TRIBUNAL CANTONAL
AM 44/20 - 15/2021
ZE20.049114
COUR DES ASSURANCES SOCIALES
Arrêt du 23 avril 2021
Composition : Mme Berberat, juge unique Greffière : Mme Tagliani
Cause pendante entre :
B.________, à [...], recourante,
et
Q.________, à [...], intimée.
Art. 26 al. 1 LPGA ; art. 64a LAMal ; art. 105a et 105b OAMal
E n f a i t :
A. B.________ (ci-après : l’assurée ou la recourante), née en [...], était affiliée depuis 2018 au moins à la Q.________ (ci-après : la Caisse, Q.________ ou l’intimée) pour l'assurance obligatoire des soins (ci-après : AOS) au sens de la loi fédérale sur l'assurance-maladie (ci-après : LAMal) avec une franchise de 2'500 fr., ainsi que pour l'assurance de prestations complémentaires au sens de la loi fédérale sur le contrat d'assurance (ci-après : LCA). Selon la police d’assurance pour l’année 2019, le montant total des primes mensuelles s'élevait à 383 fr. 40, dont 340 fr. 70 au titre de la LAMal et 42 fr. 70 pour la couverture LCA. Il était précisé sur les polices d’assurance précitées adressées à l’assurée que le débiteur des primes était X.________, son époux.
Malgré plusieurs rappels (des 26 janvier, 23 février, 23 mars, 20 avril, 25 mai et 22 juin 2019) et sommations (des 23 février, 23 mars, 20 avril, 25 mai, 22 juin et 20 juillet 2019) adressés à X.________, ce dernier n'a pas payé les primes LAMal dues par l’assurée pour les mois de janvier, février, avril, mai et juin 2019, soit 1'703 fr. 50 (340 fr. 70 x 5), ainsi qu’un montant de 1'145 fr. 75 correspondant à des participations aux coûts entre le 21 décembre 2018 et le 16 avril 2019, soit un montant total de 2'849 fr. 25.
Par courrier du 15 novembre 2019, X.________ a informé la Caisse que les époux vivaient séparés depuis deux ans et qu’ils étaient désormais en instance de divorce.
Par courrier du 22 janvier 2020 à la Caisse, X.________ a produit une convocation du 20 décembre 2019 du Tribunal [...] pour une audience de mesures protectrices de l’union conjugale en date du 11 février 2020, faisant suite à une requête de l’époux du 14 novembre 2019.
Le procès-verbal de l’audience du 11 février 2020, versé au dossier par l’époux, contient l’interrogatoire des parties et l’indication qu’un délai a été fixé aux parties pour produire des pièces.
Le 31 août 2020, la Caisse a adressé à l’Office des poursuites du district de [...] une réquisition de poursuite pour les primes impayées des mois de janvier, février, avril, mai et juin 2019 à hauteur de 1'703 fr 50, avec intérêts à 5 % l’an dès le 1er septembre 2020, auquel s’ajoutaient des prestations LAMal (participation aux coûts) entre le 21 décembre 2018 et le 26 avril 2019 qui s’élevaient à 1'145 fr. 75, des intérêts échus par 125 fr. 55 et des frais administratifs par 250 francs. Le 3 septembre 2020, l’Office des poursuites du district [...] a notifié à l’assurée un commandement de payer auquel cette dernière a fait opposition totale le même jour (poursuite n°[...]).
Par décision du 28 septembre 2020 adressée à l’assurée, la Caisse a levé l’opposition au commandement de payer, à concurrence du montant de 3'231 fr. 40 (1'703 fr. 50 pour les primes LAMal + 1'145 fr. 75 pour les participations aux coûts + 132 fr.15 pour les impôts moratoires + 250 fr. de frais administratifs) auquel s’ajoutait un montant de 73 fr. 30 au titre de frais de poursuite.
