403 TRIBUNAL CANTONAL AM 27/18 - 30/2019 ZE18.016227 C O U R D E S A S S U R A N C E S S O C I A L E S
Arrêt du 26 juin 2019
Composition : MmeB E R B E R A T , juge unique Greffière:MmeHuser
Cause pendante entre : F.________, à [...], recourant, et G.________SA, à [...], intimée.
Art. 64a LAMal ; art. 105b al. 1 et 2 OAMal ; art. 26 al. 1 LPGA ; art. 25 LPA-VD
2 - E n f a i t : A. F.________ (ci-après : l’assuré ou le recourant), né en 1984, est affilié depuis le 1 er janvier 2014 auprès de G.________SA (ci-après : G.SA ou l’intimée), pour l’assurance-obligatoire des soins en cas de maladie (police n° [...]). Sur sa demande d’adhésion, l’assuré a indiqué qu’il était domicilié chez H. au Chemin du [...] à [...]2 [...]. En 2017, la prime mensuelle dont devait s’acquitter l’assuré se montait à 384 fr. 95, sous réserve de subsides cantonaux ou communaux éventuels. Le mode de règlement des primes choisi était le paiement mensuel, étant précisé que l’intéressé recevait ses factures de primes de manière trimestrielle. Le 11 novembre 2016, l’Office des poursuites du district de [...] a notifié à G.________SA un constat d’inexécution de la notification d’un commandement de payer à la suite d’une réquisition de poursuite n° [...] reçue en date du 8 novembre 2016, pour la raison suivante : « Débiteur parti sans laisser d’adresse. Selon déclaration de la Poste et confirmation du Contrôle des habitants de la ville de Lausanne du 11.11.2016 ». L’adresse de l’assuré mentionnée sur le courrier de l’Office précité était au chemin des [...] à [...]8 [...]. Sur demande de G.________SA, le Service du contrôle des habitants a confirmé, le 23 novembre 2016, le départ de l’assuré de [...] dès le 19 février 2013 pour une adresse inconnue. Le 9 décembre 2016, G.________SA a demandé la radiation de l’assuré auprès de l’Office vaudois de l’assurance-maladie (OVAM), lequel a répondu ce qui suit par courrier du 23 février 2017 : « (...). Après avoir pris connaissance de la pièce annexée à votre envoi, nous relevons que l’intéressé est parti sans laisser d’adresse. En ce qui nous concerne, nous avons procédé en vain à quelques investigations en vue de trouver le nouveau domicile, notamment auprès de la Commission d’impôt du district de [...], ainsi que de l’Office des Poursuites compétent. Il semble toutefois que votre assuré, bien qu’actuellement sans adresse connue, n’a pas quitté notre canton. Au vu de ce qui précède, et conformément aux dispositions prévues par l’art. 14 du règlement de la loi précitée [réd.: LVLAMal], il vous appartient de suspendre le contrat d’assurance dès le mois qui a
3 - suivi la disparition. Nous vous invitons néanmoins à tenter ultérieurement toute recherche dans le but d’obtenir la nouvelle adresse. Au cas où, à l’expiration du délai de 12 mois, il ne vous aurait pas été possible de localiser l’intéressé, vous voudrez bien à nouveau nous soumettre la formule C401 afin que nous puissions vous donner l’autorisation de procéder à l’exclusion du rôle de vos membres ». Par courriel du 11 mai 2017 à G.SA, l’assuré a indiqué qu’il ne parvenait pas à mettre la main sur les bulletins de versement des primes postérieures au mois de mars 2017. Par courrier du 24 mai 2017 (dont copie a été adressée à F.), l’OVAM a confirmé à G.SA que l’assuré était bien domicilié chez H., Ch. du [...], [...]2 [...]. A l’examen des documents en sa possession, l’OVAM a retenu que l’assuré n’avait, dans les faits, jamais quitté le canton de Vaud. Conformément à l’art. 14 RLVLAMal, il appartenait à G.________SA de remettre en vigueur le contrat de l’assuré et ce, rétroactivement dès la date de suspension. Le 21 juin 2017, la Caisse a transmis à l'assuré une facture complémentaire concernant les primes d’assurance-maladie pour les mois d’avril à juillet 2017 (facture de primes n° [...]), soit un montant de 1'539 fr. 80 (4 x 384 fr. 95) à verser jusqu’au 31 juillet 2017. A la même date, la Caisse a transmis à l'assuré une facture complémentaire concernant les primes d’assurance-maladie pour les mois d’août et de septembre 2017 (facture de primes n os [...] et [...]), soit un montant de 384 fr. 95 à verser jusqu’au 31 juillet 2017 pour la prime d’août 2017 et de 384 fr. 95 à verser jusqu’au 31 août 2017 pour la prime de septembre 2017. Le 16 août 2017, la Caisse a envoyé à l'assuré un rappel de paiement n° [...] pour un montant de 1’539 fr. 80 à payer jusqu’au 31 août 2017, correspondant aux primes impayées d’avril à juillet 2017 avec en sus 10 fr. de frais de rappel.
