(…)"
L'assurée s'est mariée le 12 septembre 2003. Le 12 décembre 2005, elle a accouché de son premier enfant.
Le 22 février 2006, le Dr M.________ a signé un bon pour une nouvelle prothèse tibiale droite et pour une nouvelle prothèse fémorale gauche en faveur de l'assurée.
Par deux devis du 10 mars 2006, la Maison X.________ a fait parvenir à l'OAI le coût de ces nouvelles prothèses. Ces coûts se présentent comme suit :
"Concerne : Côté gauche
414 124 Fût d'essai 1 00522.00 414 101 Prothèse fémorale 1 04489.20 414 123 Technique carbone pour plus de rigidité et de légèreté 1 00361.80 416 967 Manchon TEC fémoral sur mesure 1 07998.80 418 983 Anneau d'étanchéité FLEX SEAL 1 00426.60 418 435 Genou "Total Knie" 1 04053.60 418 111 Pied articulé 1 00282.60 416 112 Adaptateur de pied articulé 1 00446.40
13581.00 TVA 7.60% 0 01032.16
TOTAL NET CHF 14613.15
Concerne : Côté droit
412 130 Fût d'essai 1 0504.00 412 101 Emboîture tibiale tube avec adaptateurs Titane forme 1 3159.00
cosmétique en mousse thermoplastique 412 123 Technique carbone pour plus de rigidité et de légèreté 1 0333.00 418 966 Manchon TEC sur mesure 1 2457.00 418 973 Ancrage distal 1 0340.20 418 111 Pied articulé 1 0282.60 418 112 Adaptateur de pied articulé 1 0446.40
7522.20 TVA 7.60% 0571.69
TOTAL NET CHF 8093.90"
Par courrier du 14 mars 2006, l'OAI a demandé à la Maison X.________ quelques explications sur certaines positions de son devis.
Par courrier du 20 mars cette maison a répondu en ces termes :
"En réponse à votre courrier du 14 courant, nous vous informons que les positions 412 130 et 414 124 se trouvent respectivement aux pages A 9 et A 14 du tarif ASTO et qu’elles concernent la confection de fûts d’essai. En effet, vu la forme des moignons de jambes de Mme B.________, il est impératif qu’elle porte pendant quelques temps ces emboîtures à l’essai afin de tester les points d’appui, avant la confection des emboîtures définitives.
En outre, la position 414 123 se rapporte à l’utilisation de la technique carbone qui permet une confection d’un moyen auxiliaire plus léger et d’une plus grande résistance.
De plus, compte tenu des moignons totalement atypiques de Mme B.________, il est obligatoire de prévoir des manchons TEC sur mesures, ceux préfabriqués ne pouvant être employés, d’où les positions 418 966 et 4I6 967.
Enfin, le choix du genou selon la position 418 435 se justifie par le fait qu’il est mieux adapté aux besoins de Mme B.________ aussi bien sur le plan de la sécurité à la marche que sur le plan du confort qu’il procure.
Pour terminer, nous vous suggérons de consulter le dossier de votre assurée au cas où vous auriez quelques doutes sur la gravité de son handicap et la nécessité de fabriquer les prothèses telles que devisées."
Il ressort d'une note d'entretien au sujet de l'assurée établie par un collaborateur de l'OAI le 29 mars 2006 ce qui suit :
"Suite à son courrier du 20 mars 2006, je contacte M. Z.________ afin de savoir si les anciennes prothèses sont toujours d’actualité.
Il me précise que cette dame a eu un bébé et elle a pris beaucoup de poids. Sur conseils de ses médecins, des nouvelles prothèses ont été recommandées. De plus, les prothèses confectionnées selon notre décision du 18 décembre 2001 ne sont plus adaptées.
Dès lors, je lui précise que nous allons notifier une décision pour le renouvellement des nouvelles prothèses avec le no 2. et que si ultérieurement des réparations ou des adaptations [sont] nécessaires, nous prendrons en charge uniquement sur celles octroyées ce jour (29.3.06)
C’est OK pour lui et il en prend bonne note."
Par décision du 29 mars 2006, l'OAI a octroyé à l'assurée le renouvellement des ses prothèses (gauche et droite) selon les devis du 10 mars 2006 établis par la Maison X.________.
Le 7 août 2009, l'assurée a accouché de son deuxième enfant.
Le 26 août 2010, le Dr M.________ a signé un bon en faveur de l'assurée pour de nouvelles prothèses munies de pieds prothétiques Echelon.
Par deux devis du 1er septembre 2010, la Maison X.________ a fait parvenir à l'OAI le coût de ces nouvelles prothèses munies des pieds Echelon. Ces coûts se présentent comme suit :
"Concerne : Côté gauche
414 124 Fût d'essai 1 00522.00 414 101 Prothèse fémorale 1 04489.20 414 123 Technique carbone pour plus de rigidité et de légèreté 1 00361.80 416 967 Manchon TEC fémoral sur mesure 1 02998.80 418 983 Anneau d'étanchéité FLEX SEAL 1 00426.60 418 435 Genou "Total Knie" 1 04053.60 Sans 1 Pied Echelon (6402.45 fr. + 35% = 2240.90) 1 08643.35
21495.35 TVA 7.60% 0 01633.65
TOTAL NET CHF 23129.00
Concerne : Côté droit
412 130 Fût d'essai 1 00504.00 412 101 Emboîture tibiale tube avec adaptateurs Titane forme 1 03159.00
cosmétique en mousse thermoplastique 412 123 Technique carbone pour plus de rigidité et de légèreté 1 00333.00 418 966 Manchon TEC sur mesure 1 02457.00 418 973 Ancrage distal ICELOCK Schuttle 1 00340.20 Sans 1 Pied Echelon (6402.45 fr. + 35% = 2240.90) 1 08643.35
15436.55 TVA 7.60% 01173.18
TOTAL NET CHF 16609.75
Par courrier du 6 septembre 2010, L'OAI a confié à la Fédération G.________, centre de moyens auxiliaire au [...] le mandat d'examiner si le renouvellement des prothèses tibiale et fémorale de l'assurée était un moyen simple, adéquat et adapté à sa pathologie et de requérir des devis comparatifs si nécessaire.