L’assurée s’est opposée à cette décision le 6 octobre 2020, expliquant qu’elle refusait de payer des primes d’assurance-maladie tant que le tribunal n’avait pas déterminé qui d’elle ou de son époux devait s’acquitter du montant en question. Elle a également mentionné qu’elle n’avait pas eu la possibilité de se défendre avant la notification du commandement de payer, dès lors qu’elle n’avait reçu aucun rappel.
Par décision sur opposition du 18 novembre 2020, la Caisse a rejeté l’opposition de l’assurée et confirmé sa décision de mainlevée du 28 septembre 2020.
B. Par acte du 7 décembre 2020, B.________ a saisi la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal d’un recours contre la décision sur opposition précitée, en concluant implicitement à son annulation. Réitérant ses précédentes explications, elle a fait valoir que son mari ne l’avait pas avertie qu’il avait cessé de payer ses primes d’assurance-maladie. En outre, elle a expliqué que son mandataire dans la procédure de divorce avait déposé une requête afin son ex-mari doive s’acquitter des primes en souffrance, étant précisé qu’elle payait elle-même ses primes depuis 2020. En effet, au début de l’année 2020, elle s’était rendue à l’agence de la Q.________ à [...] afin de de « changer le compte sur [son] nom ». À cette occasion, une employée, Mme [...], lui avait dit qu’elle pouvait attendre qu’un jugement soit prononcé dans le cadre de sa situation maritale avant de payer quoi que ce soit. Elle se déclarait dès lors choquée que des poursuites aient été engagées à son encontre en septembre 2020, soit neuf mois plus tard, sans aucune nouvelle de la Caisse dans l’intervalle.
Dans sa réponse du 7 janvier 2021, l’intimée a conclu au rejet du recours et à la confirmation de la décision sur opposition attaquée. Elle s’estimait en droit de procéder au recouvrement des montants dus, les explications de l’assurée ne justifiant pas de revenir sur sa position. Elle a admis que les décomptes de primes et ceux de prestations ainsi que les rappels et les sommations avaient été envoyés à X., dès lors qu’aucun des époux n’avait annoncé à la Caisse le changement de domicile de la recourante. Ce n’est que le du 15 novembre 2019 que X. lui avait communiqué le fait que les époux vivaient séparés depuis 2017. Par ailleurs, la recourante ne pouvait être surprise de recevoir un commandement de payer dès lors qu’elle savait à tout le moins dès l’audience du 11 février 2020 que ses primes d’assurance-maladie n’étaient pas payées.
Dans sa réplique du 18 janvier 2021, la recourante a maintenu ses conclusions. Elle a affirmé qu’elle n’était pas la débitrice des primes pour l’année 2019 et cité des dispositions de la LCA, notamment. Elle a produit un lot de pièces dont un courrier que la Q.________ lui avait adressé le 19 décembre 2020 intitulé « sommation » pour un montant de 4'582 fr. 75 concernant « N° du décompte de primes [...], 12.09.2020, Assurance de base (LAMal) du 01.01.2019 au 30.11.2020 » auquel s’ajoute un montant de 20 fr. à titre de frais de sommation. Elle a ajouté que la Caisse connaissait son adresse depuis le mois de janvier 2020 et qu’elle aurait dû la tenir informée avant de lui notifier un commandement de payer.
Dans sa duplique du 4 février 2021, l’intimée a maintenu les conclusions qu’elle a formulées dans sa réponse du 7 janvier 2021, rappelant au demeurant que le montant litigieux concernait uniquement l’AOS, laquelle est soumise à la LAMal et non à la LCA.
Par écriture du 11 février 2021, la recourante s’est référée à sa réplique du 18 janvier 2021, ainsi qu’aux preuves déposées. Elle a précisé qu’elle ne s’attendait pas à recevoir un commandement de payer, compte tenu des renseignements obtenus en janvier 2020 par l’employée de la Caisse, Mme [...].