4 - A la même date, la Caisse a envoyé à l'assuré un rappel de paiement n° [...] pour un montant de 384 fr. 95 à payer jusqu’au 31 août 2017, correspondant à la prime impayée d’août 2017 avec en sus 10 fr. de frais de rappel. Le 19 septembre 2017, la Caisse a envoyé à l'assuré un rappel de paiement n° [...] pour un montant de 384 fr. 95 à payer jusqu’au 4 octobre 2017, correspondant à la prime impayée de septembre 2017 avec en sus 10 fr. de frais de rappel. Les primes d’avril à juillet 2017 demeurant impayées, la Caisse a transmis le 19 septembre 2017 à l'assuré un rappel de paiement (sommation) pour un montant de 1’539 fr. 80 à payer jusqu’au 19 octobre 2017 avec en sus 30 fr. de frais de sommation (n° [...]). La prime d’août 2017 demeurant impayée, la Caisse a transmis le 19 septembre 2017 à l'assuré un rappel de paiement (sommation) pour un montant de 384 fr. 95 à payer jusqu’au 19 octobre 2017 avec en sus 30 fr. de frais de sommation (n° [...]). La prime de septembre 2017 demeurant impayée, la Caisse a transmis le 17 octobre 2017 à l'assuré un rappel de paiement (sommation) pour un montant de 384 fr. 95 à payer jusqu’au 19 octobre 2017 avec en sus 30 fr. de frais de sommation (n° [...]). Le 5 décembre 2017, la Caisse a adressé à l'Office des poursuites du district de [...] une réquisition de poursuite électronique pour les primes impayées d’avril à septembre 2017 par 2’309 fr. 70, frais administratifs par 210 fr. et intérêts échus par 38 fr. 20 en sus. Le 13 décembre 2017, l'Office des poursuites du district de [...] a notifié à l'intéressé un commandement de payer auquel ce dernier a fait opposition totale (poursuite n° [...]). Par décision du 18 décembre 2017, la Caisse a prononcé la mainlevée de l'opposition au commandement de payer n° [...], précisant
5 - que le montant dû à ce jour s'élevait à 2’519 fr. 70 (soit 2’309 fr. 70 de primes LAMal d’avril à septembre 2017, 90 fr. de frais de sommation et 120 fr. de frais d’ouverture de dossier). L'assuré s'est opposé à cette décision le 1 er février 2018, concluant à l’annulation de la décision du 18 décembre 2017, en ce sens que l’absence de confirmation de couverture durant toute l’année 2017 a logiquement pour conséquence que G.________SA s’est enrichi sans avoir fourni de contre-prestation (couverture LAMal), à la restitution des primes versées de janvier à mars 2017 en raison de la résiliation de sa couverture d’assurances, à la remise d’enregistrements téléphoniques de janvier à mai 2017, à la constatation de la violation de l’art. 3 LAMal et d’un comportement contraire à la bonne foi de G.________SA. Par décision sur opposition du 24 février 2018, G.________SA a rejeté l’opposition de l’assuré et a confirmé sa décision du 18 décembre
6 - III.Constater l’absence de motivation de la décision précitée. IV.Constater la violation de l’art. 35 al. 2 Cst en lien avec l’art. 8 Cst concernant la comptabilisation des bulletins de versements faits au guichet portal V.Constater que le comportement de G.________SA a été fait en violation des art. 3, 5, 64a Lamal et 64 LP VI.Constater que l’art. 14 du règlement vaudois d’application (RLVLamal) est contraire au droit fédéral (art. 49 al. 1 Cst, 3 Lamal, 5 Lamal, 64a Lamal, 64 à 66 LP) VII.Constater que le comportement de G.________SA tombe sous le coup des (sic) art. 251 CP tout comme sous le coup de l’art. 54 al. 3 lit. B LSAmal VIII.Constater que G.________SA a suspendu la couverture avant le 23 février 2017 en [l]’ayant radié de ses listes alors que G.________SA n’était ni légitimé (sic) à suspendre sa couverture, ni à obtenir de radiation de l’assuré et encore moins de prétendre auprès de l’assuré ne pas être lié (sic) par le contrat. IX.Constater le comportement contraire à la bonne foi (art. 2 CC) de G.