Par fax du 8 novembre 2010, la Maison X.________ a ramené le prix des pieds Echelon droit et gauche à 7439 fr. 55 par pièce (soit 5950 fr. 20 + 25.03% de marge).
Dans son rapport de consultation du 8 février 2011, la Fédération G.________ a considéré ce qui suit :
"Situation présente :
L’assurée vit avec son époux et ses deux enfants dans un appartement de 4 pièces aux étages avec ascenseur. L’assurée souffre de malformations congénitales des membres inférieurs et a une main gauche atrophiée.
Le dossier de l’assurée est connu de votre office puisqu’elle a déjà bénéficié d’octrois, ayant été appareillée très jeune. Elle vous demande la prise en charge du renouvellement de ses prothèses des membres inférieurs.
Consultation, solution proposée :
Nous nous sommes rendus au domicile de l’assurée le 25.10.10 afin de faire le point de la situation.
L’assurée nous a expliqué quelles étaient ses activités et ses besoins. C’est une jeune femme très active, qui vient d’avoir son deuxième enfant. Elle vit pratiquement comme tout un chacun.
Les prothèses que nous avons vues chez l’assurée (lors de notre visite) ont été confectionnées et octroyées par votre office en 2006. Elles ne sont plus adaptées, en effet les emboîtures ne contiennent plus suffisamment le moignon, suite à sa grossesse. Selon les dires de votre assurée les prothèses actuelles sont très usées suite à une utilisation très intensive mais correcte, ce que nous avons pu constater sur place. Elle ne porte pas encore les nouvelles prothèses, en attente de l’octroi de votre office.
Renouvellement de la prothèse tibiale gauche :
Actuellement, l’assurée bénéficie depuis 2006 d’une prothèse tibiale à gauche. La nouvelle prothèse sera fabriquée selon la technique dite conventionnelle. Elle est composée d’un fût d’emboîture en résine, fibre de verre et carbone, d’un manchon TEC en mousse, d'un anneau d'étanchéité Flexseal (liner), d'un genou prothétique, d’un pied prothétique, d’un tube et adaptateur en titane qui permettent la liaison entre le fût et le pied prothétique.
Le renouvellement de la prothèse a été demandé car l’assurée a perdu du volume au niveau du moignon et la prothèse n’est plus adaptée.
De plus, des usures normales en 4 ans d’intense utilisation des composants prothétiques se font sentir. Le pied prothétique articulé est un pied standard avec restitution d’énergie
Renouvellement de la prothèse fémorale droite :
Actuellement, l’assurée bénéficie depuis 2006 d’une prothèse fémorale à droite. La nouvelle prothèse sera fabriquée selon la technique dite : liner TEC. Elle est composée d’un fût d’emboîture en résine, fibre de verre et carbone, d’un manchon TEC, d’un anneau d’étanchéité Flexseal (liner), d’un genou prothétique, d’un pied prothétique, d’un tube et adaptateur en titane qui permettent la liaison entre le fût, le genou prothétique et le pied prothétique.
Le renouvellement de la prothèse a été demandé car l’assurée a perdu du volume au niveau du moignon et la prothèse n’est plus adaptée. De plus la fixation du liner dans la prothèse est défectueuse.
En résumé et par rapport à nos observations, le renouvellement des deux prothèses est justifié.
Le point délicat dans la demande des deux renouvellements, c’est le changement de modèle de pied prothétique.
Jusqu’à ce jour, l’assurée avait deux prothèses munies de pieds articulés standards (d’un montant de CHF 282.60) et maintenant le fournisseur propose deux pieds prothétiques haut de gamme, le modèle Echelon (d’un montant de CHF 7'439.55).
Description du pied Echelon :
C’est un produit récent qui est sur le marché depuis une année environ (2009). Pour cette raison, nous avons contacté l’importateur (la maison [...]) afin d’obtenir un complément d’information.
Selon les caractéristiques et données techniques du pied prothétique Echelon, il en ressort que c’est un modèle très performant dont l’avantage principal est le système hydraulique de la cheville qui fait que le pied reste dans une position idéale par rapport au terrain assurant une sécurité accrue.
II bénéficie encore des avantages suivants :
La flexion plantaire et dorsale est contrôlée par un système hydraulique : auto-ajustement de la hauteur du talon en fonction des surfaces de sols inégales et des hauteurs de chaussures.
Une conception biomimétique pour une simulation fidèle du mouvement naturel de la cheville.
La cheville hydraulique qui permet un plus grand dégagement des orteils durant la phase d’oscillation.
Le talon et les orteils sont totalement indépendants.
Le pied a une garantie normale d’une durée d’une année et demie.
Plusieurs questions se posent à propos de ce produit et de son choix :
1° Etant un produit relativement récent, nous n’avons aucun recul par rapport à sa solidité et son efficacité réelle.
2° L’assurée n’a pas eu l’opportunité de tester ce modèle de pied, il n’est donc pas sûr que ce soit le modèle qui lui convienne.