E n d r o i t :
a) La LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales ; RS 830.1) est, sauf dérogation expresse, applicable en matière d’assurance-maladie (art. 1 al. 1 LAMal [loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie ; RS 832.10]). Les décisions sur opposition et celles contre lesquelles la voie de l’opposition n’est pas ouverte peuvent faire l’objet d’un recours auprès du tribunal des assurances compétent (art. 56 et 58 LPGA), dans les trente jours suivant leur notification (art. 60 al. 1 LPGA).
b) En l’occurrence, déposé en temps utile auprès du tribunal compétent (art. 93 let. a LPA-VD [loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative ; BLV 173.36]) et respectant les autres conditions formelles prévues par la loi (art. 61 let. b LPGA notamment), le recours est recevable.
c) Vu la valeur litigieuse inférieure à 30'000 fr., la cause relève de la compétence du juge unique (art. 94 al. 1 let. a LPA-VD).
Le litige a pour objet le bien-fondé de la décision sur opposition du 18 novembre 2020 prononçant la mainlevée de l’opposition au commandement de payer n°[...] relatif aux primes de l’assurance-maladie obligatoire des soins de la recourante, impayées pour les mois de janvier, février, avril, mai et juin 2019, pour un montant de 1'703 fr. 50, avec intérêts à 5 % l’an dès le 1er septembre 2020, auquel s’ajoutaient des prestations LAMal entre le 21 décembre 2018 et le 26 avril 2019 à hauteur de 1'145 fr. 75, des intérêts échus par 125 fr. 55 et des frais administratifs par 250 francs.
a) L’un des buts de la LAMal est de rendre l’assurance-maladie obligatoire pour l’ensemble de la population en Suisse. Aussi consacre-t-elle le principe de l’obligation d’assurance pour toute personne domiciliée en Suisse (art. 3 al. 1 LAMal ; ATF 129 V 159 consid. 2.1 ; 126 V 265 consid. 3b et la référence citée).
b) Le financement de l’assurance-maladie sociale repose sur les assurés et les pouvoirs publics. Il dépend donc étroitement de l’exécution de leurs obligations pécuniaires par les assurés. Ces derniers sont ainsi légalement tenus de s’acquitter du paiement des primes (art. 61 LAMal) et des participations aux coûts (art. 64 LAMal). Selon l’art. 90 OAMal (ordonnance du 27 juin 1995 sur l’assurance-maladie ; RS 832.102), les primes doivent être payées à l’avance et en principe tous les mois.
Les assureurs ne sont pas libres de recouvrer ou non les arriérés de primes et participations aux coûts. Au contraire et au regard des principes de mutualité et d'égalité de traitement prévalant dans le domaine de l'assurance-maladie sociale (art. 5 let. f LSAMal [loi fédérale du 26 septembre 2014 sur la surveillance de l’assurance-maladie sociale ; RS 832.12]), ils sont tenus de faire valoir leurs prétentions découlant des obligations financières des assurés par la voie de l'exécution forcée selon la LP (loi fédérale du 11 avril 1889 sur la poursuite pour dettes et la faillite ; RS 281.1 ; art. 64a al. 2 LAMal).
c) Conformément à l’art. 64a LAMal, lorsque l’assuré n’a pas payé des primes ou des participations aux coûts échues, l’assureur lui envoie une sommation, précédée d’au moins un rappel écrit ; il lui impartit un délai de trente jours et l’informe des conséquences d’un retard de paiement (al. 1). Si, malgré la sommation, l’assuré ne paie pas les primes, les participations aux coûts et les intérêts moratoires dus dans le délai imparti, l’assureur doit engager des poursuites. Le canton peut exiger que l’assureur annonce à l’autorité cantonale compétente les débiteurs qui font l’objet de poursuites (al. 2). L’art. 105b al. 1 OAMal précise que l’assureur envoie la sommation en cas de non-paiement des primes et des participations aux coûts dans les trois mois qui suivent leur exigibilité. Il l’adresse séparément de toute sommation portant sur d’autres retards de paiement éventuels. Le créancier à la poursuite duquel il est fait opposition au commandement de payer agit ensuite par la voie de la procédure civile ou administrative pour faire reconnaître son droit (art. 79, première phrase, LP). L’assureur qui entend procéder au recouvrement d’une créance peut donc choisir entre, premièrement, agir pour obtenir d’abord un jugement condamnant au paiement de la créance et introduire ensuite la poursuite ou, deuxièmement, requérir en premier lieu la poursuite puis, en cas d’opposition de l’assuré au commandement de payer, agir par la voie de la procédure administrative pour faire reconnaître son droit. Selon la seconde manière de procéder, l’assureur doit rendre une décision condamnant le débiteur à lui payer une somme d’argent et lever lui-même l’opposition au commandement de payer. La continuation de la poursuite ne pourra ensuite être requise que sur la base de la décision passée en force qui écarte expressément l’opposition (art. 79, seconde phrase, LP ; ATF 134 III 115 consid. 4.1.2 ; TF 9C_414/2015 du 16 octobre 2015 consid. 4.2.1).