________SA en raison de son attitude contradictoire consistant à déclarer ne pas être tenue contractuellement d’offrir une couverture Lamal en mai 2017 tout en déclarant ne pas s’être exécuté depuis le début de l’année 2017 au moins en déclarant ne pas vouloir offrir de couverture avant de poursuivre le paiement de ces primes en ayant affirmé le 352 ème jour de l’année seulement (le 1 décembre) que la couverture avait pris un effet rétroactif X.Condamner G.________SA au paiement des frais ainsi qu’à la prise en charge de l’entier des primes qu’elle invoque (avril 2017 à décembre 2017) comme paiement dès lors que c’est elle qui a refusé de s’exécuter au motif qu’elle n’aurait pas été tenue d’offrir une couverture Lamal, couverture qu’elle a suspendue ou radiée de manière contraire au droit XI.De requérir de G.________SA la fourniture des données suivantes :
Les éventuels enregistrements téléphoniques relatifs aux appels de janvier 2017 et de mai 2017
Fournir l’entier du dossier de l’assuré, y compris les notes internes concernant les contacts entre G.________SA et [lui]-même la manière avec laquelle G.________SA a décidé de traiter ma couverture après mon appel de mai 2017
7 -
Le courrier de la Poste attestant que les courriers revenaient toujours en retour
Des explications de G.________SA quant à l’objet de sa demande de radiation de novembre 2016 ». En résumé, le recourant déplore une nouvelle fois le comportement de G.________SA. Il estime que c’est l’intimée qui a commis une faute en complétant de manière erronée une réquisition de poursuite du 7 novembre 2016 et en induisant en erreur l’OVAM, sans toutefois tenter une nouvelle notification en remplissant la réquisition de poursuite de manière correcte, étant persuadé que l’intimée souhaitait se départir progressivement du contrat. Il relève qu’un tel procédé viole l’art. 3 LAMal. Il ajoute que l’intimée n’a jamais essayé de résoudre ce problème d’adresse. Il ne comprend pas comment sa couverture a pu être suspendue, alors qu’il s’est acquitté des trois premières primes 2017. L’assuré relève que l’intimée a demandé sa radiation à l’OVAM lequel n’a accordé qu’une suspension. Toutefois, l’intimée a cessé de l’assurer bien avant que l’OVAM ne l’y autorise le 23 février 2017, dès lors qu’il n’a pas reçu la facture de primes d’avril à juin 2017 émise le 13 février 2017, date à laquelle a été émise celle adressée à sa compagne également assurée auprès de l’intimée. Le recourant fait valoir que l’intimée n’a pas motivé sa décision concernant la question de la suspension et de la radiation de ses listes d’assurés, ainsi que de la reprise de la couverture. Il indique également que son salaire est versé l’avant dernier jour du mois et que le subside cantonal est loin de résoudre la situation. S’agissant des primes litigieuses, il reproche à l’intimée de ne lui avoir transmis la facture y relative que le 21 juin 2017. Un lot de pièces est joint à l’acte de recours. Dans sa réponse du 17 mai 2018, l’intimée conclut notamment au rejet du recours et à la confirmation de la décision sur opposition du 24 février 2018. Le 13 juin 2018, le recourant dépose des déterminations complémentaires, expliquant notamment qu’il peine « à voir sur quelle base légale ou non, après l’entretien téléphonique initié par [s]es soins au début du mois de mai 2017 au cours duquel un employé de G.________SA a
8 - confirmé cette radiation, l’assuré payerait à nouveau des primes tel un idiot alors que l’assureur a juste recommencé à lui envoyer des factures de primes ». Un lot de pièces est joint à cette écriture. Le 27 août 2018, le recourant dépose des requêtes de mesures provisionnelles et d’extrême urgence, tendant à l’annulation de toutes les décisions rendues à son encontre par MM. [...] et [...] au nom et pour le compte de G.SA entre les 25 septembre 2017 et 5 juillet 2018, estimant que ceux-ci ne sont pas des employés de l’assureur et que, par conséquent, les décisions signées par ces deux personnes sont nulles. Par ordonnance de mesures d’extrême urgence du 4 septembre 2018, la juge instructrice a rejeté, dans la mesure de leur recevabilité, les requêtes d’annulation de toutes les décisions rendues par MM. [...] et [...] à l’encontre d’F. et de mesures d’extrême urgence du 27 août 2018. E n d r o i t :