3° Il existe différents modèles de pieds prothétiques performants de qualité intermédiaire entre le pied dynamique et le pied Echelon qui pourraient être aussi adéquats.
En conclusion, il semble que la justification de ce type de pied prothétique par le fournisseur soit un peu légère. En effet, tant qu’il ne sera pas établi que le pied Echelon est le seul modèle adéquat pour la situation de votre assurée par rapport à son activité professionnelle, ses activités journalières (tenue du domicile familial, éducation et occupation avec les enfants), l’état de santé de l’assurée (par exemple douleurs spécifiques qui pourraient justifier ce type de pied) et le lieu du domicile (route d’accès en pente etc...), nous ne voyons pas comment justifier ce type de pied prothétique.
Voici notre suggestion :
Procéder à des essais de divers autres modèles de pieds prothétiques (Greissinger, Truestep, Trias, C-Walk...) ainsi que le pied Echelon pour vérifier le gain effectif apporté. Et s’il est démontré que le pied Echelon, après essais, offre un plus quantifiable aux activités quotidiennes de votre assurée, alors une prise en charge pourrait être envisagée.
Concernant le prix du pied Echelon appliqué par le fournisseur, nous nous étonnons du montant mentionné car selon l’importateur (la maison [...]) le prix est de CHF 5'950.20 auquel le fournisseur peut ajouter la marge de 25.03%, ce qui donne un montant total de CHF 7'439.55 et non un montant de CHF 8'022.16 comme indiqué dans les deux devis de la Maison X.________.
Il semblerait que le fournisseur ait ajouté la TVA sur le prix d’achat plus la marge de 25.03% plus une deuxième fois la TVA sur le total final...
En conclusion, le renouvellement des deux prothèses actuelles est totalement justifié comme cela a déjà été expliqué ci-dessus. Toutefois, nous ne voyons pas comment proposer le nouveau pied prothétique Echelon sans justification plus convaincante ni aucun essai réalisé. Selon l’orthopédiste de la Maison X.________ ils n’ont pas la possibilité de commander le pied Echelon pour réaliser des essais.
Circulaires AI :
Prothèse fémorale droite :
Selon le chiffre 1.01 OMAI et si l’office désire suivre la proposition de la Fédération G.________, il semble envisageable de prendre en charge le renouvellement de la prothèse fémorale droite, une fois que le choix du pied prothétique aura été clairement défini.
Prothèse tibiale gauche :
Selon le chiffre 1.01 OMAI et si l’office désire suivre la proposition de la Fédération G.________, il semble envisageable de prendre en charge le renouvellement de la prothèse tibiale gauche, une fois que le choix du pied prothétique aura été clairement défini.
Toutefois, si votre office dispose d’éléments supplémentaires, d’un certificat médical spécifiant la nécessité de ce genre d’élément prothétique, alors il vous est loisible de prendre en charge les deux devis (…) de la Maison X.________."
Par courrier du 17 mars 2011, l'OAI a demandé à la Maison X.________ de lui transmettre un devis comparatif avec un modèle de pied prothétique similaire à celui de 2006, considéré comme simple et adéquat, estimant que le pied choisi, type Echelon, ne correspondait pas aux critères de simplicité et d'adéquation.
Le 30 mars 2011, la Maison X.________ a envoyé les devis ci-dessous, précisant qu'ils annulaient et remplaçaient ceux du 8 novembre 2010 :
"COTE GAUCHE
412 101 Prothèse tibiale, tube avec adaptateurs en Titane, 1 03159.00
forme cosmétique et mousse thermoplastique 419 432 Technique carbone pour plus de rigidité et de légèreté 1 04333.00 418 111 Pied articulé 1 00282.60 418 112 Adaptateur de pied articulé 1 02446.40 417 112 4 bas à moignon en frotté longs 4 00151.20 417 912 4 bas à moignon en coton 4 00100.80 417 956 3 bas cosmétique court 3 00027.00
04500.00 TVA 8.00% 0 00360.00
TOTAL NET CHF 04860.00
COTE DROIT
414 124 Fût d'essai 1 00522.00 414 101 Prothèse fémorale 1 04489.00 419 762 Technique carbone pour plus de rigidité et de légèreté 1 00361.80 418 967 Manchon TEC fémoral sur mesure 1 02998.80 418 983 Anneau d'étanchéité FLEX SEAL 1 00426.60 418 435 Genou "Total Knie" 1 04056.60 418 111 Pied articulé 1 00446.40 417 967 3 bas de revêtement de cuisse 3 00037.80
13618.80 TVA 8.00% 01089.50
TOTAL NET CHF 14708.30
Dans un rapport du 21 juillet 2007, le Dr M.________ a écrit ceci :
"Rapport concernant la prescription d’un pied prothétique ECHELON
Concerne : Madame B.________
Ce pied contrôle par un système hydraulique la flexion plantaire et dorsale du pied, permettant ainsi une meilleure adaptation de la position du pied dans tes pentes et les escaliers. Ce système réduit les contraintes du genou, harmonise les mouvements de la hanche et diminue les contraintes de torsions de la colonne lombaire, très sensible chez Madame B.________, qui doit être soignée fréquemment pour des lombalgies.
La marche est ainsi plus naturelle, se rapprochant du mouvement normal du pied et permet de réduire la fatigue. Il assure de ce fait une plus grande sécurité à la marche, évite des chutes au potentiel d’invalidation sévère, compte tenu des invalidités multiples et graves des membres supérieurs et inférieurs dont souffre Madame B.________, soit une impossibilité de se retenir avec les membres supérieurs et le membre inférieur controlatéral. Ce pied prothétique apporterait non seulement un plus grand confort, mais ménagerait également sa santé et préserverait au mieux sa capacité de gain pour l’avenir.