d) En vertu de l’art. 26 al. 1, première phrase, LPGA, les créances de cotisations échues sont soumises à la perception d’intérêts moratoires. A cet effet, l’art. 105a OAMal précise que le taux des intérêts moratoires pour les primes échues selon l’art. 26 al. 1, LPGA s’élève à 5 % par année. Le dies a quo de l'intérêt moratoire est fixé au lendemain de l'échéance de la prime mensuelle concernée et court jusqu'à la fin du mois durant lequel l'ordre de paiement est donné (art. 7 al. 2 OPGA [ordonnance du 11 septembre 2002 sur la partie générale du droit des assurances sociales ; RS 830.11]).
e) Lorsque l’assuré a causé par sa faute des dépenses qui auraient pu être évitées par un paiement en temps opportun, l’assureur peut percevoir, dans une mesure appropriée, des frais administratifs, si une telle mesure est prévue par les conditions générales sur les droits et les obligations de l’assuré (art. 105b al. 2 OAMal ; ATF 125 V 276). Les frais de poursuite incombent dans ce cas au débiteur (TFA K 21/04 du 5 juillet 2004 consid. 3 ; art. 68 al. 1 LP).
a) L’assurance-maladie sociale suisse est basée sur le principe de l'assurance individuelle; l’assurance obligatoire des soins n'est pas conçue comme une assurance familiale et ne connaît pas de « contrat collectif » pour les familles – l’assureur peut organiser l’assurance individuelle dans des contrats collectifs ou cadres, des «polices familiales », mais uniquement d’un point de vue administratif – (TFA K 137/02 du 4 juillet 2003 consid. 4.1 et la référence citée ; Gebhard Eugster, Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG), Zürich/Bâle/Genève 2010, n. 2 ad art. 3 ; Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR]/Soziale Sicherheit, 2e éd. Bâle 2007, p. 406, n. 16 ss). Il s’agit donc d’une obligation personnelle pour l’assuré de payer ses primes et ses participations aux coûts ; la prise en charge de ce devoir par un tiers est conditionnée à l’assentiment de l’assureur ; et en tout état de cause, elle ne modifie en rien le rapport de droit entre l’assuré et l’assurance, pas davantage qu’une facturation à un « chef de famille » ne change quelque chose à cette obligation légale (Gebhard Eugster, op. cit., respectivement n. 4 ad art. 61 LAMal et n. 1026).