11 - pour une durée de douze mois si aucune localisation dans le Canton n'est possible. Passé ce délai et en l'absence de nouvelle adresse ou de demande de prestations, l’OVAM autorise l'assureur à radier le contrat. Les décisions prises par les organes d'exécution de la LAMal et de la loi d'application vaudoise de la loi fédérale sur l'assurance-maladie (LVLAMal ; BLV 832.01) peuvent être attaquées, dans les 30 jours suivants leur notification, par la voie de la réclamation auprès de l'autorité qui les a rendues (art. 28 al. 1 LVLAMal). Sont considérées comme des décisions, toute mesure prise par une autorité dans un cas d’espèce, en application du droit public fédéral et ayant pour objet notamment de créer, de modifier ou d’annuler des droits ou obligations (art. 3 al. 1 let. a LPA-VD). Les griefs de l'assuré visant à constater la responsabilité de l’OVAM et à établir que ce dernier aurait manqué à ses obligations légales en autorisant l’intimée à le suspendre n’est pas de la compétence de la Cour de céans compte tenu des dispositions légales rappelées ci-dessus. Dès lors, tout grief ou conclusion qui outrepasse le cadre du présent litige, n’est en conséquence pas recevable, l’intéressé sollicitant notamment la prise en charge de l’entier des primes par l’intimée et le paiement des frais. Tout au plus, peut-on constater que la réquisition de poursuite informatisée (pièce 5 du bordereau de pièces de l’intimée) ne permet pas de retenir que l’intimée serait à l’origine de l’erreur, dès lors qu’on y lit : Rue : Chemin du [...], c/o H.________, bâtiment [...], code postal : [...], ville : [...]. En tout état de cause, le recourant ne fournit aucun indice démontrant avoir subi un dommage (par exemple le non remboursement de factures de médecins ou de médicaments), dès lors que la suspension a été annulée avec effet rétroactif, l’intéressé n’ayant en réalité jamais quitté le canton (courrier du 14 mai 2017 de l’OVAM à G.________SA ; art. 14 al. 1 du règlement concernant la loi du 25 juin 1996 d'application vaudoise de la loi fédérale sur l'assurance-maladie [RLVLAMal] ; BLV 832.01.1). Il importe peu dans ce contexte de chercher à déterminer quelle autorité a commis une erreur dans la retranscription de son adresse ou s’il s’agit d’un enchaînement d’erreurs. L’intimée lui a en effet transmis, en date du 21 juin 2017, une facture complémentaire pour les primes d’avril à juillet 2017 avec un délai de paiement adapté, démontrant par ce biais la réactivation de l’affiliation. Dans ce contexte, l’annulation
12 - de la suspension a pour conséquence l’affiliation et l’échéance des primes avec effet rétroactif (art. 14 al. 1 RVLAMal a contrario). Les moyens de preuve requis (conclusion XI) sont donc sans pertinence dans ce contexte. b) Le recourant ne fait en outre pas partie des catégories de personnes exemptées de l'obligation de s'assurer en vertu de l'art. 3 al. 2 LAMal et de l'art. 2 OAMal (ordonnance du 27 juin 1995 sur l’assurance- maladie ; RS 832.102). Il est donc soumis à l'obligation de s'assurer. Depuis l'entrée en vigueur de la LAMal le 1 er janvier 1996, un rapport d'assurance régi par l'assurance obligatoire des soins ne peut être terminé qu'aux conditions posées par la loi. Pour toute personne soumise à l'obligation de s'assurer, la règle générale est que l'affiliation ne peut prendre fin qu'à la double condition que cet assuré ait résilié dans les délais légaux prévus à l'art. 7 al. 1 et 2 LAMal et