Le système actuel ne lui offre pas un potentiel de sécurité aussi efficace que le pied ECHELON. Il faut être conscient que Madame B.________ est jeune. La durée probable de son activité professionnelle est longue. Cet appareil, certes coûteux, pour se déplacer permet d’établir de meilleurs contacts avec son entourage, une meilleure autonomie personnelle et contribue aussi au maintien de sa capacité de gain. L’investissement de ce moyen auxiliaire me paraît tout à fait justifié, compte tenu de la durée importante de son potentiel économique.
Il faut être conscient qu’il existe peu de personnes atteintes d’une invalidité des 4 membres aussi grave que Madame B.________. On ne pourrait lui contester un arrêt complet de son travail. Ce n’est que, par une énergie et une détermination farouche à l’égard de la vie, qu’elle peut maintenir une activité professionnelle aussi intense. Il serait inadapté de lui refuser une adaptation prothétique qui n’est pas un gadget, ni un caprice de luxe, mais un équipement contribuant à sa sécurité et à son confort de vie."
Par courrier du 26 juillet 2011, l'assurée a fait valoir ses arguments en ces termes :
"Au sujet du préavis négatif de M. F.________ de la Fédération G.________ concernant le caractère simple et adéquat du pied Echelon dans mon cas, je le conteste pour les raisons suivantes :
Les fonctionnalités de ce pied permettent un contrôle par système hydraulique de la flexion plantaire et dorsale permettant une adaptation de la position du pied au terrain notamment dans les pentes ou les escaliers. La marche est ainsi plus naturelle se rapprochant du mouvement normal du pied et permet de réduire la fatigue et la réduction des contraintes sur le genou que ce soit chez un amputé tibial ou fémoral.
Dans mon cas, le fait de devoir porter au quotidien une prothèse à chaque jambe est particulièrement fatiguant, mes difficultés à me déplacer s’accroissent lors de pentes fortes ou douces, cela me demande une énergie considérable. Souvent, je dois demander l’aide d’une tierce personne pour m’aider à me retenir dans les pentes descendantes car j’ai beaucoup de peine à "freiner" et lors de pentes montantes le passage d’un pied devant l’autre et parfois carrément impossible et je dois me mettre en position latérale afin de marcher en "escalier".
Je suis également confrontée à une difficulté qui peut s’avérer insurmontable sans aide d’une tierce personne lorsque je dois franchir des marches sans accès à une main courante ou à un mur pour me tenir.
A noter que M. F.________ est simplement venu chez moi, je lui ai fait part de mes difficultés, mais je pense qu’il n’a pas pu se rendre compte de l’ampleur de mes difficultés car nous avons eu qu’une simple discussion et il n’a ainsi pas pu constater à cette occasion à quel point les efforts de déplacement sont compliqués pour moi en terrain irrégulier. Je lui en ai parlé, mais il [ne] semble pas l’avoir retenu dans son rapport, je suis très active certes et c’est la raison pour laquelle mes déplacements constituent une part primordiale de ma vie. A noter que contrairement à ce que relève M. F.________ du fait que j’habiterais en terrain plat c’est inexact dans la mesure où à peine sortie du parking de la propriété, les pentes sont largement majoritaires par rapport au terrain plat, le village dans lequel j’habite est très en pente et lorsque je vais amener ma fille à l’école par exemple, les difficultés susmentionnées sont inévitables.
Mes besoins s’intensifient vu que je serais bientôt maman de trois enfants dont deux en bas âge, mes chutes sont encore et ont toujours été régulières et au fil du temps je perds la confiance et l’audace que j’avais pour me lancer dans des pentes ou des terrains irréguliers. Lors de mes chutes, au-delà des douleurs et éventuelles blessures, je peux me retrouver incapable de me relever seule, si aucun point d’appui n’existe. Il m’est déjà arrivé de tomber en traversant une route et dans ces cas-là je dois appeler de l’aide auprès des passants.
Je souffre aussi avec les années de plus en plus de douleurs dorsales irradiant ma jambe gauche et m’obligeant à rester assise lors de fortes douleurs. Je pense qu’un meilleur confort de marche au quotidien ne peut être que favorable à mes douleurs au dos qui supporte beaucoup de contraintes dues à mon handicap.
Concernant l’essai du pied il est évident que s’il devait ne pas me convenir, le pied serait remplacé par le système actuel. Au besoin, Monsieur C.________ [de la Maison X.] peut vous faire une garantie écrite dans ce sens. Monsieur C. a élaboré toutes les prothèses que je porte depuis mes premiers pas avec des prothèses en collaboration avec le Dr. M.________, je suis d’avis que ces personnes sont les plus compétentes à connaître mes besoins et mes difficultés.
Pour les raisons susmentionnées, je vous demande de bien vouloir reconsidérer ma demande de pied Echelon pour mes deux prothèses (…).
Je suis évidemment disposée à toutes mesures utiles vous permettant de prouver que le pied Echelon est une mesure simple, adéquate et adaptée à mon handicap, à mes besoins au quotidien."
Dans un avis juriste du 8 septembre 2011, un collaborateur de l'OAI a écrit que dans son courrier le Dr M.________ n'indiquait pas en quoi les nouvelles prothèses (pieds) demandées seraient indispensables à la réadaptation de l'assurée, ce dernier se limitant à indiquer qu'elles permettraient de réduire la fatigue, d'apporter une plus grande sécurité, d'éviter des chutes potentielles, d'apporter un plus grand confort et de ménager sa santé.