b) Selon l'art. 159 al. 3 CC (code civil suisse du 10 décembre 1907 ; RS 210), les époux se doivent l'un à l'autre fidélité et assistance. En vertu de l'art. 163 al. 1 CC, mari et femme contribuent, chacun selon ses facultés, à l'entretien convenable de la famille (TF 2C_837/2015 du 23 août 2016 consid. 4.3 et les références citées), entretien dont fait partie le paiement des primes d’assurance-maladie (ATF 129 V 90 consid. 3.1 et les références citées). Tant que perdure la vie commune, chaque époux représente l’union conjugale pour les besoins courants de la famille (art. 166 al. 1 CC), dont fait partie la conclusion de l’assurance-maladie (ATF 129 V 90 consid. 2). En outre, chaque époux s'oblige personnellement par ses actes et il engage solidairement son conjoint, en tant qu'il n'excède pas ses pouvoirs d'une manière reconnaissable pour les tiers (art. 166 al. 3 CC). Il s’ensuit que le créancier peut s’adresser indifféremment à l’un des époux ou à son conjoint pour l’encaissement des sommes dues en relation avec l’entretien de la famille et notamment s’agissant des primes de l’assurance-maladie. Préalablement à toute mesure d'exécution forcée tendant au recouvrement des primes et participations aux coûts échues, il faut et il suffit donc que les assureurs-maladie adressent une sommation préalable à leur assuré. Respectivement, ils peuvent directement requérir la mise en poursuite du conjoint de ce dernier, sans qu'il puisse faire opposition au motif qu'il n'a préalablement pas fait l'objet d'une sommation personnelle au sens de l’art. 90 al. 3 aOAMal (désormais : art. 105b OAMal). A l'inverse, si un assureur-maladie dépose une réquisition de poursuite sans sommation préalable de l'assuré, le débiteur poursuivi, quel qu'il soit, pourra se prévaloir de l’art. 90 al. 3 aOAMal (désormais :art. 105b OAMal) en tant qu'exception issue du rapport d'obligation solidaire (art. 145 CO [loi fédérale du 30 mars 1911 complétant le code civil suisse (livre cinquième : Droit des obligations) ; RS 220 ]), afin de s'opposer à la procédure d'exécution forcée ainsi engagée (TF K 63/05 du 26 juin 2006 consid. 8).
a) En l'espèce, est litigieux le point de savoir si c'est à juste titre que l’intimée a confirmé la mainlevée de l'opposition au commandement de payer n° [...]. La recourante ne remet pas en cause son affiliation à Q.________ ni ne conteste les affirmations de la Caisse précitée selon lesquelles elle ne se s’est pas encore acquittée des montants réclamés. La recourante reproche essentiellement à l'intimée de lui avoir fait notifier le 3 septembre 2020 un commandement de payer sans l'avoir préalablement mise en demeure de s'acquitter des sommes réclamées, ni lui avoir accordé la possibilité de se déterminer à ce sujet. Elle ajoute n'avoir pris connaissance de l'existence des créances litigieuses qu’en novembre 2019, soit postérieurement aux rappels et sommations notifiées à X.________. En outre, elle fait valoir qu’elle n’est légalement pas séparée de son conjoint et que ce dernier est responsable d’elle, étant précisé qu’elle ne répond pas du fait qu’il a décidé de fuir ses responsabilités pour l’année 2019.
b) Il convient préalablement de déterminer si l’intimée avait l’obligation de procéder à une sommation auprès de la recourante avant de recouvrer les montants en souffrance par la voie de l’exécution forcée.
aa) Dans le cadre des principes exposés ci-avant, il est fondamental de comprendre le rôle de la procédure de sommation prévue par l’art. 105b OAMal. Le Tribunal fédéral a relevé que le texte de la loi ne donne pas de réponse claire quant à savoir si cette procédure de sommation constitue un impératif à la validité d’une procédure de poursuite (ATF 131 V 147 consid. 5.1). Toutefois, s’agissant de la raison d’être de cette obligation préalable de sommer l’assuré, le Tribunal fédéral indique qu’elle est le pendant nécessaire de l’obligation de l’assureur de poursuivre les primes échues et non payées. Sans cette obligation, la disposition serait vidée de son sens, dès lors que l’assureur pourrait décider unilatéralement si une créance échue doit être poursuivie. En effet, s’il procède à une sommation, l’assureur est alors en quelque sorte contraint d’introduire une poursuite en cas de non-paiement ; alors que s’il ne procède pas à la sommation, il ne sera pas tenu d’engager d’exécution forcée et les montants en cause se reportent sur la communauté des assurés. Admettre une telle pratique contredirait le devoir légal de paiement des assurés, qui constitue lui-même le pendant de l’obligation des assurances de récupérer les primes échues, au regard des principes de mutualité et d’égalité de traitement entre les assurés applicables en matière d’assurance maladie sociale (consid. 3b supra). Notre Haute Cour précise qu’aucun indice ne permet de justifier une lecture différente de la loi et qu’il est donc certain que l’art. 105b OAMal prescrit obligatoirement la sommation pour des primes échues avant l’introduction d’une exécution forcée (ATF 131 V 147 consid. 5.3 et 6).