que le nouvel assureur ait communiqué à l'ancien assureur qu'il assure l'intéressé sans interruption de la protection d'assurance. Une résiliation unilatérale de la part de l'assuré ne suffit donc pas. L'art. 5 al. 3 LAMal précise en effet que la couverture d'assurance prend fin lorsque l'assuré cesse d'être soumis à l'obligation de s'assurer. L'art. 64a LAMal a introduit le 1 er janvier 2006 une condition supplémentaire pour le changement d'assureur, à savoir que l'assuré en retard de paiement ne peut pas changer d'assureur tant qu'il n'a pas payé intégralement les primes ou les participations aux coûts arriérées ainsi que les intérêts moratoires et les frais de poursuite (art. 64a al. 4 LAMal en vigueur entre le 1 er janvier 2006 et le 31 décembre 2011, RO 2005 3587 ; art. 64a al. 6 LAMal en vigueur depuis le 1 er janvier 2012). c) En définitive, aucun élément au dossier ne permet à la Cour de céans de s’éloigner de la solution retenue par l’intimée, à savoir que, sur la base et selon les termes du certificat d’assurance établi le 17 octobre 2016, le recourant est affilié auprès de G.________SA depuis le 1 er
janvier 2017. Dès lors que l'assuré ne démontre pas avoir changé d’assureur aux conditions de l’art. 7 et de l’art. 64a al. 6 LAMal avant la période du 1 er avril au 30 septembre 2017, force est de constater que durant la période litigieuse, il était toujours assuré auprès de l’intimée. Dès lors, c'est à bon droit que l’intimée considère que le recourant est
14 - d'abord un jugement condamnant au paiement de la créance et introduire ensuite la poursuite ou, deuxièmement, requérir en premier lieu la poursuite puis, en cas d'opposition au commandement de payer de l'assuré, agir par la voie de la procédure administrative pour faire reconnaître son droit. Selon le second mode de procéder, l'assureur doit rendre une décision condamnant le débiteur à lui payer une somme d'argent et lever lui-même l'opposition au commandement de payer. La continuation de la poursuite ne pourra ensuite être requise que sur la base de la décision passée en force qui écarte expressément l'opposition (art. 79 phr. 2 LP ; ATF 134 III 115 consid. 4.1 ; TF 9C_414/2015 du 16 octobre 2015 consid. 4.2.1). L’art. 105b OAMal (ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie ; RS 832.102) prévoit qu’en cas de non-paiement par l'assuré des primes et des participations aux coûts, l'assureur envoie la sommation dans les trois mois qui suivent leur exigibilité ; il l'adresse séparément de toute sommation portant sur d'autres retards de paiement éventuels (al. 1). Lorsque l'assuré a causé par sa faute des dépenses qui auraient pu être évitées par un paiement en temps opportun, l'assureur peut percevoir, dans une mesure appropriée, des frais administratifs, si une telle mesure est prévue par les conditions générales sur les droits et les obligations de l'assuré (al. 2). Les frais de rappel, respectivement de dossier, constituent l'accessoire de la créance ; selon la jurisprudence, l'assureur ne peut les mettre à la charge de l'assuré qu'à la double condition que cette mesure soit prévue par les conditions générales d'assurance et qu'il y ait faute de la part de l'intéressé (ATF 125 V 276). Il y a faute de l'assuré lorsque, par son comportement, il oblige l'assureur à lui adresser des rappels l'exhortant à s'acquitter de ses cotisations (TFA K 28/02 et K 30/02 du 29 janvier 2003 consid. 6 in fine). c) En l’espèce, à teneur du certificat d'assurance établi le 17 octobre 2016 par G.________SA, la prime d'assurance prévalant depuis le 1 er janvier 2017 s'élevait à 384 fr. 95. Les primes litigieuses d’un montant total de 2’309 fr. 70 concernant les mois d’avril à septembre 2017 – impayées à la date déterminante de la décision attaquée – sont dues par le recourant, comme l'a retenu à juste titre l'intimée.
15 -