Ce collaborateur a continué en ces termes :
"Mais il [le Dr M.________] ne dit pas pourquoi les anciens pieds seraient soudainement devenus inadéquats.
Ainsi, il faut considérer que le pied prothétique Echelon est une solution optimale qu'il ne nous incombe pas de prendre en charge."
Par courrier du 7 octobre 2011 à l'OAI, l'assurée a requis une décision concernant la prise en charge du coût lié aux pieds prothétiques Echelon, ce type de pied lui permettant de maintenir sa santé et, par-là, sa capacité de gain.
Par décision du 11 octobre 2011, l’OAI a examiné le droit de l’assurée à des moyens auxiliaires et l’a informée que les conditions d’octroi étaient remplies.
L'OAI a considéré toutefois ce qui suit :
"Les moyens auxiliaires remis sont d’un modèle simple et adéquat. Les frais supplémentaires liés à une présentation différente des articles sont à la charge de la personne assurée.
En l’occurrence, vous sollicitez la prise en charge d’une prothèse tibiale gauche et d’une prothèse fémorale droite, munies d’un pied de type Echelon.
Or, il ressort des informations en notre possession que les pieds prothétiques Echelon doivent être considérés comme une solution optimale dans le cas particulier. En effet, dans son courrier du 21 juillet 2011, le Dr M.________ indique que les nouveaux pieds prothétiques permettent de réduire la fatigue, d’apporter une plus grande sécurité, d’éviter des chutes potentielles, d’apporter un plus grand confort et de ménager votre santé. II ne mentionne toutefois pas pourquoi ce nouveau type de pied serait indispensable pour votre réadaptation. De plus, les anciens pieds sont vraisemblablement toujours adaptés.
Le surcoût lié aux pieds prothétiques Echelon n’incombe dès lors pas à notre Assurance."
L’OAI a ainsi décidé de prendre en charge les coûts d’une prothèse fémorale droite, avec un pied prothétique simple et adéquat, pour un montant de 14'708 fr. 30, ainsi que le coût d’une prothèse tibiale gauche, avec un pied prothétique simple et adéquat, pour un montant de 4'860 fr. conformément au devis du 30 mars 2011 établi par la Maison X.________. L’OAI a précisé que si l’assurée souhaitait acquérir les prothèses munies d’un pied prothétique Echelon, les montants précités pourraient être remboursés sur présentation d’une facture acquittée et qu’il prendrait en charge, à défaut de tiers responsable, les frais de réparations nécessaires en dépit d’un usage soigneux excepté les frais spécifiquement liés aux pieds Echelon.
B. Par acte du 7 novembre 2011, B.________ a interjeté recours contre cette décision dont elle requiert la réforme en ce sens que soit acceptée sa demande de prise en charge de deux pieds Echelon pour ses deux prothèses, ce qui correspond à une mesure simple, adéquate et adaptée à son handicap et à ses besoins quotidiens.
A l’appui de sa position, la recourante indique pour l’essentiel avoir droit à ce type de moyens auxiliaires car ils lui permettraient de maintenir sa santé, sa capacité de gain et l’accomplissement de ses travaux habituels. Elle précise qu’elle est obligée de porter au quotidien une prothèse à chaque jambe, ce qui est fatiguant, et que ses difficultés à se déplacer s’accroissent lors de pente fortes ou douces, étant souvent obligée de demander l’aide d’une tierce personne pour l’aider à se retenir dans les pentes descendantes car elle a beaucoup de peine à "freiner", que lors de pente montante le passage d’un pied devant l’autre et parfois impossible et qu’elle est également confrontée à une difficulté qui peut s’avérer insurmontable sans aide lorsqu’elle doit franchir des marches sans accès à un main courante ou à un mur pour se tenir. Elle souligne en outre que ses besoins de confort de marche s’intensifient au regard de sa santé physique qui n’est plus la même que dans sa jeunesse, qu’elle est maman de trois enfants, que ses chutes sont encore et toujours régulières et que lors de celles-ci, au-delà des douleurs et éventuelles blessures, elle peut se retrouver incapable de se relever seule. Elle considère en outre qu’avec les années, elle souffre de plus en plus de douleurs dorsales irradiant dans sa jambe gauche et l’obligeant à rester assises lors de fortes douleurs. Elle pense ainsi qu’un meilleur confort de marche au quotidien ne peut être que favorable à ses douleurs au dos. Pour le surplus, la recourante estime que le rapport de M. F.________ du 8 février 2011 n’est pas suffisamment probant car il ne repose que sur une simple discussion ce qui ne peut permettre de constater à quel point les efforts de déplacement sont compliqués pour elle en terrain irrégulier, tout en indiquant lui avoir parlé, sans qu’il semble l’avoir retenu. Elle précise que ce rapport est de plus inexact lorsqu’il indique qu’elle habiterait en terrain plat, ce qui n’est pas le cas ni chez elle ni dans son village.
Par réponse du 16 janvier 2012, l’OAI a conclu au rejet du recours. Il indique que le litige porte sur le caractère simple et adéquat des pieds prothétiques Echelon dont le prix de la paire courante est de 16’044 fr. 30. Toutefois, il souligne qu’il n’est pas contesté que le pied Echelon permet d’atteindre les buts de réadaptation, en l’occurrence se déplacer et développer l’autonomie personnelle de la recourante. L’OAI ajoute ce qui suit :
"Ce qui est contesté, c’est d’affirmer qu’il n’existe aucun moyen auxiliaire moins onéreux qui permette d’atteindre ces buts.
En effet, force est de constater que l’assurée s’est depuis toujours satisfaite de pieds standard considérés comme simples et adéquats. De tels pieds coûtent actuellement Sfr. 282.60 pièce (cf. devis Maison X.________ du 30 mars 2011).