bb) En l’occurrence, l’intimée a admis avoir notifié les rappels et sommations à l'époux de la recourante personnellement pour les primes impayées de sa conjointe, dès lors qu’elle estimait à l’époque qu’il était débiteur solidaire des primes. Elle a par la suite renoncé à engager des poursuites à l’encontre de X.________ pour les primes impayées et participation aux coûts de la recourante. La question de savoir si les époux faisaient alors ménage commun peut souffrir de rester indécise compte tenu de l’issue du litige.
Si les démarches engagées par l'assureur en vue de récupérer les primes et participation aux coûts impayées (rappels, sommations) ont toutes été adressées nommément à l’époux, le commandement de payer a été adressé à la recourante et notifié à celle-ci uniquement. Le destinataire des démarches précitées (rappels, sommations) était dès lors une personne qui n'était pas partie au rapport de droit existant entre la recourante et l’assurance. Or, avant toute mesure d'exécution forcée tendant au recouvrement des primes et participations aux coûts échues auprès de la recourante, l’intimée devait respecter la procédure de rappel et de sommation préalable personnelle à l’assurée au sens de l’art. 105b OAMal, ce qu’elle n’a pas fait. Certes, en cas de sommation préalable à un assuré, un assureur peut directement requérir la mise en poursuite du conjoint de ce dernier, sans qu'il puisse faire opposition au motif qu'il n'a préalablement pas fait l'objet d'une sommation personnelle, ce pour autant que les époux faisaient ménage commun à l'époque où l'assuré avait été sommé par l’assureur de s'acquitter des arriérés de primes et qu'il n'y avait donc pas eu cessation de la solidarité entre eux (TF K 63/05 du 26 juin 2006 consid. 8 ; TFA K 140/01 du 16 décembre 2003). Les circonstances du cas d’espèce ne correspondent cependant pas à ce cas de figure, les rappels et sommations ayant été envoyées à l’époux de l’assurée.
c) Il appartenait par conséquent à l’intimée de notifier personnellement à la recourante les rappels et sommations requis avant d’engager une procédure d’exécution forcée au sens de la LP à son encontre. Faute d’avoir respecté la procédure de sommation à l’égard de la recourante, la décision sur opposition du 18 novembre 2020, et avec elle la poursuite n°[...], doivent être annulées. Vu le sort de la cause, il n’y a pas lieu d’examiner les autres griefs avancés par la recourante.
a) Sur le vu de ce qui précède, le recours, bien fondé, doit être admis et la décision sur opposition litigieuse annulée.
b) Il n’y a pas lieu de percevoir de frais judiciaires, la procédure étant gratuite (art. 61 let. a LPGA, dans sa teneur en vigueur jusqu’au 31 décembre 2020, applicable en l’occurrence selon l’art. 83 LPGA), ni d’allouer de dépens, la recourante ayant agi sans le concours d’un mandataire (art. 61 let. g LPGA ; ATF 127 V 205 consid. 4b).
Par ces motifs, la juge unique prononce :
I. Le recours est admis.
II. La décision sur opposition rendue le 18 novembre 2020 par Q.________ est annulée.
III. Il n’est pas perçu de frais judiciaires, ni alloué de dépens.
La juge unique : La greffière :
Du
L'arrêt qui précède est notifié à :
Office fédéral de la santé publique,
par l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100 al. 1 LTF).
La greffière :