Or, il n’existe au dossier aucun élément démontrant que ces pieds standard ne sont plus adaptés à la situation de l’assurée. La seule pièce médicale dont se prévaut l’assurée, une lettre du Dr M.________ du 21 juillet 20111, se limite à indiquer que les pieds Echelon permettent une marche plus naturelle, se rapprochant du mouvement normal du pied, et limitant ainsi la fatigue. Ce praticien précise en outre que ce moyen auxiliaire apporterait un plus grand confort et ménagerait la santé de l’assurée et préserverait au mieux sa capacité de gain.
Il est évident, au vu de ce qui précède, que la situation médicale de la recourante ne s’est pas modifiée de telle façon que seul le pied Echelon soit simple et adéquat.
En outre, le gain de confort et de sécurité dans la marche apporté par ce moyen auxiliaire, autrement dit son utilité, n’est pas raisonnablement proportionnel à son coût."
Par réplique du 2 févier 2012, la recourante a maintenu ses conclusions et a précisé que :
"(…) j’estime que ma demande à pouvoir bénéficier comme moyen auxiliaire de l’avancée technique du pied Echelon et une mesure simple et adéquate au vu de mes malformations importantes limitant ma capacité à me déplacer. Si ce type de pied avait existé avant, j’en aurais fait la demande. Le fait que je me sois contentée du système de pied actuel n’est donc pas un choix de ma part."
La recourante indique en outre qu’après avoir testé le pied Echelon en janvier 2012, elle peut confirmer que ce type de pied apporte un plus grand confort de marche, son dos réceptionnant ainsi chaque pas de manière plus douce, ce qui lui permet de beaucoup mieux freiner ses pas, limitant le risque de chute et que son effort physique est moins important dans le franchissement des escaliers. Elle conclut en indiquant que l’amélioration à la marche et la diminution des contraintes physiques apportées par ce type de pieds permet à son sens de qualifier ce moyen auxiliaire de simple et adéquat, car il répond à son handicap particulièrement sévère.
A l’appui de sa position, la recourante produit un rapport de M. C., de la Maison X. du 26 janvier 2012 dont il ressort ce qui suit :
"(…)
En ce qui concerne le pied et l’articulation de la cheville, cette évolution s’est faite en 3 temps bien distincts.
Premier temps : Nous sommes passés du pilon aux pieds composés simplement de tampons amortisseurs du talon et de l’avant-pied. Ces pieds sont de type SACH, ou dits articulés.
Deuxième temps : L’évolution des matériaux a ensuite permis de répondre au besoin de plus de performance, grâce aux matériaux composites. Ces pieds ont la faculté d’emmagasiner la charge du corps sur le talon et ensuite sur l’avant-pied et de restituer cette énergie afin de favoriser la propulsion, fonction essentielle du pied et du mollet, ce qui représente, pour son utilisateur, une grande économie d’énergie.
Troisième temps : Ajout au pied en carbone d’une réelle articulation de la cheville, s’adaptant aux variations de déclivité du terrain (montée ou descente) à l’aide d’un système hydraulique.
L’avantage de cette dernière adaptation est une réduction très importante des contraintes subies par les amputés pendant la marche, surtout en pente. Cela permet à la personne appareillée d’être beaucoup plus sûre grâce à un bien meilleur équilibre. Le confort et la sécurité permet également d’élargir le périmètre de marche.
Les personnes amputées bilatérales, sont d’autant plus en recherche de stabilité et de sécurité.
Madame B.________ est porteuse de deux prothèses de jambe, mais est également atteinte des deux membres supérieurs. Sa mobilité, son aisance et son périmètre de marche se sont amoindris ces dernières années, car toutes les compensations que lui imposent son handicap et les anciennes technologies, lui sont de plus en plus pénibles le temps passant.
Elle est maintenant maman d’un bébé et de deux jeunes enfants. Elle est également pleinement active professionnellement.
Pour Madame B.________, la conservation de la marche dans de bonnes conditions est capitale. Le handicap de ses membres supérieurs ne lui permettant pas l’usage de moyens auxiliaires complémentaires, tels que cannes, cadre de marche ou même chaise roulante manuelle.
Le pied Echelon est la réponse technique actuellement la plus simple et meilleure marché pour pouvoir enrayer la diminution d’aisance dont elle est victime. Le seul autre pied pouvant s’approcher des caractéristiques recherchées, serait le Proprio Foot de chez Ossur, électronique, plus lourd, plus fragile et plus onéreux."
Par réplique du 20 février 2012, l’OAI a confirmé sa position.
E n d r o i t :
a) Les dispositions de la LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales, RS 830.1) s’appliquent à l’Al (art. 1 LAI [loi fédérale du 19 juin 1959 sur l’assurance-invalidité, RS 831.20). Les décisions sur opposition et celles contre lesquelles la voie de l’opposition n’est pas ouverte sont sujettes à recours auprès du tribunal des assurances compétent (art. 56 et 58 LPGA). Le recours doit être déposé dans les trente jours suivant la notification de la décision sujette à recours (art. 60 al. 1 LPGA).
Dans le cas présent, le recours a été formé en temps utile et dans le respect des formalités prévues par la loi (art. 61 let. b LPGA notamment), de sorte qu’il est recevable.
b) La LPA-VD (loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative, RSV 173.36), entrée en vigueur le 1er janvier 2009, s’applique aux recours et contestations par voie d’action dans le domaine des assurances sociales (art. 2 aI. 1 let. c LPA-VD). La Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal est compétente pour statuer (art. 93 al. 1 let. a LPA VD). Vu la valeur litigieuse inférieure à 30’000 fr., la cause est de la compétence du juge instructeur statuant en tant que juge unique (art. 94 al. 1 let. a LPA-VD).
a) En tant qu'autorité de recours contre une décision prise par des assureurs sociaux, le juge des assurances sociales ne peut, en principe, entrer en matière – et le recourant présenter ses griefs – que sur les points tranchés par cette décision ; de surcroît, dans le cadre de l'objet du litige, le juge ne vérifie pas la validité de la décision attaquée dans son ensemble, mais se borne à examiner les aspects de cette décision que le recourant a critiqués, exception faite lorsque les points non critiqués ont des liens étroits avec la question litigieuse (cf. ATF 131 V 164 ; ATF 125 V 413 c. 2c ; ATF 110 V 48 c. 4a ; RCC 1985 p. 53).
b) Le litige porte sur le droit de la recourante à l’octroi de deux pieds prothétiques Echelon à titre de moyen auxiliaire. La nécessité du remplacement des prothèses de la recourante n'est en soi pas contestée. Le litige porte exclusivement sur la question du modèle de pied prothétique qu'il convient d'adjoindre à ces prothèses.
a) Selon l'art. 8 LAI, les assurés invalides ou menacés d'une invalidité ont droit à des mesures de réadaptation pour autant que ces mesures soient nécessaires et de nature à rétablir, maintenir ou améliorer leur capacité de gain ou leur capacité d'accomplir leurs travaux habituels (al. 1, let. a) et que les conditions d'octroi des différentes mesures soient remplies (al. 1, let. b). Le droit aux mesures de réadaptation n'est pas lié à l'exercice d'une activité lucrative préalable. Lors de la fixation de ces mesures, il est tenu compte de la durée probable de la vie professionnelle restante (al. 1bis). Les assurés ont droit aux prestations prévues aux art. 13 et 21, quelles que soient les possibilités de réadaptation à la vie professionnelle ou à l'accomplissement de leurs travaux habituels (al. 2). Les mesures de réadaptation comprennent notamment l’octroi de moyen auxiliaires (al. 3 let. d)
Aux termes de l'art. 21 LAI, l'assuré a droit, d'après une liste que dressera le Conseil fédéral, aux moyens auxiliaires dont il a besoin pour exercer une activité lucrative ou accomplir ses travaux habituels, pour maintenir ou améliorer sa capacité de gain, pour étudier, apprendre un métier ou se perfectionner, ou à des fins d'accoutumance fonctionnelle (al. 1, 1ère phrase). L'assuré qui, par suite de son invalidité, a besoin d'appareils coûteux pour se déplacer, établir des contacts avec son entourage ou développer son autonomie personnelle, a droit, sans égard à sa capacité de gain, à de tels moyens auxiliaires conformément à une liste qu'établira le Conseil fédéral (al. 2).
b) La liste des moyens auxiliaires visée par l'art. 21 LAI fait l'objet d'une ordonnance du Département fédéral de l'intérieur (art. 14 RAI [règlement du 17 janvier 1961 sur l'assurance-invalidité, RS 831.201]). Conformément à cette délégation, le département a édicté l’OMAI (Ordonnance du 29 novembre 1976 concernant la remise de moyens auxiliaires par l’assurance-invalidité, RS 831.232.51). L'art. 2 OMAI dispose qu'ont droit aux moyens auxiliaires, dans les limites fixées par la liste annexée à l’ordonnance, les assurés qui en ont besoin pour se déplacer, établir des contacts avec leur entourage ou développer leur autonomie personnelle (al. 1). L'assuré n'a droit aux moyens auxiliaires désignés dans cette liste par un astérisque (*), que s'il en a besoin pour exercer une activité lucrative ou accomplir ses travaux habituels, pour étudier ou apprendre un métier ou à des fins d'accoutumance fonctionnelle ou encore pour exercer l'activité nommément désignée au chiffre correspondant de l'annexe (al. 2). Le droit s’étend aux accessoires et aux adaptations rendus nécessaires par l’invalidité (al. 3).
Selon l’art. 21 al. 3 LAI, l'assuré n'a droit qu'à des moyens auxiliaires d'un modèle simple et adéquat. Selon l’art 2 al. 4 OMAI, l’assuré supporte les frais supplémentaires d’un autre modèle.
Le chiffre 1.01 de l’annexe à l’OMAI permet d'obtenir des prothèses fonctionnelles définitives pour les pieds et les jambes dont le remboursement s’effectue selon la convention tarifaire avec l’Association suisse des techniciens en orthopédie (ASTO).
c) Est déterminant le fait que le moyen auxiliaire sollicité est nécessité par l'invalidité et qu'il a le caractère d'un modèle simple et adéquat. Les conditions de simplicité et d'adéquation posées par les art. 8 al. 1 et 21 al. 3 LAI pour l'octroi de moyens auxiliaires sont l'expression du principe de la proportionnalité et supposent que les transformations requises soient propres à atteindre le but fixé par la loi et apparaissent nécessaires et suffisantes à cette fin. Elles supposent, en outre, qu'il existe un rapport raisonnable entre le coût et l'utilité du moyen auxiliaire (proportionnalité au sens étroit ; ATF 131 V 170 consid. 3, 124 V 109 ss consid. 2a et les références). L’utilisation d’un moyen auxiliaire doit être indispensable et en rapport avec l’invalidité (ch. 1059 CMAI [circulaire édictée par l’Office fédéral des assurances sociales (OFAS) concernant la remise des moyens auxiliaires par l’assurance-invalidité] dans sa version en vigueur en 2011). Dans ce contexte, il convient notamment de prendre en considération l'importance de la réadaptation que le moyen auxiliaire devrait permettre d'atteindre et la durée pendant laquelle ce moyen pourra servir l'objectif de réadaptation (cf. ATF 130 V 491 et les références citée). D'après la jurisprudence, les prix limites fixés par l'OFAS dans ses directives concrétisent l'exigence légale du caractère simple du moyen auxiliaire et aussi, dans une certaine mesure, de son caractère adéquat, si bien qu'une application correcte de la loi suppose que l'on s'en tienne, en principe tout au moins, à ces limites de coûts (ATF 130 V 163 consid. 4.3.1 in fine et les références citées). Pourtant, il peut arriver que le prix d'un moyen auxiliaire dépasse cette limite et que celui-ci soit néanmoins d'un modèle simple et adéquat, parce que conçu pour un handicap particulier (cf. par exemple ATF 123 V 18). Toutefois, lorsqu'il existe une disproportion manifeste entre le coût et l'utilité du moyen auxiliaire, l'assurance n'a pas à en assumer les frais (ATF 107 V 87 consid. 2 ; TF 9C_554/2007 du 22 août 2008, consid. 4.3.1). Lorsque ces exigences sont remplies, l'assurance-invalidité doit prendre en charge la totalité des coûts d'un tel moyen auxiliaire. Mais il se peut aussi que le moyen auxiliaire sollicité par l'assuré serve, en partie, à des buts étrangers à l'invalidité ou qu'il entraîne des dépenses démesurées. Dans ce cas, il est loisible à l'assurance-invalidité de réduire le montant de sa prestation en se fondant sur le coût d'un moyen auxiliaire nécessité par l'invalidité et ayant le caractère d'un modèle simple et adéquat (TF 9C_600/2011 du 20 avril 2012).
En l’occurrence, il n’est pas contesté que le pied prothétique Echelon permet d’atteindre les buts de la réadaptation, à savoir se déplacer et développer son autonomie personnelle. Ce qui est contesté par l’OAI, c’est d’affirmer qu’il n’existe aucun autre moyen auxiliaire moins onéreux qui permette d’atteindre ces buts.
En l’espèce, la recourante est au bénéfice de prothèses de pieds standard considérées comme simples et adéquates, allouées par l’OAI en 2006 pour la dernière fois. A l’instar de l’OAI, qui fonde son opinion sur le rapport de la Fédération G.________ du 8 février 2011, on constate qu’il n’existe aucun élément au dossier démontrant que ces pieds standards ne sont plus adaptés à la situation de l’assurée. La recourante estime que ce rapport n'est pas probant car émaillé d'erreur sur son lieu de vie. Il n'en demeure pas moins que ce rapport s'avère complet dans son étude des différentes possibilités de prothèses et de l'opportunité dans le cas présent de choisir le pied Echelon. Les conclusions de ce rapport sont claires et motivées de sorte qu'il n'y a pas lieu de s'en écarter, d'autant plus qu'il prend en compte les besoins fonctionnels de le recourante et émane d'une personne spécialisée dans ce domaine. En réalité, la seule pièce médicale dont se prévaut la recourante, une lettre du Dr M.________ du 21 juillet 2011, se limite à indiquer que les pieds Echelon permettent une marche plus naturelle, se rapprochant du mouvement normal du pied, limitant en cela la fatigue. Ce praticien précise en outre que ce moyen auxiliaire apporterait un plus grand confort et ménagerait la santé de l’assurée et préserverait au mieux sa capacité de gain. Toutefois, la situation médicale de la recourante ne s’est pas modifiée de telle façon que seul le pied Echelon soit simple et adéquat, de sorte que le gain de confort et de sécurité dans la marche apporté par ce moyen auxiliaire, soit son utilité, n’est pas raisonnablement proportionné à son coût extrêmement élevé comparé au moyen auxiliaire standard, qui permet de répondre aux besoins de la recourante en matière d'intégration sociale et personnelle. Il s'ensuit qu'il n'y a lieu de nier le caractère simple et adéquat an sens de l'art. 21 al. 3 LAI du pied prothétique de type "Echelon".
a) En définitive, le recours, mal fondé, doit être rejeté et la décision attaquée confirmée.
b) En dérogation à l'art. 61 let. a LPGA, la procédure de recours en matière de contestations portant sur l'octroi ou le refus de prestations de l'assurance-invalidité devant le tribunal cantonal des assurances est soumise à des frais de justice ; le montant des frais est fixé en fonction de la charge liée à la procédure, indépendamment de la valeur litigieuse, et doit se situer entre 200 et 1'000 fr. (art. 69 al. 1bis LAI). En l'espèce, compte tenu de l'ampleur de la procédure, les frais de justice doivent être arrêtés à 300 fr. et être mis à la charge de la recourante, qui succombe (art. 69 al. 1bis LAI et 49 al. 1 LPA-VD).
Il n'y a pas lieu d'allouer de dépens, la recourante n'obtenant pas gain de cause (art. 55 al. 1 LPA-VD).
Par ces motifs, la juge unique prononce :
I. Le recours est rejeté.
II. La décision rendue le 11 octobre 2011 par Office de l'assurance-invalidité pour le canton de Vaud est confirmée.
III. Les frais judiciaires, par 300 fr. (trois cent francs) sont mis à la charge de B.________.
IV. Il n’est pas alloué de dépens.
La juge unique : Le greffier :
Du
L'arrêt qui précède est notifié à :
Office fédéral des assurances sociales,
par l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100 al. 1 LTF).
Le greffier :